CHAPITRE P^ 1$e l'IasâLarasBasation est géaiéral

Cette grande entité morbide générique qui forme la première classe de notre classification naturelle (Voy. Pathol. génér., p. 86), est encore désignée sous le nom de phlegmasie, de pblogose, parce qu'elle est ordinairement accompagnée d'une chaleur plus ou moins vive et ardente. C'est assurément la maladie la plus importante et la plus intéressante à bien connaître parmi les sept grandes classes qui se partagent nos affections. Elle mérite cet intérêt et elle a cette importance parce qu'elle est la plus fréquente des maladies 5 parce qu'elle est si commune que nous la rencontrons à chaque instant , et partout , dans les affections chirurgicales, comme maladie essentielle, ou comme lésion symptomatique, constitutionnelle 5 parce que les principes de son traitement sont pour la plupart très-rationnels, fort généraux et d'une efficacité réelle, quoique leur puissance soit limitée.

L'inflammation mérite tout notre intérêt , parce qu'enfin, pour n'en pas dire davantage, c'est en même temps une des plus importantes fonctions de la vie, une fonction de réparation.

Définition. — Les auteurs, par imitation les uns des autres, par un défaut de critique trop commun, prétendent qu'on ne peut définir l'inflammation que par ses symptômes, et point par sa nature, parce que sa nature est inconnue. Mais si l'essence en est ignorée , on doit la confondre avec les autres affections. Or, ceux-là mêmes qui tiennent ce langage

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distinguent très-bien en théorie et en pratique l'inflammation d'avec les névralgies, les névroses, les hémorrhâgies , les hydropisies , les diathèses, et une foule de maladies chirurgicales. Ils ne la confondent donc point avec ces affections, ils connaissent donc la nature de l'une et îa nature des autres j s'ils ne connaissaient pas îa manière d'être particulière qui la distingue de la nature des autres, ne la confondraient-ils pas avec celles-ci, ainsi que je l'ai déjà expliqué dans la pathologie générale? Les auteurs se font donc par inconséquence plus ignorants qu'ils ne sont et que nous ne le sommes tous.

Quant aux caractères par lesquels les auteurs définissent l'inflammation, ce sont les quatre symptômes indiqués par Celse , la rougeur et le gonflement , la chaleur et la douleur. Eh bien ! ces quatre caractères ne s'observent sur le vivant que dans les inflammations extérieures. Ils manquent souvent tous, pour le praticien, au lit du malade, dans celles qui sont intérieures et profondes : ils caractérisent donc mal la phlegmasie en général ^ils sont donc mal choisis pour la définir et en donner une idée. C'est pour cela, sans doute, qu'on a tant cherché d'autres définitions, et que les iatro-mécaniciens la regardaient , pour en donner l'idée îa plus simple, dirai-je, comme une obstruction des petits vaisseaux par les globules du sang (pi. l^ fig. 1,2) qui les engorgent et passent successivement, par erreur de Lieu, dans des artères séreuses et dans des|artères lymphatiques où ils ne passent pas habituellement. (Voy. Aph. de Boërhave, § 378, Com. par Vanswieten, trad. franc., t. IV, p. 56 et suiv. Pour plus de simplicité et d'exactitude, nous définissons l'inflammation : une lésion vitale accompagnée d'engorgement sanguin, dégonflement, de rougeur, de douleur, de thaleur, d'augmentation de

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fibrine dans le sang, de troubles fonctionnels de l'organe enflammé , et même de fièvre lorsque la ma* ladie est un peu intense. Alors la définition ne cesse pas d'être suffisamment courte et claire.

Quant à celle qui dit l'inflammation une exaltalion des propriétés vitales, c'est une des plus mauvaises, car si la sensibilité et la clialeur sont augmentées, l'activité des vaisseaux est évidemment diminuée puisque les vaisseaux se laissent engorger, distendre, et que la circulation s'arrête. D'ailleurs les propriétés fonctionnelles de l'organe sont aflaiblies , abolies ou perverties, comme le prouve le coma ou le délire dans les phlegmasies cérébrales, le vomissement et les indigestions dans la gastrite, l'absence ou la suppression de l'urine dans la néphrite, etc.

Cependant il ne faudrait pas croire que toute inflammation s'accompagne nécessairement de tous les phénomènes que nous venons de mentionner. Il n'y en a ordinairement qu'un certain nombre de réunis; chacun deux, pris isolément, peut manquer sans que l'inflammation perde sa physionomie propre ; elle conserve alors sa nature, comme l'homme la sienne, lors, même que, crétin horrible, il manquç des formes qui distinguent son espèce et de la raison qui l'éclairé. Ainsi la tuméfaction peut être tout à fait nulle; d'autres fois c'est la rougeur qui manque ou rie peut être appréciée-, ailleurs c'est la douleur qui ne se manifeste pas, etc.. Il en est de même et à pliis forte raison, des autres caractères.

Causes, — Peu d'aflectious sont produites par des causes plus nombreuses et plus variées. La plupart des causes dont nous avons étudié l'action dans la pathologie générale peuvent y prédisposer ou la déterminer.

Causes individuelles. — Tous les âges prédisposent

à peu près également aux phlegmasies ; peut-être la jeunesse y est-elle plus exposée que la vieillesse proprement dite, mais au total les différences ne portent guère que sur les organes affectés, et ici encore, comme nous le verrons plus loin , les auteurs ont commis plusieurs erreurs. L'hérédité transmet souvent aux enfants l'aptitude que présentaient leurs parents à contracter certaines phlegmasies. C'est ainsi qu'il n'est pas rare de voir dans certaines familles des angines, des bronchites, des érysipèles se développer avec une remarquable fréquence. Parmi les tempéraments on a dû choisir a priori le tempérament sanguin, comme le plus exposé aux phlegmasies , et s'il y a là quelque chose de vrai , il ne l'est pas moins que les sujets lymphatiques en présentent peut-être aussi fréquemment. Diverses maladies universelles causent des phlegmasies; les diathèses inflammatoire, scrofuleuse, syphilitique, fébriles essentielles, sont dans ce cas; mais il faut remarquer qu'alors l'inflammation n'est pas essentielle mais symptôme d'une maladie universelle, et qu'elle revêt des caractères spéciaux. L'histoire de ces phlegmasies se rattache à celles des diathèses dont elles dépendent. Il n'est pas rare de voir une inflammation s'étendre aux parties environnantes qui s'affectent par continuité et par contiguïté, ce sont des inflammations circonvoisines.

Nous avons montré dans la pathologie générale l'immense influence de la déclivité des organes sur la production des inflammations, et sur leur aggravation. Nous le rappellerons seulement.

On a regardé la structure anatomique de certains organes comme y prédisposant singulièrement. L'illustre Boyer a cité comme telle l'abondance des vaisseaux et des nerfs, et le tissu cellulaire, comme un des tissus les plus susceptibles d'inflammation , quoi

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qu'il ne soit pas d'une structure nerveuse et vasculaire, et se laisse, pour ainsi dire, seulement traverser par les vaisseaux et surtout par les nerfs. Ces assertions sont donc contradictoires. D'ailleurs nous verrons bientôt que le tissu cellulaire n'est pas celui qui s'enflamme le plus facilement. D'un autre côté, les membranes séreuses qui s'enflamment fréquemment sont encore moins vasculaires et moins nerveuses que le tissu cellulaire; c'est plus évident encore pour la rate et le foie, qui sont très-vasculaires et s'enflamment très-rarement. La structure vasculaire et nerveuse ne sont donc pas des causes organiques d'inflammation aussi évidentes qu'on le croit.

Il est, au contraire, une circonstance qu'on ne cite pas et dont l'efficacité est beaucoup moins contestable, c'est la fréquence des relations des organes avec les choses du dehors. Ainsi la peau et les membranes muqueuses digestives , respiratoires et génitales, qui sont habituellement en rapport avec les excitants du dehors, sont très-souvent affectées d'inflammation.

L'excès d'activité de certains organes cause des phlegmasies. L'excès des travaux intellectuels, les passions, ne donnent pas lieu seulement à des phlegmasies du cerveau et de ses enveloppes, mais aussi à des inflammations de différents organes. Nous en avons rapporté (Path, génér.) des exemples; les excès dans l'alimentation, mais plus particulièrement l'abus des alcooliques, sont des causes fréquentes d'inflammation , non-seulement des voies digestives , mais aussi de divers autres organes. Les troubles divers dans les sécrétions jouent encore un grand rôle dans l'étiologie de l'affection qui nous occupe; les suppressions de transpiration ou un refroidissement insensible amènent des angines, des bronchites, des pneumonies, des entérites. On connaît les fâcheuses con-

séquences que peut avoir un arrêt bruscjuement survenu dans la menstruation; les abus ckns les fonctions génératrices causent parfois des affections du poumon ou des caries vertébrales ; des suppressions de maladies ou de sécrétions morbides sont bien capables de produire des affections inflammatoires. J'ai vu *des suppressions brusques d'érysipèles, d'arthrites rhumatismales, suivies d'accidents cérébraux et de pleuro-pneumonies mortels.

Enfin, ajoutons que beaucoup d'inflammations se développent les unes après les autres, ou sans cause connue, spontanément en apparence, sous l'influence d'une diathèse inflammatoire en réalité.

Causes extérieures. — Les degrés extrêmes de température sont des causes fréquentes d'inflammation. Nous avons parlé des efî'ets pernicieux de l'insolation {Path. génér.^ p. 364); il peut en résulter des érythèmes, des méningites. Les corps brûlants agissant directement sur nos tissus déterminent une phlegmasie aiguë, désignée sous le nom de brûlure, qui peut entraîner la suppuration et même être accompagnée de gangrène. De son côté, le froid produit des effets locaux analogues à ceux du calorique, et déplus une forme particulière d'engorgement érythémateux connue sous le nom d'engelures. L'action immédiate de l'air froid sur divers organes en détermine l'inflammation. C'est ainsi que se^déveioppent les angines, les bronchites si communes pendant l'hiver et dans les pays froids. L'action du froid sur ia peau cause sympathiquement ou médiatement une pharyngite, une inflammation intérieure, une pleurésie, une péricardite, etc.

Parmi les causes les plus communes de l'inflammation il faut ranger les violences extérieures et mécaniques : une pression modérée mais continue ou une

pression forte amènent l'inflammation-, des frictions trop fortes sont dans le même cas. Les contusions, les piqûres, les coupures, les plaies de toutes sortes, s'accompagnent nécessairempnt d'inflammation. Les corps étrangers formés dans l'inlérieur même de l'économie, tels que la bile, l'urine, les fèces, le sang, les calculs, diverses concrétions, les entozoaires, les esquilles osseuses, les séquestres de nécrose, etc., tous ces corps étrangers déterminent l'irritation et l'inflammation des tissus avec lesquels ils sont en contact • très-souvent même il s'établit un travail d'élimination avec suppuration, formation d'abcès, de fistules qui ont pour résultat l'expulsion du corps étranger. Ces phénomènes sont surtout fréquents dans les cas de corps étrangers venus du dehors. On sait qu'un simple grain de sable, une paillette de fer dans l'œil suffisent pour donner lieu à une ophthalmie intense. Les excès dans l'alimentation produisent des phlegmasies dans les voies digestives. Nous avons étudié à propos de l'étiologie, dans la pathologie générale, les effets des poisons irritants sur l'économie et noiis avons vu qu'ils donnent lieu à des inflammations plus ou moins intenses. Les venins de certains animaux depuis la puce ou la punaise jusqu'au taon, à l'abeille ou au scorpion causent des phlegmasies locales indépendamment des accidents de l'empoisonnement, et lorsque les piqûres sont nombreuses, on voit des gonflements énormes. Certains virus inoculés donnent lieu à des inflammations plus ou moins vives, plus ou moins graves, tels sont le virus variolique, celui de la vaccine, celui de la syphilis, etc.

Certains animaux parasites, par le seul fait de leur présence sous Tépiderme ou au-dessous du tissu cutané, agissent à la manière des corps étrangers et déterminent des accidents phlegmasiques plus ou moins

intenses, la chique, le ver de médine etl'acarus scabiei en sont des exemples remarquables.

Caractères anatomiques . — Les inflammations sont solitaires et uniques sur le même malade ou multiples. Ce caractère est important à connaître pour le diagnostic de la nature de la maladie. Solitaire, la phlegmasie est souvent locale, idiopatbique, et bornée à la partie affectée par l'action d'une cause locale. Multiple, elle est souvent le symptôme d'une diathèse, d'une maladie essentielle générale, inflammatoire ou autre, et rarement le résultat accidentel d'une ou de plusieurs causes extérieures qui ont agi sur les diverses parties enflammées.

Siège. — Tous les tissus de l'économie peuvent être atfectés d'inflammation ; il faut cependant en excepter les parties non vivantes, telles que les poils, les ongles et les dents, car la carie de celles-ci paraît être une décomposition chimique. Mais si tous les tissus peuvent être atteints de l'état morbide dont nous par- Ions, ils ne le sont pas assurément avec la même fréquence. Les auteurs les ont rangés, relativement à cette aptitude, dans un ordre que je ne saurais admettre. Voici ce que dit Boyer à cet égard : « Au premier rang des parties ainsi disposées doivent être placés : 1° le tissu cellulaire proprement dit, qui, situé au-dessous de la peau, s'unit aux organes sousjacents, et s'enfonce dans leurs interstices. (Il est évident que par le tissu cellulaire proprement dit, Boyer entend ici celui qui est sous la peau entre les organes et non le tissu cellulaire intime des organes, des tissus. Sans cela, comme celui-ci s'enflamme toujours avec les tissus dont il fait partie, il serait possible de le placer en tête de ceux qui sont le plus capables de s'enflammer.) Boyer continue: « 2° la peau, cette membrane extrêmement composée, qui

présente dans sa structure une quantité prodigieuse de vaisseaux et un nombre infini de filets nerveux auxquels elle doit la sensibilité exquise dont elle est douée. Le second rang est occupé par les membranes séreuses ou muqueuses. Viennent ensuite les viscères qui sont d'autant plus susceptibles d'inflammation qu'il entre dans leur texture une quantité plus grande de tissu cellulaire et que le réseau vasculaire y est plus serré- C'est ainsi que les poumons, organes très-vasculaires et celluleux sont beaucoup plus sujets à s'enflammer que le foie et les autres viscères. Mais tous, sans en excepter le cerveau, dans lequel cependant l'anatomie n'a pas encore démontré de tissu cellulaire, peuvent être affectés d'inflammation. Les muscles, les vaisseaux, les nerfs, les tendons, les ligaments, les cartilages, et même les os peuvent s'enflammer. » (T. I, p. 2, Traité des mal. chir., 1822.) «Les parties qui ne sont jamais attaquées d'inflammation sont l'épiderme, les ongles, les cheveux et les poils ; aussi ces parties n'ont encore offert à l'anatomiste aucune trace sensible de vaisseaux sanguins. » (16,, p. 4.)

Voici l'ordre que je demande humblement à substituer à celui de Boyer : 1° les muqueuses et la peau 5 2» le tissu cellulaire, les séreuses et le parenchyme pulmonaire; 3° les os, les ligaments, le périoste, les aponévroses ; 4° le tissu cérébral, la rate, les reins, le foie, les cartilages et les muscles.

fLes membranes muqueuses tiennent évidemment le premier rang. Il n'est peut-être personne qui n'ait eu dans sa vie un coryza, une angine, une bronchite ; les ophthalmies sont également très-communes, et, enfin, les entérites simples, bien que moins fréquentes que ne l'avait dit Broussais, s'observent cependant très-souvent, surtout dans l'enfance. Mettez en

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regard les phlegmons et les abcès, et il sera facile de voir de quel côté est la fréquence la plus grande. Cependant les muqueuses sonttrès-vasculaires et peu sensibles, mais les influences extérieures les affectent fréquemment d'une manière directe ou par sympathie, comme le froid. La peau est aussi très-sujette aux inflammations, quoique à un degré moindre que les muqueuses; les gourmes dans l'enfance, les érysipèles, les éruptions cutanées sont des afi'ections trèscommunes et la vie se passe rarement sans qu'on en éprouve quelque atteinte.

2° L'inflammation du tissu cellulaire vient ensuite ; il suffit de parcourir une salle de chirurgie pour voir que les phlegmons simples, érysipélateux ou diffus, les panaris, les furoncles s'y rencontrent en assez grand nombre ; c'est probablement là ce qui a frappé Boyer 5 mais il faut remarquer que la plupart des abcès sont envoyés aux salles de chirurgie, et que les inflammations des muqueuses et de la peau sont adressées aux services de médecine. Il n'est pas besoin d'insister sur la fréquence de la phiogose des séreuses et du parenchyme pulmonaire, c'est là un fait universellement admis, et même les pathologistes modernes ont démontré que, contrairement à ce qui avait été dit, les phlegmasies pulmonaires sont aussi communes dans l'enfance qu'à tout autre âge de la vie.

3°Les inflammations du tissu osseux n'ont été réellement bien étudiées que depuis un petit nombre d'années; et déjà, nous avons prouvé que l'ostéite est une maladie fort commune. Il est même impossible d'entrer dans une salle de haute chirurgie sans en voir un assez grand nombre-, c'est ce que nous démontrons depuis quinze ans, au moins, dans les services de chirurgie qui nous sont confiés. Les caries, les tumeurs blanches des os sont peut-être pour un

tiers dans les manifestations de la scrofule, et presque toutes 1( s affections des os sont accompagnées d'ostéite. Quant aux ligaments, aux aponévroses, ils sont si souvent enflammés, rétractés, indurés ou ramollis dans les arthrites, dans les phlegmons, les lymphites, les phlébites, les ulcères des jambes, etc., qu'ils doivent venir après les os, comme nous le prouverons dans les maladies des organes du mouvement.

Four les cartilages, nous exposerons, en parlant des arthrites, ce que nos recherches nous ont appris au sujet de ces organes.

Les muscles paraissent très-rarement enflammés ; quelques auteurs même révoquent en doute que la fibre musculaire puisse être réellement atteinte de phlegmasie; pour eux, la myosite des nosographes serait une phlegmasie du tissu cellulaire qui entoure les fibres et fibrilles musculaires ; mais c'est là une analyse subtile et téméraire qui n'est point démontrée. Les douleurs rhumatismales non inflammatoires ont une dénomination qui suffit pour indiquer qu'elles sont hors de cause.

4° Le tissu nerveux cérébro-spinal vient assuréiuent après ceux qui précèdent : les encéphalites véritables , les myélites sont des maladies peu communes, et la fièvre cérébrale de l'enfance est le plus ordinairement une véritable fièvre typhoïde à forme délirante, ou une méningite tuberculeuse. Hors les cas de lésions traumatiques, le foie, dans nos climats tempérés, n'est, pour ainsi dire, qu'exceptionnellement atteint de phlogose; mais dans les pays chauds, les hépatites paraissent presque aussi communes que les pneumonies chez nous. Les quelques observations de splénites spontanées rapportées par les auteurs ne nous paraissent pas entourées de détails assez circonstanciés pour que l'on puisse admettre avec

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toute certitude l'inflammation de la rate dans les cadres nosologiques, et lout au moins elle est excessivement rare.

D'où viennent ces erreurs sur la fréquence relative des inflammations des divers tissus ? Disons-le dans l'intérêt de la science, elles viennent moins de ce qu'on n'a pas assez observé que de ce qu'on n'a pas assez réfléchi sur les faits observés-, car la plupart avaient été vus, mais n'avaient pas été bien compris. On avait vu, par exemple, des os vermoulus, comme on disait, mais on n'avait pas compris que cette vermoulure était de l'inflammation. Pour le comprendre, il fallait réfléchir, raisonner, et c'est ce qu'on n'a pas fait. Nous sommes à une époque où l'on observe beaucoup, mais où l'on réfléchit peu, où l'on craint même de raisonner. Nous prenons le contrepied des philosophes grecs, qui raisonnaient trop et n'observaient pas assez.

Les inflammations présentent encore de grandes et importantes différences de siège , suivant qu'elles sont siipeificielles , sous - cutanées , sous - aponévrotkpies , splancimiques ou viscérales, ainsi que nous le verrons. Relativement à leur étendue, elles sont circonscrites, ou bornées à une partie très-restreinte, ou étendues, vastes mais nettement limitées, ou diffuses, disséminées, et alors elles sont graves. Lorsque les tissus enflammés forment des masses épaisses ils se gonflent de manière à s'arrondir et à offrir plus tard une saillie plus prononcée au point où ils doivent suppurer, quand la suppuration est inévitable, comme on le voit si souvent dans le phlegmon. Les tissus membraneux s'épaississent seulement ^ quelquefois ils s'amincissent. Tous, à la longue, peuvent s'hyperlrophier, s'accroître sans changer de consistance ni souffrir, ou s'atrophier par résorption.

