L. Doutcau

deux demi-circonféreñces cpposter, les utes passant par la paupière supérieure, les autres par la paupière imférieure. Dans la région de l'angle externe, les faisceaux supérieurs s'entrecroisent avec les inférieurs pour prendre ensemble insertion à la face profonde de la peau. Nous verrons en revisant les muscles peauciers de Ia région génienne, les proximités d'insertions et les mélanges de faisceaux qui, confirmés par quelques expansions musculaires anormales, apparentent en quelque sorte entre eux ces deux groupes de muscles.

A l'orbiculaire est anmexé un petit muscle boat Etaltré qui porte le nom de muscle de Horner, bien qu'il ne soit qu'un faisceau du premier muscle. Ce muscle de Horner s'insère en dedans avec la portion réfléchie du tendon de ‘l'orbiculaire, sur la crête de l’unguis. Il suit cette portion tendineuse, puis le tendon complet de l’orbiculaire et enfin lorsque celui-ci se bifurque vers les deux bandelettes tarses, le muscle de Horner se bifurque également pour se terminer par chacune-de ses branches un peu en arrière des points lacrymaux. - |

La couche cellulaire sous-musculaire est sans importante pour notre travail.

Le seplum orbitale constitue le squelette fibro-élastique de la région palpébrale. I présente une partie périphérique plus claire, plus légère, quoique toujours nettement fibreuse, ef une partie centrale comprenant deux lames fibreuses très résistantes, répondant chacune par un de leur bord au bord libre d’une paupière, et qu'on nomme les tarses. x

Ces tarses qu'il est courant de dénommer cartilages tarses, bien -qu'ils ne contiennent aucune trace de tissus carülagimeux (ainsi que l’a démontré Krause), sont de dimensions inégules. Le tarse supérieur est aplati, convexe en tous sens et comme moulé sur le globe oculaire. Sa largeur est de 10 millimètres. Contenu dans l'épaisseur de la paupière supérieure, 1l en constitue le squelette, maintient cette paupière contre le globe et s'oppose à som:

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renversement. On ne retaurne en effet cette paupière supérieure qu'avec une difficulté relative.

Tout au contraire, le tarse inférieur, étroit, (5 mm.), s'il maintient lu’ aussi la paupière correspondante en contact avec le globe, du moins n’oppose-t-il aucun obstacle à son retournement. Sa petite largeur lui permet de bascuier facilement, de rouler autour des ligaments palpébraux qui le terminent à ses deux extrémités. Pour amener le renversement presque complet de cette paupière, il suffit de la tirer légèrement en bas, du bout du doigt posé sur la peau, au niveau du sillon orbito-palpébral inférieur. Toute force extérieure, agissant simplement de haut en bas sur le cartilage tarse inférieur à donc pour effet de tendre au retournement de la paupière inférieure, pour conséquence: l’ectropion. |

Les deux tarses se terminent du côté externe et du côté interne par les ligaments palpébraux. L’externe confondu avec le septum orbitale périphérique va prendre insertion sur le côté externe de la base de l'orbite; l’interne s’unit au tendon direct de l’orbiculaire pour prendre insertion, audevant du sac 1acrymal, sur la branche montante du maxil-.

laîre. re |

En arrière du septum orbitale se trouve d’abord: 1° Ia couche des fibres lisses (muscles palpébraux supérieurs et inférieurs de Sappey qu'il nous suffira de signaier) et 20 ]a couche muqueuse, dernier plan des paupières qui n’est autre que le feuillet palpébral des culs-de-sac conjonictivaux. Nous nous bornerons à rappeler que les papilles, dont le derme de cette conjonctive est hérissé, sont particulièrement nombreuses, qu'elles prolifèrent et s’hypertrophient facilement, notamment au cours des conjonctivites chroniques.

Les. paupières présentent une vascularisation très riclie, mais qui reste sans rapports avec les phénomènes, objets de notre étude. Rappelons que veines èt artères sont constituées par des rameaux tributaires, les uns de l'artère

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et de la veine ophtalmiques, les autres des veines et artères. transversale de la face et temporale superficielle.

