TUMEURS VASO-CAPILLAIRES

on fera une seconde application, qui est ordinairement suffisante. Ce moyen est peut-être Je meilleur que l'on puisse opposer aux tumeurs érectiles qui n'ont pas de dimensions trop considérables, et qui ne sont pas alimentées par des artères volumineuses. Je l'ai employé avec succès sur le front, sur le ventre, etc., pour une tumeur de la largeur d'une pièce de cinq francs, que j'ai guérie en deux applications, par précaution. Nous avons montré comment les caustiques, employés à l'intérieur des masses fongueuses sous forme d'injections, d'aiguilles, n'avaient et ne pouvaient avoir ie même succès.

Êleciro-puncture. Peut-être pourra-t-on trouver le moyen de coaguler le sang dans ces tumeurs par Félectro-puncture et d'en amener Ja guérison !

3** Extirper la tumeur. — C'est le premier moyen qui ait été employé par le premier chirurgien qui nous a fait connaître ces tumeurs, J.-L. Petit. C'est aussi le traitement que Boyer regardait comme devant être préféré. 11 faut y recourir quand la tumeur s'enfonce très-avant et menace d'envahir les parties profondes. Alors, on circonscrit la tumeur entre deux incisions semi-elliptiques, en s'éloignant avec soin des vaisseaux dilatés, et en creusant hardiment audessous de la tumeur, pour en obtenir une éradication complète. «J'ai traité, dit Petit, plusieurs de ces tumeurs, que j'ai emportées sans avoir la moindre hémorragie; mais je coupais les vaisseaux dans le lieu oîi ils n'avaient que leur diamètre naturel. » Néanmoins, cette opération expose à des hémorragies graves, surtout chez les enfants. Ainsi, Wardrop vit périr entre ses mains un enfant de dix jours, auquel il enlevait une masse fongueuse siégeant à la nuque (Hodgson, Appendice, t. II, p. 546). Hœtack a perdu de la même manière un enfant de quatre

mois (Watson, Exper., t. IV, p. 250). Il y en a encore d'autres exemples dans la science. Il faut donc, quand on pratique l'extirpation, se tenir en garde contre l'hémorragie, et préparer à l'avance tous les moyens propres à la combattre.

Si le mal occupe tout un membre, et jusqu'à l'os, s'il fait des progrès, qu'il y ait eu des hémorragies inquiétantes, des douleurs, des infiltrations de sang, reconnaissables au palper, comme dans les observations de Pott, Pelletan, etc., cités plus haut, il n'y a pas à hésiter, il faut amputer.

Historique des tumeurs vaso-capiUaires. — Bien que la connaissance des maladies soit nécessaire à leur traitement, on peut cependant, avec des notions trèsbornées, déduire un art borné et suffisant pour des cas simples. C'est ce qui est arrivé pour les vaso-capillaires. On n'y voyait qu'une tumeur dont on ignorait la nature, que déjà on en guérissait quelquesunes. Ainsi, M. A. Severin {De reconditâ abcès, nat., c. 8), attaqua une tumeur probablement vaso-capillaire par le feu, et la guérit. Fabrice de Hilden en enleva une antre au front, qui repullula, et guérit, après une ablation plus exacte (cent. 5, obs. 46). J.-L. Petit paraît être le premier qui ait commencé à pénétrer ia nature vasculaire de ces tumeurs; mais il paraît les croire uniquement formées par des veines très-dilatées; aussi, les appelle-til tumeurs variqueuses. « Les vaisseaux, ajoute-t-il, avaient vingt ou trente fois plus de diamètre que dans Cétat naturel (t. I, p. 278- 279 ). Il les attaquait, sans craindre d'hémorragies, par l'ablation de la tumeur, en s'éloignant des vaisseaux dilatés. Pott, qui paraît en avoir observé une au milieu du gras de la jambe, croit qu'elle tire son origine de la rupture d'une artère, ou qu'elle en est toujours accompagnée; mais il avoue ne savoir quel

nom lui donner, dans quelle classe la ranger {CEm. chir., t. III, 58, trad. franc., Paris, 1792). En 1791, le Journal de Desault (t. Il, p. 71 ) publia un cas intéressant de tumeur artério-capillaire du menton , avec battements expansifs considérables et hémorragie périodique par la tumeur, depuis la puberté Jusqu'à vingt-quatre ans , époque où la tumeur fut liée et guérie. L'absence de toute remarque sur ce fait porte à croire que Desault ni Marc-Antoine Petit, qui a rédigé l'observation, n'en connaissaient bien la nature. J.Belî, d'Edimbourg, en désignant la maladie qui nous occupe sous le nom d'anévrisme, par anastomose, dans Siirgical Works, t. î, p. 459, l'a rattachée aux maladies des artères. Mais, depuis, Boyer, dans un savant article de sa Chmirgie, t. II, p. 291, a traité ce SHJet beaucoup mieux qu'on ne l'avait fait avant lui, et qu'on ne l'a fait depuis. Ce qu'en a dit Delpech est moins complet, mais plus original, surtout sous le rapport anatomo-pathoîogique {Mat. chir.^ t. II, p. 480). Lawrence, Abernethy, Travers, "Wardrop, Scarpa, Hodgson, Dupuytren , Hervez de Ghégoin, M. Roux, Lallemancl, Veîpeau, Bérard jeune, etc., ont ensuite contribué à en perfectionner le traitement et à en éclairer l'histoire.

Dilatations des veines. J.-L. Petit et d'autres ont même étendu adjectivement cette dénomination aux dilatations des vaisseaux capillaires sous le nom de tumeurs variqueuses, et on est obligé de l'étendre à des dilatations veineuses instables qui ne se ressemblent guères par leurs symptômes, leur marche, leur diagnostic, leur pronostic et leur traitement, et qui surtout diffèrent des varices des jambes, type de l'af-

fection. Je ne caractérise pas les varices par la perinaDence de !a dilatation des veines, parce qu'aux jambes même la dilatation disparaît par le décubilus prolongé, surtout par i'éiévalion des jambes, et qu'il faut faire lever le mai pour qu'elles reparaissent.

Causes internes. — Prédisposition locale, parfois diathèse, hérédité, âge adulte, de trente à quarante ans, sexe masculin, car M. Briquet a compté 71 cas de varices sur 258 hommes et seulement 42 sur 483 femmes. Le plus souvent situation basse ou déclive des veines, direction ascendante de leur marche, longueur des colonnes sanguines qu'elles ont à soutenir ou dont elles ont à se partager le poids avec les valvules supérieures, quand celles-ci refoulent les colonnes inférieures par leur extension. Efforts répétés et violents, professions où ces efforts et la station debout sont nécessaires (V. Mécanisme de i' effort, t. I., p. 692, etc.); action de vie qui appelle et retient le sang dans les veines, comme dans les ulcères, le cancer, l'ostéite, les arthrites, les mammites, la lactation, certaines maladies de peau, le varus gutta rosea, la conjonctivite, irritation locale, établissement de la menstruation, grossesse, cessation des règles, dysménorrhée, aménorrhée (Briquet, Arch. de méd., i825, t. Ylï, p. 209, 217, 218.), maladies des poumons, du cœur, du foie, oblitération des troncs veineux, etc., qui font obstacle à la circulation veineuse.

Causes extérieures. — Violences, coups, peut-être ligature des membres 5 cependant les ouvriers qui ont les vêtements moins serrés que.les riches ont plus de varices. Action de la chaleur qui relient le sang dans les veines chez les ouvriers exposés habituellement à l'action du feu.

Caractères anatomiques. — Les varices sont uniques et bornées à une veine, circonscrites en tumeur peu

étendue, ou, au contraire, disposées en réseau ou multiples et universelles. (Alibert, Nosol. riat.) Toutes les veines et même les veinules peuvent en être le sîéye. Les plus souvent atteintes sont la saphène interne, puis l'externe, les plexus veineux de la vessie et surtout de son col, de l'utérus, du vagin, du rectum, du cordon testiculaire, du scrotum, des grandes lèvres, les veines sous-cutanées de la portion sous-ombilicale de l'abdomen, le tronc de la crurale à l'aine, les veines superficielles du cou et des membres supérieurs; enfin, on en a vu au cuir chevelu. (Briquet, Sui- la phlébectasie des veines, Arch. de méd.,l. VIÎ, p. 207; 1825.) Onaditquela maladie frappait plus souvent les veines de deuxième ordre. Quoi qu'il en soit, il s'en faut bien que les varices offrent partout les mêmes caractères d'étendue, de forme et de structure, et qu'on doive appliquer à toutes l'ensemble des caractères qui se rencontrent particulièrement dans les veines des membres inférieurs où elles sont fréquentes. Une semblable description ne serait plus qu'un conte fantastique. Cela expliquera pourquoi celte histoire générale est plus courte que celle de plusieurs auteurs et justifiera probablement mon laconisme. Les détails qui ne se trouveront pas ici, seront à l'article des varices des membres inféférieurs ou des jambes, t. IV, et même ailleurs.

Sous les rapports de la forme et de L" étendue, les varices sont : 1° tantôt de simples dilatations avec une épaisseur proportionnée et régulière, avec affaissement quand le sang ne les distend pas, sans inflexions morbides ni autre altération , conservant assez de contractilité sur le vivant pour chasser, si on les perce, le fluide circulant qui les remplit. On observe souvent ces caractères dans les veines du ventre dilatées par un obstacle à la circulation veineuse causé

par un anévrisme du cœur, une maladie du foie, une oblitération de la veine cave inférieure, etc.

2° D'autres fois, les veines généralement épaissies restent dilatées, même quand elles sont vides de sang, peu ou pas flexueuses, et, en même temps, souvent amincies dans quelques points. Leurs membranes, là oïl elles sont hypertrophiées, sont parfois rouges et comme charnues. Souvent alors ces veines adhèrent aux parties voisines par un tissu cellulaire induré, formant canal autour d'elles.

