CHAPITRE II

D'cscription des deux Jièi’res éruptives qui ont eu lieu à Millau. — Preuves que Vune était la variole , et Vautre la varicelle.

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a II n’y a point de science où la manie de raisonner ' K ait annonce' plus de déraison , enfanté plus de « paralogismes , produit plus d’erreurs , et par cqnï séquent fait plus de mal qu’en médecine ; car il « est autant de l’essence de l’erreur d’être perni- « ciciise , sur-tout dans les sciences pratiques , qu’il a est dans la nature de la vérité d’être utile. i

MENURETp ylvis aux mères sur la petitevérole et la rougeole. Livre III.

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Bien observer et être de bonne foi sont les deux qualités les plus essentielles pour les progrès de la médecine. J’ose avancer que, si depuis qu’elle est devenue science on eut toujours bien observé et rapporté les observations avec sincérité , elle aurait aujourd’hui , quoi qu’on

préparation de cantharides ou d’autres remèdes , il n’ait obtenu le même phénomène.

Si je ne me trompe , les cantharides doivent être éminemment contr électrisantes. Il est à désirer que les physiciens fassent des expériences pour reconnaître le degré d’électricité de tous les médicamens simples et composés. Je suis persuadé que de telles données seraient ll'ès-avantageuses pour la pratique de la médecine.

en (lise , un certain degré de certitude qu’elle doit nécessairement acquérir par l’influence des progrès qu’ont fait et font tous les jours la physique et la chimie. Mais l’amour-propre et l’intérêt, ces deux grands mobiles qui, mal dirigés , sont deux fléaux bien plus dangereux que la peste , ont , de tous les temps , fait le plus grand mal à cette science si importante et si utile.

Il me semble avoir remarqué que , généralement, en médecine, moins on sait , plus on veut expliquer , et que plus on sait , plus on est porté à observer et à expérimenter. La raison en est, sans doute , que ce n’est que par des connaissances très - étendues qu’on s’aperçoit que les lois de notre organisation ne se laissent connaître que par un grand nombre d’observations et d’expériences.

Il est quelquefois malheureux pour la science qu’un phénomène rare, qui intéresse particulièrement toute la société , se rencontre dans la pratique d’un médecin sachant mal et de mauvaise foi. Animé par un faux amour-propre, c’est-à-dire par la manie de se faire connaître , il croit avoir fait une découverte ; il s’empresse de noter ce qu’il observe mal ; il recueille des faits qu’il altère pour prouver sa prétendue découverte , et se constitue en frais pour la publier. Il trouve quelque amateur de nou-

Où

veautés, et quelque esprit faux qui le croient sur parole , et colportent la prétendue découverte dans la société. Il en résulte , pendant quelque temps , des discussions qui tiennent les esprits en suspens ; et comme en médecinepratique on peut malheureusement donner facilement une apparence de vérité à ce qu^'ü y a de plus faux, si ce qui a été avancé est seulement douteux pour l’intérêt du peuple, il s’alarme aisément, et refuse le bien que le médecin philanthrope veut lui faire.

J’ai vu , le premier, pendant mon service de 1817, à l’hôpital de Millau , se développer la variole et la varicelle, qui a été l’objet d’une brochure publiée par M. le Doct.^ Pougenq , de Réquista , établi dans cette ville depuis long-temps (i). Ayant observé ces deux fièvres dans tout leur cours , et sans prévention ; ayant

(1) Je fus nommé médecin de cet hospice par délibération de l'administration, en date du 25 octobre 1816, dont copie me fut envoyée peu de jours après. M. Pougenq; reçut aussi copie de cette délibération, qui portait qu’à compter du i.er novembre je ferais le service alternativement avec lui. Je fis effectivement le service de novembre } et d’après l’accord fait avec M. Pougenq , il fit les visites pendant le premier trimestre de i8i 7, et je les fis pendant le second , c’est-à-dire en avril , mai et juin. Je ne sais pourquoi mon honorable confrère a dit ensuite , dans sa brochure , qu’un médecin faisait le service pour lui.

fait les expériences les plus concluantes pour me convaincre du caractère et de la nature de la maladie dont parle M. Pougenq , je crois essentiel , pour l’intérêt de la médecine et de la société, de faire connaître toutes mes observations et mes expériences , souhaitant d’en avoir fait assez pour prouver que la brochure susdite ne renferme la vérité ni dans les faits , ni dans les conclusions qui en sont déduites. Je désire , on outre , que mes confrères trouvent, en me lisant , que je parle de bonne foi , et uniquement pour l’amour de la science et le bien de l’humanité.