Les lymphaliques se rendent à deux groupes de ganglions comme l’a montré Fuchs, ceux de la partie externe des paupières vont vers le groupe pré- auriculaire, ceux de la partie interne, après des anastomoses avec les lymphatiques de la face, se rendent aux ganglions sous-maxiljaires du côté correspondant.

Les nerfs sensitifs destinés aux paupières émanent du nasal externe, des frontaux externe et interne, du lacry-

mal et du sous-crhitaire: ce sont, en somme, des filets terminaux du trijumeau.

Après la constitution anatomique des paupières, la. disposition des voies lacrymales est une des notions à avoir présentes à l'esprit pour expliquer l'enchaînement des processus patholegiques aboutissant au renversement de la paupière inférieure.

L'appareil de sécrétion des larmes est constitué pres uniquement par la glande lacrymale. Elle est située à la partie supéro-externe antérieure du rebord orbitaire. Elle comprend deux parties: lune profonde ou glande orbitaire, dite portion principale, et l’autre plus superficielle, accessoire ou palpébrale.

Les canaux excréteurs de la glande orbitaire, tantôt fusicnnés, tantôt indépendants au nombre de huit à dix, traversent la glande palpébrale et viennent s'ouvrir à la partie supéro-externe du cul-de-sac conjonctival supérieur. On ne peut pas enlever la glande palpébrale sans détruire en même temps ces canaux. C’est une raison pour expliquer comment l’extirpation de la glande accessoire a un résultat plus marqué sur la diminution de la sécrétion lacrymale que l’ablation de la partie glandulaire principale.

Dans les conditions normales, les larmes après avoir humecté la cornée et la conjonctive s’amassent dans l'angle interne de l'œil, auquel on a donné le nom de lac lacrymal. De là elles passent par deux petits orifices appelés

poinis lacrymaux, par les conduits lacrymaux, dans le

sac lacrymal et de là par le canal nasal dans ie méat inférieur. :

Les points lacrymaux sont deux petits pertuis placés au sommet des tubercules lacrymaux, sur le bord libre des paupières. Ils sont très petits et, à cause d'an tissu Gonjonctif dur et serré qui les entoure, souvent difficiles à dilater. Le supérieur regarde en bas et un peu ea arrière, l’inférieur en haut et un peu en arrière également de sorte qu'il faut légèrement faire basculer je bord libre en avant pour les explorer à l’état normal. Dans cette disposition, leur orifice plonge constamment dans le lac lacrymal. On se souvient que le muscle de Horner inséré en arrière d'eux ei sur linguis, par sa tonicité maintient cette situation. ;

Le reste des voies lacrymales est loin d'avoir pour notre sujei l'importance primordiale de la disposition de; poin's lacrymaux. Les deux conduits lacrymaux supérieur et inférieur, contenu dans l'épaisseur des paupières présentent une portion verticale d'environ 2 millimètres, une portion ho:izcniale de 5 à 7 millimètres; ils fusionnent souvent .avant leur entrée dans le sac lacrymal.

Le sac lacrymal, réservoir membraneux, est situé entre les deux portions du tendon de l’orbiculaire, dans | épaisseur des paupières dans sa plus grande part et dans la gouttière lacrymale -pour sa partie inférieure.

Le canal nasal prolcige sans ligre de démarcalion le sac lacrymal, il chemine dans l'épaisseur de la paroi externe des fosses nasales pour veair s'ouvrir à la partie supérieure du méat inférieur.

En rappelant la structure des paupières, nous n'avons pas, en décrivant les plans superficiels, donné de limite par en bas à la région palpébrale. Elle se continue en effet, sans aucune ligne de démarcation avec celle des régions avoisinantes, notamment avec celle de la région génienne. La peau de la région génienne présente cette particularité de donner attache à des faisceaux musculaires peauciers,

Le

les muscles de la face, qui. par leur tonicité, donnent lexpression à la physionomie. On voit lors de la paralysie fa- . ciale, tout le groupe musculaire d'un côté frappé d'alonicité: Il est bien connu que les plis de la peau disparaissent du côté lésé, tandis que les muscles sains du côté opposé entrîinent vers eux la commissure des lèvres et le sillon nasolabial. À :

Ces muscles peauciers jouent donc un rôle d'armaiure vis-à-vis de la peau de cette région. Ils sont de plus fréquemment reliés avec l’orbiculaire des paupières.

