TUMEURS VASO-CAPILLAIRES

fois naissance à des végétations fongueuses saignantes, noirâtres, qui repulluient avec une grande facilité et peuvent en imposer pour des dégénérations cancéreuses. D'autres fois, les ulcérations suppurent, et cette suppuration amène la formation d'une membrane pyogénique qui sert de base à un tissu cicatriciel, et par suite au resserrement et à l'oblitération des vacuoles les plus superficielles de la tumeur. Plusieurs suppurations successives peuvent ainsi amener la destruction du tissu érectile et par conséquent la guérison. (Wardrop, dans la trad. franc. d'Hodgson, t. 2, p. 545.) Dans d'autres cas, les hémorragies répétées, les formations fongueuses saignantes entraînent l'épuisement progressif et la mort-, quelquefois cette terminaison est précédée de symptômes généraux, perte d'appétit, etc. 5 dans d'autres cas enfin, il se produit à la surface des tumeurs vasculaires et sans ulcération, à l'époque des règles chez les femmes, une hémorragie périodique déjà indiquée. Enfin arrivées à cette période, les tumeurs peuvent encore rester stationnaires, rétrograder, et même guérir spontanément.

Modes. — Les différents modes des tumeurs réunies, sous les noms de tumeurs variqueuses, sanguines, anévrismes par anostomoses, etc., sont encore si mal connues qu'il est impossible d'en faire une description exacte et d'en donner une détermination précise et assurée. Néanmoins je vais essayer de les résumer en me guidant sur mes propres observations et sur celle des auteurs. En conséquence, je distingue parmi ces tumeurs : 1° Les arténo-capiUaires , formées surtout par des capillaires artériels, sont ordinairement cutanées, d'une couleur vermeille, souvent puisatives, expansives, même bruyantes, etc.;

2° Les veino-capUlaires, qui sont surtout composées

de capillaires veineux, le plus souvent sous-cutanées, brunâtres, bleuâtres ou violacées, turgescentes par les efforts, compressibles et réductibles;

3° Les vaso-capillaires mixtes, composées à peu près également de capillaires artériels et veineux et présentant des symptômes mixtes et communs aux deux premiers modes;

4° Les artério-capillaires, avec dilatation des artères elles-mêmes, comme dans le cas de Catherine Micart (Boyer, t. 2, p. 295), et de Dumand (Hodgson, t. 2, p. 296);

5® Les veino -capillaires, avec dilatation des veines, portée au point qu'elle peut recevoir une grosse bougie (Wardrop, dans S. Cooper, t. l,p. 168);

B" Les ariéno-crib litres, tumeurs vaso-capillaires accompagnées de dilatation et de criblure des parois artérielles;

7° Les veino-criblures, vaso-capillaires accompagnées de veines dilatées et criblées de trous qui laissent le sang passer dans ie tissu aréolaire;

8° Les vaso-capillaires, avec épanchements , infiltrations sanguines dans des cavités proportionnées aux agglomérations du sang ou de fibrine, ramollie, d'un blanc grisâtre, et altérée qu'on y rencontre. Cette espèce me paraît plus grave que la plupart des autres, et pourrait bien être, dans quelques cas du moins, un cancer hématode. J'en ai rencontré une quia récidivé deux fois, emporté mon malade, et offert des analogies avec la tumeur sanguine du mollet décrite par Pott., (t. 3, p. 68 de ses œuvres;) avec celle du nommé Fleurant dans la Clinique chirur., t. 2, p. 59 de Pelletan ; avec celle de Pochard (Boyer, Mal. chir., t. 2, p. 331); avec celles qu'a rapportées Hodgson (t. 2, p. 307, .309, 310). Toutes ces formations morbides sont plus ou

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moins distinctes par leur structure, par lenrs symptômes, leur marche et parfois par leur diagnostic, leur pronostic et les moyens de traitement qui îeur conviennent. Si ces distinctions nombreuses sont fondées, je serai heureux d'avoir éclairci un groupe de tumeurs bien confus et bien obscur.

Diagnostic. — La présence d'une tache, molle, colorée, au moment de la naissance, annonce la tumeur congéniale; la couleur indique le rapport proportionnel des éléments vasculaires qui !a constituent; rouge, elle est artérielle; bleue ou violacée, veineuse; d'un rouge plus paie, probablement miste; plus tard, d'autres signes, souffles, battements viennent s'y joindre et éclairer le diagnostic. La force des battements et du souffle indique plus de développements des artères ou bien est due à l'appui de la tumeur contre des os ; le gonflement dans les efforts annonce plus de développement des veines. (Voy. les Effets des Efforts, t. I, p. 299.)