Ce que je vais rapporter est extrait de mon cahier de visites, que j’ai sous les yeux, et sur lequel j’avais le soin de noter à chaque visite , dans la colonne d’observations, tous les phénomènes des maladies (i).

(i) D’après les règlemens du ci-devant royaume d’Italie, les médecins des hôpitaux civils et militaires étaient obligés de noter, jour par jour, sur des feuilles volantes imprimées , tous les phénomènes des maladies , depuis leur invasion jusqu’à leur terminaison. Je l’ai fait moimême pendant assez long-temps à l’hôpital militaire de Milan , où j’étais constamment chargé d’une division de plus de quatre-vingts malades. L’utilité reconnue de ce travail me décida à en faire autant à l’hospice de Millau , où je pouvais mieux observer et noter, ayant moint de malades à traiter.

D’après les informations que j’avais prises dans toute la ville, la petite -vérole ni la varicelle n’y existaient pas encore le 24 avril. Ce j,our-là , à ma visite du matin à l’hospice , je trouvai au lit une fille nommée Isabelle, âgée de i5 à 16 ans, atteinte, depuis la veille, de lièvre et de céphalalgie : la langue était blanche. Sans être luisante , et d’un rouge vif à la pointe. Le soir , même état, et de plus un peu de colique. Le 2S , 3.® jour , éruption de taches rouges irrégulières , particulièrement sur la poitrine et les bras ; il n’y en avait pas à la figure : continuation des autres symptômes. Le 26, 3.® jour, les taches s’étaient étendues et se confondaient ; à la visite du soir , toutes les taches de la poitrine et des bras n’en faisaient qu’une. J’observai une vingtaine de petits boutons rouges et pointus sur ces mênaes parties ; le gosier était un peu douloureux ainsi que les yeux. Le 27, 4 * jour, cessation de tous les symptômes, excepté de la fièvre ; les boutons avaient grossi et conservaient la même forme. Le 28 , 5.® jour, à la visite du matin , presque pas de fièvre ; les taches rouges avaient pâli ; les boutons avaient un petit point blanc. Ce même jour, je trouvai au lit six autres filles toutes atteintes, depuis la veille , de fièvre , de céphalalgie et de nausées : deux de ces filles avaient en sus des coliques. La langue de toutes était blanche dans

le milieu et rouge à la pointe ; les joues étaient très-rouges. Ces phénomènes me firent alors naître l’idée d’une fièvre éruptive épidémique que je jugeai d’abord être la scarlatine. Le 39 »

6. ® jour de la maladie d’Isabelle , elle était presque sans fièvre , les taches rouges avaient disparu , et l’épiderme commençait à se détacher. Les boutons avaient un peu grossi et blanchi ; ils étaient comme de grosses têtes d’épingles. J’en crevai un , il en sortit une matière séreuse , épaisse , mal élaborée. Les six autres filles étaient à peu près dans le même état que la veille; mais je trouvai au lit trois autres filles avec le même caractère de fièvre que les six dont je viens de parler. Le 3o ^

7. ® jour de la maladie d’Isabelle , elle était à peu près dans le même état ; les boutons n’avaient pas grossi , ils avaient conservé leur forme pointue et étaient tous blancs. Les six pY’emières filles tombées malades après Isabelle avaient beaucoup de petits boutons, comme on dit, entre deux peaux , sur-tout à la figure et sur les bras : les nausées et les coliques avaient disparu. Les trois jeunes personnes, tombées malades le 39, étaient dans le même état que la veille, et j’en trouvai quatre autres au lit avec les mêmes prodromes qu’avaient eus toutes! les autres. Le i.®^ mai, 8.® jour de la maladie d’Isabelle, les boutons commen-

çaienl à sécher ; l’épiderme était presque tout détaché là où il y avait eu des taches. La malade était en parfaite convalescence ; elle cessa d’être portée sur le cahier de visites. Ce jour-là , je trouvai au lit une autre fille atteinte des mêmes prodromes que les autres; ce. qui porta à i4 le nombre des filles atteintes de la fièvre éruptive.

