Nous avons observé 10 cas defractüresvertébrales

Nous distinguerons.

a) Les fractures isolées des apophyses épineuses.

b) Les fractures de l'arc vertébral compliquées de lésions de la moelle épinière.

c) Les fractures compliquées de plaies viscérales (poumons, rectum).

a) Fractures isolées des apophyses épineuses. — Sans intérêt, elles n’exigent pas de traitement particulier. Il faut se méfier lorsque plusieurs apophyses sont lésées d'un enfoncement d’un ou de plusieurs arcs vertébraux

postérieurs, produisant des phénomènes de compression médullaire. Nous en avons observé un cas qui était d’ailleurs parfaitement décelable avant l'intervention grâce aux troubles moteurs présentés par le blessé.

b) Fractures de l'arc vertébral postérieur avec lésions médullaires. — Le blessé porteur de cette lésion se présente avec tous les signes d’une paraplégie flasque. Cette paraplégie s'accompagne de troubles sensitifs, consistant en abolition de la sensibilité. La limite supérieure de l’anesthésie est variable suivant le siège de la blessure. Le blessé se plaint également de troubles sphinctériens, généralement de rétention d'urine.

Tous les blessés atteints de lésions médullaires que nous avons observés présentaient une paraplégie flasque, de l’anesthésie débordant en hauteur le territoire paralysé et de la rétention d'urine. Nous en don-

nons une observation.

Karls.. Fractures des 6°, 7° et & vertèbres dorsales. Paraplégie. Anesthésie absolue de tout le territoire paralysé. Rétention d'urine. Perte des réflexes cutanés de défense. Débridement. Ablation d’esquilles. On constate un enfoncement des arcs vertébraux qui sont fracturés par endroit et ont déchiré la dure-mère. Le projectile, éclat d’obus, est retrouvé au voisinage du foyer de fracture. La dure-mère incisée on constate une section incomplète de la moelle épinière. Pansement à plat après désinfection prudente de la plaie.

L'opération permet de trouver des lésions plus ou moins étendues d’un ou de plusieurs arcs vertébraux. La lésion la plus fréquente est l’enfoncement avec frac-

ture. D'où des déchirures dure-mériennes si la dure-mère n'est pas lésée déjà par le projectile.

Nous n'avons jamais rencontré de sections complètes de la moelle épinière. Le plus souvent celle-ci apparaît aplatie, laminée, elle est réduite à cet endroit en un faisceau de fibrilles dont certaines sont rompues. Les déchirures de la substance nerveuse peuvent être très étendues et parfois la continuité médullaire n’est plus réalisée que par un mince cordon de substance nerveuse.

Nous n'avons pas eu l’occasion de voir de fracas de de la colonne intéressant le corps de la vertèbre.

c) Fractures compliquées de plaies viscérales. — Nous avons vu un cas de fracture des apophyses épineuses associée à une plaie pénétrante de poitrine. C’est celui de Comb... dont nous avons parlé dans notre chapitre des plaies de poitrine. Nous n’y reviendrons pas.

Nous avons observé deux cas de brèches étendues du sacrum avec déchirure du rectum. Nous nous souvenons particulièrement de celui de Salch.…., prisonnier allemand, qui avait une affreuse blessure par éclat d’obus. Celui-ci avait arraché la masse musculaire des fessiers à droite, broyé le sacrum dans son tiers moyen, et largement ouvert le rectum.

Nous nous contentions dans ces cas de débrider largement, de faire l’ablation des esquilles libres, de régulariser la brèche sacrée et de désinfecter à l’eau formolée. L’anfractuosité de la blessure et le passage des matières fécales dans la plaie y entretiennent la suppuration. Nous n'avons pas vu évoluer de pareilles lésions.

3° — Plaies articulaires.

Extrêmement fréquentes et graves, les plaies articulaires posent un des problèmes les plus passionnants et les plus discutés de la chirurgie de guerre. Nous en avons observé et traité 67 cas se décomposant ainsi :

Plaies du genou : 42

Plaies du coude : 11

Plaies de l'épaule : 8

Plaies de la tibio-tarsienne : 5 à Plaie de la médio-tarsienne : 1

Nous avons en outre observé un certain nombre de plaies des petites articulations des doigts, des orteils, mais leur allure clinique et leur pronostic sont tellement différents de l’évolution et du pronostic des plaies des grosses articulations que nous les écartons de cette étude.