Ik CHAPITRE I.

Les formes des organes s'arrondissent et se modifient par suite du gonflement inflammatoire, et il en résuite des altérations notables pour le diagnostic, dans les formes extérieures du corps.

La couleur des tissus enflammés est généralement rouge ou violacée, grise, brune, etc.

La rougeur est subordonnée à la vascularité 5 tantôt d'ailleurs, elle est uniforme à l'œil; tantôt arborisée, réticulée comme sur la conjonctive 5 tantôt linéaire, striée, fasciculée, pointillée, piquetée, ponctuée, comme dans l'intestin. La couleur des tissus est souvent grise, brune, uniformément dans la peau des jambes affectée d'ulcères anciens, de varices, de squammeuse ou d'eczéma chronique ; dans les synovialites anciennes, oîi elle est souvent en même temps pointillée , comme dans les phlegmasies chroniques de l'estomac et de l'intestin. Mais parmi ces couleurs, ces injections, il en est qui sont dues à des injections sanguines, cadavériques par déclivité. On les reconnaît à ce qu'elles ne sont accompagnées ni d'épaississement, ni surtout d'altération dans la consistance des tissus.

Consistance. — Les tissus enflammés ont souvent plus de fermeté, d'élasticité, qu'à l'état normal. Cela se voit surtout lorsque l'inflammation parvient à son maximum d'intensité. On en a un exemple dans la tension du phlegmon , même lorsqu'il suppure, mais qu'il n'est pas encore ouvert. Ce fait paraît dû d'abord aux fluides plastiques, organisables, géiatiniformes qui infiltrent les aréoles des tissus, et surtout du tissu cellulaire, et plus tard au sang et au pus qui se développe dans le foyer inflammatoire engorgé. Mais comme la tension, l'élasticité sont beaucoup plus prononcées que dans un simple œdème ou dans l'engorgement chronique qui

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précède un abcès froid , je suis disposé à croire que la diminution de l'extensibilité, ou la rétraction du tissu cellulaire et des tissus blancs, concourt à augmenter la tension. La diminution de l'extensibilité et le raccourcissement des tissus sont des états mal connus et très-communs dans les inflammations aiguës, et surtout dans les phlegmasies chroniques; aussi j'en parlerai avec détail, plus bas, sous le titre de Phlegmasies rétractives. L'induration accompagne souvent, mais non toujours, les rétractions inflammatoires, et on ne doit pas les confondre.

La friabilité est une sorte de fragilité qui fait déchirer des tissus qui auparavant s'étendaientau lieu de se rompre. On l'observe dans le poumon hépatisé, dans la rate, dans les ligaments articulaires. Ceux-ci se rompent facilement au lieu de s'étendre et de céder lorsqu'on fléchit ,des jointures rendues rigides par la rétraction des tissus blancs, dans l'arthrite chronique.

Ramollissement. — Les tissus enflammés sont parfois ramollis jusqu'à la diffluence, comme on voit le tissu cellulaire dans les phlegmons suppurants. Ces ramollissements sont rouges, gris, bruns, même blancs, soit par suite d'infiltration sanguine ou purulente, soit sans infiltration, comme dans la muqueuse gastro-intestinaîe, qui se déchire avec les ongles.

Les parties constituantes d'un organe emflammé sont aussi altérées ; les vaisseaux capillaires sont gorgés de sang, plus dilatés, et paraissent plus nombreux. Ils offrent des caractères microscopiques dont nous parlerons plus loin. Cruikshank à même vu des lymphatiques pleins de sang. Il y a plus de sérosité ou de lymphe dans le tissu cellulaire. Cette sérosité est la lymphe coagulable de Hunter. Elle est, dans les parenchymes et les tissus, liquide vers la circonférence ou aux alentours de la phlogose, puis plus

consistante vers le centre, où elle peut se trouver à l'état concret. Cette coagulation de la lymphe plastique concourt à l'augmentation de consistance dont nous parlions tout à l'heure. Epanchée dans les cavités séreuses, elle s'y présente ou à l'état de flocons blanchâtres adhérents à la séreuse ou nageant dans la sérosité, ou à l'état de fausses membranes étalées sur la séreuse pariétale et viscérale. Ces membranes adhèrent immédiatement l'une à l'autre, ou médiatement par des prolongements celluieux, filamenteux plus ou moins serrés ou lâches. Dans ce cas, les intervalles sont remplis de sérosité claire, trouble ou colorée. Tous ces produits sont des sêrosies. Dans les plilegmasies synoviales des fléchisseurs de la main se montrent parfois des granulations synoviales, en grain de riz, sijnoviosies, et dans les muqueuses des fausses membranes ou mucosies.

Les chimistes modernes ont fait beaucoup de recherches sur ces liquides coagulables, que la plupart ont regardé comme de nature fibrineuse dans leur élément organisable, tandis que d'autres (Mu Ider, Berzélius) en font une matière changeante, un oxyde de protéine. Un examen attentif y a fait aussi reconnaître des globules sanguins sortis des capillaires par transsudation physique, par sécrétion ou par rupture des parois vasculaires.

Symptômes locaux : troubles de sensibilité. — 11 n'y arien de plus commun que les troubles de sensation dans les phlegmasies. Le moindre attouchement excite la sensibilité tactile générale, les matières intestinales irritent souvent l'intestin, et l'urine presque toujours la vessie enflammée. Les besoins naturels de la faim dans la gastrite, de l'union des sexes dans l'urétrite, s'abolissent ou diminuent; d'autres augmentent, comme la soif dans la pharyngite ; des sensations permor-

bides variées se manifestent sans attouchement, sans choc, sans violence, spontanément, en apparence: ici dans la conjonctivite, des sensations de gravier 5 Ik des démangeaisons dans les dartres; des picotements brusques dans l'urticaire 5 des ardeurs dans l'érysipèle ^ des douleurs permorbides très-variées, sourdes et profondes dans les viscères, dans les os; superficielles dans le phlegmon sous-cutané, l'érysipèle surtout; lancinantes dans les névralgies, les cancers; pulsatives dans.le panaris, le phlegmon, etc. Ce dernier mode de douleur est dû à raugmentatioe de la sensibilité , k la douleur que les dilatations des vaisseaux capillaires correspondant aux contractions ventriculaires suffisent à déterminer. Ce sont, par conséquent, des douleurs physiques. Ces dis^ tinctions paraîtront peut-être subtiles. Gomment cependant ne pas distinguer des douleurs comme celles des os, que la scie, la gouge et le maillet n'augmentent pas, quoique les os enflammés souffrent sans qu'on les touche, spontanément! Dire que des tissus insensibles dans l'état sain deviennent sensibles dans les maladies, n'est pas dire précisément la vérité; car, dans l'état morbide comme dans l'état sain, les os sont insensibles k l'action des agents physiques. Voilà pourquoi je n'ose pas présenter les douleurs permorbides qui se font sentir sans violence, comme des douleurs physiques que la pression la plus légère augmente. Enfin, on voit des sensations illusoires spécialesdansunefoule de sens spéciaux ou de parties qui sentent tout autrement les unes que les autres, des visions de brouillards dans les ophthalmitessans opacité, des sensations de bruits divers dans les otites, des sensations d'odeurs dans les naritcs ou coryzas, etc. (v. Path. génér.^ p. 17 6 et suiv.).

Augmentation de la chaleur Locale. — • L'augmentation de

la température est un phénomène incontestable, mais beaucoup plus sensible pour le malade que pour le thermomètre. Cependant cet instrument appliqué sur un point enflammé accuse réellement une élévation de chaleur, mais qui ne dépasse pas un à deux degrés. Suivant MM. Andral et Gavarret, la température des parties extérieures phlogosées ne s'élève pas audessus de celles des parties intérieures à leur état normal. D'antres observateurs, M. H. Roger par exemple, qui a fait beaucoup de recherches à cet égard, croient que la chaleur peut s'éliever à plusieurs degrés. Le phénomène dont il s'agit est trèsbien senti par la main de l'observateur, mais comme l'a fait observer Hunter, la température de celle-ci est très-variable , Fappréciation ne pourra donc pas être bien rigoureuse. Cette remarque est très-juste 5 néanmoins, la main suffit dans la pratique ordinaire. Aussi nous avons l'habitude quand nous voulons apprécier avec la main la température d'une inflammation peu profonde ou extérieure, de mettre à découvert la partie saine et la partie malade correspondante pendant quelques instants pour en comparer la chaleur, ainsi que nous l'avons dit. (Pathol. génér., p. 186.)

Sécrétions morbides Locales. — Nous avons vu qu'il se fait des épanchements concrescibles sur les muqueuses, dans les séreuses, les synoviales, le tissu cellulaire, et tous les tissus enflammés. Ces épanchements sont des phlogosies, des sécrétions produites par la partie enflammée : ils contiennent de la fibrine et même de l'albumine, mais moins que n'en renferme le sérum du sang. (Andral, Ilématol.^p. 109, etc.) Du sang d'ailleurs, ou seulement sa matière colorante se mêle à ces fluides organisables , soit par suite de la rupture des capillaires , soit par transsu-

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dation, et concourt à colorer les tissus enflammés des teintes rouges, brunes, grises, etc. , indiquées cidessus.

Symptômes locaux, fonctionnels. — Ils sont d'autant plus importants qu'eux seuls peuvent faire distinguer le siège des dilTérentes inflammations intérieures et profondes qui échappent à l'action directe des sens.

Les fonctions remplies par l'organe enflammé sont en général 1° plus difficiles et diminuées ou afiaiblies: 2° quelquefois suspendues et plus rarement abolies-, 3° quelquefois perverties, et 4° trèsrarement augmentées. A l'aide de ces principes généraux vous pouvez à peu près déterminer à l'avance les principaux symptômes fonctionnels des inflammations et les reconnaître. En effet , quels symptômes fonctionnels pourra-t-il y avoir dans l'inflammation de l'ouïe? diminution de l'audition , perversion de l'audition, bruits illusoires, peut-être? — précisément. Et quoi dans l'ophlhalmite? Vue trouble, difficile, — précisément encore. Et dans la narite ou le coryza? Diminution, suspension, parfois perversion de l'odorat 5 — c'est encore vrai. Dans une arthrite profonde? Diminution ou impossibilité de mouvement; — vous devinez toujours. Dans la laryngite? Afiaiblissement, enrouement de la voix, parfois aphonie. — Et dans la pharyngite? Difficulté ou impossibilité de parler, d'articuler les sons gutturaux , d'avaler, quelquefois de respirer. — Dans la gastrite? Difficulté ou impossibilité de digérer, indigestion et vomissement. — Dans l'entérite? Digestion intestinale difficile, pénible et souvent diarrhée. — Et dans la pneumonite? Difficulté de respirer qui rend la respiration plus courte et plus fréquente pour suppléer à son étendue diminuée. — Etquoidanslesphlegmasiesséreuses? Diminution ou suspension de l'absorption, perversion de

l'exhalation devenue coagulable, plastique ou organisable, mais pas d'augmentation d'exhalation démontrée 5 puisqu'il y a diminution ou suspension certaine de l'absorption et que cette lésion suffil pour expliquer les épanchements séreux. — Dans les phlegmasies des organes circulatoires, cœur, artères, veines et capillaires? Difficulté, diminution ou arrêt momentané et parfois définitif de la circulation, dans un point de l'appareil circulatoire. — Quoi dans les phlegmasies cutanées ou dermites? Une perversion des fonctions de sentir et d'exhaler plutôt qu'une augmentation. — Dans les phlegmasies des muqueuses? D'abord une diminution, puis une perversion de sécrétion muqueuse qui commence par être claire et ténue pour devenir jaune et épaisse; — dans les phlegmasies glandulaires? La sécrétion sera diminuée ou suspendue dans le rein , et ce fait y sera plus facile à apprécier que dans les autres glandes, etc. Eh bien! c'est précisément ce qui arrive dans tous ces cas, vous voyez donc que ces principes généraux vous donnent la clef des plus importants symptômes fonctionnels, et vous initient aux faits les plus féconds du diagnostic des inflammations internes et profondes.

Phénomènes microscopiques. — Aux suppositions trèsprobables de l'obstruction des capillaires engorgés par le sang et déduites de l'observation directe des symptômes des phlegmasies , ont succédé des observations microscopiques qui l'ont prouvée. Wilson Philip a démontré par des observations de ce genre sur les animaux à sang froid et a sang chaud que les vaisseaux capillaires sont dilatés , ce qu'il attribue à leur faiblesse -, que le cours du sang est retardé dans ces vaisseaux; que les pulsations des gros vaisseaux d'où viennent les capillaires sont augmentées , ce qu' il

explique par raceroissement de leur activité, quoique cela sait probablement l'effet mécanique de l'obstacle que l'engorgement des capillaires oppose au dégorgement des gros vaisseaux par ces capillaires, (Allen dans S. Coop., p. 8, t. II.) Si la résolution de l'inflammation survient, l'engorgement et les autres phénomènes se dissipent. (S. Cooper, Dict. injlammat., p. 8.) Thomson a cherché, par l'expérience, à connaître l'action d'une foule d'influences sur la circulation de la patte d'une grenouille. En y appliquant divers agents , il vit les artérioles se contracter diversement et souvent à diverses reprises, trois ou quatre fois dans un quart-d'heure, et moins de deux minutes après une application d'ammoniaque, par exemple. Une irritation mécanique avec la pointe d'une aiguille a quelquefois réussi à faire contracter les vaisseaux sans causer la moindre agitation à l'animal. Une solution de sel les fait dilater. (Thomson, Traité de l'infl. , trad. en franc., p. 56-58; (82'7.)

Un autre auteur anglais, Ch. Hastings, dans le but de vérifier les recherches de W. Philip et de Thomson, s'est livré à des études microscopiques qui ont éclairci la question. Il a reconnu que certains stimulus, appliqués sur les parties vivantes, accélèrent le mouvement du sang et provoquent la contraction des vaisseaux sanguins; la partie devient alors plus pâle. En continuant l'action de ces stimulus, les petits vaisseaux se dilatent^ admettent un sang moins fluide, plus rouge, qui perd son apparence globuleuse et qui se meut beaucoup plus lentement qu'à l'état normal. Si l'on cesse, il faut quelque temps pour que les vaisseaux recouvrent leur contractilité et résistent à l'effort du sang lancé par le cœur. Si le stimulus est très-violent, il y a dilatation et ralentissement du cours du sang, sans excitation préalable.

Lorsque la résolution survient, les vaisseaux dilatés se contractent, ils reçoivent un sang plus fluide, contenant de plus petits globules, presque incolores 5 et ce liquide se meut bientôt avec la même régularité qu'avant l'inflammation. Si l'inflammation continue, le sang s'arrête, devient très-rouge; les vaisseaux restent dilatés. La gangrène peut alors se manifester. Dans ce cas, la partie se ramollit, le sang y est immobile, il prend une teinte jaunâtre ou brunâtre, et la partie morte tend à se séparer de la portion vivante. (S. Cooper, p. 9.) Gruitliuisen a confirmé en partie ces observations par des recherches analogues. Kaltenbrunner (Expérimenta circa stat. sang ^ etc.; Munich, 1826, et Répert. génér. cl'anat. et de pliys.-, 1827, t. IV, p. 201) distingue l'un de l'autre les deux étatssuivants : VCongestion. — Il y reconnaît trois périodes : celles d'accroissement, d'état et de déclin. Dans la première, qui est précédée d'un temps d'incubation entre l'application du stimulant et la manifestation des accidents, le sang afflue vivement vers la partie irritée; le cours du sang est accéléré, le calibre des vaisseaux agrandi -, leurs parois sont tendues, le sang conserve sa couleur vermeille, même en passant dans les veines ; les globules s'accolent et forment de petits grumeaux qui pénètrent dans les veines; le parenchyme de la' partie est tuméfié; ses fonctions, l'absorption surtout, sont suspendues. Dans la période d'état, les choses restent au même point; dans le déclin on voit l'accumulation du sang et sa rapidité diminuer peu à peu, de la circonférence au centre, et tout disparaît. Il y a quelquefois alors ce que Kaltenbrunner appelle une crise, c'est l'exhalation par saccades d'un fluide sanguin ou séreux hors des vaisseaux capillaires.

2° Inflammation. — Sa marche est partagée aussi

DE l'inflammation EN GÉNÉRAL. 23

en trois périodes, précédées d'un temps d'incubation pendant lequel se passent les phénomènes immédiats dus à l'application du stimulant, et que les auteurs anglais ont cru appartenir aux premiers temps de l'inflammation. L'incubation terminée, au bout d'un temps variable , quelquefois plusieurs heures, commence la période d'accroissement; le sang afflue, son cours s'accélère comme dans la congestion 5 puis, vers le centre, il se ralentit, oscille irrégulièrement dans divers points et finit par s'arrêter; il stagne dans les vaisseaux dont les parois semblent relâchées. Quand la phlogose est un peu étendue, il y a plusieurs foyers de stagnation, et, àl'entour, la circulation est plus rapide 5 la persistance des stases constitue la période d'état. C'est alors que le sang peut être diversement altéré , que du pus peut se former, la gangrène survenir. Si ces accidents n'ont pas lieu, commence le stade de déclin ; la circulatior^ se ralentit vers la circonférence , les vaisseaux se désemplissent; aux environs des stases, un liquide sanguinolent ou séreux est rejeté par saccades plus ou moins répétées : c'est la crise qui, exceptionnelle dans la congestion, est constante dans la phlegmasie. Alors les foyers de stagnation se dégorgent peu à peu, mais les vaisseaux y demeurent relâchés pendant quelque temps, et les dépôts de la matière critique y forment une certaine tuméfaction.

Lorsque l'irritation locale gagne tout le système circulatoire, c'est la. fièvre : la. fièvre n'est, suivant Kaltenbrunner, que le phénomène de la congestion généralisé. Il constate que des foyers inflammatoires se forment très-souvent pendant la durée de cet état.

Suivant Koch, dont le travail a été analysé dans les Archives générales de n7édecine (t. III, p. 608, 1833,

2 k CHAPITRE I.

2* série), pendant la stase il y aurait dissolution des globules : Koch, comme Kallenbrunner, comme Hastings, a reconnu qu'un stimulant nouveau ou plus énergique peut rétablir la circulation et faire disparaître Tengorgement; mais bientôt apparaissent de, nouveaux phénomènes d'inflammation (stase, etc.) quelquefois plus étendus. Dans ses leçons sur les Phénojnènes physiques de la vie (t, III), M. Magendie a montré que le sang ne converge vers un point irrité que lorsqu'un vaisseau capillaire étant ouvert il y a moins de résistance en ce point.

M. Dubois d'Amiens (v. Préleçons, de patli. expérim.^ in-8, 1841) confond les phénomènes microscopiques de la congestion et ceux de l'inflammation, qu'il réunit sous le titre commun d'hypérémie capillaire. Il résulte de ses observations que quand une congestion ou une inflammation tend à s'établir dans une partie quelconque, il y a d'abord, mais non toujours^ une accélération notable dans les courants capillaires 5 puis, dans tous les cas, un ralentissement de plus en plus manifeste : bientôt surviennent une rémittence, des propulsions saccadées, puis des intermittences, des temps d'arrêt dans la circulation ; viennent ensuite des mouvements alternatifs de progression et de recul, des oscillations qui vont en s'afî'aiblissant ; enfin, il y a stagnation complète , cessation absolue de tout mouvement dans le système capillaire. A mesure que le ralentissement se prononce, les globules d'abord, espacés par du sérum, se rapprochent les uns des autres; ils se tassent, pour ainsi dire, et cela avec d'autant plus de facilité qu'ils sont plus aplatis. M. Dubois n'a jamais vu, dans l'état de congestion le plus prononcé, que les petits courants se laissassent pénétrer par plusieurs globules de front. Quant à tout ce qu'on a dit sur de petits capillaires à fluides blancs qui ad-

DE l'inflammation EN GÉNÉRAL. 25

mettraient alors des fluides rouges, ce sont là de pures imaginations. Le sérum qui séparait les globules transsude probablement hors des conduits et pénètre dans la substance interposée 5 de là, sans doute, l'œdème qui accompagne si souvent les congestions actives ou passives. Enfin, des îlots de substance animale, naturellement limités par les courants réticulés, tendent à se confondre avec ceux-ci par le fait d'un ramollissement; c'est ce ramollissement qui est le critérium du travail phlegmasique.