L’éruption chez les six premières qui tombèrent malades après Isabelle était bien marquée: c’était de petits boutons pyramidaux très-rouges , qui ne pâlissaient pas par la pression avec les doigts. Dès ce moment , je ne doutai plus qu’il ne régnât dans l’hôpital une autre fièvre exanthématique , et differente de la scarlatine observée chez Isabelle. Je m’empressai d’examiner si ces six filles portaient des marques de la vaccine. Cinq avaient de grandes cicatrices aux deux bras ; une seule n’en avait pas. Comme l’épidémie augmenta de jour en jour , je finis ici la description des cas individuels qui non - seulement serait ennuyeuse , mais qui empêcherait même de saisir les vrais caractères des deux fièvres que j’observai. Je vais présenter les phénomènes qui 1^ caractérisèrent et les firent distinguer.

Je trouve sur mon cahier de visites que, sur 86 enfans , c’.est - à - dire , 48 garçons et 38 filles 5 existant à l’hospice le a4 avril , premier

jour qu’il s’y déclara des fièvres exanthématiques, il y eut, depuis ce moment jusqu’au 3o juin, dernier jour de mon trimestre, 17 filles et 5 garçons qui en furent atteints. J’ai acquis la certitude qu’il n’y en eut plus le reste de l’année. Six filles et cinq garçons eurent tous les caractères de la petite - vérole confluente. Trois de ces filles et deux garçons en moururent du 3.® au 5.® jour de la maladie: quatre desquels avaient beaucoup de taches de pourpre. Aucun ne portait les cicatrices de la vaccine. Chez les trois filles et les trois garçons non vaccinés qui guérirent , j’observai la plus grande régularité dans les symptômes et la marche de la maladie. La suppuration ne commença que du 6.® au 7.® jour de l’invasion de la fièvre ; les boutons furent confluens à la figure , mais presque dans tout le corps ils furent séparés et gros comme des pois. Ils donnèrent du pus bien élaboré. La dessiccation ne commença que du 10.® au ii.® jour. Je distinguai, chez tous, les deux fièvres d’incubation et de suppuration. Chez les trois garçons, la fièvre se prolongea jusqu’au 16.® jour de la maladie.

Sur onze filles, j’observai une fièvre éruptive dont la marche était beaucoup plus rapide , et dont l’exanthème était différent de celui de la petite-vérole. Toutes n’eurent de la fièvre

qa,e trois jours. L^éruption , qui commença chez toutes le 2.® jour J présenta beaucoup de variétés dans sa forme et dans sa marche. On voyait de petits boutons pyramidaux, d’autres plats et aqueux qui séchaient dans 24 heures sans fournir du pus ; tandis que d’autres qui leur succédaient devenaient plus gros , sans cependant produire une matière élaborée. La dessiccation , chez la plupart, eut lieu du 5.® au 6.® jour de la maladie : chez quatre, elle n’eut lieu que le 8.® jour. Chez aucune je n’observai la fièvre de suppuration , et toutes couraient dans l’hospice le 5.® jour de la maladie , disant qu’elles étaient guéries. Il n’y eut pas d’enflure à la figure. Les croûtes furent très-petites ; il y en eut de rondes , de pointues , d’aplaties , de transparentes, d’opaques: un certain nombre se réduisait aisément en poudre. J’observai que , parmi ces onze filles , il y en avait quatre qui n’avaient aucune cicatrice de vaccine.

Cependant je ne cacherai pas que , lorsque cet exanthème n’avait encore atteint que les six premières filles, je restai quelque temps dans le doute qu’il ne pût être une dégénération de la petite-vérole. Je voulus me convaincre de sa véritable nature par l’expérience. J’en parlai à M. Desmonts , chirurgien de l'hospice. Nous fîmes d’abord ensemble l’inoculation de la matière de cet exanthème sur quatre

