DE LA GANGRÈNE AVEC DÉBILITÉ

très, pour les remplacer par des drogues qui ne valent pas mieux.

3« Gangrène avec débilité, — H y a des gangrènes dont le développement coïncide avec l'épuiseraent, avec des causes débilitantes, des maladies antérieures de longue durée, des pertes excessives, des excès de fatigue, des paralysies, des infiltrations séreuses, le scorbut. Ces circonstances en sont-elles la cause, comme on le pense? Elles sont si communes, et ces gangrènes si rares!... en vérité je n'ose pas plus l'assurer que le nier.

Symptômes locaux. — Dans ces phlegraasies, la rougeur est livide, violacée, le gonflement mou, œdémateux, et souvent en même temps la douleur est faible, il y a peu de chaleur; dans le scorbut, il y a des infiltrations sanguines ou séreuses. — Symptômes généraux. Adynamie, délire calme, pâleur de la face, affaissement profond, pouls petit, misérable, sueurs froides, visqueuses, etc. Cette gangrène se développe et marche avec rapidité; la mort peut survenir en quelques jours, parfois en vingt-quatre heures. — Traitemeni général de la gangrène et traitement spécial des symptômes. Cordiaux, toniques, analeptiques à l'intérieur; cataplasmes et lotions toniques à l'extérieur; quelquefois même vésicatoire et caustique pour activer la vitalité.

4° Gangrène des enfants. — Au mode précédent se rattache une forme particulière de gangrène généralement négligée par les chirurgiens, et qui s'observe assez fréquemment aux joues chez les enfants, et aux grandes lèvres de la vulve chez les petites filles. C'est le cancer aqueux des Allemands qui nous ont fait connaître cette maUdie. — Causes. Cette affection se montre chez les enfants, de quelques mois à huit ou dix ans, chétifs, étiolés, scrofuleux, affaiblis par une ma-

ladie antérieure (entérite, exanthèmes fébriles), la mauvaise nourriture, l'habitation dans des localités malsaines, l'encombrement dans les hôpitaux, les salles d'asile, etc.

Symptômes. — La gangrène commence par un gonflement blanc, comme œdémateux, mais dur, de la joue ou des lèvres de la vulve, accompagné, ou même précédé surtout pour cette dernière pariie, de douleurs plus ou moins vives et brûlantes. Bientôt apparaît une tache gangreneuse qui s'étend ou se réunit à d'autres formées dans le voisinage, et qui envahissent toute l'épaisseur des parties indurées. Toute la joue, t(mte la vulve, avec le mont de Vénus et les téguments de l'aine et du périnée, peuvent être ainsi frappés de mort. La partie gangrenée est convertie en une masse pulpeuse, noirâtre, mêlée de flocons graisseux imprégnés d'une sanie brunâtre. Les tissus voisins sont infiltrés d'une sérosité jaunâtre, mais fermes, comme lardacés, et criant sous le scalpel.

LsL marche est plus ou moins rapide; bientôt, si le mal s'étend, les forces déclinent, il survient de la diarrhée, et l'enfant meurt dans l'épuisement. La forme que nous venons d'indiquer, n'étant pas précédée d'inflammation, ne saurait être confondue avec la stomatite gangreneuse, avec la diphlhérite et la vulvite aiguë.

Traitement. — Outre le traitement général, qui est analeptique et fortifiant, le meilleur moyen d'arrêter les progrès de la gangrène est la cautérisation, soit avec les caustiques liquides, soit, ce qui est préférable, avec le fer rouge. L'escarre une fois limitée, on panse avec des plumasseaux imbibés de chlorure liquide de Labarraque. Nous en parlerons ailleurs.

5° Gangrènes avec obstacles a la circulation ou an- GioPATBiQUEs. — Cc sout Ics gangrèucs spontanées de

GANGRÈNES ANGIOPATHIQUES. 177

Certains auteurs modernes, des gangrènes compiî- <(juées de lésions des organes circulatoires.

Que ces lésions ne soient que des éléments, des complications ou des causes de ces gangrènes, on peut les ranger sous trois modes :

A. Gangrènes cardo-pathiques ou avec lésions du cœur. — Quelques auteurs, tels que Senac, Lancisi, ont regardé comme cause efficiente de gangrène les affections organiques dans lesquelles le cours du sang à travers cet organe est notablement gêné-, mais Cor- Visart (Essai sur les mal. org. ducœur, p. 174) a fait voir -que dans les cas oii Torifice aorlique était presque entièrement oblitéré, il n'y avait généralement pas de gangrène, et «la seule rareté, ditLaennec, de la gangrène spontanée des membres, comparée à la fréquence des maladies du cœur et des ossifications des artères, suffit, en effet, pour ôter toute probabilité à «ette opinion. » (De l'Ausculc, t. II, p. 491; Paris, 1826.) M. Bouillaud partage cette manière de voir, et, comme le fait observer M. François, un obstacle au cours du sang dans le cœur, capable de déterrci" ner la mort partielle, produirait assurénrent aussi la mort totale. M. Andral, qui croit à l'efficacité de cette cause, et qui a publié quelques observations à l'appui de son opinion, n'a réussi à prouver qu'une chose, c'est que dans les affections organiques graves du cœur, les congestions séreuses ou sanguines des extrémités prédisposent ces parties à la gangrène. (Cli~ ^ nique mêd., t. I, p. 87 et suiv.-, Paris, 1829.) Les maladies du centre circulatoire avec obstacle au passage du sang, soit à sa sortie, soit plus particulièrement à son entrée, peuvent préparer la gangrène ; mais ce n'est pas démontré, selon nous.