3° D'antres fois elles offrent des dilatations inégales, irrégulières, avec amincissements ou épaississements dans différents points, reconnaissables au toucher ou en les regardant à travers la lumière; quelquefois même des poches latérales ouvertes étroitement dans les veines. Quelquefois la membrane moyenne forme deux faisceaux longitudinaux, répondant l'un a la peau , l'autre au côté opposé, laissant la veine mince sur ses deux bords creusés intérieurement de godets séparés par des brides transverses. Dans ce cas, les veines sont ordinairement en même temps tortueuses, repliées sur ellesmêmes en sinuosités serpentines plus ou moins serrées qui augmentent la largeur et la longueur de ces veines et montrent qu'elles sont à la fois dilatées, atrophiées, hypertrophiées et enflammées. L'inflammation des varices est prouvée par la consistance augmentée, diminuée ou friable des veines; quelquefois par leur ulcération, par des brides ou adhérences intérieures, par des ulcérations, des destructions des valvules, rétractées et indurées ; par les adhérences des veines avec le tissu cellulaire extérieur induré et rétracté qui resserre les circonvolutions veineuses et les ramasse parfois en tumeurs variqueuses circonscrites et enroulées comme une masse de sangsues.

DES VARICES. 51 i

4° D'autres fois, enfin, les veines sont dilatées, épaissies ou amincies, criblées de trous et entourées cCun tissii spongieux où eltes versent du sang. (Andral^ Anat. path., t. I!, p. 40L) Les dilatations des veines s'observent tantôt au-dessus, tantôt au-dessous des valvules; elles sont tantôt globuleuses, tantôt fusiformes.

Sur \e vivant , elles contiennent tantôt du saog liquide, tantôt des fausses membranes, tantôt du sang coagulé, libre, ou adhérant et fermant la veine en totalité ou en partie ; tantôt des phlébolites. Quand elles sont dans un état d'inflammation locale, les parois veineuses sont parfois injectées, rouges, friables ; le tissa cellulaire extérieur l'est lui-même, et des ecchymoses brunâtres, viobeées oo bronzées dessinent le trajet des veines altérées, surtout dans les varices criblées. La peau elle-même est amincie, parfois injectée sur les tumeurs variqueuses; quelquefois il y a augmentation, élargissement des communications des veines superficielles avec les profondes, et réciproquement; engorgement œdémateux on plastique du tissu cellulaire sous-cotané dans une épaisseur plus ou moins considérable, s'étendant jusqu'aux os qui se creusent même sous la pression des veines, quand elles les couvrent.

Marche et symptômes, — Première péhiobe. — Bénignité. Comme toutes les lésions organiques, les varices commencentsans qu'on s'aperçoive ée leur naissance, et tantôt elles commencent par des radicules, presque capillaires, qu'on reconnaît très-bien au premier coup é'eeit dans les peaux fines et blaaches. D'auitres fois, elles se manifestent d'abord dans des rameaux, d'autres fois dans des branches, d'autres fois dans des trônes, eomme celui de la crurale ou de la grande saphène, au pli de l'aine. Ces faits prouvent que le

développement des varices est favorisé par la faiblesse des veines à la pression distensive du sang qui les dilate, quelle que soit d'ailleurs la cause qui augmente la pression du sang. Alors les varices sont on ne peut plus facilement dépressibles et réductibles par la situation horizontale, etc., se gonflent dans une situation basse et quelquefois dans les efforts qui arrêtent le sang dans les poumons. Alors elles font encore peu de saillie, mais montrent une couleur bleuâtre et serpentante, quand la peau est blanche et fine.

Un peu plus tôt ou plus tard , suivant la rapidité de l'accroissement des varices, les veines restent isolées en augmentant de volume ou forment des réseaux plus ou moins serrés ou des tumeurs circonscrites composées de veines enroulées , entortillées comme des paquets de vers. Alors elles offrent des flexuosités plus serrées, plus nombreuses, des renflements inégaux plus ou moins considérables nuancés de couleur bleue ou brune plus ou moins foncée, suivant l'amincissement des parois veineuses et de la peau qui les couvre et leur adhère plus ou moins intimement. Dans les varices isolées et étendues se montrent parfois de la fluctuation, des ondulations (Briquet, p. 399, 1825), qui, sous le choc du doigt s'étendent du haut de la cuisse jusqu'au milieu de Ja jambe par la grande saphène. Les tumeurs variqueuses pelotonnées donnent parfois à la main qui les presse une sensation vibratoire de frémissement produit par le sang que la main en exprime.

Deuxième période. — Souffrances et accidents. — Quand les varices ont acquis un certain développement, les veines incessamment distendues, froissées, heurtées, comprimées, irritées par la chaleur ou par le froid, par les efforts, les travaux pénibles, les chocs.

l'attitude verticale prolongée, devienuent douloureuses et même s'enflamment, ainsi que le tissu cellulaire ambiant et la peau. Le repos, de la nuit surtout, peut dissiper momentanément ou diminuer ces accidents, mais ils reparaissent plus tôt ou plus tard. Alors le tissu cellulaire s'œdématie, s'enflamme, unit la peau avec les veines malades, s'indure à la longue et par le fait de la rétraction et par les fluides plastiques dont il est pénétré 5 de nouvelles inflammations érysipélateuses, eczémateuses, phlegmoneuses, veineuses, éclatent 5 parfois on les arrête par un traitement antiphlogistique approprié et sans incision. Mais, parmi ces accidents, il en est un qu'on arrête plus difficilement, c'est l'inflammation eczémateuse, la squammeuse humide qui complique si souvent les varices des jambes; il est vrai que les chirurgiens s'en préoccupent fort peu et n'en parlent guère dans leur description des varices. Lorsqu'on ne réussit pas à arrêter l'érysipèle, il entraîne bientôt la formation d'un ulcère variqueux 5 le phlegmon, de son côté, cause des abcès circonscrits ou diffus 5 les phlébites occasionnent aussi des abcès et d'autres accidents qui seront décrits avec la phlébite. Il peut encore survenir des ruptures de la veine enflammée et ulcérée, mais elle peut se rompre par le seul fait de sa distension, par le fait du mécanisme d'un effort (Voir [PathoL gêner. ^ t. I, p. 301 et suiv.) ou par un coup. Alors il survient une hémorragie plus ou moins abondante, facile à arrêter en général, et pourtant quelquefois mortelle. Enfin, les inflammations dont nous venons de parler peuvent être suivies de gangrène.

Les varices, traitées convenablement par la compression, et par des moyens appropriés aux accidents qui les compliquent, peuvent être rendues stationnaires: elles le deviennent naturellement chez les

514 CHAPITRE m. — MALADIES ORGANIQUES.

vieillards, et voot même en se rétrécissant, suivant M. Briquet (p. 210), et chez plusieurs la maladie disparaît (p. 214) quand arrive l'âge de repos.

Influences. — Les varices, déterminées par la difficulté ou l'absence de la menstruation, peuvent remplacer les règles en s'ouvrant, se fermant chaque mois, et rester stationnaires pendant des années entières {Obs. de M. Briquet, p. 220).

La guérisoo ou la seule compression continuée des varices paraît être, dans certains cas, une cause d'accidents redoutables. «Une cuisinière devenait grosse de temps en temps; elle en était avertie vers le deuxième mois , par l'apparition de varices aux jambes; elle les comprimait aussitôt par un bandage roulé , et chaque fois elle avortait promptement, » (Chaussier, médecin de la Maternité, dans Briquet, p. 216.) Le docteur Parent, de Toulouse, cite trois cas d'accidents causés par la guérison de varices. Dans les deux premiers, deux personnes, de soixantequinze et de quatre-vingt-sept ans, ayant employé la compression contre des varices, moururent promptement de congestion pulmonaire-, dans le troisième, un homme de soixante-six ans met aussi en usage la compression : congestions cérébrales et pulmonaires graves, — saignées et cessation de la compression, — guérison.

Le diagnostic des varices est fondé sur leurs caractères anatomiques sensibles à l'extérieur, sur le volume, les renflements, les flexuosités des veines qui en sont affectées, etc. ; sur leurs symptômes, leur augmentation de volume par la déclivité, les efforts; sur leur diminution et leur réduction par l'élévation, Ja compression; sur les engorgements et indurations plastiques du tissu cellulaire sous-cutané, quand les varices sont anciennes; alors le diagnostic est facile.

Mais il peut êlre impossible quand les varices échappent aux sens par leur profondeur.

On pourrait les méconnaître et n'y voir qu'un phlegmon ou un abcès quand la varice est compliquée de l'une ou l'autre de ces affections, mais des questions sur les antécédents de la tumeur en révéleront la nature. — La couleur, les connexions visibles de la veine malade, avec une ou plusieurs veines, empêcheront de la prendre pour un lipome, un kyste, liquide ou mou. — Les tumeurs variqueuses circonscrites pourraient être confondues avec les tumeurs vaso-capillaires veineuses auxquelles elles ressemblent d'ailleurs beaucoup par ieur nature.

1,6 joronos^zc des varices, sans être grave, est sérieux. Ces affections guérissent rarement d'elles-mêmes ou par les secours de l'art; elles causent beaucoup d'incommodités au malade, et souvent même des accidents plus ou moins graves ou même mortels, comme nous l'avons vu.

Le traitement est palliatif ou curatif. Le traitement palliatif est généralement préférable à tout autre , parce qu'il est facile au point que le malade peut le faire lui-même. C'est le seul à employer quand le malade ne souffre pas de ses varices et n'en est que gêné. Il consiste à comprimer de bas en haut, des extrémités vers le tronc, la partie malade, au moyen d'un bandage spiral à contours rapprochés faits avec de la toile, ou mieux une bande de caoutchouc; ou bien au moyen d'un bandage lacé en coutil ou en peau de chien. Ces derniers bandages sont préférables aux premiers, et aussi aux bas de caoutchouc, en tricot, parce qu'ils sont plus faciles à serrer ou desserrer, suivant le besoin qu'en ressent le malade.