On pourrait confondre ces tumeurs avec les taches, ordinaires congéniaîes ou véritables nœvimatemi; ceux ci sont ordinairement plus grands, plus saillants, de couleur jaunâtre pigmentaire, quelquefois surmontées de poils; ils restent stationnaires, changent à peine d'aspect dans les cris, les efforts, etc. — Des tumeurs veineuses sous-cutanées, formées par de vastes poches, communiquant avec des vaisseaux îrès-dilatés, peuvent, à cause de la fluctuation qu'elles présentent, en imposer pour des abcès; mais ceux-ci ont été précédés d'inflammation ou, au moins, d'induration; la fluctuation était d'abord centrale, avec dureté à la circonférence, etc. — Des tumeurs cancéreuses, ulcérées, saignantes, ressemblent parfaitement à certaines tumeurs vaso-capillaires; mais dans ce cas, pas de tache préalable, tumeur qui augmente avec rapî-

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dite, donne lieu à des douleurs lancinantes; enfin caractères microscopiques du cancer. — Quant aux anévrismes et aux Tarices, voyez les articles consacrés, ci-après, à ces maladies.

Pronostic. — Moins grave que certains auteurs et notamment Boyer ne l'ont dit. Ces tumeurs peuvent, comme nous l'avons annoncé, rester toute la vie stationnaires ou même guérir spontanément. En voici des exemples communiqués à M. Vidal par le professeur Moreau (Traité de PathoL , t. I, p. 426) : 1° Henry Feraudi était né avec un nœvus à la pommette*, M. Moreau conseille la temporisation, Dupuytren l'extraction, Boyer la compression, A. Dubois se joint à M. Moreau pour l'expectation. On ne faiL rien, et vers l'âge de sept à huit ans, la tumeur se flétrit, après avoir atteint le volume d'une cerise. 2° Mademoiselle de E*** naît avec une tache au dessus du front 5 à huit mois, la tache avait le volume de la précédente. Dupuytren voulait encore opérer 5 par l'avis de M. Moreau, on s'abstient. La jeune fille suit ses parents en Suède, revient à l'âge de dix -sept ans 5 la tumeur avait disparu. 3° La fille d'un agent de change apporta en naissant un fongus à la lèvre gauche de la vulve, s'étendant jusque dans le vagin, Dupuytren, fidèle à son opinion sur le danger de ces tumeurs, propose l'extirpation 5 M. Moreau et A. Dubois sont pour l'expectation; on suit leur avis; la guérison eut lieu spontanément. Watson (Mém. cit. , obs. V., Exper. t. IV, p. 250), M. Roux (Dict. en 30 vol., t. XXIX, p. 832), et d'autres encore ont rapporté des faits analogues. Du reste, le pronostic est variable suivant les modes de la tumeur ; l'artério-capillaire est plus grave que la veino-capiliaire, surtout à cause de l'hémorragie; l'artério-capillaire, avec dilatation artérielle, que l'artério-capillaire seule ; l'artério-criblure

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est plus grave encore; la vaso-capillaire, avec épanchement et altération du saog, paraît aussi fort grave. (Voy. Pott., t. ÏII, p. 04; Boyer, t. II, p. 323, 325, 331, etc.) J'ai enlevé une tumeur de cette dernière espèce en dedans du tiers moyen de la cuisse ; j'ai cautérisé îa plaie, elle a guéri; mais ia tumeur a récidivé sur place, j'ai été obligé d'opérer le malade après quelques années, et il n'en est pas moins mort. Le siège à la face, aux paupières, etc., est plus grave que le siège aux membres^ aux épaules. Quand la tumeur occupe tout un membre, mais surtout sa racine, le danger est plus grand, parce qu'alors on est privé de la ressource d'une opération (ligature, amputation) ou que celle-ci sera plus redoutable.

Traitement. — Lorsque la tumeur est congénitale, petite, à peine de la dimension d'une groseille ou d'une petite cerise, on peut, comme le propose M. Moreau, se borner à l'expectatioa , tout en sur- Teiilant sa marche et se tenant prêt k agir si elle fait des progrès. Une multitude de moyens ont été proposés pour guérir les tumeurs fongueuses sanguines: on peut les ranger sous trois chefs :

1° On peut empêcher le sang d'arriver dans la tumeur par les astringents et les réfiigérants. Abernethy, par l'emploi d'un liquide styptique (alun), a guéri une tumeur érectile de l'orbite ; mais c'est là un fait exceptionnel ; probablement le mal eût guéri seul.