Symptômes et marche. — Ces gangrènes succèdent soit à une infiltration œdémateuse des extrémités inférieu-

re^ ou des bourses, surtout si l'on y a pratiqué des scarifications 5 soi): à des érysipèles livides, de nature djputeuse, non franchement inflammatoires, qui se montrent sur ces mêmes parties. La gangrène affecte généralement alors la forme humide.

Le pronostic est grave surtout ,en raison de la maladie organique principale dont les gangrènes dénotent une période avancée. Cependant M. Andral a rapporté l'observation d'un homme qui présentait tous les signes d'une affection organique du cœur, avec dyspnée, anasarque, et chez lequel une mortification de toute la peau du scrotum amena une amél}})ration des accidents locaux et la disparition de l'anasarque. Cet individu iijiourut peu après d'une hémorragie cérébrale.

Traitement. — C'est celui des maladies du cœur j dans ces cas d'infiltrations séreuses ou sanguines, élevez le membre modérément, abstenez-vous le plus possible de scarifications. Si la gangrène se déclare, insistez particulièrement sur les toniques géqérau:^ et locaux.

B. Gangrène artério-nerveuse. ■ — Causes. On a trouvé plusieurs fois dans ces derniers temps des altérations rapportées à l'artérite, à la suite de gan;^rèiies qui avaient été précédées des symptômes attribués à celte affection, savoir : douleurs dans le trajet des artères tendues comme des cordes, engourdisser ment, sensation de pesanteur, difficultés dans les mouvements du membre, augmentation ou affaiblissement dans les battements artériels, décoloration de la peau ou tuméfaction violacée de cette membrane, avec fièvre et excitation générale, ou, au contraire, abattement, pouls faible, etc. Les lésions matérielles attribuées à l'artérite étaient les suivantes : rougeur de l'artère et de ses divisions,

DE LA GAlNGRÈrvE ARTÉRIO-NERVEUSE. 2Tf

état riJ^ueyx ou ridé de sa surface interne, adhésion de ses parois, ou oblitération par des caillots plus ou moins organisés, injection des vasa vasomm,, épaississement avec friabilité des parois artérielles, elc. Rien de plus commun que Tossiflcation des troncs îirtériels chez les vieillards où cette gangrène, dite sénile^ est la plus fréquente. Eli bien, quoique cette ossification soit presque constante à un certain âge, la gangrène est une exception. D'ailleurs il n'est pas prouvé que l'ossification des gros troncs gêne le cours du sang, etc. A cela on répond, il est vrai, que très-souvent on n'a trouvé dans ces cas de gangrènes séniles d'autres lésions artérielles que l'ossification 5 que celle-ci peut rétrécir le tube artériel, le priver de l'élasticité qui favorise le cours du sang^ que des lamelles osseuses, des plaques alhéromateuses peuvent tomber dans le canal du vaisseau et l'oblitérer; que la compression locale d'une arîère SiOit par i'art, soit par une tumeur, une exostose, la présence d'un os luxé, la ligature chirurgicale, sont autant de causes de ia^angrène, etc. Mais le rétrécissement des artères par leur ossification, l'influence de la perte de leur élasticité, tles plaques osseuses, etc., détachées et capables de produire la gangrène sont des suppo-itiuns: les faits de compression locale, de ligature d'arlère saine, ne s'appliquent pas aux cas qui nous occupent et ne sont pas exacts. En effet, ces ligatures à l'avant-bras et aux jambes ne sont presque jamais suivies de gangrène. Je n'en ai même jamais vu à la suite de la ligature de l'artère fémorale saine, pratiquée au-dessus ou au-dessous de la profonde. D'un autre côté, même en admettant que l'oblitération des artères des jambes puisse amener l'exlinction définitive de la vieclans les orteils et dans le pied, peut elle expliquer les douleurs, les fourraillo-

ments, les sentiments de pesanteur qui se sont manifestés plus ou moins longtemps auparavant dans le pied, dans la jambe ? Qui ne voit que cette succession de symptômes est dominée par la lésion de vitalité qui l'a devancée, que ce soit une lésion de nervation ou une diathèse, gangreneuse particulière? Concluons donc que l'artérite, l'oblitération des artères peuvent concourir à l'extinction définitive de la vie sans en être la première cause. Le fait d'oblitération a même besoin de recherches nouvelles, surtout d'injections fines qui perme! lent de bien étudier l'état des vaisseaux.