Dans un ouvrage récemment publié (Physiologie pathologique^ 2 vol. in-8, 1845), et qui est consacré à des recherches microscopiques , M. le docteur Lebert a étudié avec soin le phénomène qui nous occupe, et il est arrivé à peu de chose près aux mêmes résultats que Kalteubrunner. Il reconnaît qu'au début, la circulation est accélérée, et que le calibre des vaisseaux semble rétréci; que bientôt le sang se ralentit, que les vaisseaux se dilatent, et que le sang s'arrête. Alors les globules s'accumulent, le sérum qui les entoure se coagule 5 celui qui tient en suspension la matière colorante transsude par les capillaires. Ce liquide renferme une certaine quantité de fibrine qui se coagule, colle ensemble les parties lésées, etc. Ce dernier résultat concorde avec celui de Kalteubrunner, sur ce que cet auteur appelle les crises. Souvent ce liquide a une teinte rougeâtre due à la solution de la matière colorante du sang, qui transsude des capillaires sans globules sanguins; souvent aussi il y a rupture d'un certain nombre de vaisseaux capillaires, et il se forme, de petites hémorragies avec épanchement de globules du sang ronds et très-petits {pi. i,fig. 1). M. Lebert regarde la destruction de capillaires oblitérés, engorgés et Information de nouveaux vaisseaux comme l'un des phénomènes les

plus constants de l'inflammation. Leur formation est toujours centrifuge, c'est-à-dire que les nouveaux vaisseaux ne peuvent provenir que de ceux qui existent déjà. C'est, suivant l'auteur, une erreur de croire que des vaisseaux se formeraient d'une manière tout à fait indépendante de la circulation dans les produits morbides et ne s'aboucheraient que plus tard avec les vaisseaux de la circulation générale. Ces vaisseaux destinés à remplacer ceux que l'inflammation a oblitérés se forment de deux manières; soit par la dilatation de canaux très-petits qui, dans l'état normal, n'admettaient pas les globules sanguins; soit par Ja formation de canaux latéraux. Indépendamment de ces phénomènes microscopiques, M. Lebert a décrit en dehors des capillaires, dans les tissus enflammés, et comme s'y étant formés dans les fluides transsudés ou sécrétés, les globules granuleux {pi. 1, fig. 3), qui sont au moins huit ou neuf fois plus gros que ceux du sang, sphériques. Ils paraissent remplis de granules moléculaires que l'on trouve aussi en abondance dans les fluides oîi se font formés les globules granuleux. (Lebert, t. I, p. 6-32.)

La cause du travail inflammatoire paraît être une irritation. A-t-elle le pouvoir d'attirer les fluides autour du point oii elle existe, même contre les lois de la circulation, de manière à justifier le célèbre aphorisme ubi stimulus, ibi Jluxus? C'est ce que beaucoup d'expériences semblent démontrer. Cependant M.Dubois (d'Amiens) fait aussi observer, après M. Magendie (Leç. sur les phén. physiq,, t. III), que quand on pique une partie soumise au microscope sans léser aucun capillaire, il y a accélération de la circulation, mais uniforme dans tous les points de la partie observée, et que si l'on vient à ouvrir un capillaire avec l'instrument on voit réellement affluer de toutes parts

les globules vers le point lésé. C'est, dit M. Dubois, un phénomène tout à fait mécanique, ie sang afflue la où il trouve moins de résistance : les globules sortent par la petite plaie, puis bientôt se coagulent, font obstacle au cours du sang et il survient des phénomènes de congestion ou d'hypérémie.

Bien d'autres observateurs encore, qu'il serait trop long de citer, se sont occupés de cet intéressant sujet, sans jamais tomber parfaitement d'accord. Nousmême aussi l'avons étudié, mais nous ne sommes point encore assez satisfait de nos observations pour les publier. Tout ce que nous croyons pouvoir en dire c'est que la science des phénomènes microscopiques de l'inflammation n'est pas achevée et réclame de nouvelles études.

Symptômes circonvoisins. — Nous avons vu, dans la pathologie générale, combien de symptômes de voisinage s'observent dans chaque région du corps; nous voulons montrer ici que les phlegmasies de certains tissus s'accompagnent fréquemment de certains symptômes circonvoisins qu'une haute généralisation de l'inflammation ne doit pas laisser échapper sous peine d'être légitimement accusée d'aveuglement.

Les symptômes de voisinage sont, comme les phénomènes locaux, des troubles de sensation, des douleurs 5 de circulation ou de rougeur; de chaleur-, de sécrétion œdémateuse ou plastique dans les tissus, et des altérations des fonctions spéciales aux organes malades, qui se propagent de proche en proche, aux parties voisines, à une distance plus ou moins considérable. Développés à un degré modéré d'intensité, ces phénomènes sont des symptômes qui se dissipent avec la guérison de la maladie dont ils sont l'eifet. A un degré plus élevé, ils constituent l'inflammation la mieux caractérisée, une inflammation d'abord dé-

pendante de la phlegmasie primitive , mais bientôt indépendante, essentielle, vivant par elle-même, de sa propre souffrance, quoique pouvant être encore influencée par l'inflammation première qui l'a engendrée et qu'elle influence à son tour par voisinage.

Descendons dans les faits particuliers pour y puiser les preuves de ces assertions générales. Elles sont si communes que nous ne sommes embarrassés que du choix des exemples et que nous serons obligé de nous restreindre.

Les inflammations de voisinage s'observent surtout dans l'érysipèle, dans les phlegmasies des muqueuses des paupières, de la bouche, de la gorge , de l'anus, de 1 urètre, de l'utérus, de quelques séreuses, des synoviales, des os, etc., où elles donnent lieu à des inflammations, à des phlegmons de voisinage qui se terminent souvent par des abcès sous-cutanés des paupières, des alentours de l'oreille, des joues, de la région sous-maxillaire, des environs de l'anus, du périnée, du bassin, des abcès sous-pleuraux, périsynoviaux ou périarticulaires et périostaux. Nous reviendrons un peu plus bas, à l'occasion des abcès, sur ces abcès circonvoisins, que nous ne pouvons décrire ici. Voilà donc de nombreux et graves exemples d'inflammations circonvoisines qui souvent l'emportent sur la phlegmasie première, après avoir été déterminées par elle.

Par suite de la continuité de tous les vaisseaux les uns avec les autres et du sang qui les remplit plus ou moins 5 par suite de l'action de la partie enflammée qui se comporte sous ce rapport comme un organe particulier, la masse du sang entière s'altère graduellement et rapidement.

État du sang dans les inflammations. — Nous avons déjà indiqué dans la pathologie générale ( 1. 1, p. 121)

DE l'inflammation EN GÉNÉRAL. 29

l'ensemble des recherches modernes sur l'état du sang dans les inflammations. C'est dans les phlegmasies que paraît se rencontrer la modification du sarig la plus constante et la mieux connue. Je veux parler de l'augmentation de l'un de ses éléments, la fibrine. On l'observe toutes les fois que l'inflammation est assez intense pour déterminer un mouvement fébrile. Elle ne se montre point avant l'inflammation 5 mais elle paraît en même temps que la fièvre, c'est-à-dire quand la lésion locale s'est déjà manifestée , et disparaît avec la fièvre , bien que les altérations locales persistent encore quelquefois. Dans l'état normal, la proportion de fibrine est de 2,50 a 3, au plus 4, sur 1,000 parties de sang. Suivant M. Andral, chez l'homme, la fibrine, dans une inflammation aiguë bien établie, oscille ordinairement entre les chiffres 6 et 8 ; elle s'élève dans un moins grand nombre de cas, entre 8 et 9 ; et enfin plus rarement encore elle dépasse ce dernier chiffre, pour arriver graduellement jusqu'à 10 et demi, chiffre qui a été jusqu'à présent le plus haut qu'il ait trouvé, en fibrine, dans les phlegmasies. {Hématologie pathologique, p, 84.) 11 ajoute, même : « Quant aux cas dans lesquels la fibrine n'atteint pas le chiffre 5, ils sont relatifs à des phlegmasies aiguës encore peu prononcées, et qui commencent à peine, ou qui ont fort peu d'intensité et d'étendue -, alors il peut arriver que la fibrine descende de 5 jusqu'à 4 et demi et quelquefois même jusqu'à 4; mais à ce dernier chiffre se trouve la limite la plus inférieure possible et comme exceptionnelle de la quantité de fibrine dans l'état phlegmasique aigu ou subaigu. (IbicL, p. 85.) » Cet abaissement du chiffre de la fibrine se rencontre encore dans les phlegmasies survenues d'une manière intermittente, chez des individus atteints de maladies dans lesquelles la pro-

portion de fibrine diminue. C'est ce qui arrive pour la fièvre typhoïde. Les affections dans lesquelles on a trouvé la plus forte proportion de l'élément fibrineux sont la pneumonie et le rhumatisme articulaire aigu. L'augmentation absolue de la fibrine au-dessus de son chiffre normal donne lieu à la couenne du sang caillé, dite inflammatoire, parce qu'elle est un caractère d'inflammation. Quant aux globules, leur quantité ne change pas dans les phlegmasies et ne les influence pas. Si leur chiffre diminue, ce n'est pas par la maladie, mais par la saignée, la diète, etc. Ils n'influent pas non plus sur la quantité de la fibrine. Dans l'anémie, la chlorose, oii le chiffre des globules descend de 127 à 27, les phlegmasies sont aussi fréquentes que lorsqu'il est à 127, son état normal. Et si la couenne se forme dans l'anémie et la chlorose, c'est parce qu'il y a augmentation de la fibrine relativement aux globules.

D'après les recherches de MM. Becquerel et Rodier, la proportion d'albumine contenue dans le sang diminue 5 et cette diminution, chose fort remarquable, est en rapport avec l'augmentation de fibrine, de telle sorte que les deux chiffres ainsi modifiés en sens inverse, étant additionnés donnent pour résultat une somme à peu près égale à celle de ces deux principes à l'état normal. Ce fait porterait ces auteurs à penser que la fibrine n'est autre chose que de l'albumine modifiée, et que cette transformation s'accomplit avec plus de facilité sous l'influence d'un travail phlegmasique. MM. Becquerel et Rodier signalent encore, comme phénomène assez commun, une augmentation dans la proportion de cholestérine qui, dans certains cas, serait doublée. Quant à la diminution des globules dont parlent ces deux auteurs, ils l'attribuent eux-mêmes soit aux maladies g^raves dans

DE l'inflammation EN GÉNÉUAL. 31

lesquels ils l'ont rencontrée, soit au traitement débilitant qui avait été mis en usage.

Symptômes sympathiques. — C'est la fièvre sympathique déjà signalée plutôt que décrite, page 86 de la Pathologie générale. Ce sont en outre quelques symptômes variables qui s'y joignent sans en faire rigoureusement partie, mais qu'on peut sans inconvénient laisser confondus avec ceux de la fièvre et ne point chercher k séparer. Il y a un malaise général qui est un trouble de sensation; souvent aussi, d'abord, une sensation de froid avec sécheresse de la peau et frissonnement pénible, mais ordinairementbien moins prononcés que dans les accès des fièvres intermittentes, et en outre une sensation de faiblesse qui dérive de la faiblesse musculaire ; parfois quelques bourdonnements d'oreilles, quelques éblouissements, quelques sensations de tournoiement , de balancement, phénomènes de sensations permorbides. Le sommeil alors est rarement intact; il est ou plus lourd ou plus léger, l'intelligence est incapable d'une attention soutenue ; le visage a perdu de sa gaieté naturelle, mais il n'est pas triste, il est sans émotion , il est calme, si le malade ne souffre pas. La musculation a perdu de sa force et de son activité. L'appétit est diminué, quelquefois nul, la soif plus ou moins intense, la digestion stomacale gênée, les selles sont rares ou liquides ; la circulation est accélérée , et le pouls d'autant plus fréquent, en général, que l'inflammation est plus intense. La chaleur animale est généralement plus élevée, et a succédé aux frissons momentanés indiqués plus haut. La peau est habituellement moite ou humide sous l'influence de la chaleur fébrile qui, comme la fièvre, est ordinairement continue, mais avec des exacerbations irrégulières. Souvent alors les urines sont troubles et bri-

quetées. La piiissaoce génératrice est ordinairement défaillante, et son inaptitude est en général, comme tous les autres effets sympathiques, proportionnée à l'intensilé de l'inflammation.

Cependant cette fièvre et ces symptômes peuvent manquer. C'est ce qui s'observe dans les inflammations légères, de peu d'étendue et très-circonscrites. Ainsi une multitude de petites inflammations traumatiques, la plupart des ophthalmies et même des ophthalraies graves qui entraîrfent le ramollissement de la cornée, la perforation de l'œil, et la perte de la vue, existent sans fièvre. Dans d'autres inflammations plus étendues, mais peu intenses, subaiguës ou chroniques comme les pleurésies latentes, la fièvre peut manquer généralement ou ne se manifester qu'à certaines heures, le soir, pendant la nuit, etc., et si on ne visite pas les malades à cette époque, la fièvre peut rester méconnue.

Marche. — Les inflammations sont quelquefois pré* cédées d'une fièvre d'invasion. On l'observe surtout lorsqu'elles sont ou paraissent être spontanées; mais des phlegmasies causées par le froid, comme une pharyngite, une pleurite, une pneuraonite, sont même souvent précédées de frisson et de fièvre d'invasion.

Les phénomènes locaux se succèdent en général assez rapidement : la douleur éclate ordinairement la première-, elle est promptement suivie delà rougeur, dont la manifestation est apparente dès les premiers moments sur les parties' extérieures ou sur les parties internes, visibles de l'extérieur, les amygdales et le pharynx, par exemple. Dans certains cas, la congestion sanguine se montre avant la douleur et les autres accidents. C'est ce qui a lieu dans les hypostases ou inflammations par déclivité. La chaleur apparaît en troisième lieu. Souvent aussi ces syraptô-

DE l'inflammation EN GÉNÉRAL. 33

mes semblent se montrer en même temps, souvent même avec !e caractère anatomique du gonflement qui n'est pourtant bien apparent que lorsque l'afflux sanguin est devenu assez considérable pour augmenter le volume de la partie affectée. Alors aussi l'augmentation de consistance et de tension se manifestent. Le ramollissement ou l'induration viennent plus tard.

Les troubles fonctionnels se font apercevoir en môme temps que les accidents locaux, ou peu après. Soit une angine : la gêne de la déglutition se produit en même temps que la douleur, la rougeur. Les symptômes de voisinage ne se montrent pas toujours ; mais comme leur groupe n'a pas frappé les observateurs, pent-être ces phénomènes sont-iîs plus fréquents qu'on ne serait tenté de le croire. Cessymptômes consistent, dans des congestions sanguines, de la douleur et autres accidents phlegmasiques qui s'observent au voisinage delà partie primitivement affectée. Il peut même survenir plus tard de la suppuration. Quant aux symptômes sympathiques ils se montrent dès que les autres prennent un peu d'intensité. Leur accroissement à tous est plus ou moins rapide. Leur progression est ordinairement continue, mais elle offre souvent des exacerbations qui ont lieu à certaines heures, le soir. Des médecins prétendent même avoir observé des inflammations intermittentes. Je crains'bien qu'ils n'aient pris des fièvres intermittentes avec phénomènes inflammatoires symptômatiques pour des phlegmasies intermittentes. Je discuterai ces faits plus loin à l'occasion du diagnostic.

Durée. — Elle est trop variable pour en rien dire de général; tantôt elle est véritablement éphémère et dure à peine vingt-quatre heures; d'autres fois, elle se prolonge pendant plusieurs semaines; ses symptômes sont intenses et elle est aiguë; d'autres

3h CHAPITRK I.

fois les symptômes sont peu intenses et la marche est plus longue et subaiguë; d'autres fois, les symptômes sont moins intenses encore, la durée est plus longue et la maladie est chronique.

Terminaisons. — L'inflammation peut se terminer par résolution, par délitescence, par métastase, par une crise, devenir aiguë, subaiguë, chronique et réciproquement, ou devenir soppurative, ulcérative, atrophiante, hypertrophiante, adhésive, rétractive, indurante , ramollissante , gangreneuse. Enfin , elle peut offrir simultanément ou successivement plusieurs de ces caractères et de ces formes et entraîner la mort.

î° Terminaison par résolution, — Disparition graduelle de tous les symptômes, à peu près dans un ordre inverse à celui do leur apparition. Cette terminaison est la plus sûre et la plus heureuse. — Le microscope nous apprend que pendant la résolution la circulation se rétablit dans les parties enflammées-, que les vaisseaux restent , d'abord , dilatés et imparfaitement remplis par le liquide qui les parcourt-, que les dépôts de la lymphe plastique sont graduellement résorbés.

2° Terminaison par délitescence. — Quand les accidents inflammatoires d'un érysipèle, d'un rhumatisme ar^ ticulaire inflammatoire, d'un accès de goutte articulaire, disparaissent dans l'espace de quelques* heures sans accident, on dit qu'il y a délitescence. Il est rare que la délitescence survienne quand l'inflammation a déjà duré assez de temps pour causer un engorgement et des altérations matérielles considérablés. Elle est, en général, moins favorable et inspire moins de sécurité que la résolution, parce qu'on ne sait pas d'abord, si ce n'est pas une métastase. Tantôt !a délitescence est spontanée, tantôt elle résulte

DE l'inflammation EN GÉNÉRAL. 35

de l'action de certains médicaments appelés réfrigérants ou répercussifs,

3° Terminaison par métastase. — Dans ce cas, l'inflammation disparaît brusquement, comme dans le cas précédent 5 mais, tandis que dans la délitescence la santé suit, il n'en est pas de même ici. Une affection nouvelle se déclare sur un point plus ou moins éloigné. Je dis un'te affection nouvelle, car ce n'est pas toujours une inflammation, bien que, dans la plupart des cas, la nouvelle maladie soit de même nature que celle qui avait disparu. C'est, comme on le voit, une conversion de la phlegmasie en une autre affection. Il n'est pas rare, non plus, de voir un érysipèle de la face s'éteindre complètement, puis îouL à coup survenir une méningite mortelle. La métastase est quelquefois naturelle -, d'autres fois elle est provoquée : c'est dans ce sens qu'agissent les répercussifs. D'autres fois .la métastase a lieu sous l'influence d'un traitement rationnel. J'ai vu , dans le temps de mes études médicales, mourir d'une affection aiguë de poitrine un enfant de quinze ans. 11 portait d'abord à l'un des genoux un rhumatisme articulaire aigu, qui avait brusquement disparu sous une application de trente à quarante sangsues au genou. — Quand la maladie nouvelle est moins grave, ou attaque un organe moins important que celle qui a disparu, la métastase est favorable; mais dans le cas contraire, comme nous venons d'en citer des exemples, elle est très-fâcheuse.

4° Terminaison par une crise. — Si, en même temps que cède l'inflammation, on voit survenir des sueurs abondantes plus ou moins fétides, une sécrétion urinaire copieuse , plus ou moins chargée et sédimenteuse, une diarrhée abondante, une éruption cutanée momentanée, un trouble phénoménal quelconque, on

36 CHAPITRE ï.

dit qU'ii y a une crise. Nous avons apprécié ailleurs (Pathol. génér., p. 226) la valeur de ces phénomènes.

Nous parlerons plus bas des formes aiguë, subaiguë, chronique, suppurative, ulcérative, adhésive, rétractive, que l'inflammation peut revêtir dans sa marche ou en lesquelles elle peut se convertir. Elle est d'ailleurs atrophiante quand elle entraîne ramincissement, la diminution des tissus sans les ulcérer, sans y produire de solution de continuité ; hijpertrophiante quand, au contraire, elle les épaissit et en accroît la substance. Elle est enfin indurante quand elle en augmente la consistance, ramollissante quand elle la diminue. Elle peut même les rendre /nai;/es sans les ramoliir, et même en les rendant plus résistants, comme nous l'exposerons à l'article spécial que nous voulons consacrer à l'inflammation rétractive. parce que cette affection est peu ou mal connue.