Par la compression de la tumeur. Un peu négligée aujourd'hui, elle a joui d'une certaine réputation d'après les faits rapportés par Boyer, Abernethy, et surtout d'après le fait si intéressait observé par M. Roux sur sa propre fille. C'est en effet un moyen qui mérite d'être tenté ; mais il faut pour cela que la tumeur ne soit point trop volumineuse, qu'elle soit superficielle, et repose presque immédiatement sur un pian solide

(une surface osseuse), sur laquelle on puisse aplatir la tumeur. Si elle reposait sur un tissu mou, l'effort serait perdu. La compression doit porter sur toute la partie malade et même un peu au delà. Sans cette précaution, il n'y a pas de guérison. Elle peut convenir aussi pour les vaso-capillaires étendues, qu'on ne peut attaquer par d'autres moyens plus actifs et dangereux. On peut combiner la compression avec les réfrigérants ou les styptiques.

Par Ligatures artérielles. Considérant que la compression du tronc artériel qui aboutit à la tumeur diminue le volume de celle-ci, en éteint les battements, les chirurgiens anglais et américains ont proposé d'agir comme pour les anévrismes et de lier l'artère principale, et même les artères accessoires qui, aboutissant à la tumeur, concourent à la nourrir. C'est ce que l'on a fait, par exemple, à la carotide et à la temporale pour des fongus de l'orbite, à la temporale et à l'occipitale pour une vaso-capillaire de la tempe et de l'oreille, à l'iliaque primitive pour des tumeurs de la cuisse (Busche, dans Watson, Exp. t. IV, p. 299). Ces ligatures ont un succès inférieur à la compression, à cause que d'autres artères apportent du sang dans la tumeur. Si l'on a réussi pour l'orbite, c'est sans doute, suivant la remarque de M. Roux, parce que le système artériel de cette région dépend surtout de l'ophthalmique. Les succès ont donc été assez rares, et l'on a eu plusieurs cas de mort, comme il arrive après la ligature des gros troncs artériels. Néanmoins on peut l'employer de concert avec d'autres moyens dans les vaso-capillaires avec épanchement de sang, dilatation des artères. On favoriserait la tendance naturelle des tissus à se resserrer, et la guérison ou du moins l'état stationnaire de la tumeur pourrait être obtenu.

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Par ligature de la tumeur. On ne peut employer une ligature circonférentielle embrassant toute ia base de la tumeur que quand celle-ci est pédiculée, et même étroitement pédicuiée. Quand la base est trop large ou trop profonde pour être enveloppée avec un seul fil, on a proposé de la traverser avec des aiguilles enfilées de plusieurs fils et de lier ensemble les extrémités de chacun des mêmes fils. En général, en agissant ainsi, on ne laisse pas des portions altérées en dehors de la ligature et le mal continuer ses progrès. Mais c'est un procédé très-douloureux qui peut donner lieu à des accidents nerveux ou inflammatoires plus ou moins graves, et qui est généralement abandonné. Dans un cas de fongus sanguin du doigt annulaire, pour lequel Hodgson avait inutilement lié les artères radiales et cubitales, Lawrence eut l'idée de faire à la racine du doigt une incision circulaire des parties molles, à l'exception des tendons 5 les bouts supérieurs et inférieurs des artères digitales, qui avaient acquis le volume de la radiale, furent liées, et la guérison se fit, bien qu'avec une extrême lenteur. Cet exemple pourrait être suivi dans un cas analogue (Hodgson , t. 2, p. 558).

2° On peut indurer la tumeur. — Ici les procédés ont pour but d'enflammer la production anormale, de la faire suppurer ou de la détruire en partie par les escarrotiques, de manière à ce qu'il se forme un tissu cicatriciel intérieur qui resserre les vaisseaux et les aréoles de la tumeur et en détermine l'oblitération. Les moyens employés sont assez nombreux; ce sont:

Le selon. Les uns passent dans la partie malade une mèche, qu'on laisse jusqu'à la suppuration, et dont on augmente progressivement le volume, de manière à produire une inflammation assez considérable. Ce moyen est souvent infidèle. D'autres traversent la

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tumeur eu différents sens, avec des fils qu'ils laissent en place jusqu'à suppuration. Ces différents trajets en se cicatrisant eosuite, forment des lignes cellulofibreuses entrecroisées, qui, se rétractant, peuvent favoriser le resserrement des tissus ; mais il faut pour cela beaucoup de fils. Le plus souvent la guérison n'est que partielle et on obtient seulement la diminution de la tumeur. Ce moyen peut être suivi de l'emploi de la compression.