Les plus fréquentes des plaies articulaires sont les plaies du genou. Cela ressort de toutes les statistiques comme de la nôtre. Nous n'avons pas d'idée précise de la fréquence relative des plaies des autres articulations

car nous recevions des blessés en grande majorité sélectionnés et nombre de plaies discrètes, du coude, de l'épaule ou de la tibio-tarsienne ont dù être considérées comme blessures légères et dirigés sur un autre centre hospitalier. Il n’en saurait être autrement lorsque l’affluence des blessés est considérable comme c'était le cas dans notre secteur.

Nous avons observé peu de plaies articulaires par balle, par éclats de bombe; le plus grand nombre de nos blessés étaient atteints par des projectiles d'artillerie.

Donc plaie pénétrante d'une articulation (blessures tangentielles et sétons mis à part) signifiait pour nous présence dans une séreuse d'un éclat d'obus septique et d'une bourre, véritable nid d'infection. D'où dans notre esprit la nécessité absolue d'intervenir le plus tôt possible pour extraire ces corps étrangers darigereux et drainer l’article ensemencé sinon infecté. D'où le rejet par nous, sauf des cas très spéciaux, de tous les procédés d'attente, en particulier de celui de Dupont et Desgouttes.

Partant il nous fallait nous attacher à faire soigneusement le diagnostic de pénétration articulaire. Ne disposant pas de radioscopie, nous en étions réduits aux seules données de la clinique qui, le plus souvent, sont suffisantes.

Le diagnostic de pénétration articulaire est quelquefois évident. C’est le cas des grosses plaies au fond desquelles on aperçoit un morceau de cartilage, des esquilles. C'est encore le cas des blessures par lesquelles s’écoulent les gouttelettes huileuses de la synovie. C'est aussi celui d’un séton transfixiant la jointure ou d’une

plaie tangentielle arrachant l'appareil ligamenteux et faisant bailler l’article.

Souvent il est facile. Le siège fréquemment juxtaarticulaire de la blessure attire l’attention et l'impotence douloureuse du membre met en éveil. Une simple exploration à la sonde cannelée montre qu’il y a pénétration.

Mais dans nombre de cas le diagnostic est plus délicat.

1° Il peut s’agir de petites plaies d'apparence très. superficielles. L'observation apportée par M. le Professeur Quenu à la Société de chirurgie nous paraît très. démonstrative à cet égard.

Cet auteur observa et opéra un soldat blessé depuis 14 jours. qui était porteur de plaies insignifiantes moins grosses qu'une lentille, situées dans la région péri-rotulienne. L'arthrotomie donna issue à une grande quantité de pus.

Nous nous sommes toujours méfié pour notre part de ces lésions d'apparence bénigne, insignifiante. Ici, comme: à la tête, comme à l'abdomen, l'aspect extérieur de la plaie ne peut être d'aucun secours pour le diagnostic, hormi les lésions considérables.

2° Il peut s'agir aussi de blessures siégeant loin de l’article. L'observation suivante en est le type :

Gau..., Plaie de la face externe de la jambe gauche par éclat d’obus. Trajet ascendant du projectile. Sous anesthésie on constate une fracture incomplète et esquilleuse de. toute la moitié postérieure de l’épiphyse tibiale avec ouverture de la face postérieure de l'articulation du genou.

Ici l'opération seule pouvait permettre le diagnostic de pénétration articulaire. /

3 On peut être trompé enfin par le manque de parallélisme entre les orifices cutanés et profonds. Le cathétérisme du trajet est difficile ou impossible. Ceci s’observe assez souvent dans les cas de blessures par petits pro- Jectiles. L'incision du trajet sous anesthésie vient résoudre le problème.

Dans tous ces cas la présence d'un épanchement articulaire, d'une hémarthrose donne une présomption de pénétration. Pourtant il ne faut pas se hâter de conclure car 1l existe des épanchements réactionnels. Schwartz et Mocquot et M. le Professeur Quenu en fournissent des exemples. Nous en retrouvons aussi dans nos souvenirs. Une ponction préalable et l'examen du liquide (lorsqu'il peut être pratiqué) ne sont pas à négliger en pareil cas.

Dans les cas litigieux, l'exploration sous chloroforme du trajet est la conduite la plus sage. Le trajet incisé, on vérifie directement la pénétration articulaire. Nous nous sommes bien trouvés de suivre cette règle de conduite.

Il nous faut envisager successivement les plaies des différentes articulalions :

Plaies du genou.

Nous en avons 4? observations dont voici le décompte :