Les plus importants sont à ce point de vue les deux zygomatiques. {ls unissent en quelque sorte l’orbiculaire des lèvres à l'orbiculaire des paupières.

L'orbiculaire des lèvres, si nous acceptons la description: de Winslow, se distingue en deux parties: le demi-orbiculaire supérieur et le demi-orbiculaire inférieur. L'un et l’autre sont deux muscles aplatis, charnus, à longues fibres disposées en arc. Toutes prennent leur insertion sur la peau, à sa face profonde, dans la région ‘des commissutes. C'est également dans cette région que sinsère le grand zygomatique, muscle rubanné étendu obliquement de la pommette à Ja commissure des lèvres.

L'insertign du grand zygomatique sur los malaire a: lieu à la face externe de cet os. Rappelons-nous que l’orbiculaire des paupières dépasse largement sur ses faisceaux périphériques ie rebord orbitaire; une partie de cemuscle sera dcnc en rapport, à la face externe de l'os malaire, avec iles insertions du grand zygematique. Ce rapport de contiguité est fréquemment renforcé par des échanges plus ou moins étendus de fibres musculaires, sur lesquelles Malicaster à attiré depuis longtemps FPattention. Quelques faisceaux du muscle orbiculaire naissent de la face externe ou du bord supérieur de l'os malaire, certains faisceaux du zygomatique proviennent directement de l’orbiculaire des paupières. Le grand zygomatique constitue pour une certaine part, une sorte de travée “musculaire unissant ces deux orbiculaires : celui des lèvres:

ei celui des yeux la commissure du premier, à la partie inféro externe du second.

Déjà nettes pour le grand zygomatique, ces connections musculaires avec l'orbiculaire des paupières, sont bien plus marquées pour le petit zygomatique. On sait que ce musele s’insère sur la face profonde de la peau de la Jèvre supérieure, en avant de l'orbiculaire des lèvres. Il s'insère d'autre part à la face externe de l'os malaire, en dedans du grand zygomatique, et ses insertions sont normalement recouvertes par les faisceaux inférieurs de l'orbiculaire des paupières. .

C'est là la description classique. Mais tous les auteurs ont insisté sur les variations de ce petit muscle. Il peut être plus ou moins confondu avec les faisceaux des muscles Moisins, le grand zygomatique par exemple, ou même n'être formé entièrement que par des faisceaux de L'orbiculaire des paupières. C'est une disposition qu à rencontrée et décrite Testut. Bon nombre d'auteurs: Malgaigne, Mac Winnie, Malicaster ont décrit ce muscle comme formé de deux parts. Un premier groupe de faisceaux répondent . à la description classique, l’autre provenant de lorbiculaire des paupières. Il a même été signalé une troisième “disposition où ce muscle, en plus des deux faisceaux précédents, en présentait un troisième provenant par Bifurçar tion du grand zygomatique.

Si nous insistons sur ces détails, d'est. pour bien attirer l'attention sur les relations anafomiques étroites existant entre les couches’ superficielles de ces diversds régions de la face: région des paupières, région des joues, région des lèvres. Un même revêtement cutané, d’élasticité médiocre au moins par endroit, recrouvre leur surface; un véritable réseau musculaire, une sorte d'armature ajoute sa tonicité à celle de la peau, enfin le réticulum vasculaire et lymphatique, les rameaux nerveux émanés d'un même {ronc, ajoutent à la nu de cet enseinble.

On admettra qu’une traction assez importante, exercée à la partie inféireure de ce a puisse être ressentie

à Sa partie supérieure, que si l’on étire par un bâillement ou tout autre moyen la peau des lèvres et celle des joues, le tiraillement en soit ressenti dans la région des paupières.

De plus. à ces causes anatomiques normales, communes à tous les sujets, il faut chez le vieillard en ajouter une autre: l'existence. de rides cutanées verticales diminuant, dans cette direction, l'élasticité des tissus et favorisant la propagation d'une traction de même sens. À