La mort survient assez souvent dans les phlegmasies très-graves , très-étendues , accompagnées de phénomènes réactionnels très-considérables ou intéressant des organes essentiels à la vie. Il est parfois possible d'en comprendre le mécanisme ; mais quelquefois il est inexplicable. Ainsi on conçoit trèsbien que, dans une pneumonie double, la gêne de l'hématose devienne si grande que la mort par asphyxie en soit le résultat. On le conçoit encore dans les phlegmasies croupales ou couenneuses qui obstruent le passage des conduits aériens-, dans les péritonites étendues, dans les méningites, les encéphalites, oîi les grandes fonctions de l'innervation sont violemment troublées ; dans les phlegmasies chroniques, avec sécrétion purulente abondante, qni amènent des pertes incessamment répétées et l'épuisement par consomption. Mais la mort qui survient dans certaines phlegmasies peu étendues ne se comprend

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pas, et il j a beaucoup de cas de ce genre. Ce sujet est donc un point de recherches important.

Des influences qui peuvent modifier l'inflammation. — Deux âges extrêmes, l'enfance et la vieillesse, aggravent les phlegmasies et rendent mortelles les plus légères. 11 me paraît impossible de rien dire de précis sur l'influence du sexe et du tempérament. Au reste, toutes les causes capables de produire l'inflammation sont susceptibles de l'aggraver en agissant pendant son cours.

Diagnostic. — Il n'est pas difficile lorsque l'inflammation est extérieure et que la rougeur, le gonflement, la chaleur et la douleur de la partie enflammée sont évidents. C'est plus facile encore s'il s'y joint des troubles fonctionnels, circonvoisins, de la fièvre, et de la couenne sur le sang des saignées. Lorsque la maladie est profonde, l'impossibilité de constater les quatre caractères locaux sus - indiqués n'empêche point le diagnostic s'il y a des troubles fonctionnels dans la partie malade et de la fièvre. Si, au contraire, la maladie est interne, légère, trèspeu étendue, que tous les symptômes, ou à peu près tous, viennent à manquer ou soient très-peu prononcés, le diagnostic de la nature inflammatoire de la maladie peut être douteux , même impossible. Et remarquez bien que je ne dis pas le diagnostic de l'espèce 5 celui-ci peut être plus impossible encore, si l'on peut admettre des degrés dans l'impossible. Qui n'a trouvé sur les cadavres des injections, des ramollissements, même des ulcérations inflammatoires internes non- soupçonnés , faute de caractères propres à en révéler l'existence? Qui n'a vu à la peau de petites rougeurs inflammatoires qu'on ne reconnaîtrait pas si elles ne tombaient sous les yeux? Si celles-là sont sans importance, il en est qui en

ont beaucoup et qui seraient également méconnues si elles n'étaient extérieures et visibles. J'ai cité ailleurs des ophthalmies conjonctivales et cornéales qui, sans faire souffrir le malade, sans symptômes locaux autres qu'une injection conjonctivale et de l'opacité de la cornée, sans symptômes circonvoisins, sans fièvre, détruisent l'œil en deux ou trois semaines. Je crois donc qu'il y a des inflammations internes latentes qui restent méconnues , parce qu'elles ne sont pas visibles, et les raisons que je viens d'exposer ne permettent, du moins, à personne de le nier. En efl'et, si l'œil n'était pas un organe extérieur, lorsqu'il est affecté des ophthalmies graves que je viens de signaler, son inflammation échapperait au diagnostic.

Diagnostic différentiel d'avec les pklegmasies constitutionnelles, syphilitiques, scrofuùeuses , fébriles. — Ordinairement, ces phlogoses sont précédées de l'affection diathésale, sont modifiées par celle-ci dans leurs caractères, leur marche, leur durée , leur progrès, et souvent soulagées ou guéries par les moyens qui réussissent contre l'affection constitutionnelle plus que parles moyens curatifs des phlegmasies locales ou idiopathiques. Pour des raisons analogues je n'admets pas d'inflammations locales intermittentes.

Je crains, ai-je dit déjà, qu'on ait fait à cet égard une erreur de diagnostic sur la nature et la classe de ces maladies, et qu'on ait pris pour des inflammations intermittentes , des fièvres périodiques accompagnées de phénomènes inflammatoires symptômatiques de la fièvre essentielle. Comme c'est une haute question de logique médicale et de diagnostic général fort importante, j'en profiterai pour établir, par un exemple éclatant, ce que je regarde comme les vrais principes à cet égard, et pour prouver en-

fin, comme je l'ai déjà dit, que, pour connaître les faits, il ne suffit pas d'observer, il faut encore réjQiéchir et raisonner.

Parmi les faits cités comme exemples de phlegmasies intermittentes, je choisirai les suivants. Le docteur Georgiadi a communiqué à M. Mongellaz l'observation d'un cuisinier chez lequel on constata un érysipèle bien caractérisé de la moitié droite de la face s'étendant jusqu'au bas du cou. Il y avait aussi fièvre intense, avec anxiété, etc. Après avoir duré vingt-quatre ou trente-six heures, l'érysipèle se reproduisait sous le type tierce et envahissait à chaque accès une portion plus étendue de la face. Dans les intervaiîes, l'érysipèle disparaissait j le malade restait en parfaite santé. Il guérit par le quinquina. (Mongellaz, Irrit. intermit.^ t. I, p. 9(5.) — Stoil a VU UB paysan dont les yeux s'enflammaient tous les jours, avec douleur, rougeur, etc., depuis quatre heures précises de l'après-midi jusqu'au îendemain matin. Le malade guérit par les vomitifs et les vésicatoires. (Méd. prat., an. 177 3, obs. 5.) - — Un soldat suisse était pris tous les jours, à quatre heures, d'une violeyite ophtlmlmie de l'œil gauche, sl^qq, fièvre intense, si peu commune dans les ophthalmies locales. L'affection, durant depuis assez longtemps, il y avait une taie au-dessus de la pupille. Guérison par le sulfate de quinine. (Obs. du docteur Fallot, Journal compl. des se. méd., 1829.) On cite d'autres cas d' ophthalmies tierces, quartes, octanes et même annuelles (Mongellaz, t. I, p. 78-84); un cas d'Hoffmann, touchant une ophthalmie quotidienne interne qui finit par causer une taie assez épaisse. — On rapporte, en outre, des exemples de fluxions faciales, de coryzas, de mammite, d'entérite avec le caractère intermittent.

llO CHAPITRE I.

Fluxions faciales. — Une dame convalescente d'une affection catarrhale de la poitrine , frappée de l'air froid au visage, fut prise d'une fluxion inflammatoire à la joue droite, qui, d'abord irrégulièrement intermittente, devint quotidienne au bout de quelques jours. Vers huit heures du matin, il survenait du malaise, de la fièvre, puis la joue droite devenait rouge, tendue, brûlante. La douleur s'étendait à la tempe, à l'oreille du même côté. A quatre heures, l'accès était passé. Le sulfate de quinine amena une prompte guérison. (Durand, Journ. comptém.^ t. XX.) — M. Lassalvy a observé, chez une jeune femme qui allaitait, une fluxion inflammatoire de la moitié gauche du crâne et de la face qui se reproduisait tous les jours à la même heure. [Ephémérides médic. de Montpellier, 1827.) — Mêmes phénomènes chez une dame convalescente d'une pneumonie, qui, ayant reçu l'impression de l'air froid au visage, fut prise également d'une fluxion inflammatoire de la joue droite au type quotidien. (Journ. univ. des se. méd,^ t. XVIIL)

Coryzas. — Un homme de trente ans éprouvait tous les jours, vers le déclin de la nuit, un engorgement douloureux des fosses nasales et des sinus frontaux, avec écoulement séreux abondant et douleur. Le reste de la journée se passait tranquillement. {Journ. de Vandermonde, t. XLVÏ.) — Deschamps fils, dans son Traité des maladies des fosses nasales, parle d'un homme de vingt-six ans chez lequel survenait chaque soir, entre sept et huit heures, de la pesanteur, de la douleur et un sentiment de sécheresse dans les fosses nasales 5 il y avait du frisson suivi de chaleur, avec fréquence du pouls. Le malade mouchait dans les intervalles une matière visqueuse très-abondante. — On a observé, à la clinique de M. Chomel, un jeune homme de dix-huit ans qui, tous les jours, était pris,

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à sept heures du matin, d'une douleur au-dessus du sourcil droit, avec écoulement assez abondant des deux narines, éternuements fréquents, élancements passagers, douleurs à la région frontale. Cet état arrivait à son plus haut point entre dix heures et midi, et cessait vers sept heures du soir. (Lanc.fr., 1831.)

Mammite. — M. Bonnet, de Bordeaux, dans son Traité des fièvres intermittentes, 1835, raconte l'observation d'une femme qui, après l'accouchement, fut prise d'une mammite très-intense se reproduisant sous le type tierce et occupant alternativement les deux mamelles. Cette inflammation, accompagnée à chaque accès d'une fièvre intense vainement combattue par les émissions sanguines, puis par le sulfate de quinine, céda, en définitive, à deux dernières applications de sangsues.

Entérite. — Le docteur Jannyot, de Coiffy-la-Ville, a publié deux observations d'entérites intermittentes guéries par le sulfate de quinine. Le second cas est surtout remarquable : les accès revenaient tous les jours à quatre heures de l'après-midi et se prolongeaient jusqu'à onze heures ou minuit 5 ils étaient caractérisés par de la douleur aiguë dans le ventre, avec fièvre, chaleur à la peau, soif vive, rougeur de la langue à sa pointe, etc. {Journ. des conn. méd. prat., t. IX, p. 324.)

Les inflammations locales et idiopathiques mettent bien plus de temps pour s'accroître et arriver k leur maximum, et plus de temps aussi pour se terminer. Leur accroissement comme leur terminaison ne s'accomplissent pas l'un et l'autre en quelques heures. Les phlegmasies locales ne se termiaent pas aussi souvent par résolution lorsqu'elles ont causé une fièvre intense. La fièvre qui les accompagne ne se montre pas ordinairement quand l'inflammation est très-lé-

gère 5 elle n'arrive d'habitude que plus tard. Elle est même peu commune dans les ophthalmies.

La fièvre des inflammations idiopathiques ne présecte pas des stades réels, des stades aussi distincts que ceux des phlegmasies dites intermittentes, et une intermission fébrile comparable à celle des fièvres intermittentes. Pour que ces inflammations puissent être regardées comme des ajQPections locales, il faudrait prouver que la fièvre qui les accompagnait en était un eff'et sympathique, et par conséquent consécutif à l'inflamoiation. Gomment un effet pourrait-il précéder sa cause? Or, si ia plupart des observations citées nous laissent dans le doute à cet égard, comment ce doute démontrerait-il que les phlegmasies étaient intermittentes? La première des histoires de fluxion faciale est précise cependant : « 11 survenait de la fièvre, du malaise 5 puis la joue devenait rouge, etc. » Conclusion : Les faits cités n'offrent pas d'exemples de phlegmasies locales intermittentes. Ils ressemblent bien plus à des fièvres intermittentes accompagnées, entre autres symptômes, de phlegmasies diathésales ou symptômatiques , comme les congestions de la rate, si communes dans ces fièvres, ou comme les éruptions des exanthèmes, les inflammations des follicules intestinaux dans les fièvres typhoïdes , les phlegmasies bronchiques ou pulmonaires de la même fièvre. On m'objectera peutêtre que ces phlegmasies déterminent l'augmentation de la fibrine dans le sang; mais je ne nie pas que ce ne soient des inflammations, je dis seulement qu'elles sont symptômatiques, constitutionnelles, fébriles, et réclament comme la fièvre intermittente, dont elles dépendent, le traitement antipériodique qui les guérit avec la fièvre.

On reconnaît enfin l'ordre de l'inflammation aux

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tissus affectés, son genre à l'organe, son espèce aux tissus, aux parties spécialement atteintes dans l'organe malade, enfin ses modes aux caractères indépendants de ceux que je viens d'indiquer.

Pronostic. — 11 est nécessairement très-variable. Tout ce que nous pouvons dire dans ces généralités, c'est que la gravité du pronostic est en rapport avec l'intensité et la durée de l'inflammation, l'étendue qu'elle occupe et l'importance des organes qu'elle affecte. L'âge très-tendre ou très-avancé, la faiblesse native ou acquise ne sont pas non plus des circonstances indifférentes pour le pronostic.

Traitement. — Dans toute inflammation, la première indication qui se présente est d'en chercher la cause, afin de l'éloigner, si au lieu d'avoir été instantanée elle est persistante , comme un corps étranger, un virus introduit dans l'économie, une suppression morbide, etc., sublata causa, toUitureffectus. La seconde est de placer l'organe ou les organes enflammés dans le repos le plus parfait, et même les autres organes, si la maladie est intense et grave, afin de ne pas faire obstacle à la tendance de la naiure à la guérison. Ainsi, l'œil sera mis à l'abri de la lumière, l'ouïe des sons , les articulations seront tenues immobiles et dans une situation commode, le larynx sera condamné au silence. Dans les phlegmasies graves ou étendues, accompagnées de réaction fébrile, le malade sera mis à une diète absolue, et les influences capables d'exciter les organes seront soigneusement écartées. Ces règles sont la diététique ou le régime des inflammations. r

Troisièmement, il est une autre indication qui en comprend plusieurs : il faut combattre directement l'inflammation ou les divers éléments que représentent ses caractères anatomiques et ses symptômes. Pour

t^[^ CHAPITRE I.

y parvenir, on a recours à des moyens divers qui agissent snr les solides et sur le sang.

Moyens extérieurs. — lis conviennent surtout dans les cas d'inflammation extérieure ou peu profonde; tels sont les topiques réfrigérants, émollients, narcotiques, perturbateurs. Les réfrigérants soi^ii spécialement indiqués pour resserrer les tissus, en chasser le sang et rafraîchir leur température. Ils conviennent pour prévenir une inflammation imminente, à la suite d'une entorse, d'une brûlure superficielle, surtout au début des phlegmasies dues à une cause extérieure, là où il y a peu a craindre de répercussion dangereuse pour les viscères. Une précaution qui peut être utile et qui avait été déjà conseillée, en 1824, par M. Tanchou, dans son Traité du froid, c'est de commencer par des applications que l'on rend graduellement et rapidement de plus en plus froides jusqu'à la glace fondante. Les moyens propres à remplir ce but sont les lotions , les fomentations , mais plus particulièrement les irrigations froides. (V. Pathol. cjénér.) Elles conviennent peu pour les inflammations du tronc et pour les phlegmasies profondes; elles exposent à des douleurs consécutives, rhumatismales-, sous l'influence des réfrigérants, l'inflammation peut persister dans la profondeur des tissus sans manifester son existence par des symptômes apparents, et il peut se former des suppurations plus ou moins étendues et d'autres désordres dont on est averti trop tard, par l'accélération tardive du pouls et la fièvre pour pouvoir s'y opposer efficacement. Une grande prudence, et une observation attentive et répétée sont donc indispensables dans l'emploi des réfrigérants, quand les inflammations attaquent des organes profondément placés. Néanmoins on a recours à des topiques très-froids dans les inflammations en-

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céphaliques spontanées ou traumatiques, et la réfrigération peut et doit être portée très-ioio. On se sert alors de glace pilée, de neige, etc., renfermées dans une vessie de porc, ou mieux de caoutchouc, qui est moins perméable. Souvent des lotions ou irrigations àpeine tièdes suffisent très-bien. 11 faut, dans l'application de ces moyens, prendre beaucoup de précautions pour que le lit ne se mouille pas de proche en proche, par imbibition, et ne gèle pas le malade. Il en pourrait résulter des accidents, tels que bronchites, douleurs rhumatismales, etc.

Topiques émoUients. — Ils consistent dans les fomentations et les cataplasmes. On les emploie pour diminuer, par la chaleur et l'humidiié, la tension et la douleur, et souvent ils réussissent, probablement en diminuant la rétraction et calmant. C'est une de leurs propriétés, que! que soit le mécanisme par lequel ils relâchent les tissus. Leur' action favorise aussi la résolution ou la suppuration. Rien de plus répandu, de plus vulgaire que l'emploi des émoUients; ils ont cependant quelquefois des inconvénients, soit par leur température, soit par leur poids. Ainsi, dans certaines phlegmasies et chez certains individus, les émollients, par la chaleur, augmentent le gonflement et la douleur. C'est ce qui arrive, par exemple, dans les ophthalmies. Dans les cas de ce genre, on pourra les employer à une température plus basse, ou se borner à l'usage de simples compresses froides imbibées d'une décoction émolliente.

Relativement aux substances qu'il convient de faire entrer de préférence dans la composition des cataplasmes, nous dirons, une fois pour toutes, que dans les inflammations externes, surtout chez les personnes dartreuses ou dont la peau est fine et délicate comme celle des femmes, il ne faut pas se ser-

vir de ia farine de graine de lin, qui a l'inconvénient de rancir facilement et de causer des éruptions vésiculaires eczémateuses, surtout aux parties supérieures. Dans ces cas, on emploie la fécule de pomme de terre ou de riz, ou la première mêlée de farine de seigle; on l'arrose d'eau blanche. Dans tous les cas, il faut renouveler d'autant plus souvent les cataplasmes que l'inflammation est plus vive , l'appareil fébrile plus développé.

Aux topiques émollients se rattachent les bains généraux ou locaux, les injections émoUientes.

Topiques narcotiques. — Ils conviennent pour calmer la douleur trop vive; mais il faut alors que la congestion sanguine soit peu rûarquée ; car, en stupéfiant la partie malade, on craint qu'ils ne favorisent la stase du sang. Dans les cas oîi on les associe aux émollients, l'on fait des décoctions de racine de guimauve et de pavots, des cataplasmes laudanisés.

Topiques perturbants. — Tels sont les irritants , les astringents, les résolutifs. (Voyez Pathologie générale.) Les irritants s'emploient dans deux intentions et de deux manières différentes : l*' dans l'idée de révulser l'irritation, de l'appeler là où la substance irritante a été appliquée (d'après l'aphorisme hippocratique : duobus doloribus, simul obortis, vehementior obscufat alierum)^ et alors cette application doit avoir lieu à une certaine distance du mal ; 2° dans l'intention de modifier la phlegmasie et de substituer une inflammation artificielle, plus facile à guérir , à l'inflammation spontanée. Dans ce cas, l'application a lieu sur la partie phlogosée, sur un érysipèle, par exemple. Ce sont là, comme nous l'avons dit ailleurs, de véritables moyens perturbants. Ils réussissent mal dans les phlegmasies aiguës en génçral. L'irritation locale du vésicatoire agit avec un peu plus de succès,

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appliquée à des pblegmasies chroniques, comme certaines darfres, les bubons, doni ils hâtent la marche et la terminaison. Enfin, depuis Celse, tout le monde sait que les collyres excitants exercent de temps en temps une action favorable sur les ophthalmies même aiguës. Les topiques irritants sont plus avantageux dans les inflammations à marche chronique; tout le monde connaît leur efficacité dans les phlegmasies chroniques des muqueuses, oculaire, pharyngée, urétraie, vaginale, qu'elles irritent d'abord, mais dont bientôt elles diminuent la sensibilité, et resserrent en même temps le tissu. Je m'en suis assuré sur moi-même dans un cas d'ophthalmie, qui céda prompteraent. Les paupières resserrées glissaient alors sur l'œil avec un frottement plus rude; mais la sensibilité était engourdie.

Les astringents tiennent aux excitants et aux réfrigérants par leur action sur les vaisseaux capillaires. Ils engourdissent aussi la douleur.

Aux perturbants nous pouvons rattacher les topiques dits résolutifs , et en particulier les onctions mercurielles, qui, parfois, semblent assouplir et relâcher les tissus enflammés et retractés. Néanmoins leur mode d'action n'est pas parfaitement clair! En général les résolutifs qui, pour la plupart, appartiennent aux excitants, sont surtout appropriés à la forme chronique.

2° Moijens intérieurs. — Ils consistent dans l'emploi de tisanes, de potions, de pilules, etc. Tisanes elbois^ sons délayantes : Nous citerons comme telles les infusions de mauve, de violette, les décoctions de chiendent, d'orge, etc., édulcorées avec du sucre, du miel, divers sirops ou de la réglisse 5 les solutions de gomme, de miel ou de ces mêmes sirops, la limonade, etc. Ces différentes tisanes sont peu actives, et

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elles n'agissent que par l'eau qu'elles contiennent et qui délaye la masse du sang, étend ses globules et semble relâcher la tension des tissus en les pénétrant. La préférence de l'une à l'autre est donc sans importance, il faut seulement consulter le goût, ou les dispositions particulières des malades; ou sait, par exemple, qu'il est certaines personnes auxquelles les acides donnent des maux d'estomac; chez elles on préférera les émollients, etc. Dans beaucoup de cas, quand il n'y a pas de phlegmasie des voies respiratoires, et quand les malades le désirent, on peut très-bien leur permettre l'usage de l'eau pure et fraîche qui désaltère mieux que les boissons édulcorées, et remplit parfaitement le but que l'on se propose. Relativement à la quantité, il faut se baser sur le degré de soif des malades. Ces tisanes sont spécialement indiquées pour calmer la soif, délayer le sang, et relâcher les tissus.