Ce traitement palliatif devient quelquefois, quoique rarement, curatif. v

516 CHAPITRE m. — MALADIES ORGANIQUES.

Le traitement curatif, plus ambitieux, mais plus dangereux, prétend guérir définitivement les varices. On le fait par plusieurs méthodes, procédés et procédoncules. Méthodes : 1° compression locale, multiple, imaginée par Sanson aîné, et exécutée au moyen de pinces appliquées sur un pli de peau qui embrasse la veine. M. Boinet en a cité trois cas de succès. Elle paraît du moins peu dangereuse. — 2° Ligature. Il y en a plusieurs procédés anciens et modernes ; ils consistent à passer avec variantes bonnes ou mauvaises, indignes d'être minutieusement décrites, au moyen d'une sonde cannelée et d'un stylet, un ou deux fils sous les veines malades, à les lier au-dessus et audessous des varices, puis à couper ou laisser sans la couper, la veine au dessous de la ligature supérieure et au-dessus de l'inférieure. Procédés dangereux qui exposent à la phlébite et à la mort. L'étranglement d'une veine sur une épingle, proposé par M. Davat, est une opération analogue. — 3° la suture avec deux épingles qui traversent la peau et la veine en croix dans les parois de celle-ci, puis les étrangle au moyen d'un fil entortillé, est une opération du même auteur, qui me paraît également dangereuse. — 4° le séton fil de Fricke, qui traverse une veine et reste à demeure pendant deux jours, ne me rassure pas davantage; cependant on affirme qu'il a été employé dans trente cas avec succès. (Malgaigne, Manuel de méd. opér., 1843, p. 161.) Si cela m'était arrivé, j'en douterais encore. — 5° L'incision d'une ou de plusieurs varices, courte ou prolongée, dans une longueur plus ou moins considérable, dans un seul ou plusieurs points, comme le faisaient ordinairement les anciens, était suivie de la section de la veine en travers, au-dessus et au-dessous, puis de malaxaiions et de pressions répétées de bas en haut pour chasser les caillots

de sang du sein des veines malades , et traiter ensuite la plaie par un pansement cicatrisant et compressif. L'incision de Richerand et une foule d'autres variantes rentrent dans ce procédé comme autant de procédoncules sans originalité, qu'on retrouve à chaque instant, à toutes les époques de l'histoire. — 6° L'amputation consiste à embrasser dans une ou deux incisions demi-ovalaires , une tumeur variqueuse, ou à la découvrir par une incision cruciale ou autre; on décolle la peau d'avec les varices, avec les doigts ou un instrument émoussé pour ne pas blesser les veines, partout ou l'adhérence n'est pas intime \ on lie la veine principale au dessus et au-dessous, pour la couper entre les ligatures, et on emporte la peau avec la varice ià où elle est très-adhérente. Si les ligatures irritent vivement ensuite, il faut les enlever et se borner à comprimer la veine coupée par un pansement approprié. On prétend, d'après l'exemple trèscontestable de Marins, que cette opération est fort douloureuse. C'est inexact, et cela devait l'être. J'en ai eu la preuve par un malade que j'opérai d'une pareille tumeur au mollet, et qui a déclaré avoir peu souffert. Et pourquoi l'ablation d'une tumeur variqueuse sous-cutanée serait-elle plus douloureuse que celle d'un lipome, d'un cancer du testicule, du sein, etc.? — 7° La caustication se pratique avec la tasse caustique, ou le caustique de Vienne. On couvre la veine à cautériser d'un morceau de potasse ou d'une couche de caustique de Vienne, assez épais pour cautériser la veine malade dans toute son épaisseur, dans une longueur et dans une largeur de 4 à 6 centimètres. Si, d'ailleurs, une première caustication avait manqué le but, on pourrait recommencer. Sans être probablement aussi dangereuse que la ligature, la suture, le séton fil, cette opération n'est pas aussi

innocente qu'on l'a prétendu, car elle compte dans ses suites des phlébites, des phlegmons et autres accidents funestes et mortels.

De toutes ces méthodes et de tous ces procédés, aucun ne produit de cure radicale ; les varices se reproduisent ordinairement, ou le membre reste induré ou œdématié. Le plus grave, c'est que ces procédés sont plus ou moins dangereux; la caustication paraît être du nombre des opérations qui le sont le moins.

Traitement des accidents des varices, — Lorsque les varices ou les tissus voisins sont enflammés, indurés, d'une manière chronique, on parvient quelquefois à résoudre les varices, et par suite les engorgements voisins, en les pressant doucement, d'abord avec les mains, surtout de bas en haut, et non en sens inverse, puis en chassant le sang caillé arrêté dans les renflements des veines et dans leurs tortuosités, les dégorgeant, et y rétablissant la circulation. Quand l'inflammation est aiguë, douloureuse, ce traitement ne convient plus, c'est l'antiphlogistique, l'élévation de la partie malade, s'il est possible, l'application de cataplasmes éraollients peu altérables, arrosés d'eau blanche, et renouvelés souvent de peur qu'ils ne causent un eczéma. Si ces premiers moyens sont insuffisants : applications de sangsues, ponctions des varices tendues, dans le point le plus élevé de la maladie, au niveau des adhérences de la varice avec la peau, au moyen de la lancette, et à la manière de J.-L. Petit (t. Il, p. 49, 61, etc.), incisions même des plus grosses veines dans une étendue variable , expulsion ou extraction par les incisions du sang liquide et coagulé, puis pansement compressif exact et modéré sans bandelettes de sparadrap. Celles-ci peuvent causer un eczéma toujours à craindre ici; mais on peut employer ces bandelettes médiateraent,

par-dessqs une compresse. L'inflammation apaisée, il faut revenir à la compression par un bandage lacé, et la faire d'abord par-dessus une carde de coton pour en modérer l'action.

La suppuration, les abcès des varices, les ulcères variqueux, se traitent comme la suppuration, les abcès, les ulcères par déclivité.

Historique. ■ — Les livres hippocratiques parlent à peine des varices. Cependant on lit, au livre du Médecin : tt II y a dans le corps, des parties où le sang se porte en abondance, telles sont les veines variqueuses; la section, lorsqu'on y en fait, doit être petite. » Il est encore question des varices dans le Traité des hémonoïdes (trad. Gardeil, t. IV, p. 358). L'ouvrage de Gelse est bien plus complet, il ne laisse rien à désirer. Il en parle (iiv. VI, c. 18 5 liv. VII, c. 17, c. 22, c. 30, 31). Il cautérise les varices, les lie, les excise ou les extirpe. Paul d'Égine dissèque la veine variqueuse dans la longueur d'environ trois doigts , la lie aux deux extrémités et l'abandonne, ou bien il l'excise (ch. 82, trad. de Delechamps; Paris, 1690, p. 283). Guide Ghauliac n'en sait pas plus long, mais il mérite la reconnaissance des droguistes et des apothicaires par la confiance qu'il a dans leurs marchandises. {La grande chir., Lyon, 1529, p. 200). L'article de Paré est bien supérieur. Il sait aussi qu'il y a parfois danger à guérir les varices, et il le rappelle; il découvre la veine malade en haut et en bas, à quatre doigts de distance, passe un fil en haut par-dessous la veine avec une aiguille émoussée, lie la veine, l'ouvre au-dessous de cette ligature pour évacuer le sang de la partie inférieure, comme le faisaient ses prédécesseurs, puis lie ensuite le fil inférieur, coupe la veine au dessous du fil supérieur et au-dessus de l'autre, laisse le vaisseau en

place et attend la chute des ligatures. Autre moyen, ajoute-t-il, c'est de détruire la veine par le caustique au-dessous de la ligature supérieure (liv. 13, ch. 20). Dionis est en progrès sur Paré, quoique son étiologie et sa symptomatologie soient bien imparfaites. Il ne fait que mentionner les topiques astringents, mais il recommande et préfère la compression par le bandage spiral et surtout le bas lacé. Il lie quelquefois aussi la veine au-dessus et au-dessous de la varice qu'il isole et dissèque dans l'étendue de trois travers de doigts, vide le vaisseau du sang qu'il renferme, puis pratique la compression sur la plaie et sur la veine, pendant quelques mois, si le malade n'en souffre pas. Il paraît préférer ce procédé à l'ancien, mais il préfère surtout une simple incision, parce qu'elle conserve la veine, et par-dessus tout, avec raison, le bas lacé. Il s'étonne aussi qu'on n'ait pas conseillé le cautère actuel, comme les caustiques, qu'on dit un moyen sûr de guérir en faisant une escarre épaisse (édit. Lafaye, 1740, p. 763), au moyen d'une grosse pierre caustique. J.-L. Petit a écrit un article pratique et original sur les varices (t. Il, p. 40 et suiv.), qu'on ne saurait trop méditer; j'en dois dire autant de Boyer. Parmi les auteurs modernes qui se sont le plus occupés de ce sujet, je dois citer MM. Briquet (Arch. de méd., t. I, p. 200 et 396), Andral {Anat. patk., t. II, p. 395), Gendrin {Journ. génér. de méd. ^ 1827, 1828), Davat (Arch. de méd., 1833, t. II, p. 5), Bonnet (fè. 1839, t. V, p. 30, 172), A. Bérard {Gaz. méd. de Paris,1842, p. 42), Laugier {Th. duprofess.; Paris, 1842). Enfin, aujourd'hui, MM. Baumegarten et Wertheimberg, poursuivant l'idée de MM. Pravaz et Pétréquin, essaient de guérir les varices par l'éiectropuncture.

DE l'anévrisme. 521

DE L ANEVRISME.

