I. Plaies purement synoviales. . . .':.. . . .. 9 cas

II. Plaies articulaires aveclésionsosseuses discrètes. 12 cas

se décomposant ainsi :

1 SAIS RE PME EN FINS 20 Attrition osseuse. . . . . 4 — 30: FÉlUTe Se RAS NERO TEE 4 Inclusion d’un petit pro-

jectile-dans Fos. 10 75

III. Plaies articulaires avec lésions osseuses graves. 13 cas se décomposant ainsi :

1° Fracture du condyle F. . 5 cas 2° Er del from SE FOR 38 — duplateauT. , . 3 — 49 — — et d'Un:COnTYI AE ERA

IV. Plaies articulaires accompagnées de lésions telles que la conservation du membre était impossible. .

Du te Ne cas

se décomposant ainsi :

l°:Gangrène gazeuse AT 2:cas 2° Fractures multiples du

même membre accompa-

gnées de plaie articulaire. 4 —

I. Plaies purement synoviales. — Elles sont assez fréquentes. Ce sont les plus bénignes. Néanmoins étant donné qu'on ne sait jamais @ priori.s'il n'y a pas de lésions osseuses sous-jacentes, étant donné d'autre part qu'il est de toute nécessité d'enlever le projectile inclus, on ne peut les traiter par l’abstention. Nous ne nous sommes abstenus que dans un cas celui de :

Crom... Séton par balle de la région rotulienne gauche, issue abondante de synovie. Drainage du trajet. L’articulation n'était pas infectée; au bout de 48 heures nous pouvions

retirer le drain et le blessé bien immobilisé a guéri sans complications etsans intervention. IL est dès aujourd’hui retourné à son dépôt.

La conduite qui nous a semblé la meilleure en cas de lésions purement synoviales est l’arthrotomie uni ou bilatérale suivant les nécessités de drainage. Cette opération donne le plus souvent un jour suffisant permettant l'inspection soigneuse des surfaces articulaires et la recherche des corps étrangers. Il est facile ensuite de compléter l'incision en U si besoin en est. Mieux vaut néanmoins, dans la limite du possible, respecter le tendon rotulien.:

Nous ne pratiquions la désinfection de l'article que dans certains cas, lorsqu'il y avait un épanchement hémopurulent, ou comme nous le verrons plus loin lorsque nous trouvions des lésions osseuses importantes. Nous nous servions d'éther donnant la préférence à ce liquide à cause de sa volatilité et partant de la possibilité d’un assèchement complet après désinfection de la séreuse. Nous avions coutume pour le drainage de placer un ou plusieurs drains transarticulaires. Schwartz et Mocquot pensent que cette méthode est défectueuse. Ils ont recours à une mêche el à un drain de petit calibre. Nous nous proposons ultérieurement d'adopter cette manière de faire:

Nous n'avons que des idées imparfaites sur l’évolution de ces blessés comme sur ceux des autres catégories que nous envisagerons. Nous ne les gardions que le minimum de temps, quelques jours à peine, afin d'éviter

‘encombrement et nous les perdions de vue. Un voyage.

très court ne leur était pas préjudiciable s'ils étaient bien immobilisés en gouttière plâtrée.

Ce que nous pouvons dire, pour l'avoir vu, c’est qu'un grand nombre de ces blessés même de ceux atteints de lésions synoviales pures suppuraient. Pourtant notre asepsie n’était pas à incriminer. Elle était très surveillée et nous avons pu par deux fois la vérifier à l’occasion d’erreurs de diagnostic qui nous firent intervenir pour de fausses plaies de l’abdomen. Pourtant nous pratiquions l'extraction systématique des corps étrangers. Il est vrai d'ajouter que souvent nos blessés arrivaient une vingtaine d'heures après leur traumatisme ce qui est une condition défavorable au point de vue de l'infection.

Il. Plaies articulaires avec lésions osseuses discrètes. — Nous donnons ci-dessous quatre types de lésions, les plus couramment observées.

1° Le sillon lracé par une balle ou un éclat d’obus sur une des surfaces articulaires, fémorale, tibiale ou rotulienne.

2 L'érosion on l’attrition du tissu osseux.

Lo..., plaie en séton de la face externe du genou gauche par éclat d'obus. Le plateau tibial et le condyle externe du fémur sont érodés. Curettage et drainage.

3° Félure.

Rem... plaie de la face interne de la cuisse droite au dessus du genou par éclat d’obus. Félure du condyle interne. Ablation de petites esquilles, drainage.

Ait 4 Inclusion d'un projectile dans l'os.

FL... Plaie pénétrante du genou gauche par éclat d’obus. Arthrotomie. Le projectile est inclus dans le plateau tibial externe. Extraction, curettage, drainage.