Médications perturbantes internes. — Nous rangeons dans cette catégorie, les diurétiques tels que le nitrate de potasse, la pariétaire, etc.-, les sudorifiques, la poudre de Dower, la bourrache, etc.; l'hydrosudopathie, dont l'action peut être avantageuse dans certains cas, surtout quand il s'agit de seconder une sécrétion d'urines ou de sueurs, déjà naturellement établie, et qui semble annoncer une crise favorable. Parmi les sudorifiques, l'hydro-sudopathie qui se pratique parles lotions froides sur tout le corps, l'emploi de couvertures échauffantes après, en même temps qu'on prend des boissons froides, est un moyen qui ne convient pas dans les phlegmasies aiguës. — Les purgatifs doux, tels que l'eau de sedlitz, la limonade magnésienne, l'eau magnésienne, la crème de tartre, sont très-fréquemment employés dans les phlegmasies : chez certains individus réfractaires, il faut avoir

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recours à des purgatifs plus énergiques , à moins que l'état de l'intestin n'y mette obstacle. Ils paraissent propres à diminuer le sérum du sang, et en même temps l'albumine et la fibrine qu'il tient en dissolution.

Parmi les moyens perturbants, je range encore les médicaments que les théories rasoriennes désignent sous le nom d'Iiyposthénisants. Ce sont des médications très -énergiques et parfois très-utiles. Je citerai, en particulier, l'émétique à haute dose, dans les pneumonites, dans les rhumatismes articulaires aigus, le sulfate de quinine à dose également élevée, le nitrate de potasse, etc.

Moyens chirurgicaux. — Ils comprennent l'élévation et les différents modes d'émissions sanguines qui sont les antiphlogistiques par excellence. Ils sont spécialement indiqués pour dégorger les capillaires des tissus enflammés, et combattre directetement la tuméfaction , la rougeur, la tension et la chaleur par la diminution du sang; ces moyens conviennent dans toute inflammation un peu intense et doivent être proportionnés à son intensité, à son acuité et aux forces du malade.

Nous avons exposé (Pathologie générale, p, 271) en quoi consiste l'élévation. La saignée générale convient surtout dans les phlegmasies parenehymateuses, et chez les sujets adultes, forts et bien constitués, dans les cas où la fièvre est très-violente; il est bon de l'employer dès le commencement de la maladie; on peut, suivant les forces du sujet et l'intensité du mal, la répéter deux ou trois fois, rarement plus, pendant les trois premiers jours, et ces saignées peuvent être de 200 grammes environ, et même plus, si ie pouls conserve de la plénitude , de la fréquence et autant de force que dans l'état de santé.

Saignées locales. — Les sangsues sont très -utiles dans les phlegniasies extérieures médiocrement intenses, chez les enfants, les femmes, les sujets d'une complexion peu forte ; le dégorgement qu'elles produisent portant surtout sur les capillaires , il faut les appliquer le plus près possible de la partie malade , dessus si l'inflammation a son siège à l'extérieur. Dans certains cas on est obligé de les mettre à distance; ainsi, dans les phlegmasies des viscères abdominaux, on les mettra sur le ventre ou à l'anus 5 les dispositions particulières des vaisseaux mésentériques expliquent cette dernière préférence. Il est évident que le nombre des sangsues, la fréquence des applications sont, comme pour les saignées générales, en rapport avec la violence du mal et le degré de résistance vitale du sujet. Ou ne doit guère employer moins de 20 à 30 sangsues chez un adulte de force ordinaire. Après la chute des sangsues on favorise l'écoulement du sang à l'aide de lotions d'eau tiède, de eataplasmes émollients, etc. Les ventouses sont destinées à suppléer les sangsues, trop souvent mauvaises et gorgées de sang de veau que leur donnent, dit-on , des marchands en gros , parce qu'ils les vendent au poids. On applique très-bien les ventouses aujourd'hui, et l'on en tire beaucoup de sang; elles sont donc très-utiles. — Les saignées locales affaiblissent bien moins que les saignées générales.

Les mouchetures et les incisions sont encore des opérations propres à dégorger et à relâcher les tissus enflammés.

Les différents moyens que nous venons d'énumérer et de considérer d'une manière générale, sont combinés dans la pratique de diverses manières, suivant les cas et d'après des indications qui seront appréciées en détail pour chaque maladie en particulier.

Leur premier effet est, en général, de produire une diminution de la douleur et des autres accidents-, mais il ne faut pas se tenir pour satisfait de cet amendement et abandonner le malade à la nature; on conti-r nuera l'emploi des mêmes moyens, quoique avec moins d'activité , en surveillant attentivement le moindre retour des accidents pour le combattre.

Dans quelques cas , la maladie marche malgré l'usage habilement combiné des médications les plus actives; dans ces cas, on ne saurait poser de règles générales de conduite, c'est au médecin de se guider d'après la connaissance du malade, l'appréciation des ressources que présente sa constitution , la violence du mal, et, dans certains cas, d'après une considération attentive des conditions extérieures, saisons, climats, constitutions épidémiques, etc.

Mais, il faut le dire, dans l'immense majorité des cas, la force médicatrice naturelle remplissant une fonction curative conduit à la guérison par diversmécanismes. Il semble que ce soit le fruit d'une pensée intelligente et paternelle du Créateur pour la conservation de son ouvrage. C'est ainsi que la phlegmasie elle-même, dans beaucoup de cas, répare par ses sécrétions plastiques ou adhésives le mal qu'elle a fait, et cicatrise les ulcérations, les abcès qu'elle a creusés, etc.: c'est ainsi que, dans d'autre» maladies, dans les plaies qu'elle complique , dans les fistules, elle chasse, par la suppuration d'abord, des corps étrangers nuisibles, et ferme ensuite toutes ces solutions de continuité. De cette considération que les phlegmasies tendent à guérir par elles-mêmes, découle l'application aux inflammation^ de la médecine txpectante qui consiste à suivre attentivement les phénomènes de la maladie, à éloigner les causes qui pourraient les aggraver, et à se tenir prêt à combattre

les accidents s'il en survient. Il est très- vrai que quelques inflammations, les érysipèles, par exemple, continuent très-souvent leur marche, quels que soient les moyens qu'on leur oppose, et que d'autres disparaissent parfois d'eux-mêmes sans y avoir été forcés par une médication active; la médecine expectante est donc fort souvent justifiée en pratique. Mais, dans les cas graves, il ne serait pas prudent de se fier aux seules ressources de la nature qui pourraient fort bien trahir cette imprudente confiance, et de plus, on donnerait des inquiétudes au malade qui «e verrait , en quelque sorte, abondonné par le médecin. Toutefois, on peut adopter une activité prudente et raisonnée qui ressemble beaucoup à l'expectation, sans laisser le praticien complètement désarmé en présence du mal.

Historique de L'inflammation. — Cet historique se divise en deux parties : l'une relative aux doctrines ou à la pathogénie de l'inflammation 5 la seconde, plus courte, à la thérapeutique.

1° Historique de la Pathogénie.. — Le mot inflammation remonte à la plus haute antiquité ; on trouve déjà dans Hippocrate les mots cpAs^y-ova;, STi:i61oytGiJ.aTa{aph. I, sect. V, aph. 23), pour désigner les phlegmons et les inflammations-, Hippocrate se sert aussi du mot cpAs-yfjia dans le même sens, bien qu'exprimant le plus ordinairement la pituite ou pldegme. (V. Foës, OEcotwm. Mipp.) Galien explique que ces mots étaient dérivés de cp).£-yc£), je brûle, à cause de l'analogie des phénomènes de l'inflammation avec ceux des brûlures. Il dit aussi (Comment. 3, in libr. Hipp. de fract.) que les anciens Grecs donnaient le nom de phlegmon à toute sorte d'ardeur, et que depuis Erasistrate on ne l'a appliqué qu'aux tumeurs dans lesquelles il y a nonseulement chaleur, mais encore rénitence, battements, rougeur, etc.

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C'est aussi à Erasistrate que remonte la première explication connue des phénomènes de l'inflammation. Celse nous apprend (préface, p. 5) que, suivant Erasistrate, l'inflammation nommée phlegmon par les Grecs se produit quand le sang- passe dans les veines destinées au pneuma (les artères). Il en résulte alors un mouvement semblable à celui de !a fièvre. C'est aussi une erreur de lieu, mais diff'érente de celle des modernes. Quant à Celse lui-même, il définit l'inflammation, avec son laconisme habituel, par ces seuls caractères : « Notœ vero infiammationis quatuor sunt rubor et iumor, cum calore et ardore. » (Lib. III, C. 10.)

Seul et peut-être dernier représentant de la secte méthodique ancienne, Cœlius Aurelianus n'a nulle part traité de l'inflammation en général; mais il résulte de l'examen des divers articles consacrés aux phlegmasies dans son ouvrage, que pour les méthodistes elles étaient dues à une augmentation de la tonicité, de la tension {strictum)^ à laquelle se mêlait parfois un peu de relâchement (laxum) quand les sécrétions étaient augmentées.

Galien a souvent parlé de l'inflammation -, il s'en occupe surtout dans son Traité de thérapeutique adressé à Glaucon. (Lib. II, c. 1 et 2.) Il la regarde comme la plus fréquente des maladies locales, et lui reconnaît de nombreuses différences. Là il donne essor à son imagination pour déterminer à quelles humeurs simples ou composées sont dues les difi'érentes sortes d'inflammations. Le phlegmon résulte de l'afflux d'un sang trop chaud 5 l'érysipèle de sang mêlé à de la bile; les dartres plus ou moins vives et rongeantes de bile à différents états de concentration et d'acrimonie, etc., etc. Dans un e^utre endroit (ifiM. méd., 1. X, c. 9) , il semble avoir pressenti les découvertes des micrographes modernes , quand , parlant des

5h CHAPITRE I,

phlegmons, il établit que si le sang vient à se porter en trop grande abondance dans une partie, les petits vaisseaux se trouvent alors fortementdilatés et distendus, et, comme ils ne peuvent contenir dit-il, tout le sang qui y afflue, ils le laissent Iranssuder dans les espaces qui sont entre eux, de sorte qu'il occupe tous les intervalles laissés libres dans la trame des tissus. Les auteurs des siècles suivants n'ont fait que reproduire, avec diverses modifications toutes de fantaisie, les Hypothèses de Galien sur l'origine humorale des différentes sortes d'inflammations. A l'époque de la Renaissance et au XVIP siècle, nous nous trouvons en présence de trois grandes théories qui peuvent résumer toutes les doctrines pathogéniques de cette époque, le vitalisme, la chémiâtrie, le mécanicisme.

Van Helmont doit être regardé à plus juste titre que Paracelse comme le fondateur du vitalisme. C'est à Varchée qu'il rapporte la cause du mouvement fluxionnaire inflammatoire. Une épine enfoncée dans le doigt n'échauffe pas par elle-même le sang qui aborde alors dans le point blessé; mais elle excile le principe vital {vitalis spiritus) de la partie. (Tract, de febnb.^ c. II.) Suivant Stahl, l'inflammation est une action vitale du principe agissant qui entraîne le sang vers une région quelconque de l'économie. (Juncker, Conspect. méd., tab. XX.)

La chémiâtrie, que nous voyons reparaître avec des théories appropriées aux progrès de la science, pourrait aussi être ramenée k Paracelse; mais comme ^lle doit son principal éclat à Sylvius Deleboe, c'est à cet auteur qu'il faut nous adresser. Pour lui , l'inflammation se produit quand le sang s'étant accumulé dans une région , les parties ténues et subtiles qui dans l'état normal tempéraient les acides et les sels du sang viennent k se volatiliser; alors ces derniers,

DE l'inflammation EN GÉNÉRAL. 55

rendus plus acres, réagissent avec éaergie les uns sur les autres, à l'aide des éléments huileux, déterminent une effervescence chaude et finissent par corrompre le sang de manière à le transformer en pus. (Syivius, Méd. prax., lib. I, c. 40, p. 281.) Quant aux autres chémiâtres, nous pouvons dire ab uno disce omnes.

Les idées iatro-mécaniques ne sont, eu général, que les déductions des théories de physique générale répandues par Descartes. La donnée commune deee système appliqué à l'inflammation est l'obstruction, à laquelle certains auteurs ajoutent les réactions chémiatriques de Syivius, d'autres de bizarres hypothèses sur le rôle que jouent alors les pointes aiguës des particules acides dans les tissus. (J.-B. Verduc, Path. de chir.y t. I, p. 4 et suiv.) La théorie de l'obstruction a été surtout développée et soutenue par l'illustre Boerhaave, qui a mis à contribution sa brillante imagination pour rechercher les différentes circonstances qui pouvaient amener la stase du sang dans un organe, par suite du passage des globules rouges, récemment découverts par Leuvenhoeek, dans des conduits trop étroits pour les recevoir. Nous n'avons pas à nous appesantir sur cette doctrine, depuis longtemps abandonnée.

A mesure que l'on se rapproche de l'époque actuelle, on voit les études sur l'inflammation prendre un caractère plus positif et s'éloigner de plus en plus du domaine de l'hypothèse. L'auteur qui a fait faire le plus grand pas à l'histoire de cette maladie est assurément John Hunter. 11 s'est attaché à en faire connaître les effets, le rôle qu'elle joue dans la pathologie, l'état des vaisseaux et du sang pendant sa durée. Suivant Hunter, l'inflammation est un accroissement d'action des petits vaisseaux d'une partie , combiné avec un mode particulier d'action au moyen duquel

ils peuvent : 1° unir les parties du corps les unes avec les, autres (inflammation adhésive)^ 2° former du pus {infl. siippurative), 3° détruire quelque portion des solides (infl. ulcérativù). {Treatise on the blood and inflam.)

Nous avons déjà vu que les auteurs modernes, aidés du microscope, se sont surtout occupés de l'état des vaisseaux dans l'inflammation ^ que deux hypothèses principales ont été émises à cet égard. Selon la première, V action des capillaires est augmentée. C'est la vieille doctrine de la tonicité, le Strictum, de Thémison. C'est l'effet de l'irritabilité suivant Haller; Fabre (Essais sur diff. points de physioL^ etc., 1770); Cullen (Méd. prat.^ 1, II, c. 2); Hunter (Treatise, etc.), ou de l'action accrue des capillaires de la partie malade, qui peuvent, en vertu de leur vitalité propre, changer la circulation dans un point circonscrit. Selon la deuxième , l'action des capillaires est diminuée. La vérification expérimentale de la première doctrine a conduit les observateurs à une conséquence toute différente, caractérisée par l'arrêt de la circulation dans les capillaires, (V. pour les détails Thomson, Traité de L'inflammation, trad. fr., 1827; Dezeimeris, Mém. sur les découvertes, etc., Archiv. gén. de méd.^ juin 1829; Dubois (d'Amiens), Préleçons de path. exp.^ Paris, 1841 ; Lebert, Physiol. path.^ Paris, 1845, t. I, etc.)

Une autre idée remarquable s'est produite depuis trente ans environ. C'est que l'engorgement et les phénomènes inflammatoires locaux n'ont pas indifféremment leur siège dans les capillaires artériels et veineux, mais dans ces derniers. Ribes l'avait déjà énoncée sans la généraliser pour toutes les inflammations. (V. Exposé succinct, Bullet. de la Soc. méd. d'émuL, I8l6, p. 626, et Piech. sur la phleb., Rev. méd., 1825.) Mais M. Cruveilhier l'a généralisée et proclamée en 1826 (Bib, med,^ t, IV), en déclarant que le système ca-

DE l'inflammation EN GÉNÉRAL. 57

pillaire veineux est le siège de toute inflammatioïi. (V. aussi Dict. méd.^ en 30 vol., t. XII, p. 675.

Relativemeiït à Vétat du sang dans les phlegmasies, on verra, dans les savantes notes que sir J.-F. Palmer a jointes à son édition de Hunter (trad. de Richelot), que déjà Hunter avait signalé l'augmentation de la fibrine, et que depuis, Thomson (18 13), Davy(1815), Scudamore (1824), Thaekrah (1834), avaient constaté le même fait. MM. Andral et Gavarret {Hématologie pathologique) n'ont pas moins le mérite d'en avoir vulgarisé chez nous la connaissance et de l'avoir entouré de toutes les garauties de la science chimique moderne. MM. Becquerel et Rodier {Gaz. méd.^ 1844) ont continué et vérifié les recherches de MM. Andral et Gavarret.

2° La thérapeutique de l'inflammation n'a que trèspeu varié depuis les temps d'Hippocrate jusqu'à nous. Ainsi nous voyons que les médecins grecs traitaient les phlegmasies par les saignées, les topiques émollients ou réfrigérants, les révulsifs, et même, quant aux réfrigérants, Hippocrate note leur utilité au début des phlegmasies. Thémison et les méthodistes ajoutèrent l'usage des sangsues à celui des saignées et des ventouses scarifiées. Du reste, une phrase d'Aëtius résume très-bien les indications qui dirigeaient les anciens dans le choix des moyens de traitement : « Superflui evaciiatio, distentœ partis remissio et inflammatœ refrigeratio {Tetrab. I,sermo,iv, c. 38). »

Nous ne pouvons terminer ces remarques sans mentionner l'influence exercée sur la thérapeutique de l'inflammation par deux célèbres systématiques, Brown et Broussais. Le premier, grâce à sa complaisante théorie de Vasthénie indirecte, traitait par les excitants la plupart des maladies réellement inflammatoires 5 le second, tombant dans un excès contraire,

mettait surtout en usage la méthode antiphlogistique pure, et cela, dans beaucoup de cas, contre des affections qui n'étaient nullement phlegmasiques. Broussais, malgré la singulière exagération de sa renommée, a droit cependant à de justes éloges pour ses recherches sur les phlegmasies chroniques, mal étudiées et trop souvent méconnues jusqu'à lui.

En définitive, les traités les plus importants à étudier sur l'inflammation sont celui de Eoerhave, commenté par Vanswieten {Aph. de chir.^ trad. en français par Louis, t. JII) 5 ceux de Borsieri (DeinsL med. prat., 1785, t- I); de John Hunter {A treatise on the blood and inflam. etc., 1794, en franc, par Bichelot); de Thomson {Lect. on infl.^ 1813, en français par Jourdan et Boisseau); de S. Cooper (Z)icï. de c/zir., art. Infl.^ trad. fr.); de Gendrin, mais avec critique {HisL anat. des inflam., 1826); de Monneret et Fleury, dans le Compendiumde médecine pratique, t. V.

DES PRINCIPAUX MODES DE l'iNFLAMMATION.

Si les inflammations présentent des analogies qui permettent, de les rapprocher sous un nom commun et générique, elles présentent aussi des difî'érences, des modes divers qui obligent de les distinguer les unes des autres. Les difl'érences les plus considérables «n font des modes si distincts , qu'on les désigne quelquefois sous le nom d'ioflammations spécifiques, c'est-à-dire de phlegmasies toutes particulières. Tel est par exemple le rhumatisme articulaire aigu, qui est ordinairement produit par le froid, et non par des violences traumatiques , qui aifecte plutôt les grandes articulations que les petites, qui peut s'étendre à toute l'économie et constituer une diathèse, qui se déplace avec facilité et brusquement, qui se trouve en général soulagé et souvent guéri par la chaleur,

DE l'inflammation CHRONIQUE. 59

mais surtout par les antiphologistiques, lorsqu'il est à l'état aigu chez des sujets forts.

Des principaux modes de l'inflammation sons le rapport de l'ensemble de ses caractères anatomiques , de ses symptômes et de sa marche.

L'inflammation aigde ayant surtout servi de type à ma description générale de l'inflammation , je n'en dirai rien de plus.

inflammation chronique.

Causes. — Ce sont celles des phlegmasies aiguës, mais agissant avec plus de lenteur et de faiblesse. Souvent c'est l'inflammation aiguë même, car l'inflammation chronique succède fréquemment à la forme aiguë, soit que celle-ci ait été mai traitée, que le malade ait été indocile, ou qu'elle soit l'effet d'une rechute, etc.