Quelle que soit la généalogie de ce mot, qu'il vienne de £Ûpi5vco, je dilate, ou de tout autre, ce qui est moins probable , pour Galien et les Grecs l'anévrisme consiste dans une dilatation mal conçue et mal définie ou dans la rupture, la perforation d'une artère, et une tumeur sanguine à peu près sphérique. Tels sont encore les sens généraux et peu précis donnés à cette expression. Aussi J.-L. Petit appelle-t-il encore la première espèce anévrisme par dilatation ^ et la seconde anévrisme par épanchement {Ac. des se, 1736, p. 244). Aussi Pelletan se sert-il souvent de la première et d'une variante de la seconde, a«émsme;7arrM/jfure. Beaucoup d'autres auteurs appellent anévrisme irai, l'anévrisme par dilatation des trois tuniques artérielles, d'autres la dilatation de la tunique celluleuse seule. Pour Boyer, t. II, p. 85, cette dilatation n'est autre chose que l'anévrisme vrai à un certain pointde développement. Pour lui cependant et une foule d'autres, le kyste auévrismal consécutif à une blessure et qui est la même lésion est un anévrisme faux consécutif. Pour échapper à ces inconséquences et à la confusion, Lancisi invente le mixte interne, et Mouro admet le mixte externe, espèces de bâtards que quelques-uns rapportent aux anévrismes vrais, d'autres aux anévrismes faux, que d'autres rejettent avec mépris, comme l'a fait Boyer (p. 85). Enfin, la plupart des auteurs, tous même, confondent avec l'anévrisme les ruptures, les plaies artérielles, l'hémorragie qui le précèdent, ou l'infiltration sanguine qui peut être la suite de l'hémorragie. Nous lâcherons d'apporter plus de précision et de clarté dans la nomenclature des modes de l'anévrisme. Causes individuelles. — Age, surtout l'âge mûr, et

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non la jeunesse où les artères ont toute leur souplesse et leur intégrité. D'après un relevé de 101 cas d'anévrisme dans lesquels l'âge était noté, Lisfranc a trouvé à 13 ans, 1 cas: de 15 à 20, 3; de 20 à 30, 17: de 30 à 40, 39 ; de 40 à 50, 37 ; de 50 à 60, 17; de 60 à 70, 3 5 de 70 à 80-, 3. (Lisfranc, Concours pour le professorat. Thèse ^ p. 13.) Ce relevé en dit plus que tous les commentaires. — Sexe. Ici encore la statistique va répondre r sur 63 anévrisraes de toute sorte, recueillies par HodgsoD, il a trouvé 56 hommes et 7 femmes; sur 93 faits d'anévrismes également de tout le système artériel, et comprenant surtout les faits d'anévrisme de l'aorte, que mentionne la collection des bulletins de la Société anatomique, le sexe est noté dans 8 1 cas ainsi répartis : hommes, 59 -, femmes, 22. Et encore sur ces 22 femmes, 18 avaient des anévrismes de l'aorte, une du tronc cœliaque ; les trois autres, du tronc brachio-eéphalique, de la carotide primitive et de la cérébrale postérieure. Ainsi, dans le relevé d'Hodgson, le rapport était de 8 hommes pour 1 femme; ici il est seulement de 3 à 1.

Enfin, chose très-importante pour Je chirurgien, sur 154 cas d'anévrismes externes notés par Lisfranc, le rapport devient de 11 k 1 (141 hommes, 13 femmes). L'absence d'exercices violents, mais surtout la sobriété plus grande des femmes expliquent ce résultat. Oh ne sait rien sur l'influence de la constitution. L'existence simultanée de plusieurs anévrismes sur une même personne prouve, dans certains cas, l'existence d'une diathèse. Ainsi Pelletan a vu 63 anévrismes sur une même personne (Clin., t. Il, p. 1.). M. Manec plus de 30 { Bitêletin de la Soc. anat.^ 1827, p. 188). Dans beaucoup de cas, il a fallu lier une même artère a différentes hauteurs, parce que des anévrismes se déclaraient successivement au-dessus de chaque li-

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gature; cette reproduction peut aussi avoir lieu dans un. autre vaisseau. Certaines conditions anatomiques exercent une influence très-réelle, très-appréciable; ainsi l'épaisseur et la résistance des parois relativement moindre dans les grosses que daos les petites artères expliquent assez bien la fréquence si grande des anévrismes de l'aorte (v. plus bas). On a accusé les courbures de favoriser le développement des tumeurs anévrismales à cause du choc qu'elles subissent de la part des ondes sanguines. Mais à l'exception de la crosse aortique, et nous venons de voir en partie pourquoi, les artères trèsflexueuses, comme les artères du crâne et de Fabdomen, sont, au contraire, assez rarement atteintes. — Les efforts violents et répétés, les émotions vives fréquemment renouvelées, les abus du coït, disposent à l'anévrisme et le déterminent par l'impulsion plus énergique qu'ils communiquent au sang. (Clin, de Pelletan. Paris, 1810, t. I", obs. i"; p. 117, obs. 3"; obs. 4 de Labussière; etc. Voir aussi plus haut, Path. génér., p. 299.) Une extension brusque est regardée par beaucoup de personnes comme pouvant amener la rupture des tuniques internes d'une artère et par suite un anévrisme -, de là la fréquence de ces tumeurs dans le voisinage des articulations. Richerand ayant étendu des membres sur le cadavre jusqu'au point de faire craquer les ligaments du jarret, {Nosog. cliir.r t. IV, p. 70) prétend y avoir produit des gerçures de la tunique moyenne qui rendent les parois à demi-transparentes. 11 eût mieux fait d'essayer de les démontrer par la dissection de la tunique moyenne et la vue directe, car il aurait reconnu que ces altérations étaient imaginaires ou exceptionnelles. D'un autre côté, les auteurs citent des cas dans lesquels des anévrismes ont paru peu de temps après

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un effort violent d'extension. Pelletan a surtout insisté sur cette cause 5 c'est pourquoi je lui ai emprunté des observations. Mais dans l'extension ordinaire^ le membre est simplement redressé, et la longueur normale de l'artère est accommodée à cette situation 5 l'extension fut-elle augmentée par certaines attitudes, que l'extensibilité considérable de ces vaisseaux leur permettrait de s'y prêter sans accident. Je m'en suis assuré par des expériences directes sur le cadavre que j'ai fait répéter par M. FoUin, prosecteur. D'ailleurs la rareté de ces anévrismes spontanés, comparée à l'excessive fréquence, et, on peut le dire, à la répétition incessante et pour toutle monde, des mouvements qui devraient les produire , ne saurait donner beaucoup d'autorité a cette théorie. Quantaux observations de Pelletan, nous ne nions pas que les efforts violents ne déterminent la formation d'un anévrisme, mais nous croyons que c'est par le mécanisme des efforts (voir t. I, p. 299) et favorisés par une prédisposition morbide locale ou par une maladie du tube artériel. Ces affections ne sont pas des hypothèses 5 elles consistent dans l'existence de plaques alhéromateuses, cartilagineuses, crétacées, d'ulcérations, d'érosions des tuniques internes, de friabilité de ces membranes, etc.. Or, ces lésions se montrent ordinairement à l'âge où surviennent les anévrismes. Des kystes développés sous la celluleuse peuvent même se rencontrer ouverts dans l'artère, au niveau de ces dilatations. Il est donc certain qu'elles jouent dans les causes de l'anévrisme un rôle considérable dont nous étudierons plus loin le mécanisme. L'inflammation peut-elle être regardée comme cause? Non, car l'artérite aiguë a pour résultat l'épaississement des parois, la coagulation du sang et l'oblitération du canal des artères. Quant à l'artérite chronique, son existence est au

moins problématique, à moins qu'on ne la regarde, sans Ja moindre preuve, avec l'école de Broussais, comme le point de départ des altérations que nous venons de signaler. Les anévrismes se rencontrent rarement avec les ossifications séniles du tube artériel ; aussi sont-ils rares chez ies vieillards. On a encore accusé, et avec apparence de raison, les rétrécissements artériels qui, gênant le cours du sang, favorisent l'ampliation de l'artère au-dessus du point rétréci.

L'hypertrophie du cœur paraît influer sur la production des anévrismes, mais surtout dans les grosses artères situées près du centre circulatoire. C'est en agissant, non-seulement sur le cœur, mais encore sur l'arbre artériel, comme l'a prouvé M. Bouillaud, que la diathèse rhumatismale peut être considérée comme prédisposant aux affections qui nous occupent. Quant, aux diathèses syphilitique, scrofuleuse, dartreuse, je n'oserais dire qu'elles n'ont aucun titre légitime pour y figurer, mais elles en ont peu.

Parmi les influences extérieures on a surtout mentionné les coups, les contusions, les tiraillements, et des expériences tentées sur les animaux vivants ont fait voir que les froissements, les contusions, les dénudations déterminent plutôt l'oblitération, le renforcement des parois que la dilatation des artères (Oodgson, t. I, 75). Cependant on conçoit qu'il doit arriver des cas oîi la lésion des membranes sera suivie d'un véritable anévrisme par dilatation. L'abus des boissons alcooliques, en activant les contractions du cœur et excitant la circulation, exerce une action qu'il est difficile de bien juger. Il n'en est pas de même des professions auxquelles on a fait jouer, sans preuve, un très-grand rôle; dans les exemples que l'on cite de postillons, de laquais se tenant debout

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derrière les voitures, de remouleurs, etc., on a manifestement conclu du particulier au général. Cependant on comprend que les professions pénibles puissent favoriser la formation d'anévrismes sur des artères déjà malades, comme le font les efforts, etc. On a prétendu que cette maladie était plus commune dans les pays froids et humides, tels que l'Angleterre, que dans les pays chauds 5 c'est là une assertion que rien nejuslifieet qui, pour être admise, aurait dû. être appuyée sur des relevés authentiques et bien faits.

Beaucoup d'anévrismes se développant sans cause intérieure, ni extérieure positivement connue, constituent pour nous des anévrismes spontanés, bien qu'ils ne le soient pas toujours, et que cette dénomination devienne ici trop vague pour fournir une distinction importante. En effet qu'édifier de solide et de durable sur un caractère qui annonce l'ignorance ou du moins une connaissance très-imparfaite du sujet?

Caractères anatomiques. — Nombre^ ordinairement unique; il peut s'élever à plusieurs centaines, d'après une observation du professeur Cloquet {Thèse decon^ cours du professorat^ 1831, p. 86); il n'est pas rare d'ea rencontrer trois, quatre ou cinq, soit sur la même artère, soit seulement sur le même sujet. Parmi 93 cas de la Société anatomique, il y en a 10 qui sont relatifs à des anévrismes multiples, non compris celui de M. Manec; ce sont des cas de diathèse.