Bérard jeune traverse la tumeur, d'une extrémité à l'autre, de fils doubles parallèles, qu'il noue ensuite, si je le comprends bien, sur un bout de sonde élastique, de manière à étrangler la base de la tumeur, qui ne tient plus aux parties voisines que par ses deux extrémités. Il forme ainsi une espèce de pont. Les sétons enlevés, toute la solution de continuité suppure, la portion soulevée se recolle, les cellules sont oblitérées, la tumeur reste flétrie, et les parties reprennent à peu près l'aspect normal. Dans ce procédé, qui mérite peut-être d'être expérimenté de nouveau, et auquel Bérard a dû plusieurs succès, la ligature se trouve associée à la suppuration (Compend. de chir., t. I, p. 643). Quelques chirurgiens, pour irriter plus vivement la tumeur, ont imaginé d'enduire les fils de substances caustiques; mais le fil s'essuie sur les bords de l'ouverture, et le caustique reste dehors. C'est encore dans le même but que l'on a proposé d'injecter des liquides irritants dans les trajets formés par les sétons. Ces injections ont, en général, fourni de mauvais résultats : tantôt l'irritation est trop vive, et il survient des accidents inflammatoires graves; tantôt elle ne l'est pas assez, et l'opération échoue; enfin, des injections au nitrate acide de mercure ont amené des accidents généraux, vomissements, prostration, délire, qui ont fait

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craindrfe pour la vie des malades. C'est donc un procédé dangereux.

Les épingles. — M. Lallemand traverse la tumeur avec des épingles : il en place d'abord une douzaine, puis, quelques jours après, il en passe environ le même nombre dans un sens différent, de sorte que, au bout de quelques jours, la tumeur est ainsi lardée de plus de cent épingles (Voy. l'historique et son ingénieux Mémoire, Archîv, de mêd.j 1835, t. VIII)» D'autres ont modifié ce procédé en substituant aux épingles des aiguilles que certains font rougir, ou qu'ils enduisent de substances irritantes. Mais ce moyen est, en général, peu actif, et ne peut guère convenir que pour des tumeurs érectiles, petites ^ saillantes et à base peu profonde et bien circonscrite. I', La ponction avec broiement. — Une aiguille à cataracte, que l'on fait quelquefois rougir, précaution inutile, car le refroidissement a lieu presque immédiatement, est introduite dans la tumeur, puis agitée dans différents sens, de manière à déchirer, à broyer toute la base de la tumeur, pour l'enflammer et la faire suppurer (Marshall-Hall). Ce moyen est peu certain, et, eu outre , ces ruptures peuvent donner lieu à un épanchement de sang considérable, et, par suite, à diverses lésions.

L'incision et la suppuration. ■— Ce procédé consiste a fendre la tumeur sans s'inquiéter de l'hémorragie, que l'on arrête par le tamponnement, mais qui est quelquefois fort difficile à arrêter. — La vaccination , imaginée par Hodgsom. On inocule, en plusieurs points très rapprochés sur la surface de la tumeur, du virus vaccin. La formation des pustules détruit le tissu érectile, que la cicatrice remplace. Ce moyen n'est applicable que pour des taches congénitales très-petites et très-superficielles. On cite quelques

succès: M. Pigeaux en a présenté un a l'Acddémie de médecine (Voyez-en les Bulletins). On peut donc l'essayer dans les conditions que nous venons de poser. — Les onctions stibiées. C'est Young, de Glascow, qui les a conseillées. Elles agissent comme la vaccination, et peuvent être essayées dans les mêmes circonstances. — L'inoculation de la pourriture d'hôpital. L'idée de détruire la masse fongueuse en la convertissant en ulcère rongeant, au moyen d'une inoculation de pourriture d'hôpital, est entourée de trop de dangers pour qu'un chirurgien prudent songe à la mettre à exécution. — La cautérisation avec le fer rouge a été vantée par quelques chirurgiens, et notamment par Dupuytren , qui ne cite aucun fait à l'appui. M. Cl. Tarral, rapporte, d'après un journal anglais, que Graefe, de Berlin, a réussi, à l'aide de ce moyen, dans quatorze cas. La cautérisation ne convient que quand la tumeur est petite et superficielle, et surtout quand il n'y a pas dans le voisinage d'organes importants.

La caustication. — Rejetée par les chirurgiens français du commencement de ce siècle, la caustication a été remise en honneur par Wardrop, qui se servit avec succès de la potasse caustique. Dans ces derniers temps, A. Bérard contribua à réhabiliter cette méthode. Ses expériences avec la pâte caustique de Vienne ont fourni d'excellents résultats. Ce chirurgien applique sur la tumeur une couche mince de la pâte jusqu'à quelques millimètres de la circonférence. Au bout de quelques minutes, l'escarre est formée. Ce travail est, dans certains cas, gêné par du sang, qu'il faut étancher avec soin. A la chute de l'escarre, on trouve une plaie de bonne nature. Si la couche morbide restante est très-mince, on peut attendre la cicatrisation et la maladie guérir; sinon,