Tous les caractères en sont moins prononcés. Parmi les altérations anatomiques, la rougeur vive manque, la couleur des tissus est violacée, grise ou brune. Les tissus sont ramollis ou indurés, rétractés, souvent épaissis par la lymphe coagulable, moins souples, moins extensibles et friables. Parmi les symptômes locaux, les douleurs sont obtuses ou nulles, la chaleur est peu développée, mais appréciable au toucher dans les phlegmasies extérieures, lorsque la partie enflammée a un peu d'épaisseur, d'étendue, et qu'on peut la bien toucher. La fièvre manque souvent et ne se montre guère que le soir ou la nuit. Ces phlegmasies sont sujettes à revenir à l'état aigu, et alors elles peuvent guérir. L'augmentation de fibrine n'y est pas appréciable, sauf au moment des exacerbations. Elles se terminent souvent par des dégénérations matérielles graves qui causent la mort; par des ulcérations, par des amincissements, surtout dans les or-

ganes creux; par des perforations fatales; par des hypertrophies incurables ; par des suppurations prolongées qui amènent l'épuisement, le marasme et la mort, avec fièvre hectique. Elles finissent aussi par la guérison.

Si le diagnostic d'une phlegmasie chronique intérieure primitive est parfois difficile, il est plus facile lorsqu'elle succède à une inflammation aiguë. Il l'est plus encore lorsqu'elle dure depuis longtemps. Ses exacerbations concourent à la démasquer. Néanmoins, il est parfois difficile ou impossible d'en distioguer sûrement la, nature.

Le pronostic n'est cependant pas toujours très-sérieux. Si la chronicité n'est pas bien établie, si les symptômes sont peu intenses, l'étendue du mal bornée, et s'il n'y a pas de complication, les chances sont favorables.

Traitement. — Le régime, quoique moins austère que dans le cas de phlegmasie aiguë, doit être très-sévèrement réglé; ce sont les écarts de régime qui amènent si souvent des recrudescences qui perpétuent la maladie. Les antiphlogistiques seront employés moins énergiquement, plutôt localement et à intervalles éloignés. Les révulsifs sont ici très-utiles, ils n'affaiblissent pas le malade. Appliqués trop près, les vésicatoires, très-bons d'ailleurs, peuvent raviver l'inflammation ; il faut parfois des moyens plus actifs, des sélons, des moxas, des cautères, dont on entretient la suppuration. Si la partie est accessible aux moyens directs, il y a avantage à porter sur elle des agents perturbateurs légèrement caustiques, excitants, astringents, comme on le pratique dans les inflammations des yeux, du pharynx, du vagin, du col et de l'intérieur de l'utérus. Quand il y a suppuration abondante et prolongée ou affaiblissement par toute autre cause,

DE L INFLAMMATION RÉTRACTIVE. 61

les toniques et les analeptiques sont nécessaires. Les inflammations subaigues sont intermédiaires aux phlegmasies aiguës et aux chroniques et admises pour exprimer toutes les nuances de l'inflammalion. Elles sont souvent primitives; les symptômes y sont moins prononcés que dans les premières, mais plus que dans les secondes, la fièvre est plus fréquente. Le traitement doit aussi être plus actif que dans les phlegmasies chroniques.

INFLAMMATION RÉTRACTïTE (rétractions, rigidités).

Les rétractions sont des inflexions, des déviations des membres et du corps, dues à l'inextensibilité ou au raccourcissement des tissus.

Causes. — On peut voir par la discussion de l'Académie nationale de Médecine {Bullet. de t'Acad., 1842, p. 114, 129, loi, 178, etc.) combien on était peu éclairé il n'y a que quelques années sur les causes organiques des rétractions et des déviations du corps et des membres; combien on était habitué à les attribuer à l'état des muscles, à leur rétraction, à un état fibreux supposé, à une rétraction mystérieuse dont on ne connaissait ni les caractères anatomiques, ni la nature, sans se|douter que la cause la plus évidente de la rétraction organi(|ue se trouvait à côté et tout autour, dans les tissus fibreux et cellulaires, en un mot dans les tissus blancs surtout. Aussi avons-nous été incompréhensible lorsque, dans la discussion de la ténotomie, nous avons avancé que les rétractions avaient surtout leur siège dans les tissus blancs rétractés (loc. cit., p. 182). En 1844, à la lecture, a l'Académie, de notre premier mémoire sur la rétracture des tissus albuginés {bc. cit., p. 766), personne ne demanda la parole , comme si l'on ne voulait pas s'engager sur un terrain inconnu, comme si l'on n'a-

62 CHAPITRE i.

vait rien à dire. 11 n'en fut plus de même à la lecture de notre second mémoire, le 28 avril 1848. La vérité avait déjà désillé quelques yeux, éclairé quelques esprits, et MM. Bouvier, Martin Solon, Blandin, Rochoux, accordant la rétraction des tissus blancs, firent seulement des réserves en faveur de la rétraction du tissu musculaire que je ne voulus ni contester, ni affirmer {loc. cit., p. 600). L'histoire générale que je vais tracer de l'inflammation rétractive et de la rétraction sera tirée des mémoires que je viens de citer, d'observations ultérieures qui me sont propres, enfin d'observations de M. Jarjavay, professeur.agrégé de la Faculté de Paris et chirurgien des hôpitaux, et même de quelques faits antérieurs imparfaitement compris. Je tiens plus aux faits recueillis par d'autres observateurs que par moi, comme je préfère la rédaction de mes propres observations par tnes internes à la mienne. Ce sont autant de vérifications, de contrôles faits par des personnes qui n'ont pas d'intérêt à altérer la vérité pour soutenir mes opinions.

Histoires particulières.

L'inflammation rétractive est celle qui occasionne des rétractions évidentes, et s'accompagne de raccourcissements ou de diminution d'extensibilité des tissus.

Causes. — Il y a des causes de rétraction antérieures à l'inflammation, et ce sont des causes inflammatoires ou au moins des irritations mécaniques ou physiques.

Il y a néanmoins un premier mode de rétraction oîi l'inflammation est contestable.

Premier mode. Rétractions des^maiiis- laborieuses-. — Telles sont celles que produisent les rudes pressions, les frottements que les mauouvriers, les terrassiers, les laboureurs, les forgerons éprouvent dans les mains de la part de leurs instruments de travail. Les légères soufl'ran-

DE l'inflammation rétractive. 6S

ces qu'ils ressentent aux mains quand il sont encore inaccoutumés au travail, la chaleur qu'ils éprouvent toujours, quand le travail est porté assez loin pour échauffer vivement la peau sans qu'il en résulte d'ampoules me paraissent constituer un état d'irritation chaude très-voisin de celui d'une contusion modérée et d'une inflammation, si ce n'en est pas une. Cette affection a été décrite par Alibert sous le nom d'éryihèmeparatrime, bien qu'il n'en connût pas exactement le siège (V. p. 16, Monogr. desdermat, in-é", 1832, Paris). «Le paralrime palmaire est une affection à laquelle on fait peu d'attention et qui tourmente néanmoins dans quelques circonstances ceux qui touchent des corps durs ou qui appuient par métier leurs mains sur des instruments mécaniques. La plupart d'entre eux se plaignent d'une chaleur vive, d'une sensation analogue à celle d'une brûlure. Un épicier, que nous avons traité à Saint-Louis, s'était ainsi rendu très-malade en maniant des substances irritantes : il était tourmenté d'un violent prurit dans le creux des mains 5 il éprouvait encore tous les inconvénients d'une inflammation chronique, car il s'était opéré une rétraction des tendons fléchisseurs dans les doigts de chaque main, avec endurcissement de la peau qui les couvrait; les gaines des tendons refusaient leur office-, il y avait partout adhérence complète. »

Lorsque l'irritation des mains est portée jusqu'aux ampoules, à la vésication, l'inflammation est évidente et s'étend parfois au delà du derme, de manière à produire des abcès. Le froid est une autre cause physique d'irritation et d'inflammation qui produit des engelures, des ulcérations, par conséquent des inflammations, de la gangrène, et par suite des rétractions des orteils et des doigts aux mains et aux pieds. Les brûlures sont dans le mêoie cas et plus puissantes

encore. Toutes les rétractions sont-elles dues à l'inflammation? Sans l'affirmer, je crois que c'est du moins leur cause la plus commune.

Caractères anatomiques. — Les caractères de ces rétractions, par irritation mécanique, sont très-prononcés dans les mains calleuses des manouvriers laborieux. Tandis que ia peau est douce , ilexible , sensible, plicable ou susceptible de se laisser plisser aisément à la paume de la main chez les personnes qui ne vivent pas du travail de leurs mains \ tandis qu'elle est d'une souplesse et d'une douceur merveilleuses chez les oisifs, elle est dure, calleuse, sans souplesse, sans plicabilité et si peu extensible chez les laborieux artisans qui gagnent leur vie à la sueur de leur corps, que lorsqu'ils ouvrent les mains et étendent leurs doigts autant qu'ils le peuvent, ces organes restent légèrement courbés du côté de leur flexion : donc les tissus sont moins extensibles ou raccourcis et rétractés de ce côté. Mais quels sont ces tissus et jusqu'où s'étendent leurs altérations?

La peau est évidemment plus dure, moins extensible. On ne peut la pincer ni en faire un pli, elle est unie par un tissu cellulaire plus adhérent aux parties sous-jacentes; elle est moins mobile parce que le tissu cellulaire est aussi rétracté et moins extensible qu'à l'état normal. La dissection montre que Fépiderme est plus épais, le derme, plus ferme, en quelque sorte hypertrophié et rétracté-, que le tissu cellulaire qui le double participe à ces propriétés 5 que ces altérations s'étendent à l'aponévrose palmaire, à la peau, au tissu cellulaire sous-cutané des doigts et souvent aux prolongements fibreux ou fibro-cellulaires qu'ils reçoivent de l'aponévrose palmaire, peut-être et probablement aux ligaments latéraux des doigts , parce qu'ils se raccourcissent eux-mêmes consécutivement,

DE l'inflammation rétragtive. 65

par cela seul qu'ils ne sont plus suffisamment et cliaque jour étendus; que tous ces tissus sont souvent secs, sans infiltration évidente de lymphe coagulable, comme nous en verrons des exemples dans d'autres cas de rétraction inflammatoire.

Les symptômes locaux sont parfois de la chaleur, de la douleur à la peau ou dans toute la paume des mains, quelquefois des ampoules, des phlyctènes et beaucoup plus rarement des inflammations et des abcès, puis, plus tard, des altérations matérielles, une diminution de souplesse dans la main et les doigts, et même une diminution légère de leur mobilité et de l'adresse de leurs mouvements.

Marche. — Ces altérations matérielles s'établissent ordinairement peu à peu, à la suite des irritations douloureuses et de quelques ampoules seulement, puis ces inflammations se dissipent par un travail modéré et, par l'habitude du travail, ne se renouvellent plus. Mais l'endurcissement de la peau, l'incurvation des doigts se prononcent de plus en plus par la rétraction du tissu cellulaire et de l'aponévrose palmaire. Parvenue à un certain degré, la rétraction reste stationnaire chez les ouvriers qui continuent à travailler comrne devant; mais elle peut être suivie de rétractions partielles dans les doigts.

Si l'ouvrier parvenu à l'aisance vient à cesser de travailler de ses mains, la peau et les tissus rétractés peuvent reprendre à la longue, a peu près leur souplesse primitive, surtout si l'ouvrier est encore jeune. Des soins de toilette un peu recherchés, des lotions émollientes et adoucissantes de pâte de guimauve , l'usage habituel de pommades fraîches et douces, des gants de peau contribueraient certainement à accélérer ces résultats, si par une vanité

66 CHAPITHE I.

puérile l'ouvrier tenait à effacer au plus vite, ciiez lui, les honorables stigmates du travail.

Quoique le premier mode de rétraction que je viens de décrire ne soit pas habituellement accompagné de phlegmasie aiguë, comme dans les premiers temps, et même à toutes les époques, le travail, poussé trop loin chez les manouvriers, cause fréquemment des ampoules aux mains ; comme dans les cas ou poussé trop loin, en tout temps, il cause une irritation locale à la paume des mains avec chaleur plus où moins pénible et momentanémeiît douloureuse, il me paraît impossible de méconnaître que l'inflammation a concouru par moments, au moins, avec l'irritation mécanique à produire les rétractions qui viennent de nous occuper.

Rétractions partielles des doigts. — Dupuytren a publié en 1832, daps ses leçons orales de clinique chirurgicale, t. ï, p, 2, sous le titre de rétraction permanente des doigts, ce qu'il savait sur cette rétraction en particulier, a On l'a successivement fait dépendre, dit-il, d'une affection rhumatismale, goutteuse, d'une violence extérieure , d'une cause morbifique... comme cela arrive à la suite d'inflammation des gaines des tendons fléchisseurs ou d'une espèce d'ankilose ; nous reconnaîtrons bientôt combien ces prétendues causes étaient peu fondées » (p. 3).

Cette dénégation de Dupuytren prouve qu'il n'a pas l'idée du travail morbide qui produit la rétraction des doigts. Il sait pourtant quelle est la suite de pressions mécaniques chez les tonneliers, les cochers, qui font jouer sans cesse leur fouet sur le dos de leurs haridelles (p. 3). il en décrit ensuite les symptômes, il note que la préhension serrée des objets cause de la douleur (p. 6)j puis il revient aux causes et nie le rac-

DE l'inflammation rétractive. 67

cornissement de la peau, l'inflammation, l'adhérence du tissu cellulaire, il nie même qu'il existe une maladie chronique de ces parties (p. 7).

Ayant eu occasion de disséquer un cas de rétraction, il a trouYé avec étonnement que l'aponévrose palmaire était tendue, rétractée, diminuée de longueur; de sa partie inférieure partaient des espèces de cordons qui se rendaient aux côtés du doigt malade (p, 9). Cette découverte est une vérité réelle qu'il n'a pas comprise, et les autres lui ont échappé. Si au lieu d'une seule dissection il en eût fait plusieurs^ d'abord il aurait reconnu qu'il avait besoin d'étudier l'aponévrose palmaire comme le prouve la description inexacte qu'il en a donnée. ( V. Gerdy, Anat. des formes, p. 232.) C'était d'autant plus indispensable que, suivant lui, si l'on touche la face palmaire de l'annulaire, on sent une corde très-tendue (p. 5). Or l'aponévrose palmaire n'existe pas là, même d'après sa description; c'est le tissu fibro- cellulaire sous -cutané qui forme la corde rétractée. Dupuytren, en observant mieux et méditant davantage, aurait encore reconnu que le tissu cellulaire et la peau participent souvent, sinon toujours, aux rétractions des doigts; que si des pressions, des irritations mécaniques, comme la contusion qu'il avoue, en sont les causes éloignées, l'irritation, l'inflammation même, quelque obscure, quelque sourde qu'elle soit, en est la cause prochaine; que les phlegmasies circonvoisines peuvent s'étendre et se propager à la paume delà main, aux doigts, et en causer la rétraction, comme nous en citerons plus bas un exemple; enfin que cette maladie n'est point propre à ces parties, mais commune au moins à tous les tissus blancs et surtout aux tissus cellulaire et fibreux. L'observation prouvera la vérité de ces assertions.

Obs. P**. — Rétraction des doigts.

Une jeune femme nous amena, en 184 3, à la consultation de la Charité, un enfant de trois ans. Les deux derniers doigts de la main droite étaient infléchis en demi-cercle par deux brides qui s'étendaient de la paume à la phalange onguéale, en soulevant la peau et faisant un repli falciforme mince comme le tranchant d'un couteau. Ses replis étaient peu résistants et formés par le tissu fibro-cellulaire sous cutané et non par l'aponévrose palmaire qui ne se prolonge pas devant les doigts sur la ligne médiane. Nous avons rompu ces deux replis en renversant fortement les doigts en arrière, et nous avons achevé l'œuvre au moyen d'une palette, d'un coussin et d'un bandage spiral qui tenaient les doigts étendus et même renversés en arrière. Passons maintenant à des rétractions inflammatoires manifestes pour tout le monde.

2° Mode : Inflammations rétractives évidentes. — Commençons par des phlegmasies consécutives à des violences extérieures mécaniques.

Obs. il — Contusion de ta région temporo-maxillaire , et rétraction, etc. , recueillie par mon interne M. Morvan.

Phlipotin, âgé de vingt-trois ans, charretier, est entré le 7 avril 1847, se plaignant d'une douleur vive dans l'oreille gauche et dans la région temporo-maxillaire du même côté. Cette douleur date de cinq semaines environ; elle est consécutive à un coup de pied de cheval reçu le 1^"^ mars. Immédiatement après, perte de connaissance momentanée, puis aussitôt hémorrhagie abondante parle nez, la bouche et l'oreille, de la quantité d'un litre environ dans l'espace de dix

DE l'inflammation rétractive. 69

minutes. On l'arrête par des applications froides.

Dix-huit sangsues le l" mars, douze le lendemain, forent appliquées en arrière de l'apophyse mastoïde pour combattre le gonflement de la face, devenu tel que les paupières étaient fermées des deux côiés. Le malade paraît avoir eu des ecchymoses conjonctivales, mais sans trouble aucun de la vision. L'oreille gauche est restée un peu dure.

Le gonflement a disparu dans l'espace d'une quinzaine, pendant l'usage des cataplasmes émollients et des lotions d'eau de sureau. Dès ce moment, il y avait impossibilité d'écarter les mâchoires. Après la cessation du gonflement, il est resté, au niveau de l'articulation, une douleur fixe avec la même impossibilité d'écarter les mâchoires de plus d'un centimètre. Elle persiste jusqu'à l'entrée du malade à l'hôpital , le 7 avril, oïl il offre l'état suivant :

Gonflement léger de la région articulaire, avec induration des tissus dans un espace assez étendu. La peau, un peu rouge, assez sensible, est tendue, luisante ^ on ne peut y faire un pli aussi fin que dans la région correspondante du côté opposé. Le tissu cellulaire sous-cutané induré forme un gâteau dur, inflexible, de la consistance d'une plaque ligneuse. Il en est de même à la région massétérine; il en est probablement de même des parties fibreuses de l'articulation, car on ne peut faire écarter la mâchoire de plus d'un centimètre. La mastication des aliments solides, même d'un petit volume, est presque impossible 5 c'est tout au plus si le malade peut introduire sa soupe avec une cuiller. Gomme état général, il y a un peu de céphalalgie, de fièvre 5 le pouls est accéléré, fréquent, la peau chaude.

Le 8 avril, saignée de trois palettes, sans couenne; elle a mal coulé; cataplasmes émollients, potages.

Le 12, application de vingt-cinq sangsues sur la région malade 5 on continue les cataplasmes. A la suite de ce traitement, les mâchoires s'ouvrent un peu plus, elles peuvent admettre le doigt; diminution notable de la douleur, de l'induration et du gonflement. L'amélioration continue de jour en jour, jusqu'au 18 avril, jour de la sortie du malade , qui offre l'état suivant : toujours un peu de surdité; écartement des mâchoires bien plus considérable qu'auparavant, de quatre à six centimètres, avec tiraillement dans l'article 5 peau toujours moins souple que du côté opposé, et ne pouvant former un pli mince ; induration persistante, mais moindre et moins étendue du tissu cellulaire sous -cutané; pas de rougeur, ni de douleur, ni de chaleur anormales; seulement encore gêne des mouvements d'écartement et de mastication.

Oes. III, recueillie par M. Morvan, interne. — Ckute sur la plante des pieds, contre-coup au genou; arthrite chronique; carie du tibia; abcès circonvoisins ; rétraction des tissus blancs qui enveloppent le genou.

Le 18 décembre. 1845 est entré à la Charité le nommé Carbonnet, âgé de trente- cinq ans, journalier. A la suite d'une chute sur la plante des pieds, chute qui remonte à deux ans et demi, il éprouva une violente secousse dans toute la longueur du membre abdominal gauche, avec douleur fixe dans le genou , douleur qui persista une année, sans gonflement ni rougeur, mais avec gêne dans la station, dans la marche, surtout lorsque le malade était resté immobile quelque temps. Au bout de cette période , développement rapide d'une tumeur chaude, rouge, douloureuse, correspondant au côté externe et antérieur du genou, rapidement abcédée en cinq ou six jours. Il entra alors à la Charité, dans le service de M. Vel-

DE l'inflammation rétractive. 71

peau; il y resta trois mois, pendant lesquels la suppuration fut très-abondante. On le traita par les émollients, puis par la cautérisation avec un liquide dont îl ne peut préciser la nature. A sa sortie, la plaie était convertie en une fistule étroite, mais qui ne s'est pas fermée. La marche, tout à fait impossible à l'entrée, était redevenue possible, quoique pénible et accompagnée de claudication.