Siège. — Cette gangrène se montre plus particulièrement surlesparlies isolées et éloignées du centre circulatoire : les orteils, les pieds, les doigts, les mains, le nez, les oreilles, le pénis.

Sympiômes. — Avant l'apparition de la gangrène, ordinairement : fourmillements, picotements, douleurs, quelquefois très-vives, augmentant pendant la nuit ou la chaleur du lit, avec taches livides sur les orteils, le dos des pieds, les doigts, la main, suivant les parties où la gangrène éclatç ; température moins élevée dans la partie qui doit être envahie, battements artériels moins énergiques; douleurs suivant quelquefois le trajet des vaisseaux 5 quelquefois diminution très-considérable ou même absence complète de pulsations dans l'artère principale; peau parsemée de bandes rouges, livides, escarres gris sale, qui se réunissent et prennent une teinte noirâtre, puis noire; quelquefois cependant peau blanche, progrès du mal plus ou moins rapides et gagnant de proche en proche. Partant le plus souvent des orteils, le mal peut envahir successivement le pied, la jambe, la cuisse, le tronc. Dans les cas où la mortification coïncide avec l'oblitération des artères, elle est ordinairement sèche (v. plus haut), au contraire humide

avec phlictènes, etc., quand il y a eu compression circulaire du membre, peut-être quand il y a seulement oblitération veineuse.

Marche très-variable, tantôt rapide, tantôt trèslente, quelquefois s'arrêtant pendant des semaines, des mois entiers pour reprendre ensuite, mais les parties mortes ne reviennent jamais à la vie. Quand les progrès sont rapides, les douleurs vives, il y a quelquefois de la fièvre, c'est ce qui arrive dans l'artérite. Cependant Pott n'en dit rien en parlant de la gangrène des pieds et des orteils qu'il a décrite et qu'il croyait spéciale aux gens riches, adonnés à la bonne chair. Parfois il y a prostration 5 la mort peut survenir, soit pendant la période de progrès, soit après la chute des parties mortifiées, quand la suppuration est très-abondante.

Diagnostic. — Le mode d'invasion des symptômes, mais surtout le refroidissement du membre, empêcheront de confondre cette gangrène à son début, avec le rhumatisme quand il s'accompagne de douleurs vives. Mais, au total, le diagnostic est souvent très-obscur, très-difficile et ce n'est guère que lorsque les taches livides se manifestent que la maladie peut être reconnue.

Pronostic toujours fort grave -, comme la maladie procède quelquefois par attaques successives, quand la guérison est obtenue, le mal peut reparaître. Cependant, on a vu quelquefois la vie se rétablir pleinement dans des parties engourdies, insensibles, même froides et que l'on croyait près de tomber en gangrène.

Traitement. — Il varie nécessairement suivant les cas. S'il y a des douleurs vives, des phénomènes de phlegmasie, saignées générales répétées (Dupuy tren), et applications locales de sangsues sur le trajet des artères (Delpech, Broussais et M. Roche), applica-

tions locales émoUientes (Pptt). Quand les douleurs sont très-vives, opiacés instamment recommandés par Pott, qui les regardait comme un spécifique dans les cas de ce genre. Ces douleurs autorisent, d'ailleurs, à faire croire que l'élément nerveux joue un grand rôle dans la nature de cette gangrène. Si les sujets sont très- âgés, très-faiî>!es, fortifiants ordinaires. Les chirurgiens, paraissent d'accord pour proscrire rampufaUon cjaus ces affections. Sur huit cas de ces gangrènes, dites spontanées par quelques-uns et dans lesquelles on pratique l'amputation : cinq moris et trois guérisons-, sur onze cas dans lesquels on se borne à l'expecta^tive : dix guérisons, un seul mort. {Compendium de chirurgie^ t. I.)

Quand l'obstacle au cours du sang est dû à une compression, locale ou circulaire, à un obstacle mécanique, on l'enlève si faire se peut. Dans ces cas le refroidissement du membre sera combattu par des applications de sachets de sable chaud, de fomentations chaudes, avec des substances plus ou moins excitantes, et dont la température ne dépasse pas celle du sang. Voilà du moins ce que l'on recommande , mais, sans pouvoir remplacer ces principes par de meilleurs, je suis obligé d'avouer leur faiblesse.

Historique. — L'ossitication des arlèros dans la gangrène artério-nerveuse est connue depuis longtemps. (Voy. Boerhai^veet Vanswielen, trad. franc., § 280, t. IV.) Vous y trouverez un exemple de gangrène artério-nerveuse des extrémités expliquée par l'oblitération des artères, Depuis, on a constamment marché dans les mêmes voies jusqu'à M. François {Essai sur les (jmgr. sppnt. Paris, 1832), Godin, etc., etc.

C. Gangrènes fkUho'paihiques. — L'oblitération des veines esl^-elle capable par elle seulede déterminer la gangrène? G'estau moins excessivement rare. Dans les