Certains auteurs (Pilon en particulier) attribuent la persistance des pyarthroses et leur gravité à la présence de ces fissures ostéo-articulaires. Cette hypothèse est vraisemblable car par leur intermédiaire des phénomènes d’ostéite peuvent se surajouter à l'arthrite et venir compliquer celle-ci. D'où la nécessité qui s’impose de ne pas négliger ces lésions. Il nous a semblé que lorsqu'elles n'étaient pas plus marquées que celles que nous comprenons sous la dénomination de lésions discrètes, l’arthrotomie suivie du curettage des lésions osseuses, de l’extraction du projectile et du drainage de l'article étaient suffisants. Nous nous associons sur ce. point aux conclusions de Monsieur Piqué: « l’observa- « on démontre qu'il y a tout à attendre d'opérations « économiques strictement limitées aux dégâts réels ». Il y a lieu après l'intervention d’immobiliser parfaitement le blessé dans un plâtre.

III. Plaies avec lésions osseuses graves. — Ces lésions osseuses peuvent porter sur toutes les surfaces articulaires comme dans le fracas de l'article, ou n'intéresser qu’un condyle fémoral, ie plateau tibial ou la rotule.

Fréquemment les lésions ne sont pas uniques; il y a lésion à la fois d'un condyle et de la rotule, d'un condyle et d’un plateau tibial. Elles consistent essentiellement en

ip

fracture, fracture détachant comme d’un coup de hache une surface osseuse comme dans l'observation suivante :

Gon.…. Plaie par éclat d'obus de la face interne du genou droit. Arthrotomie en fer à cheval. Fracture de tout le condyle interne qui est délaché, ablation de cet os, drainage et suture.

La fracture peut comme dans l'observation suivante donner des esquilles se poursuivant fort loin sur le corps

de l'os :

Kemp..., Plaie de la face externe du genou droit. Fracture intra-articulaire du tibia. Abrasion du plateau tibial externe el esquille tibiale se poursuivant à 10 centimètres sur l'os. Résection.

Parfois le projectile fait éclater une surface osseuse comme dans l'observation suivante :

Her.., Plaie de la face antérieure du genou droit. Eclatement de la rotule. Pas de lésions des autres surfaces osseuses. Patellectomie, extraction du-projectile, drainage.

La conduite dans les cas de lésions osseuses graves est difficile. Faut-il comme le veut l’école lyonnaise faire la résection typique d'emblée? Faut-il se contenter d'une esquillotomie ou d’une résection atypique ?

Il nous a paru que c'était une question d'espèce.

Certes la résection typique, suivie d’une extension continue écartant les surfaces articulaires, est la plus parfaite opération de drainage. Nous ne pensons pas qu’elle soit toujours nécessaire. Nous avons pu pendant la deu-

xième partie de notre fonctionnement garder quelques blessés un temps suffisant pour pouvoir les étudier. Nous avons pu en observer notamment ? extrêmement instructifs. |

Nous avons rapporté l'observation du premier Gou.…. qui avait une fracture du condyle interne du fémur droit et que nous avons traité par l’esquillotomie simple.

Le second avait des lésions identiques que nous avons traité par la résection.

Conda... Plaie du genou droit par éclat d'obus. Fracture de tout le condyle externe. Résection de l'extrémité inférieure du fémur ablation des ménisques et du cartilage d’encroutement tibial, ablation de la rotule, drainage.

Or 15 jours après l'intervention ces deux blessés étaient tous deux en excellent état. Ils”étaient sans fièvre. Leurs plaies bourgeonnaient, et leur état local était aussi satisfaisant que leur état général.

La résection n'a pas fait mieux ici que l'esquillotomie pure et simple. Il est possible que le résultat orthopédique obtenu chez Gou... soit moins bon, car un membre reposant sur un seul condyle fémoral peut, comme le pense le Professeur Quenu, subir des déformations secondaires et nécessiter une intervention orthopédique ultérieure.

Nous ne pouvons juger de ces questions à l'avant.

Il nous semble que la résection primitive en milieu infecté présente le gros inconvénient de réaliser, par la tranche de tissu spongieux, une énorme surface d'absorp-

tion. Cet inconvénient est si réel que certains auteurs (Chaput en particulier) ont proposé de réséquer à l'union de l'épiphyse avec la diaphyse afin de diminuer la surface absorbante ; mais remonter si haut c'est raccourcir encore davantage le membre opéré, inconvénient très grave puisque certains pensent qu'il vaut mieux au membre inférieur un bon moignon d’amputation qu'un raccourcissement trop grand.

Nous n'avons pas suivi de règle absolue. Nos interventions immédiates se sont modelées, comme Île conseille Piqué, sur la bizarrerie même des lésions observées.

Nous nous sommes contentés de l'esquillotomie simple lorsque les lésions osseuses étaient peu considérables, de réseclions atypiques économiques, si les lésions étaient plus sérieuses, plus étendues, et nous n'avons que très rarement fait au membre inférieur des résections typiques. Quelle que soit l'intervention elle était suivie de l'extraction du projectile, de la désinfection à l’éther et du drainage de l’article.