D'après leur situation , les anévrismes ont été divisés en internes, ceux qui, renfermés dans les cavités viscérales, sont au-dessus des ressources de la chirurgie ; et en externes^ ceux des membres et que la main des opérateurs peut atteindre. Leur nombre a beaucoup augmenté depuis que l'audace semble assurer dans l'histoire de Fart une place aussi éclatante que le génie, et surlout depuis les tenta-

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tives hardies et quelquefois heureuses des chirurgiens anglais, qui n'ont pas craint de lier les iliaques primitives et même l'aorte. Les anévrismes viscéraux, mais surtout ceux de l'aorte thoracique sont de beaucoup les plus communs, nous en avons dit la cause. Quant à ceux des membres, d'après un felevé contenu dans la thèse de Lisfranc , pour le concours au professorat, de Ï834, 179 anévrismes spontanés étaient ainsi répartis : Artère poplitée, 59 ; artère crurale au pli de l'aine, 26; et à diverses hauteurs, 185 artère carotide, 17; sous-clavière, 16; axillaire au creux de l'aisselle, 14; iliaque externe, 5; tronc brachio-céphalique, 4; artères humérale, iliaque primitive et tibiale antérieure, chacune 3; artères fessière, iliaque interne, temporale, chacune 2 ; artères carotide interne , cubitale , péronière , radiale, palmaire, chacune 1. — Le volume varie depuis celui d'un pois, d'une noisette, d'une cerise, jusqu'au volume d'une orange, d'une tête d'adulte (Naegele in S. Cooper, anévrisme. p, 110, 113) et même plus.

Forme variable, fusiforme , cylindrique, ovoïde, hémisphéroïdaie ou sphéroïdale, en ampoule latérale, bosselée par lïnégale épaisseur des parois et par suite de l'inégale résistance des parties voisines, qui peuvent même étrangler la tumeur et la diviser en prolongements divers.

La cavité de l'anévrisrae a une forme qui ressemble plus ou moins, mais non exactement, à celle qu'il offre à l'extérieur. La poche qui en résulte se nomme aussi le sac, et il occupe une situation différente relativement à l'artère. Il est dans l'axe du canal dans les anévrismes cylindrique et fusiforme, latéral à cet axe dans l'anévrisme sacciforme.

L'ouverture de communication de l'artère dans la poche est unique et percée dans une sorte de dia-

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phragme formé par les tuniques internes de l'artère, ou double, et dans ce cas, qui est rare, les ouvertures sont plus ou moins éloignées, parfois opposées, larges ou étroites. Quelquefois un demi-canal, une gouttière Ta de l'une à l'autre. Ce canal correspond à l'artère et à ce qui reste de ses parois. Ses bords s'observent à son union avec le sac, et font un relief plus ou moins prononcé dans la cavité de l'anévrisme. Le sac est tantôt au niveau de l'ouverture artérielle, tantôt audessus , tantôt au-dessous. Plusieurs sacs voisins peuvent se rapprocher, s'adosser, et parfois, trèsprobablement, communiquer, et la circulation s'établir de l'un dans l'autre et dans l'artère (V. n° 219 du musée Dupuytren.)

Structure du sac. — Les parois du sac sont plus OU moins épaisses, quelquefois très-amincies dans certains points et plus particulièrement dans un seul. Ce point peut correspondre à une membrane muqueuse, à une séreuse, k une synoviale, à la peau, à des os 5 et là, ses parois sont souvent fortifiées par le périoste ossifié, peuvent contenir dans leur épaisseur des plaques athéromateuses, ramollies, érodées, des plaques cartilagineuses et osseuses, parfois en partie détachées par le sang, s'infiltrant au-dessous et menaçant de rompre les parois amincies. (Hodgson, p. 74, 75, t. i.) Quelquefois, mais rarement, de petits kystes formés sous la celluleuse ont aminci les tuniques internes et se sont ouverts dans l'artère, en présentant au sang un kyste tout prêt pour faire un anévrisme enkysté. Ce mode, observé par Corvisart, nié par Hodgson, a été constaté par Guthrie et par les membres de la Société anatomique (Bérard, Dict. en 30 vol., anévrisme, p. 15.)

Souvent, daiis la première période de l'anévrisme par ' dilatation, les parois du sac offrent distinctement

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à la dissection les trois ou quatre tuniques des artères, l'épilhéliale la plus interne, la seconde, qu'on a comparée à une séreuse, la jaune et la celluleuse ou externe, suivant la manière dont on les nomme et dont on les compte, et ces tuniques sont toutes dilatées. Pour plus de simplicité, je n'en compterai que trois en confondant ensemble les deux premières. L'anévrisme n'a encore lieu alors que par dilatation, comme on l'a répété Jusqu'au XVil^ siècle, d'après Galien, Paul d'Égine, etc., et c'est en partie Yanévrisme vrai des auteurs. Cette espèce a une ouverture aussi large que la base de la tumeur, quand elle est latérale, et diffère beaucoup par là des anévrismes qui n'ont pas lieu par dilatation.

D'autres fois, dans la période de l'anévrisme consécutive à la dilatation d'une artère, ou à la suite d'une blessure pénétrante de l'artère , les tuniques internes sont percées plus ou moins étroitement, frangées, plus ou moins saillantes ou rétractées au bord de l'ouverture, altérées dans le kyste, et la celluleuse, qui est très-extensible et peu fragile, est dilatée. C'est l'anévrisme par rupture, de Galien, de Paul, des Arabes, des Arabistes, dePelletan, et l'anévrisme mixte externe de Monro et d'un certain nombre de chirurgiens modernes. Le plus souvent la dilatation a lieu sur un côté de l'artère, en ampoule ou autonr de l'axe de l'artère 5 elle est circonscrite par un coi plus étroit que le corps, à l'inverse de l'anévrisme vrai. J'appelle cet anévrisme enkysté, qu'il soit la suite d'une blessure ou d'un anévrisme vrai à tuniques internes rompues.

Dans certains cas rares, la celluleuse est seulement détachée de la tunique jaune qui est perforée, ainsi que l'interne. C'est l'anévrisme disséquant de Laennec et que le sang a produit en s'infiltrant sous la tunique

celîuleuse autour de l'artère, qu'il a pour ainsi dire disséquée. Guthrie a vu nn fait de ce genre bien intéressant : l'anévrisme s'étendait le long de l'aorte et communiquaitaveece vaisseau par uneouverture supérieure et une inférieure. Le sang pouvait sortir de l'aorte par la supérieure, y rentrer par l'inférieure'. Outre ces faits démontrés par l'anatomie morbide, Lancisi a inventé Vanévrisme mixte interne, en supposant que, dans certains cas de perforation de la celiuleuse, et de la tunique jaune, par une lancette, par un fragment d'os fracturé, la tunique jaune et l'interne, ou l'interne seule, pourrait faire hernie à travers l'ouverture morbide. De là un anévrisme mixte ou herniaire encore à prouver, maigre l'invocation de quelques faits extraordinaires dont voici un exemple que j'emprunte à Lafaye. « On saigna une personne, et l'on réitéra quelques heures après la saignée par la même ouverture, sans qu'on s'aperçût d'aucun accident. Il survint une petite tumeur qui rentrait presque entièrement lorsqu'on la comprimait. Le malade la montra un mois après, au chirurgien du roi d'Espagne... C'était un anévrisme qui fut opéré par lui et guéri... La poche parut sortir de l'artère et former une espèce d'hernie. » (Dionis, Opér. 1740, p. 690, Paris). Si j'aimais à compiler et à ressasser les trivialités, je vous parlerais, à cette occasion;, des grenouilles de Haller, etc.; mais je vous en épargnerai la narration.

A une période plus avancée de l'anévrisme enkysté, les parois du sac sont perforées et fermées par leur adhérence aux parties voisineSj, dont elles s'enveloppent et se fortifient; souvent ces parties sont distendues , escarifiées ou ulcérées, comme la peau, les muqueuses, les séreuses et les organes creux.

Les parois du kyste ne sont pas seulement formées par la tunique celiuleuse ou externe ; elles le sont

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encore par des portions, des fragments, des tuniques internes; par des membranes de nouvelle formation, plus ou moins épaisses, développées en dedans du sac 5 par le tissu cellulaire extérieur que le sac a refoulé, dont il s'est enveloppé, et qui est devenu parfois fibreux et résistant. D'autres fois on a vu le kyste anévrismal, formé encore dans certains points par la dilatation des trois tuniques, offrir une ou plusieurs ruptures des deux tuniques internes qui donnaient lieu à des renflements particuliers formés par la tunique celluleuse et le tissu cellulaire extérieur ; et ces bosselures étaient constituées par de véritables kystes greffés sur l'anévrisme primitif. Dans d'autres cas, la tunique celluleuse elle-même avait éprouvé une ou plusieurs solutions de continuité ; le sang avait causé plusieurs épancliements successifs dans le tissu cellulaire voisin, oîi ils s'étaient enkystés. Il en résultait des anévrismes enkystés, successivement superposés. (J.-L. Petit, Ac. des se, 1736; ou Planque, t. 11, p. 473; et Bull, de la Soc. anat.)

Caillots et sang de l'anévrisme. — Presque toujours la tumeur est remplie de caillots ordinairement disposés en couches concentriques, lamellaires, les extérieurs d'autant plus fermes, plus denses, plus secs, plus décolorés, plus rapprochés de l'organisation, que l'anévrisme est plus ancien, et, au contraire, d'autant plus mous et colorés , qu'ils se rapprochent du centre et de l'ouverture par laquelle le sac communique avec le vaisseau. Avec de la patience, et surtout après les avoir fait macérer dans l'alcool, on peut séparer ces couches comme les feuillets d'un livre. (V. Musée Dnpuyt., n" 149 et lâO.) Dans les anévrismes enkystés où il s'est fait successivement plusieurs hémorragies qui se sontarrêtées ou que l'on a arrêtées par compression, le caillot offre des couches de plus en plus molles

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jusqu'aux extérieures qui sont fluides, parce que là se trouvent les dernières portions de sang sorties. {Ac. des se, 17 36, p. 244, Petit.) Quelquefois le coaguîum est creusé d'un ou plusieurs canaux qui, de l'artère afférente, vont à des artères efférentes. Ces canaux sont parfois tapissés d'une sorte de membrane mince, lisse et polie. En général les caillots n'adhèrent point intimement par leur face externe avec la surface interne du sac, à laquelle ils sont unis par une fausse membrane peu résistante et qui permet de les enlever sans les déchirer. Cette fausse membrane se continue avec la tunique interne d'une manière plus ou moins exacte. La disposition stratifiée du coaguîum est la plus commune; très-rarement il est pris en bloc ou en caillots amorphes.