Pendant six mois, l'affection resta stationnaire; alors, nouvel abcès avec exaspération des accidents inflammatoires, au-dessous du précédent. Cet abcès fut ouvert à Beaujon au mois de janvier 1845; il donna issue à du pus, mais jamais il n'en sortit d'esquilles, non plus que du premier; il en résulta une nouvelle fistule, avec laquelle le malade sortit encore de l'hôpital pour rentrer définitivement, au mois de. décembre {845, à la Chanté, chez M. Gerdy, où il est actuellement. Il portait alors un nouvel abcès à la partie interne et moyeane de la jambe, qui, ouvert comme les deux autres , parut être également un abcès circonvoisin, c'est-à-dire sans communication avec l'os malade. Déjà, à cette époque, la marche était impossible ; la jambe, douloureuse, commençait à s'atrophier et à se fléchir peu à peu sur la cuisse ^ quoiqu'on pût encore l'étendre en faisant souffrir le malade.

En janvier 1846, M. Gerdy réunit, par une incision longue de douze centimètres environ , les deux fistules correspondantes aux deux premiers abcès; une suppuration abondante s'établit; trouvant que le tibia était malade dans sa partie supérieure, qu'il était carié, diminué de cohésion, que son tissu se laissait traverser par le stylet en donnant une sensation caractéristique de carie, M. Gerdy y porta le cautère actuel. Quelques mois après, la plaie étant recouverte

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de tissus fongueux, sans tendance à la cicatrisation, le fer rouge fut appliqué une deuxième fois ; il mortifia les tissus, et il en résulta la sortie de plusieurs petites esquilles nécrosées. Peu après, une inflammation très- vive envahit tout le tiers supérieur de la jambe , avec rougeur, chaleur intense , sensibilité exaltée. On y opposa des applications successives de sangsues, au nombre de cent dix en quatre jours, et l'emploi des irrigations froides pendant une période de six semaines.

Ce traitement actif ralentit les progrès de l'inflammation nouvelle, mais n'empêcha pas la marche des accidents primitifs de la maladie des os. Une troisième cautérisation avec fer rouge fut pratiquée au mois de novembre I84C5 elle pénétra cette fois, malgré M. Gerdy, jusque dans la cavité articulaire, comme la dissection l'a montrée depuis; néanmoins elle ne causa pas d'accident, et elle put arrêter complètement la marche de la carie, amener une cicatrisation osseuse solide, dans les points oîi elle avait porté, comme l'examen ultérieur le démontra. Pendant les premiers mois de Î8i7, à la suite de cette cautérisation, on put recueillir cinq ou six petites esquilles rejetées par élimination à la suite de la cautérisation. Dans le même temps , deux nouveaux abcès se formèrent et furent ouverts au côté externe de la jambe ; la suppuration fut aussi abondante que par le passé. Aucune de ces nouvelles fistules ne conduit le stylet aux os, mais aucune d'elles ne tend à se fermer, non plus que les anciennes. Tout le membre est le siège de douleurs vives, continues, qui enlèvent toute espèce de repos au malade; ces douleurs s'exaspèrent au moindre mouvement volontaire ou communiqué, le membre repose sur son côté externe, la jambe fléchit à angle très-aigu sur la cuisse. Tous ces motifs

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engagent M. Gerdy à pratiquer l'amputation que le malade réclame depuis longtemps. Du reste, l'état général est satisfaisant 5 il n'y a pas d'amaigrissement considérable; les forces sont conservées. La face est fatiguée, anxieuse 5 mais cela s'explique aisément par les insomnies prolongées et les douleurs continuelles. D'ailleurs, appétit conservé, digestions bonnes, jamais de dévoiement; la nuit, quelquefois, sueurs, avec accélération du pouls, coïncidant avec l'exacerbation périodique des douleurs. Toutefois, le pouls reste un peu fréquent le jour; il varie, pendant les deux ou trois jours qui précèdent l'opération , entre 88 et 96 pulsations.

L'amputation est pratiquée, le 12 avril 1847, parla méthode circulaire, enviion à la partie moyenne de la cuisse. Le malade fut soumis à Tinhalation éthérée, malgré les insuccès antérieurs de ce moyen sur lui, dont les habitudes anciennes d'intempérance rendaient l'ivresse difficile à obtenir (il pouvait boire plusieurs bouteilles de vin sans être ému le moins du monde) ; néanmoins, au bout de dix minutes, il tomba dans un assoupissement profond , précédé d'abord d'agitation, d'exaltation, de loquacité; il voulait raconter l'histoire d'une malade dont le cas avait, autant qu'on put le comprendre, de l'analogie avec le sien. L'assoupissement fut accompagné d'une insensibilité complète, car, pendant la durée de l'opération, il ne poussa aucun cri, ne fit aucun effort pour se dérober au couteau; l'inhalation avait été continuée.

La perte de sang ne fut pas très-abondante, il ne parut pas altéré dans sa couleur; l'artère fémorale ayant été liée, il se trouva qu'aucune artère ne donnant, il fut impossible de pratiquer d'autres ligatures. Malgré la crainte probable d'une hémorragie immi-

Ih CHAPITRE I.

nente, le pansement fut fait à fond , la partie supérieure de la plaie réunie avec des bandelettes, l'inférieure pansée simplement. Le malade, reporté dans son lit, fut tenu aux boissons chaudes, à la diète; on lui donna une potion avec 30 gr. de sirop diacode pour la nuit. Le pouls était à 104. Dans la journée, il se plaignit que le moignon était un peu serré. Le 13 avril, il y a du sommeil et quelques élancements dans le moignon, dont le malade se plaint à peine 5 toutes les fonctions sont en bon état-, 100 pulsations. Le 14, le malade a peu dormi ; il se plaint que sa cuisse est trop serrée 5 le pansement est enlevé tout entier, parce que la bande qui rapprochait les tissus et s'opposait à leur rétraction avait engorgé le moignon, dout les lèvres sont rouges, un peu tendues à la partie inférieure. Le pansement , moins serré , est refait de la même manière ; notons que la suppuration est déjà établie. Pouls à 96 ; peau un peu Chaude 5 faim. Quelques cuillerées de bouillon. Le 15, même état; seulement, le malade a un peu reposé et moins souffert; il est pansé simplement; toujours un peu de tension dans les lèvres de la plaie. Pouls à 92; selle naturelle. Le 17, le gonflement des lèvres du moignon a beaucoup diminué; moins de douleur; le pouls est tombé à 88 ; pas de frissons, suppuration assez abondante. Le malade demande à manger. On lui donne des potages.

Avant de décrire les altérations anatomiques de la jambe amputée, disons que, malgré l'engourdissement éthéré du malade , on ne put, au moment de l'opération, étendre cette jambe sur la cuisse par suite de la rétraction des tissus. Cet état persista même après la section des muscles, ce qui tenait au siège de la rétraction que nous allons trouver, non dans les muscles, comme on l'a cru, mais dans l'en-

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semble des tissus blancs qui entouraient les parties malades.

Aujourd'hui, dix-sept ou dix-huit jours après l'opération, Carbonnet est dans l'état le plus satisfaisant et le pins favorable à la guérison.

Dissection du membre le lendemain et le surlendemain de f amputation. — La première chose qu'on observe est une flexion du genou un peu moins prononcée que pendant la vie, ce qui s'explique par l'absence de l'eiBfort instinctif que le malade opposait à toute extension quand il portait son membre. Ainsi, quoique cette flexion actuelle dépasse encore un peu l'angle droit, elle est moins forte que dans les derniers temps oti le jarret formait un angle aigu ouvert par derrière. Déjà, pendant i'éthérisation et l'opération, cet angle s'était notablement ouvert, sans doute parce que la crainte de la douleur et la douleur ne s'opposaient plus à l'extension du membre. Ainsi, ce qui était dû aux musclQS et à l'influx nerveux ayant été neutralisé paT l'éther, nous ne pouvions plus avoir affaire qu'à la rétraction acquise, permanente, indépendante de l'influx nerveux et dépendante des parties molles qui entouraient l'articulation.

État de la peau et des tissus cellulaire et fibreux. — La peau ofl're une ouverture fistuleuse vers le quart supérieur de la jambe, à son côté interne. En avant, elle paraît intacte , souple, aussi bien que les tissus sous cutanés. Il en est de même du tissu cellulaire, à la partie interne du genou. Dans le jarret, immédiatement sous la peau , on trouve des faisceaux fibreux qui gênent l'extension du membre. Dans le creux poplité, les téguments sont eux-mêmes bien plus adhérents que d'habitude au tissu cellulaire sousjacent, et par lui à l'aponévrose sous-cutanée de la région. Cette aponévrose, quand on enlève la peau, y

reste par places adhérente à la surface interne. Cette séparation s'accompagne d'un petit bruit de déchirement. Le tissu cellulaire interposé est devenu homogène, gris-jaunâtre , assez semblable au tissu cellulaire sous-rauqueux de l'estomac squirrheux. Si on pénètre plus profondément dans le jarret, on trouve tous les tissus blancs fortement rétractés et tendus lorsqu'on cherche à ouvrir le genou. Le jarret en dehors offre une nouvelle ulcération qui vient concourir à expliquer les lésions précédentes par les rétractions que l'ulcération et son inflammation ont déterminées au voisinage. Dans ce point, la fusion en une seule couche de la peau , de l'aponévrose et du tissu cellulaire induré, se trouve très-marquée. La coupe perpendiculaire de ces tissus a ici un aspect lardacé. En dehors et en avant du genou, là où l'inflammation a été très-intense , se voit l'autre forme d'altération consécutive , déterminée dans les tissus fibreux par les phlegmasies chroniques, c'estrà-dire le ramollissement £énatmiforme du derme, du tissu cellulaire, et des parties fibreuses situées au-dessous. Ce ramollissement occupe un espace infundibuliforrae creusé entre les extrémités supérieures du péroné et du tibia. Ailleurs, partout oii il y a eu inflammation plus ou moins vive, existe une induration inextensible, forte et homogène des couches superficielles. Il y a une sorte de cartilaginification au devant et en dehors du quart supérieur du péroné, là oîi le tissu • cellulaire et les lames fibreuses normales ont déjà, comme on le sait, une grande force. En dehors du genou, on isole l'aponévrose pour l'étudier spécialement, et on voit au-dessous d'elle les muscles trèspâlfes, grêles, infiltrés d'un liquide roussâtre comme gélatineux et mélangé de graisse molle. Ce sont les fibres inférieures du vaste externe. Plus en arrière,

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on ouvre la gaîne dn biceps en incisant la cloison fibreuse intermusculaire externe qui, jusqu'à la ligne âpre, est épaissie, semi-cartilagineuse, injectée, évidemment enflammée et résistant à la pression du bistouri. De plus, on trouve, profondément dans son épaisseur, un certain nombre d'ecchymoses. Ici encore^ c'est, en résumé, une induration semi-cartilagineuse. Tout le tissu cellulaire qui double les aponévroses est induré, épaissi, et, de plus, dans l'intérieur même de la gaîne du biceps, on trouve un foyer sanguin ressemblant à de la fibrine altérée , et communiquant à l'extérieur par la fistule que nous connaissons. Ainsi, il y avait là un abcès circonvoisin. Enlevant tout à fait le biceps de sa gaîne pour examiner la lame interne de cette dernière , on la trouve moins rétractée, et il semble d'abord que le tissu cellulaire recouvre un peu de souplesse en se rapprochant du paquet vasculaire et nerveux du jarret. D'un autre côté, le large feuillet de l'aponévrose fémorale qui couvre en dedans la partie inférieure des muscles internes de la cuisse est devenu une forte bande fibreuse, rétractée vigoureusement, formant corde, se tendant quand on cherche à ouvrir le genou fléchi, nn peu au delà de l'angle droit, et rendant bien vite cette manœuvre impossible. On enlève alors le tissu graisseux qui enveloppe les vaisseaux et les nerfs poplités, et on trouve dans les graisses des bandes celluleuses devenues fibreuses qui, allant de l'aponévrose fémorale au jarret, s'opposaient aussi à l'extension du genou. Eri dehors, là où plonge dans les muscles péroniers le nerf sciatique poplité externe, on trouve des lames aponévrotiques qui sont plus fermes, plus brillantes, plus tendues que dans l'élat naturel , et analogues aux bandelettes fibreuses rétractées que l'on trouve nombreuses et radiées dans

les seins squirrheux. Les tissus qui entourent le nerf sciatique poplité interne sont eux-mêmes rigides, condensés, de sorte que, quand on veut soulever le cordon nerveux, il résiste beaucoup à cette traction. Arrivé là, si on cherche à étendre la jambe, on fait saillir une bride fibreuse, médiane, triangulaire, placée de champ dans l'espace poplité. Elle est formée profondément par la condensation du tissu cellulaire qui unit l'artère aux os. Ces lames de tissu cellulaire induré se montrent rigides et très-tendues quand on veut ouvrir le genou fléchi 5 mais , comme leur élasticité et leur cohésion sont diminuées, elles ne résistent pas et se déchirent en masse. Plus bas, à travers le tissu cellulaire condensé qui sépare les deux têtes des muscles jumeaux, on arrive à une membrane pyogénique circonscrivant une poche du volume d'une petite noix, d'aspect ancien, et située un peu plus près de l'insertion du jumeau externe. Cette poche s'étend profondément jusqu'à la face postérieure de l'articulation , dont elle n'est séparée que par une couche fibro-celluleuse indurée et friable, que le bout du doigt troue facilement. Ceia fait, on étend la jambe avec une certaine force, on entend un craquement général , et tout ce tissu fibreux se rompt par une vaste et irrégulière déchirure. Ce plan fibreux, profond, est parsemé de plaques ramollies, infiltrées d'un liquide rougeâtre. La déchirure est transversale dans sa direction générale. On déchire également avec facilité les ligaments interarticulaires friables.

Cartilages articulaires et synoviale. — La synoviale est épaissie, veloutée à sa surface interne, comme une membrane muqueuse, dans plusieurs points de 'son étendue, en dedans des ligaments. A la surface des os et à la place des cartilages articulaires diarthrodiaux, on voit un tissu cellulaire sous^cartilagineux qui,

DE l'inflammation RÉTRACTIVE. 79

tuméfié par l'inflammalion, a fait irruption à la surface des cartilages après les avoir, dans plusieurs points, usés par résorption. Aussi, autour de ces chanapignons vasculaires aplatis, iotra-articulaires, se voit le bord aminci et érodé de l'ouverture anormale des cartilages. Est-ce là un tissu de nouvelle formation, ou existant normalement et tuméfié par le fait de l'inflammation survenue? Selon M. Gerdy, il est plus probable qu'il existe primitivement entre le cartilage et l'os, une couche celluleuse très-déliée qui, s'enflammant, résorbe le cartilage par sa face adhérente, et s'épaissit comme la synoviale elle-même avec laquelle elle se confond par l'addition de matière organisable produite elle-même par la maladie. Dans les intervalles qui séparent les points où les cartilages se sont laissés traverser par elle, ces derniers ont tantôt conservé une grande dureté et une adhérence intime à l'extrémité osseuse , tandis qu'ailleurs les lamelles cartilagineuses ramollies et amincies se détachent facilement des condyiés.

Au devant du genou, les parties molles étaient distendues par la flexion exagérée du genou, loin d'être rétractées. Il est probable qu'il en est de même toutes les fois qu'une jointure est dans un état de flexion permanente. Ce fait montre que la direction des jointures dans les arthrites n'est pas dû seulement aux épancheraents synoviaux.

Altération du tissu musculaire. — Les muscles, coupés un peu au-dessus du genou, sont mollasses, friables, un peu pâles, nullement tendus, sans rétraction évidente. Chez eux, ce dernier phénomène, quand il existe, s'explique, dans certains cas, par l'induration de leur tissu cellulaire interstitiel 5 mais leurs tendons peuvent être rétractés. Aussi, assez souvent, on trouve ces organes formés de fibres molles, mais unies par du

tissu cellulaire plus ferme, plus résistant, qui rend plus difficile la séparation de leurs différents faisceaux. C'est ce qu'on observait ici dans le demi-membraneux, en sorte que le tissu cellulaire interstitiel du muscle était induré.

En disséquant son extrémité inférieure, on y trouve aussi un ensemble de prolongements fibreux entrecroisés qui vont du tendon de ce muscle à l'aponévrose fémorale, et qui sont bien plus forts qu'à l'état normal. Ce sont des bandelettes nacrées, résistantes, disposées comme le tissu fibreux du cœur au voisinage de ses orifices. La gaine du demi-tendineux est très-épaisse et résistante. L'aponévrose fémorale, qui paraît épaissie, se laisse pourtant facilement perforer par des instruments mousses dans le voisinage de son insertion au côté interne de l'articulation.

Les ligaments latéraux ont été coupés, par inadvertance, avant l'examen. Leur tissu, vu après cette section, ne présente ni ramollissement ni infiltration. Il n'y avait d'ailleurs pas eu, pendant la durée de la maladie, de mobilité latérale du genou en rapport avec de semblables altérations. On conçoit qu'une légère augmentation d'épaisseur et de consistance serait à présent bien difficile à mettre en évidence.

État des os. — ^ Un mot maintenant de l'état des os. Le périoste qui, épaissi, s'en détache facilement, laisse une foule de gouttelettes sanguines à la surface du fémur. Les trous et les sillons vasculaires y sont très-prononcés. H y a quelques sécrétions périostales le long de la lèvre interne isolée de la ligne âpre. Il y a beaucoup de taches rouges, et on enlève facilement une mince couche osseuse à la surface de quelques-unes. La section perpendiculaire du fémur présente descanalicules vasculaires rouges.

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En s'éloignant du voisinage de l'articulation , un peu en dehors de l'épine du tibia, là oîi une cautérisation a été faite dans l'os carié, s'offre une poche pyogénique contenant une très-petite quantité de pus et recouvrant un tissu osseux condensé parfaitement guéri. S'il n'y avait eu que cette lésion , la maladie aurait certainement achevé de se guérir. Vers la partie interne du tibia, un peu au-dessus du milieu de sa hauteur, il s'était formé un abcès dont le foyer, qu'on peut suivre aujourd'hui, remonte le long des vaisseaux interosseux , revêtu dans tout ce trajet par une membrane pyogénique. Le tibia, dénudé avec soin dans toute sa longueur, est injecté, creusé de nombreux sillons longitudinaux, de sorte qu'il présente véritablement une teinte ardoisée. Enfin, dans le point où sa crête commence à s'émousser par en bas, l'injection devient encore plus considérable que partout ailleurs, et circonscrit une production osseuse qui est une sécrétion périostale. iongue, étroite, à plusieurs arêtes longitudinales, dont une la fixe légèrement au bord interne du tibia.

Cette observation n'est pas seulement importante par les rétractions albuginées qu'elle présente autour des abcès développés eux-mêmes autour d'une arthrite grave 5 elle l'est encore par l'absence de toute rétraction matérielle dans le tissu charnu des muscles, malgré la flexion considérable que présentait le genou. Enfin, elle est encore intéressante par les lumières qu'elle répand sur les maladies des tissus fibreux, des tissus osseux, cartilagineux et synoviaux; mais je ne m'en occupe ici que sous le rapport des rétractions des tissus blancs.

Je trouve dans la thèse de mon interne M. F. Vincent (Paris, 10 mai 18.51, p. 16) un fait d'anatomie pathologique recueilli à l'amphithéâtre de Clamart

par M. Gallard, interne des hôpitaux. Les mêmes faits de rétraction y ont été constatés, en dehors de toute influence de ma part et sans que j'en aie même eu connaissance.

Obs. IV, — Inflammation rétractive, traumatique aiguë de L^ aponévrose antibrachiale ^ recueillie par l'interne.