IV. Plaies articulaires accompagnées de lésions telles . que la conservation du membre était impossible. — Nous ne nous y arrêterons pas car nous n’avons amputé primitivement que dans le cas de gangrène gazeuse et dans les cas de fractures multiples du même membre accompagnant une plaie articulaire. ;

Nous n'avons pas eu d’amputation secondaire à pratiquer pour suppuration profuse mettant en danger

la vie du blessé.

Les idées générales qui nous ont guidé pour le traitement des plaies des autres articulations sont les mêmes que celles que nous avons exposées à propos des plaies du genou, à cette différence près que nous avons fait plus volontiers®des résections au membre supérieur qu'au membre inférieur.

Plaies de l'articulation scapulo-humérale.

Nous avons observé 8 plaies de la scapulo-humérale.

Nous n'avons eu que 2 cas de plaies n'intéressant que la capsule et la séreuse articulaire. Nous nous sommes contentés dans ces ? cas d’inciser sur le trajet, d'extraire le projectile et de drainer.

Nous avons eu un cas de plaie de la scapulo-humérale accompagné de fracture esquilleuse de l’omoplate :

Pie... Plaie par éclat d’obus du bord postérieur du deltoïde droit. Fracture esquilleuse de l’omoplate. Ouverture large de la face postérieure de la capsule mettant la tête humérale à nue. Le blessé avait en plus une plaie pénétrante de poitrine. Nous nous sommes contentés de drainer et de désinfecter le foyer. Ce blessé nous a donné de ses nouvelles un mois après son entrée à l’ambulance. Depuis, nous l'avons perdu de vue.

Nous avons eu un cas de plaie de l'épaule avec fracas de la tête humérale et de la partie supérieure de l’humérus pour lequel nous avons fait une résection de la

tête humérale. Il nous a fallu enlever également 10 cen- MASSELOT 9

timètres d’humérus réduit à l’état de petites esquilles libres.

Enfin nous avons eu 4 plaies articulaires de l'épaule accompagnées de si importantes lésions du bras et des vaisseaux que nous dûmes faire d'emblée la désarticulation de l'épaule.

Cat, fracas de la tête humérale et broiement du bras droit. Désarticulation épaule.

Har.….., fracas ostéo-articulaire de l'épaule avec volumineux hématome provenant d’une plaie de l’axillaire; ligature de cette artère sous la clavicule et désarticulation.

Ni..…., fracas de l'épaule gauche (omoplate et humérus) sphacèle de la plaie, lésions du paquet vasculo-nerveux. Malgré l'existence d’une plaie de poitrine nous avons désarticulé l'épaule. Ce blessé est mort 15 jours après de bronchopneumonie. |

Le M..., écrasement par obus du bras gauche et ouverture de l’articulätion scapulo-humérale. Blessure de l’axillaire. Désarticulation de l'épaule.

Plaies de l'articulation du coude.

La gravité des lésions observées sur le coude a été moins grande fort heureusement.

Sur nos 11 observations nous ne relevons que :

2 cas de fracas du coude avec fracture du bras et de l'avant-bras ayant nécessité l’amputation.

Il nous reste 9 cas se décomposant ainsi :

2? cas d'ouverture simple de la séreuse, tel par exemple :

Cas..…., plaie tangentielle de la face postérieure du coude ayant ouvert en un point l'article. Hémarthrose. Pas de lésions des surfaces osseuses. Débridement, drainage.

3 cas de plaies articulaires avec lésions de l'extrémité inférieure de l’humérus, tel par exemple :

Gir..., plaie en séton du coude droit par obus. Ouverture de l’article. Fracture de l’humérus ayant détaché trochlée et épitrochlée. Nerf cubital dénudé mais non sectionné. Résecon atypique et drainage.

4 cas de plaie articulaire avec fracture de l’olécrane ou de la partie supérieure du cubitus, tel par exemple :

Pon... Plaie de la face postérieure du coude. Débridement. Fracture de l’olécrane, fracture de la coronoïde. Ablation de la partie supérieure du cubitus. Extraction du projectile, drainage.

En définitive, on voit que, pour les plaies uniquement séreuses, nous nous sommes contentés, après incision médiane postérieure, d'explorer l’article, de faire l’ablation du projectile s'il y avait lieu, et de drainer.

Pour les plaies articulaires accompagnées de fracture, nous avons fait le plus souvent une résection atypique. Cette intervention permettait un drainage suffisant.

Nous n'avons fait qu’une résection typique sur un coude arrivé en pleine infection. C'était tout à fait au début de notre fonctionnement. Le blessé a suppuré

abondamment et nous n'avons pas pratiqué à temps l’amputation.

Chez un de nos blessés, le projectile après avoir brisé l'olécrane était ressorti à la face interne du biceps sectionnant l'artère humérale. La ligature de ce vaisseau au 1/3 inférieur n'a modifié en rien l’évolution de la

blessure.

Nous avons cinq observations de plaies de la tibiotarsienne et un cas de blessure de la médio-tarsienne. Notre expérience de ces cas est trop courte pour que nous puissions en parler utilement.