M. Guthrie a décrit une altération particulière des caillots, qui consiste en une friabilité de ceux-ci. — Les caillots mantjuent quelquefois, mais surtout dans lesanévrismes vrais, quelles que soient d'ailleurs leurs dimensions; cependant, l'anévrisme vrai, disséqué par MM, Denonvilliers, Nélaton et Bérard jeune, contenait des caillots lamellaires; la règle que l'on avait cru devoir poser n'est donc pas absolue.

Ëtat des artères qui naissent de L'anévrisme. — Dans les cas les plus ordinaires , la rupture des tuniques internes et moyennes, autour de la base d'une artère émergente, permet à celle-ci de suivre l'ampliation de la membrane celluleuse; c'est ainsi qu'elle se trouve transportée au sommet du kyste anévrismatique (Bérard, Archives méd., juillet 1830 et Bict. cit., p. 19). Ces artères sont quelquefois oblitérées par des caillots, par une exsudation plastique, ou par la pression du sac anévrismal. D'autres fois, le calibre de ces artères reste perméable, surtout quand la tunique interne est conservée autour de leur insertion, oii elle forme un

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disque comme taillé avec un einporte-pièce. Alors, le sang, pour s'y rendre, traverse les cailiots au moyen de canaux dont ils sont creusés^ quelquefois même, il passe entre eux et la surface interne du sao. Le canal de ces artères est ici rétréci; ailleurs, il est dilaté; il peut même être englobé par l'anévrisme sur lequel il s'étale, en augmentant ainsi l'étendue de ses parois. Cela se voit surtout pour les troncs gros et courts : dans l'artère caeliaque dans le cas d'anévrisme de l'aorte ventrale, dans le tronc innomme^ dans les anévrismes de la crosse de l'aorte. L'artère anévrismatique est dilatée à la partie supérieure de la tumeur; elle est, au contraire, rétrécie au-dessous, parce qu'il y passe moins de sang. Très-souvent il y a, dans une certaine étendue, des rougeurs, des rugosités, des ulcérations, mais surtout des plaques atbéroraateuses, cartilagineuses ou crétacées 5 les parois peuvent être plus friables, etc.

Des artères collatérales. — Si la circulation du sang à travers le point anévrismatique n'est point entravée, rien de particulier; mais, si par le fait de l'accumulation des caillots, ou par la pression que le sac exerce sur l'artère elle-même, le cours du sang est gêné, ce liquide reflue dans les artères situées au-dessus, et alors elles se montrent dilatées, allongées, flexueuses, tortueuses, et établissent une circulation collatérale , très-favorable aux moyens chirurgicaux qui ont pour but l'oblitération du vaisseau malade et une circulation dérivative. Nous y reviendrons à propos de la ligature.

État des parties voisines. — Comprimées par la tumeur, elles s'atrophient, s'y accolent et entrent parfois dans la composition de ses parois, comme nous l'avons décrit. Les muscles refoulés s'amincissent, se décolorent. Dans un cas d'anévrisme très - volumi-

53Zl CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

neux de la sous-c!avière droite, !es muscles scalè- Des, sr.erno-mastoïdien,scapulo-hyoïdien et le plexusbrachial aplatis, formaient les parois du sac (Monod, Bulletin de la Soc. anatomiq., 1829, p. 67). Les nerfs peuvent être transformés en rubans et même entièrement désorganisés, les veines oblitérées, d'où œdème parfois considérable et coloration violacée des parties périphériques. L'état des os est surtout remarquable 5 ils sont véritablement absorbés par la pression; îa surface érodée présente les caractères normaux de l'os, et, sans détritus, dans l'endroit où s'arrête la destruction. Les cartilages résistent davantage, c'est ce que l'on voit surtout à !a colonne vertébrale, où les disques in ter-vertébraux font saillie entre les corps des vertèbres plus ou moins profondément érodés (3Ius. Dupuyt. n»» 186, 188, 214), parfois même détruits au point de permettre l'ouverture du sac anévrismal dans le canal rachidien* Non-seulement les parties voisines peuvent renforcer le sac, en se confondant avec ses parois naturelles, mais elles peuvent suppléer celles-ci quand elles ont été détruites par les progrès du mal.

Symptômes locaux. ■ — Battements ou mouvements d'expansion et d'impulsion isochrones à ceux du pouls, qui cessent en comprimant l'artère au-dessus, qui augmentent au contraire d'intensité quand on îa comprime au-dessous. Les battements ne peuvent être expansifs • que lorsque le sang pénètre dans le kyste, et il n'est pas souvent possible de les distinguer des battements d'impulsion. Si on presse îa tumeur avec les doigts, elle se perd (Paré, Daleschamps) et rentre; si on cesse la pression, elle retourne subit comme auparavant : quand on la presse, il y a aussi frémissement, bruit, sifflement (Paul, ch. xxxvii, p. 151 ; Paré, ch. xxxiv, liv. VU), bruit de l'eau dans les luyaux des

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fontaines (Petit) , susurms^ bruit de soufflet ou de râpe, etc, à chaque onde de sang qui traverse îe vaisseau, entre dans le sac pendant la systole du cœur, et en ressort après. Paré expliquait déjà ces bruits « par rimpétuosité de l'air spirituel qui entre et sort par la petite ouverture de l'artère 5 mais es anévrismes qui se font par une grande ruption de l'artère, on n'entend aucun bruit ^ tel sifflement vient pour Faugustie et petite ouverture. » (Ib.) Ces symptômes offrent de l'intérêt pour l'histoire de l'auscultation, et parce que les plus illustres chirurgiens du siècle les avaient complètement oubliés.

Symptômes de voisinage. — Distension ou compression des parties voisines : des muscles, et gêne des mouvements de la partie affectée 5 du cerveau ou de la moelle épinière, et paralysie ou contractions spasmodiques, etc.-, des nerfs et douleurs plus ou moins aiguës, engourdissement; des veines et œdème, refroidissement 5 du larynx et divers désordres de la respiration et de la voix; des poumons et dyspnée; de l'estomac et troubles divers de la digestion, etc.; quelquefois, abcès circonvoisins.

Symptômes généraux. — Nuls d'ordinaire, sauf le cas d'accident, tel que inflammation pbiegmoneuse; alors il peut y avoir de la fièvre, etc.

Marche et symptômes ; — début. — L'anévrisme commence de différentes manières : 1° Il apparaît sous l'influence d'un effort, avec douleur dans le trajet d'une artère, après quelques jours ou quelques semaines, sous forme d'une tumeur pulsatile et réductible. Qu'est-il arrivé? Le sang, chassé avec énergie dans les artères, les a distendues brusquement avec plus de force que d'habitude, comme le prouvent les expériences de M. Poiseuil. Cette action, favorisée ou non par des altérations matérielles des artères,

leurs parois, se sont dilatées dans un point, au-delà de leur extension naturelle et sont restées dilatées. Alors elles présentent un renflement cylindrique, fusiforrae et plus souvent latéral , qui parfois s'accroît sans amincissement et même avec épaississeinent des tuniques artérielles distendues. On en a deux observations de Boyer,qui manquent de détails, il est vrai; néanmoins, ces deux faits et d'autres observés et publiés depuis (voyez, par exemple, Hodgsoû, t. I, p. 79, 82, et S. Cooper, p. 107, 108, anévr'wné), prouvent bien évidemment la possibilité de l'anévrisme par dilatation.

Ce n'est pas une raison de ne citer Scarpa que pour le critiquer, comme on t'a fait, d'avoir nié cet anévrisme, car il résulte de l'analyse qu'il a donnée des travaux de ses devanciers, de ses dissections multipliées et de la discussion qu'il a élevée à ce sujet, que l'anévrisme vrai, regardé comme très-commun, est véritablement rare 5 et s'il distingue la dilatation artérielle partielle de l'anévrisme réellement enkysté, celte distinction a des fondements légitimes dans la forme du sac, dans celle de son ouverture, etc.

2° Souvent l'anévrisme débute d'une manière moins évidente 5 c'est à la suite d'efforts répétés qu'on voit apparaître, sans douleur et graduellement, sur le trajet d'une artère, la tumeur pulsatile et réductible qui le caractérise, et est un anévrisme par dilatation lente et graduelle.

3° D'autres fois, c'est à la suite d'un violent effort avec craquement local, douleur très-vive, qu'apparaît très-promptement, en vingt-quatre heures, sur le

trajet d'une artère volumineuse, une tumeur pulsatile qui croît rapidement, comme l'a vu Pelletan (C/wi.,t. I,p. 130, 134, etc.). Il est probable qu'alors, il y a plus qu'une simple dilatation de la tunique cel-

DE l'anévrisme. ■ 537

luleiise, mais éraillement primitif des tuniques interne et moyenne , et que l'anévrisme a lieu par rupture immédiate plus ou moins étendue.