Dubreuil (Jean), âgé de trente-quatre ans, menuisier, demeurant rue des Marais, n° 41, est entré à la Charité le 26 février 1844. Cet homme portait, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'avant-bras gauche et à sa face antérieure, une plaie longitudinale, ayant dix centimètres de longueur, produite, le 24 février, parle fer tranchant d'un rabot. Le malade s'étant rendu à la consultation d'un autre hôpital, on réunit les lèvres de la plaie à l'aide de bandelettes de diachyîon faisant le tour du membre. Cette application détermina une inflammation érysipélateuse de la peau comprise entre la plaie et le coude. Le malade les enleva avant son entrée à la Charité. Le 27, les bords de la plaie étaient écartés, tuméfiés; au fond s'apercevait le tendon du muscle radial antérieur. Les mouvements de la main étaient difficiles à cause du gonflement érysipélateux occupant la partie supérieure de l'avant-bras.

Du 27 février au 17 mars, l'érysipèle a été combattu et guéri par des applications d'eau blanche; la plaie, pansée avec un linge enduit de cérat et de la charpie , s'est guérie graduellement en partie , mais lentement. Le 1 7 mars, les deux tiers inférieurs seulement étaient complètement cicatrisés et le tiers supérieur était rempli par des bourgeons charnus. L'attention de M. Gerdy est alors fixée sur l'impossibilité d'étendre complètement la main sur l'avant-bras et les doigts sur la main. Cette difficulté des mouve-

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nients devient de plus en plus manifeste, et le 23 on peut constater les faits suivants :

23. La plaie est presque tout à fait cicatrisée; l'avant-bras est à demi-tléchi sur le bras ; la main fait un léger angle rentrant avec la surface palmaire de Favant-bras; les quatre derniers doigts, à demi-fléchis sur la main, le sont aussi sur eux-mêmes. Les troisièmes phalanges peuvent seules s'étendre sur les secondes. En explorant Favant-bras , tandis qu'on essaie d'étendre les doigts sur la main, on sent audessous de la peau, depuis le pli du coude jusqu'à la paume de la main, une rétraction prononcée due à la forte tension d'un pian sous-cutané formé par Faponévrose antibrachiale. Cette rétracture occupe au pli du coude un espace étendu en largeur, de l'épitrochlée à la partie moyenne du pli du coude. Elle a la forme d'une lame triangulaire sous-cutanée, à base supérieure. Elle descend obliquement, en passant sous la plaie, jusqu'à la paume de la main. Suivant ce trajet, elle forme une sorte de ruban fortement tendu quand on veut étendre la main , ce qui cause une saillie visible à l'œil. Sous la moitié supérieure de la plaie s'observe une induration prononcée, large de trois centimètres, longue de cinq. Cette plaque indurée adhérente à la plaie et à la lame mentionnée plus haut, suit tous les mouvements de celle-ci, et ne peut glisser sur l'aponévrose comme le fait la partie inférieure de la cicatrice et la peau du reste du membre.

On applique un cataplasme émollient autour de Favant-bras. On fait usage de bains de bras.

31 mars. L'emploi des moyens précédents n'ayant amené aucun changement dans Fétat de Favant-bras, M. Gerdy saisit la main et les doigts, et soumet ces parties à une extension graduelle, mais forcée. Sous

s h CHAPITRE I.

l'influence de cette tension violente , les parties cèdent, les doigts s'étendent, et en même temps s'entendent des craquements manifestes. Le résultat de cette manœuvre est l'extension presque complète des doigts sur la main et de la main sur l'avant-bras. Le malade a assez vivement, mais momentanément souffert pendant cette extension. Des adhérences ou des rétractures se sont rompues. Celles de l'aponévrose avec le tissu induré sous-jacent à la plaie existent encore. La rétraction de l'aponévrose par suite de son altération de tissu est aussi la même 5 il n'y a de changé que la facilité plus grande de la main et des doigts à s'étendre.

Application d'un cataplasme et d'une attelle étendue du pli du coude aux doigts pour prévenir une rétracture nouvelle; bain de bras.

3 avril. Une nouvelle extension forcée est pratiquée et produit encore quelques ruptures. La main et les doigts peuvent s'étendre tout à fait.

Mais il reste toujours une bande tendue entre le pli du coude et le poignet, bande passant sous la cicatrice qui lui est toujours adhérente dans son tiers supérieur. La largeur de cette bande est de six centimètres au pli du coude. Elle va en diminuant jusqu'à l'induration subjacente à la cicatrice, qui offre deux centimètres de largeur et cinq de longueur. Elle n'a plus que deux à trois centimètres de largeur jusqu'au poignet.

IG avril. Depuis huit jours, on a cessé l'emploi de l'attelle et des cataplasmes. Les changements survenus sont les suivants : l'avant-bras s'étend tout à fait sur le bras, la main sur l'avant-bras et les doigts sur eux-mêmes et sur la main. Au-dessous de la plaie se trouve toujours l'induration avec les mêmes dimensions. Entre la plaie et le poignet nulle tension, nulle

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rétracture. Du pli du coude à la plaie existe encore une tension assez marquée; mais la largeur de la bande aponévrotique à laquelle elle est due n'est plus aussi prononcée, et ses bords se perdent insensiblement. La cicatrice n'est adhérente qu'à l'aponévrose et nullement aux tendons, qui se meuvent librement au-dessous.

Conséquences immédiates et premières qui découlent de la maladie de Dubreuil. — Il résulte, comme conséquences immédiates et premières de ce fait : 1° que la cause de la rétraction observée chez notre malade ne peut se trouver que dans la plaie dont il a été atteint 5 mais comme cette blessure a été accompagnée^ d'inflammation, de suppuration, et suivie de cicatrisation, il reste à déterminer quelle est celle de ces circonstances qui a pu entraîner la rétraction que nous avons observée. Nous ne pouvons y parvenir que par la comparaison de ce fait avec des faits analogues dont nous avons été souvent témoin, et que nous avons analysés avec soin, chaque fois qu'ils se sont présentés à notre observation.

2° Il en résulte encore que la maladie consécutive à la plaie, consécutive au commencement et à l'achèvement de sa cicatrisation, consiste dans une induration d'une partie de la cicatrice j dans une adhérence intime du point induré de la cicatrice, avec l'aponévrose antibrachiale sous-jacente et le tissu cellulaire intermédiaire; dans une rétraction de l'aponévrose antibrachiale, surtout au-dessus de la cicatrice, et que la partie affectée occupait une largeur graduellementcroissante jusqu'au pli du bras, et même jusqu'au commencement du bras.

3° Il en résulte encore qu'il n'est point démontré et qu'il n'est pas même probable qu'aucun muscle ait participé à la rétraction de la main ou à la ré-

traction des doigts qui se sont manifestées pendant la cicatrisation. En effet, d'une part les muscles se sont toujours montrés mous, souples, flexibles, non douloureux et contractiles comme dans l'état sain , et, d'autre part, la rétraction de l'aponévrose, bien constatée, suffit pour expliquer la difficulté de la flexion de la main sur îe dos de l'avant-bras et de l'extension des derniers doigts. Les craquements intérieurs que le renversement forcé de la main et des doigts en arrière, du côté des muscles extenseurs, a déterminés, peuvent bien avoir été produits par la rupture d'une adhérence récente qui se serait établie au commencement du travail de la cicatrisation de la plaie entre le tendon du grand palmaire, l'aponévrose antibrachiaîe et la cicatrice. Je ne parle pas du palmaire grêle, parce qu'il manque chez Dubreuil et des deux côtés, ainsi qsie cela arrive souvent. Mais ces craquements furent dus aussi à la rupture de l'aponévrose rétractée, puisque la rétraction que des adhérences ne peuvent expliquer a disparu, et que le malade a recouvré la faculté d'étendre les doigts et la main.

4° il résulte enfln, de l'observation de la maladie de Dubreuil, qu'elle n'a point été grave, que l'extension forcée que nous avons fait éprouver à la main et aux doigts en les renversant en arrière a été médiocrement douloureuse, que la flexion de la main et des doigts en avant par une rétraction toute mécanique a cessé immédiatement en grande partie, et que cette rétraction a encore diminué depuis, pendant que Icibras malade était soumis chaque jour à l'action des cataplasmes émollients et des bains de bras. Quelle est la part prise par ces cataplasmes et ces bains à la diminution delà rétraction? C'est ce que nous verrons plus tard.

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Obs. V. — Inflammation rétractive de la main et des doigts par le froid et la fatigue^ communiquée par M. Jarjavay.

« Le 22 juillet est entrée à l'hôpital des cliniques la nommée Gaîin (Désirée), concierge, âgée de cinquante-deux ans, qui n'avait jamais eu de rhumatisme, se portait habituellement bien, et était d'une assez forte constitution.

Cette femme ayant lavé du linge le IZ juin, a ressenti le li une douleur vive avec gonflement et un peu de rougeur dans la région du poignet droit. En même temps les doigts se sont fléchis et ont pris l'aspect de crochets. Rien n'a été fait contre cette lésion. Le 23 juillet, nous constatons l'état suivant : Flexion de tous les doigts de la main droite et de la main sur C avant-bras; le dos des doigts est œdématié ainsi que la face dorsale du carpe. Légère teinte de rougeur, paume de la main tuméfiée ; dîspantion du creux palmaire. L'engorgement s'étend sur la partie inférieure de l'avant-bras jusqu'à trois travers de doigts. Compression douloureuse sur la paume de la main, flexion un peu douloureuse dans l'articulation radio-carpienne. Point de fièvre, langue bonne, appétit. Vingt-cinq sangsues sur la région du poignet, cataplasme. Une portion. Même état le 26, trente sangsues. Les émissions locales ayant mal réussi, car toutes les sangsues n'avaient pas pris, on en applique trente le 27. Amélioration le 28, consistant dans une diminution de l'œdème de la face dorsale de la main et des doigts, et une extension moins douloureuse de ces derniers. Des cataplasmes sont toujours maintenus sur la partie malade; deux portions. Le 28, l'état meilleur persiste, les doigts peuvent encore être portés dans une extension plus grande. Les jours suivants, on remarque que les doigts peuvent de plus en plus être portés dans

l'extension; les cataplasmes sont toujours maintenus sur la région malade.

4 août. Les doigts étant portés dans une extension complète.^ en les tirant avec force, des craquements se sont fait sentir pendant ce mouvenaènt sur leur face palmaire. Je remarque que la peau de la face palmaire de la main est épaisse, ne faisant qu'un avec l'aponévrose sous-jacente ; il en est de même de celles des doigts. Point de douleur à la pression, ni de rougeur. La peau de la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras n'est plus mobile, elle adhère à un lien celluleux, dur, épais; le tendon du pafmaire grêle ne fait plus une saillie prononcée dans la flexion de la main comme sur le membre opposé.

10 août. On dirait que la main est moins volumineuse, plus sèche, la peau de la partie inférieure de l'avant-bras a recouvré sa souplesse, mais celle des doigts paraît encore ne faire qu'un avec les tissus sous-jacents. L'extension ne peut être obtenue d'une manière complète. Quand on porte les doigts dans ce sens, la peau fait une saillie sur la partie latérale et antérieure de l'articulation, comme si des brides s'y étaient formées.

Du 10 août au 29 septembre, cet état persiste malgré l'application continuelle des émollients ; dans le poignet^ seulement^ la peau et le tissu celluleux sous-cutané sont revenus à leur état normal; à la paume de la main et à la face palmaire des doigts la peau moins mobile, plus épaisse, est cependant sèche et ne présente aucune rougeur. L'extension des doigts ne se fait pas d'une manière complète. La malade sort de l'hôpital. »

Obs. VI. — Rétraction de la main et des doigts par le froid humide, communiquée par M. Jarjavay.

«J'ai vu au bureau central un homme de quarante-

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cinq ans, terrassier, qui pendant les fortes chaleurs de l'été s'était couché et avait dormi pendant trois heures sur du sable tout récemment tiré du fond de la rivière. Cet homme, en se réveillant, sentit sa main droite qui était placée entre ce sable et sa tête pendant son sommeil, légèrement engourdie. Au bout de trois heures il ne pouvait plus étendre le petit doigt, ni Cannulaire. La douleur et la rétraction persistèrent pendant la nuit. Le lendemain, à la consultation du Bureau central, cet homme avait le petit doigt fléchi ainsi que f annulaire; cependant la peau de ses doigts ne présentait rien de particulier. Au niveau de l'éminence hijpothénar, le moindre attouchement était douloureux, il n'y avait pas de rougeur. Je prescrivis un cataplasme. Le malade n'est pas revenu malgré ma recommandation. »

Obs. VII. — Rétraction des orteils par le froid.

J'ai donné des soins à l'hôpital de la Charité, 1840, à un vieillard qui avait les orteils tellement renversés sous le pied qu'il marchait sur leur dos et en souffrait beaucoup, malgré les coussins qu'il mettait dans ses chaussures. Le mal était dû au moins à une rétraction du tissu cellulaire sous-cutané induré et de l'aponévrose plantaire. Il disait avoir eu les pieds gelés dans la campagne de Russie. Je redressai les orteils dans l'espace d'un mois à six semaines, au moyen d'une semelle de bois rembourrée sur laquelle j'étendis peu à peu les orteils au moyen d'un bandage spiral compressif. Mais après sa sortie de l'hôpital le mal reparut faute de soins.

Obs. VIII, communiquée par M. Jarjavay. — Rétraction axillaire par suite de phlegmon suppuré.

« Le nommé Henry (Jean), dix-sept ans, cordonnier, entre le 10 octobre 1850 à l'hôpital des Cliniques. II

porte un abcès dans l'aisselle droite, abcès survenu sans cause appréeiable. Incision, cataplasme, le 11. Le 13, les parties sont détergées, la peau est encore un peu rouge, mais on remarque que le bras ne peut être écarté du tronc sans de vives douleurs. En même temps on voit une corde qui soulève la peau, corde parallèle au bord antérieur de l'aisselle. Cataplasme 5 le malade, allant bien d'ailleurs, a toujours mangé trois portions. 14, même état; les 15, Ï6, 17,1a rétraction s'est maintenue, la peau est cependant moins rouge. 18, le bras s'écarte davantage du tronc ; les parties reprennent peu à peu leur souplesse. Sous l'influence des topiques émollients, la raideur disparaît peu à peu ; le 19, la plaie est presque cicatrisée et, le 27, le malade est parfai(.ement guéri. »

Obs. IX, communiquée par M. Jarjavay. — Phlegmon suppuré de l'avant-bras, rétraction palmaire de la main et des doigts.

«Au numéro 18 delà salle Sainte-Rose, à l'hôpital de la Charité, est en ce moment une jeune fille de dixsept ans, domestique, qui était atteinte d'un phlegmon de l'avant-bras près du poignet. La cause n'a pu être déterminée. Cette jeune fille avait à son entrée la main un peu fléchie sur le poignet et les doigts sur la paume de la main. Si l'on portait les doigts dans l'extension, une douleur vive se faisait sentir dans la partie de C avant-bras rouge et tuméfiée. On aurait pu croire à une inflammation sous-aponévrotique; cependant une tumeur fluctuante se développe sur le bord externe, de l'avant-bras. Incision qui n'intéresse que la peau, issue d'un pus louable ; cataplasme. Le surlendemain la main est étendue, les doigts se meuvent avec facilité etsans douleur. Ilneresteplusaujourd'huiqu'une petite plaie qui se cicatrise. »

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Obs. X. — Èrysipèle phlegmoneux, rétraction Jîbrocellulaire du bras, arthrite scrofuleuse.

Une jeune blanchisseuse, entrée à Ja Charité pour une arthrite du coude ankilosée avec fistules encore suppurantes et qui venait d'être reprise d'une recrudescence inflammatoire aiguë de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, présenta tout le long du côté interne du bras un repli falciforme, fibro-cellulaire, soulevant la peau et dont le bord était mince comme le tranchant d'un couteau. Né avec l'inflammation, il disparut avec elle par l'usage de cataplasmes émollients arrosés d'eau blanche.

Obs. xi, recueillie par M. Vincent, interne et que j'abrège. — Eczéma ou dartre sqiiammeuse humide des deux jambes; rétraction du tissu cellulaire de la peau, immobile et endurcie comme une écorce.

Darbois (Louis), âgé de soixante-seize ans, homme de lettres, est entré à l'hôpital de la Charité, service de M. Gerdy, le 8 novembre 1830. Après un travail de cabinet de vingt-deux ans, pour composer un dictionnaire français et un excès de repos pour ses jambes, ilafait des excès de marche pendant vingt-cinq ans, en colportant lui-même son dictionnaire de ville en ville. A la fin il s'aperçoit que le soir sesjambes sont enflées et douloureuses. Un peu plus tard, à son entrée à l'hôpital, ses jambes sont ie siège d'un eczéma chronique. Trois semaines avant, il s'est fait une vaste excoriation à la jambe droite du bas jusqu'en haut ; mais avant cet accident, les jambes étaient déjà fléchies, quoiqu'il marchât encore avec une canne. Dans les derniers jours de novembre, diminution (resserrement) rapide des mollets, flexion inaccoutumée (augmentée) des jambes. Aussi étendue que possible sur la cuisse,

la jambe fait un angle de 110<> environ, et les tendons fléchisseurs du jarret sont tendus. Sous les squammes de l'eczéma la peau est brune, tendue et adhérente aux parties sous-jacentes sur lesquelles on ne peut la mouvoir ni la plisser, ce qui suppose la rétraction du tissu cellulaire sous-cutané. Cette implissabilité de la peau est bien plus prononcée dans le membre inférieur droit que dans le gauche oîi elle s'étend à des degrés divers de la cuisse jusqu'aux orteils. Le volume des membres est diminué ; la sensibilité et la température y sont augmentées. (Traitement : repos au lit, bains simples et bains de vapeurs alternant tous les jours.) 25 décembre : mieux. L'extension des jambes va jusqu'à former un angle de 130°.

Pour mieux apprécier cet angle nous avons mesuré la distance qui sépare l'épine iliaque autero-supérieure de la malléole externe ; par abréviation, nous appellerons cette distance sinus de l'angle de flexion ou mieux d'extension. Le 26 décembre ce sinus à droite = 0"»76, à gauche 0'^82. (Même prescription, cataplasmes de fécule.)

L'amélioration ne se soutient pas. Au 15 janvier 1851 l'état de rétraction des jambes revient à celui des premiers jours de novembre, à peu près. Au jer ayril, le sinus d'extension du membre droit=0'"6 5, et celui du gauche==:0™69. Les symptômes de rétraction se prononcent peu à peu; enfin, le malade succombe, non aux phénomènes et aux altérations de rétraction, mais à son âge et à sa faiblesse.

Autopsie, jambe gauche. — La peau a perdu de son élasticité, elle est inextensible et ne revient pas sur elle-même. Une incision longitudinale est faite à la face interne de la jambe, depuis la malléole jusqu'à la tubérosité interne du fémur et les lèvres de cette

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incision ne s'écartent pas. Là oii la peau adhère fortement c'est au moyen d'un tissu cellulaire plus dense, plus.opaque, plus blanc et en quelques points cellulojfibreux, criant sous lescalpel, etc. Dans toutes ces parties, il n'y a plus de graisse. L'aponévrose d'enveloppe des jumeaux est calcaire, épaissie et adhère intimement aux jumeaux au moyen d'une couche de deux lignes d'épaisseur, que M. Broca a trouvée, au microscope, composée de tissu cellulaire, de lymphe plastique et de matière colorante du sang. Les jumeaux et les muscles de la cuisse n'ont pas présenté d'autre altération.

La peau du genou enlevée on n'obtient qu'un allongement du membre de 0™02 ; l'aponévrose enlevée, point d'allongement. Les tendons des fléchisseurs de la jambe se bandent quand on essaye d'étendre la jambe et on n'y parvient pas. Leurs gaines celluleuses sont épaissies ; leur section n'amène qu'une extension incomplète de la jambe 5 pour qu'elle devienne complète, on est forcé de couper les têtes des jumeaux. Point d'altération des ligaments.

L'infiltration œdémateuse de la jambe droite ne permet pas d'y étudier les lésions de rétraction.

M. Vincent ajoute à ce fait des réflexions dont j'extrais les suivantes, parce que j'y trouve des témoignages de la doctrine des rétractions. « Cette observation nous dispense de rapporter avec détails plusieurs cas analogues que nous avons observés à la Charité et à Saint-Louis, oîi les rétractions de la peau abondent à la suite des dermatoses chroniques. — A la suite de tous les phlegmons que nous avons observés depuis que les leçons de M. Gerdy ont attiré notre attention, que ces phlegmons se soient terminés par résolution ou par suppuration, nous avons toujours trouvé la peau plus ou moins indurée, ayant

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perdu sa souplesse, sa mobilité, son aptitude à sç laisser plisser et le tissu cellulaire présentait les mêmes caractères. »