enfans qui portaient les cicatrices de la vaccine. Chez aucun il ne parut de signes d’in- £ection générale ; nous vîmes seulement une petite irritation aux parties incisées chez deux d’entre eux. Je ne me bornai pas là. Quelques jours après, je fis seul, en présence de la sœur chargée de l’infirmerie , l’inoculation , de bras à bras, de la même matière sur huit garçons dont cinq avaient de grandes cicatrices de vaccine, et trois n’en avaient pas du tout. Je fis à ces trois de légères scarifications dans lesquelles j’introduisis une bonne quantité de cette matière , qui avait encore une partie de la chaleur naturelle des boutons desquels je la prenais. Je les examinais tous les jours pendant quinze jours ; chez aucun il ne se manifesta des signes d’infection générale. J’observai seulement sur les trois non vaccinés , à chaque partie des bras inoculés, un bouton qui grossit du 3® au 8.® jour , qui fut d’une forme irrégulière , qui se remplit d’une matière ichoreuse et qui resta toujours sans tumeur, quoiqu’il eût une petite aréole irrégulière. Ces enfans n’eurent ni fièvre , ni engorgement des glandes sous-axillaires , ni pesanteur des bras. Chez deux il se forma une croûte à chaque bouton , qui se soutint jusqu’au i5.® jour , à compter de l’insertion du virHs,

Ces expériences contribuèrent beaucoup à détruire le doute dans lequel j’étais , mais le$ suivantes me démontrèrent qu’il existait deux fièvres éruptives dans l’hospice. Secondé par la même sœur de rinfirmerie, je pris du virus variolique d’un enfant de 3 ou 4 ^ins qui n’avait pas eu la vaccine , dont les boutons étaient très-gros , et contenaient un pus bien élaboré: (cet enfant guérit.) J’en inoculai dix filles qui portaient toutes les cicatrices de la vaccine. Je les examinai presque tous l^îs jours pendant près de trois semaines ; aucune ne laissa apercevoir des signes d’infection générale , et pas même d’infection locale. Ce jour même j’inoculai de ce même virus à deux enfans, l’un âgé d’un mois , et l’autre de trois semaines ; ils n’avaient pas été vaccinés ; ils furent portés à une nourrice de campagne le 4*® jour de l’opération. Un d’eux avait déjà , lors de son départ , les boutons de l’inoculation formés ; l’autre n’avait encore que de la rougeur aux endroits piqués. Je sus , trois semaines après , par la domestique de l’infirmerie , qu’on était, venu rendre les langes d’un de ces enfans qui était mort rôti par la petite-vérole , et que l’autre l’avait eue aussi , mais qu’il en était guéri.

La première expérience faite avec le virus de l’exanthème 5 qui avait jusqu’à, un certain

point joué le rôle d’une petite-vérole irrégulière , prouve que ce n’était point cet exanthème, puisque non-seulement cinq d’entre les huit enfans soumis à l’expérience n’en furent pas atteints , mais pas même les trois qui n’avaient pas eu la vaccine. J’aurais désiré de soumettre ensuite ces trois enfans à l’inoculation du virus variolique , mais la cessation de mon trimestre me priva de cet avantage.

La seconde expérience faite avec du bon virus variolique confirme l’opinion généralement reçue et fondée sur les faits, que ce virus n’a pas de prise sur les vaccinés.

Et la troisième, enfin, prouve à l’évidence que le virus de la seconde était celui de la vraie petite-vérole.

Les conséquences suivantes me paraissent donc de rigueur :

Il a régné épidémiquement à l’hospice de Millau, en 1817 , deux fièvres exanthématiques qui, par leurs symptômes, leur marche, et les expériences qui ont été faites , ont prouvé que l’une était la petite-vérole , et l’autre la varicelle irrégulière.

J’ai dit , en faisant la description topographique du vallon de Millau , que depuis le commencement de l’année le vent de mer et celui d’ouest avaient prédominé* Ce dernier , ainsi que celui d’ouest, qy art-sud-ouest , chaud

et humide , qui n’est pas commun dans ce pays , prédominèrent alternativement pendant le mois de juin. Je cherchais alors à reconnaître les deux virus dans l’hospice , lorsque l’un et l’autre se répandirent dans la ville. Le virus variolique fut le premier qui se fit voir dans une maison à côté de l’hôpital; il atteignit un enfant de 5 à 6 ans non vacciné , qui eut une belle petite - vérole et qui n’en porte aucune marque. Bientôt la propagation des deux virus s’observa dans la ville dans la direction du midi , où est situé l’hôpital , et vers le levant , direction qui correspond à celle des vents d’ouest qui prédominaient alors (i).