4° L'anévrisme se forme lentement à la suite de la blessure d'une artère lorsqu'on s'oppose, comme on le fait d'habitude, à l'issue du sang, au moyen d'une compression plus ou moins exacte; le sang alors s'enkyste dans la tunique celluieuse et le tissu cellulaire voisin qui s'épaississent ensuite par un travail de formation nouvelle. Ce kyste, semblable à celui de l'anévrisme enkysté décrit plus haut, s'épaissit, s'amincit, s'indure, s'altère, se remplit de caillots, et est susceptible de tous les accidents que présente le sac anévrismal, qui est la suite d'une rupture des tuniques internes. Tous les anévrismes qui offrent un pareil kyste méritent le nom d' enkystés ^ qu'ils succèdent à une plaie artérielle, à une déchirure des tuniques internes ou de toute l'épaisseur des parois du vaisseau. Des hommes, qui ne savent pas analyser les faits, pour donner à chacun de leurs éléments un nom différent qui les distingue nettement, ont confondu la plaie artérielle, l'hémorragie qui la suit et l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire sous celui d'anévrisme faux primitif ou diffus. Il n'y avait de faux dans tout cela que le langage, et le langage n'était faux que parce que les idées étaient confuses. Que faire donc pour débrouiller les faits et éclaircir le langage? Reconnaître que l'anévrisme traumatique vient, d'une blessure artérielle, puis d'une hémorragie et d'une infiltration sanguine, qui ne sont ni l'une ni l'autre un anévrismej qu'il ne se forme que par i'enkystement du sang artériel, et n'existe que lorsqu'il constitue une tumeur sanguine enkystée qui communique avec l'artère blessée. Beau secret! qui ne sait tout cela? me dit-on... Mais vous, qui appelez la maladie com-

pîexe que je viens d'analyser, du nom d'anéviisme faux primitif ou diffus, quand il n'y a pas encore de tumeur sanguine enkystée , et par conséquent pas trace d'anévrisme (1).

0° Il est un autre anévrisme, c'est le variqueux ou artério-veineux , qui se forme encore par une plaie, mais par une blessure qui ouvre à la fois une artère et une veine contiguës, leur permet de communiquer immédiatement ou par un kyste intermédiaire. Ce mode est si différent des autres que nous le décrivons à part.

Progrès. — On peut assez souvent les partager qh deux périodes :

F^ Période. — Bénignité. Alors existe sur le trajet d'une artère une petite tumeur ordinairement incolore , pulsatile, encore molle, fluctuante, compressible, réductible, par la pression, plus ou moins mobile, suivant qu'elle est plus ou moins enchâssée dans les parties voisines; à expansion et à battements isochrones au pouls; quelquefois accompagnée de douleurs qui trahissent son existence; ordinairement indolore, et parfois alors méconnue pendant assez longtemps. Si la tumeur est superficielle, glissement facile de la peau à sa surface, progrès plus ou moins rapides , état plus ou moins longtemps staîionnaire, souvent plusieurs mois, très-rarement des années.

2® Période. — Accidents. Sans cause appréciable ou à l'occasion d'un coup, d'un effort, d'une disten-

(4) Tout cela vient de ce que les esprits peu analytiques et peu métaphysiciens confondent à chaque instant les uns avec les autres les fails qui succèdent souvent l'un à l'autre. Un homme a reçu un coup de poing sur l'œil, il en résulte une inflammation traumatique ; lui et parfois le médecin appellent la maladie mk coup de poing dans Vœîl : un autre a fait un effort, il y a douleur, hernie ou autre chose ; c'est un effort. Ici, il n'y a que plaie artérielle, il en résultera un anévrisme un jour, bientôt, n'importe ' dès aujourd'hui, c'est un anévrisme fausp, etc.

Diî l'anévrisme. 539

sion brusque, augmentation subite €Îe volume, quelquefois avec sentiment de craquement, de rupture et douleurs très-vives; d'autrefois, accroissement progressif d'abord, puis plus rapide, tumeur moins nettement circonscrite, devenant de plus en plus ferme, et de moins en moins réductible, par le dessèchement; des caillots intérieurs, puis battenîents et bruits circulatoires de plus en plus obscurs, au point que parfois on ne distingue plus ni mmrrus, ni bruit de râpe, ni même de bruit de souffle, à simple ou double courant, soit parce que le sang n'entre plus dans le kyste anévrismal comblé, et n'en ressort plus, soit même parce qu'il ne passe plus par l'artère ou n'y passe qu'en trop faible quantité. Alors les nerfs, les veines, sont plus ou moins comprimés 5 de là, troubles de la sensibilité, de la musculation, de la circulation signalés plus haut, et divers accidents qui peuvent guérir l'anévrisme, le laisser continuer son cours ou amener la mort.

1m guérisou se reconnaît à la disparition permanente des battements dans la tumeur et à sa dureté. Mais lors même que les malades meurent par une autre cause, et qu'on les dissèque, il n'est pas toujours facile de dire par quel mécanisme la guérison s'estfaite.

Les accidents laissent la maladie suivre son cours, 1° lorsque, par exemple, des hémorragies successives se produisent par de petites crevasses du sac 5 que la tumeur augmente sans s'ouvrir, ou que, s'ouvrant à peine, elle se laisse refermer par un traitement convenable ; qu'enfin il se produit de nouveaux caillots ou de nouveaux kystes superposés qui se solidifient. (Voy. Petit, Bérard, art. Anéu., p. 25 du Dict. en 30 vol.) 2° Lorsqu'un phlegmon et un abcès se développent à la surface extérieure du kyste anévrismal, dans son intérieur ou dans son épaisseur, que l'abcès s'ouvre à

l'extérienr, il peut guérir sans aggraver la maladie. C'est ce qui est arrivé deux fois dans le cas de M. Deiort cité par M. Bérard. Le mal peut même guérir par des épanchements de lymphe cicatrisable dans le kyste et dans l'artère, comme nous îe verrons.

Des accidents peuvent guérir L' anévrisme, 3° lorsque des caillots se sousperposent dans le sac, l'embarrassent et l'encombrent asî point de l'oblitérer, absolument comme l'une des embouchures d'un fleuve quise laisse combler par les alluvions que ses eaux charrient. Alors tantôt le kyste oblitéré reste accolé à l'artère demeurée perméable, il se resserre et se réduit graduellement à la longue; tantôt le lit de l'artère est lui-même rempli par un coagulum qui s'étend jusqu'à l'origine des collatérales les plus rapprochées de la tumeur, et par lesquelles la circulation va désormais s'accomplir. (Voyez-en des observations dans Hodgson, Mal. des art., t. 1, p. 152-186, trad. franc.) Dans quelques cas, le caillot, dit-on, peut amener la guérison en se creusant un canal central qui paraît se tapisser d'une membrane nouvelle et résiste au cours du sang, comme l'a vu A. Cooper. (V. Hodgson, obs. 20, 22, 23,25.) Suivant quelques auteurs, cela aurait surtout lieu pour les anévrismes fusiformes. Si la tumeur n'est que latérale, la portion de caillot répondant au côté non dilaté de l'artère est ordinairement très-mince, peut même manquer entièrement^ il n'y a plus alors qu'une sorte de gouttière fibrineuse au niveau de l'anévrisme. Un caillot détaché du sac peut tomber dans la lumière du vaisseau, la fermer plus ou moins complètement, et amener la coagulation du sang et l'obturation de l'artère jusqu'aux premières collatérales. Dans ce cas la poche se resserre peu à peu et se convertit en un noyau fibrineux induré.

40 La guérison peut s'accomplir, dit-on, par la

DE l'aNÉVRISME. 541

pression exercée par le sac sur l'artère au-dessus ou audessous de l'ouverture du vaisseau, parce qu'il peut en résulter une inflammation adhésive des parois de cette artère, et son oblitération. Scarpa admet à priori l'efficacité de ce mécanisme, qui, en réalité, paraît devoir être bien rare. Cependant A. Cooper a vu la pression exercée par un anévrisme de l'aorte oblitérer la carotide primitive. Hodgson cite l'observation d'un homme chez lequel un anévrisme de la sous-clavière gauche fut oblitéré par un vaste anévrisme de la crosse de l'aorte, et enfin une observation malheureusement un peu équivoque où un anévrisme de l'artère fémorale semble avoir été oblitéré par la compression du vaisseau entre la tumeur et le fémur. {Oav.cit., 1. 1, p. 143 et suiv.) En résumé, ces faits sont de nature à prouver plutôt la possibilité que la réalité de ce mode de terminaison.

0° La guérison de l'anévrisme ou la mort du malade sont possibles lorsqu'une inflammation violente s'empare de la tumeur. Alors elle suppure, se transforme en abcès. La phlegmasie produit dans les deux bouts, supérieur et inférieur de l'artère, une exsudation plastique avec formation de caillots qui peuvent amener une oblitération solide : l'abcès s'ouvre, le coagulum ramolli par la suppuration est entraîné au dehors, le sac est lui-même détaché en partie, ou bien il se recouvre de bourgeons charnus, base d'une cicatrice solide. Les caillots de l'oblitération peuvent au contraire se ramollir, les adhérences intérieures de l'artère se détruire, et une hémorragie tuer le malade.

6° La gangrène conduit aux mêmes résultats, ainsi que l'a vu Guthrie. Comme il arrive dans la mortificalion des tissus (v. pi. haut, p. 2i8), il se l'ormeaiors dans l'artère un, coagulum qui l'oblitère et s'oppose

642 CHAPITRE m. — MALADIES ORGANIQUES.

à l'hémorragie. Si, d'une part, les forces du malade lui permettent de supporter l'abondance de la suppuration 5 si, d'autre part, la plaie se déterge et finit par se cicatriser sans que les caillots obturateurs et les adhérences intérieures de l'artère se ramollissent et se détruisent, la guérison suit-, dans le cas contraire, c'est la mort.

70 La mort peut aussi survenir par la rupture souscutanée du sac, par l'infiltration diffuse du sang dans tout un membre, par l'épuisement du sang, par la suppuration ou la gangrène.

Au total, les guérisons spontanées sont rares, et la mort est malheureusement la terminaison la plus commune. Elle a lieu par hémorragie après l'ouverture du sac^ à la suite d'un coup, d'un effort, de îa distension, de l'amincissement progressif d'un point du kyste anévrismaî, de sa rupture ou du détachement d'une escarre formée au point aminci- Dans les membranes muqueuses et à la peau, l'ouverture se fait ordinairement par une escarre qui se détache. Elle se fait aussi par rupture du sac et de la peau amincis, comme dans les séreuses, les viscères creux et les os. Elle arrive par la rupture du sac et de ces parties, lorsqu'étant amincies et adhérentes, celles-ci sont confondues avec le kyste anévrismal.