(i) « Les grands praticiens sont tous d’accord que , dans les épidémies de petite-vérole , le virus se propage selon la direction des vents prédominans. M. Cliaptal oncle , ancien professeur de médecine à l’école de Montpellier , l’un des praticiens du royaume qui peut-être a vu le plus d’épidémies de petite-vérole , observa que cette maladie commença , une année , par la porte de la ville qui est au levant, d’où elle s’étendit en ligue directe jusqu’à une autre porte située au couchant. Une autre année ce fut l’inverse: elle alla du couchant au levant, ensuivant toujours la ligne droite. J’ajouterai même qu’un très-vieux et très-habile praticien de Breux, appliqué à l’observation des vents, était dans l’usage de prédire, plusieurs mois à l’avance, l’arrivée de la petite- vérole dans sa patrie , selon que tel ou tel vent souillait , et le plus

Au commencement de juillet, Tune et l’autre fièvre étaient déjà très-répandues dans la ville. J’avais observé que plusieurs vaccinés avaient été atteints de la varicelle , qui avait présenté la même irrégularité qu’à l’hospice , lorsque plusieurs personnes vinrent me rapporter que M. le Docteur Pougenq répandait dans toute la ville la nouvelle que , cette année , la vaccine n’ exemptait pas de la petite-vérole ( i ). Réfléchissant au mal que pouvait faire dans le moment ce propos inconsidéré , j’éprouvai un sentiment de douleur auquel succéda bientôt celui de l’indignation. Je me dis alors à moimême : Y a-t-il assez de faits? Ceux qui existent sont - ils assez marquans pour décider si vite contre une découverte qui a déjà en sa faveur au moins 20 ans d’expérience tirée de plusieurs millions d’individus ? D’ailleurs , convient - il d’alarmer les familles au moment même où l’épidémie variolique fait des ravages ?

Avant que la petite-vérole parût à l’iiôpital,

ou le moius de durée de ce vent, On assure que ce médecin se trompait rarement dans ces sortes de prédictions. » Voy. Fouquet , traiterait de Ja petite-vérole. Discours préliminaire.

(i) Ce sont les propres expressions de ce médecin. Elles m’ont été rapportées par une personne digne de foi qui était présente lorsqu’il parla ainsi.

et par conséquent clans la ville, je vaccinais "beaucoup d’enfans. Lorsque je la reconnus, je redoublai de zèle. Par-tout où je voyais des enfans qui n’avaient pas eu la vaccine, j’engageais les parens à les porter chez moi où j’exécutais régulièrement gratis cette opération tous les huit jours , comme je l’avais toujours fait. Mais aussitôt que M. le Doct.*^ Pougenq eut répandu l’alarme dans la ville, la vaccine fut presque proscrite. Le langage du peuple changea. On me proposa alors de pratiquer l’ancienne inoculation. J’eus beau observer que, par ce moyen , on entretenait la petitevérole naturelle dans la ville , et que la vaccine, au contraire, la chassait: je n’obtins rien, et je ne pus goûter que la satisfaction de me refuser à la proposition insensée de communiquer et de répandre une maladie meurtrière dont on voulait se préserver. Je tentai en vain tous les moyens de persuader qu’on avait avancé une erreur ; il ne fut presque plus possible de faire des vaccinations , et malheureusement plusieurs personnes que j’affectionne eurent des punitions terribles de leur aveuglement. Un pharmacien estimable que j’avais plusieurs fois sollicité en vain de faire vacciner son fils unique , le perdit victime de la petite-vérole.

Tous les inatins je passais plus d’une heure dans la ville pour examiner les vaccinés atteints

de la varicelle. J’en vîs au moins une quarantaine. Chez la plupart , les prodromes de cette fièvre étaient comme ceux de la variole : céphalalgie, nausées, vomissemens , coliques; chez quatre ou cinq , il y eut même a4 heures de délire , mais chez tous , le 2.* jour , on voyait commencer une éruption irrégulière qui fut abondante chez un assez grand nombre , mais qui prouva constamment , par la rapidité de sa marche, l’irrégularité dans la forme des boutons , et la qualité de la matière qu’ils contenaient, qui ne fut jamais du vrai pus , mais presque toujours une lymphe plus ou moins épaissie , qu’il ne fallait pas la confondre avec la variole qui la précédait ou l’accompagnait presque par-tout où il se trouvait des personnes non vaccinées.

Ce fut depuis le commencement de juillet jusqu’en octobre , que les deux fièvres exanthématiques furent le plus répandues. M. le docteur Pougenq tomba malade dans le temps que l’épidémie sévissait encore assez fortement ; sa maladie fut grave et longue ; il ne reprit ses visites qu’au commencement de novembre (i). Il n’a donc pu observer lui - même ces deux exanthèmes tout le temps qu’ils ont existé,

(i) M. le docteur Pougenq ne reprit son service à 'hôpital que le 2 novembre.

ce qui lui aurait été cependant nécessaire pour en bien juger; car on ne peut guère s’établir bon juge des épidémies qu’on dit avoir observé soimême , que lorsqu’on a pu les suivre depuis leur commencement jusqu’à leur fin. Tous les médecins savent que les épidémies sont comme les fièvres en général, qu’elles ont quatre périodes : principiam , augmentum , status et decrementurn ; ce sont ces quatre périodes qui doivent former le cadre de leur histoire. Pénétré de cette vérité, je n’ai voulu prendre la plume que quelque temps après l’extinction de celle de ces maladies qui a régné à Millau.

Animé par l’amour de la science , l’intérêt des familles , et le désir ardent de connaître la vérité, je fis de nouvelles observations et expériences en ville que je vais raconter.

Le fils de M. R , notaire de cette ville ,

âgé de i4 ans, avait été vacciné avec réussite, dans son enfance , par M. Rouger du Vigan, médecin très - distingué , grand vaccinateur , qui a même obtenu un prix pour le grand nombre de vaccinations qu’il a faites. Ce jeune homme fut atteint de la varicelle irrégulière. Ce cas et deux autres que je citerai furent ceux où. on vit le plus jusqu’à quel point la varicelle, régnant épidémiquement avec la variole, peut en jouer le rôle, et prêter des armes aux médecins {)eu observateurs et détracteurs de la vaccine.

La fièvre se déclara le lo septembre au soir ; elle fut accompagnée de céphalalgie , de vomissement de matières mucoso -bilieuses , et de coliques* Le ii au soir, il se joignit à cet état, de l’assoupissement, et alors l’éruption commença à la figure ; ce furent de petites taches rouges. Le 12 au soir, 2.® jour accompli , éruption de taches semblables sur les membres et le tronc; moins d’assoupissement. Le i3 au soir, 3.® jour , les rougeurs , qui avaient beaucoup augmenté en nombre , étaient devenues des Boutons pointus ; dans la nuit du i3 au i4 , mal au gosier. Le i4 au soir, 4*® jour, moins de fièvre, les premiers symptômes avaient cessé ; les boutons étaient petits, rouges et irréguliers; on en voyait quelques-uns qui commençaient à blanchir. Le i5 au soir , 5.« jour , les boutons étaient pâles et affaissés; plus de fièvre; un peu de mal de tête. Le 16 au soir , 6.® jour , les boutons avaient un peu grossi et blanchi. Le 17 au soir , 7.® jour , les boulons de la figure comniençaient à sécher. Il y en avait en quantité' sur. les membres, quelques-uns étaient blanôs , assez gros , d’une forme irrégulière ; ils contenaient une lymphe épaissie , et jamais du pus bien élaboré ; beaucoup étaient pointus et rouges , sans presque d’aréole : bon état du corps. Le 18 au soir, 8.® jour, les deux tiers des boutons de la figure étaient croûteux ;

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ceux du tronc et des membres présentaient une irrégularité étonnante dans leur forme ; la plupart étaient pointus et pas plus gros que de petites têtes d’épingles ; ils ne fournissaient pas de matière ; quelques - uns assez grands n’étaient pas ronds ; ils étaient aplatis sans dépression au centre, et contenaient une matière puriforme. Le 19 au soir , jour, bon état ; les boutons de la figure étaient tous secs ; les croûtes, qui étaient très-minces , tombaient ; la plupart des boutons de tout le reste du corps étaient également secs.

Le tableau de cette maladie fut fait par le père du malade , qui , dépouillé de prévention , notait exactement tout ce qu’il observait. Voyons maintenant si l’ensemble de ce tableau peut nous faire penser que la maladie était la variole ou seulement une varicelle irrégulière.

Ce qui caractérise et distingue la petitevérole, est :