La marche de i'anévrisme est d'ordinaire plus rapide a partir de la seconde période, et arrive à sa terminaison fatale en trois, quatre, cinq, six mois. L'état slationnaire est très-rare; on a vu, cependant, des anévrisraes persister pendant trente, quarante ans, sans faire de progrès sensibles.

La durée ordinaire en est très-variable et oscille entre une ou plusieurs années.

Quand un anévrisme guérit, il se fait des changements plus ou moins considérables dans la circulation

DE l'aNÉVRISME. 543

de la partie malade et même dans la circulation générale. Ils consistent , comme nous le verrons, dans l'accroissement des vaisseaux qui suppléent aux vaisseaux oblitérés , et dans la diminution ou l'oblitération de ceux qui ne servent plus ou servent moins et auxquels on a fait peu ou point d'attention.

Des modes de i' anévrisme . — 11 résulte de ce que nous avons exposé, qu'il y a, sons le rapport des cames, des anévrismes spontanés ou sans causes appréciables, des anévrismes par prédisposition locale, par diathèse, par effort. Sous le rapport de la disposition matérielle, des anévrismes petits, médiocres ou volumineux; des auévrismés internes ou externes; des anévrismes par dilatation des parois artérielles ou par mpîure des tuniques internes, et dilatation de la celluleuse, c'est-à-dire enkystés; des anévrismes enkystés, traumatiques ou non, sans ou avec communication veineuse, ce qui constitue V anévrisme variqueux ou artério-veineux.

Notre description générale suffisant pour faire connaître tous ces modes, à l'exception de l'artérioveineux, je ne décrirai que celui-ci en particulier. J'éviterai ainsi des répétitions fastidieuses qui ennuient sans instruire, et parfois même obscurcissent la vérité

Diagnostic. Quand à la suite d'un ou de plusieurs efforts, avec ou sans douleur sur le trajet d'une artère, apparaît, à cet endroit, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, une tumeur pulsatile, réductible par la pression ; insurgoite^ ou revenant quand on cesse la compression, vibrante ou frémissante au toucher, soufflante à l'oreille, cessant de battre et diminuant quand on comprime l'artère au-dessus; battant plus fort et augmentant quand on la comprime au-dessous, etc., le diagnostic en paraît facile. Cependant,

5kk CHAPITRE III. — MALADIES ORGANIQUES.

on peut la confondre avec un cancer hématode, avec une tumeur vaso-capillaire plus ou moins artérielle, qui ont les caractères analogues, et avec une tumeur assise sur une artère dont la tumeur reçoit les battements et les bruits. Mais le cancer hématode ne peut se montrer que par hasard, à la suite d'un effort, ou sur le trajet d'une artère; il n'a jamais de bruit de râpe, il est souvent accompagné de douleurs lancinantes, qui se manifestent fréquemment dans les os, dans leurs parties spongieuses, et peut fournir des globules cancéreux à la ponction exploratrice. Quand à la tumeur vaso-capillaire ou érectile , elle n'est pas non plus la suite d'effort; elle n'a guère son siège sur le trajet d'une artère; elle offre ordinairement des caractères de couleur et des caractères d'ancienneté qui la distinguent d'un anévrisme.

Les tumeurs solides assises sur une artère, peuvent en recevoir les battements, en transmettre les vibrations circulatoires à la main et à l'oreille; mais elles ne sont pas réductibles; si on comprime l'artère audessous, le volume et la tension de ia tumeur n'augmentent pas comme dans l'anévrisme. Les tumeurs molles ou liquides peuvent aussi participer aux battements artériels, mais tantôt la tumeur est lisse, élastique, vibratile à la percussion , indolente, non réductile et non insurgente , c'est un kyste; tantôt la tumeur est fluctuante , consécutive à une inflammation locale aiguë et n'est qu'un abcès chaud; tantôt fluctuante, indolore, réductible et insurgente, déjà ancienne, liée à une inflammation ou une lésion chronique, elle n'augmente point par la compression de l'artère ; au-dessous , c'est un abcès migrateur. Néanmoins, dans certains cas, le diagnostic de ces tumeurs est impossible, et il en résulte parfois des erreurs. C'est arrivé tout récemment encore à un

DE l'anévrisme. 5ii5

chirurgien anglais distingué, le docteur Liston, chez un enfant de neuf ans , pour un anévrisme de la carotide. Malgré l'existence de battements et d'un susurras^ qui lui étaient signalés par ses élèves. Liston ne voulut pas croire à l'existence d'un anévrisme chez un enfant de cet âge 5 il ouvre, une hémorragie se déclare, il faut lier le vaisseau, et l'enfant meurt le quinzième jour d'hémorragie secondaire (Arch. gén. de Méd.j Z" série, t. XII, p. ô04). Pour distinguer les différents modes des anévrismes, on peut être plus embarrassé. Cependant, leur parallèle peut aider beaucoup le diagnostic.

L'anévrisme par dilatation est ordinairement peu volumineux, de la grosseur d'une noisette à un petit œuf de poule, ovoïde, pulsatile, mou, réductible, soufflant, parce qu'il ne contient que du sang fluide, pas ou très-peu de caillots lamellaires. L'anévrisme enkysté peut être beaucoup plus gros, plus irrégulier, il est moins réductible, plus ferme; ses pulsations sont moins sensibles, ses bruits plus obscurs, plus sourds, parce que le kyste contient plus de caillots et des caillots plus denses.

L'anévrisme rompu avec épanchement circonscrit se reconnaît parfois à l'efl'ort , au coup qui a provoqué cette rupture, à la coloration brune ou plombée de la peau sus-jacente, et à la fluctuation circonscrite. L'anévrisme rompu avec infiltration étendue ne se rencontre, ordinairement, que longtemps après la formation d'un anévrisme vrai ou enkysté, quelquefois après un ou plusieurs efforts violents, après un coup, qui ont été suivis d'un sentiment de craquement local, de déchirement douloureux, puis de sensation de chaleur se répandant sous la peau dans le membre-, de tuméfaction avec tension croissante du membre , qui devient violacé, marbré, plombé ; de diminution ou de

546 CHAPITRE m. MALADIES ORGANIQUES.

disparition de la tumeur anévrismale, du bruit et du battement que l'on y entendait et sentait auparavant. Et tous ces changements sont dus à une hémorragie intérieure et à l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire, qui, ni l'une, ni l'autre ne sont l'anévrisme, comme nous l'avons fait remarquer plus haut afin que l'on ne confondît plus ensemble des effets successifs ou antérieurs les uns aux autres.

lu' anév7-isme enkysté par plaie ou blessure artérielle ne se distingue du précédent que par sa cause, et quelquefois par la présence d'une cicatrice évidente sur la tumeur. (Voy. aussi sur ce sujet S. Cooper, p. 1 13).

Pronostic. — Toujours très-grave, tant à cause de la maladie elle-même qui se termine le plus souvent d'une manière fatale, que de l'opération qu'il convient de lui opposer. Les anévrismes spoulanés, qui supposent une altération plus ou moins profonde du tissu artériel, sont plus graves que les anévrismes consécutifs à une violence extérieure. — L'existence simuUanée ou successive de plusieurs tumeurs anévrismales annonçant une diathèseaggravele pronostic. Les internes sont plus dangereux que les externes, parce qu'ils sont davantage au-dessus des ressources de l'art; parmi les seconds, la gravité s'accroît à mesure qu'ils se rapprochent du tronc, et que le volume de l'artère augmente. On prétend que les anévrismes récents sont moins opérables, parce que les voies de la circulation collatérale ne sont pas encore préparées, et que les chances de réussite sont moins grandes pour l'oblitération du vaisseau malade. Cependant l'affection est d'autant plus sérieuse (\ue le volume de la tumeur est plus considérable, que les désordres eirconvoisins sont plus grands, etc. Le voisinage de certains organes très-importants, l'âge très-avancé, l'état général du sujet, affaibli, épuisé

DE l'aNÉVRISME. 547

OU cachectique, etc., rendent le cas plus grave.

Traitement. — ïl y a plusieurs indications à remplir: P faire resserrer le sac anévrismal et l'artère; 2° les oblitérer par la coagulation du sang. Plusieurs méthodes peuvent remplir ces indications; ce sont les méthodes : r anémisante, 2° réfrigérente, 3° compressive, 4" la constringente ou la ligature, 5» la coagulante.

1° La méthode anémisante ou mélkode de Valsaba, a pour but de diminuer la masse du sang, d'en affaiblir la force distensive et la rapidité, pour favoriser sa coagulation, permettre le reliait de la poche anévrismale et sa guérison.

Elle consiste dans l'emploi des pratiques suivantes : repos au lit, saignées répétées tous les jours ou tous les deux jours, suivant l'âge, les forces du malade, etc. 5 diminution progressive de l'alimentation, jusqu'à réduction à quelques cuillerées de bouillie par jour, et jusqu'à ce que le malade puisse à peine soulever son bras; alors, alimentation de plus en plus substantielle, puis on recommence les saignées et la diète. Cette méthode, proposée par l'illustre auteur dont elle porte le nom, contre les grands anévrismes des cavités splanchinques, a fourni quelques bons résultats, notamment entre les mains de Pelletan {Cliniq. chir.., t. I, p. 54 et suiv.). Cependant, la coagulation du sang n'est pas aussi facile à obtenir qu'on se le figure ; l'anémie une fois produite détermine souvent des palpitations très-nuisibles; le sang ayant perdu sa plasticité, la poche ne s'oblitère pas par des caillots; enfin, il est souvent plus difficile encore de guérir le malade de sa faiblesse, et celle-ci le laisse exposé à une foule d'accidents. Aussi la méthode anémisante est-elle généralement négligée aujourd'hui; du moins ne l'emploie-ton pas avec une grande

rigueur. Dans le cas d'anévrisraes internes, on abat les forces par la diète et les purgatifs répétés, qui ont moins d'inconvénients que les émissions sanguines, en niême temps que l'on ralentit le cours du sang avec la digitaline. Dans les anévrismes externes, on peut avoir recours aux mêmes moyens, associés aux réfrigérants, à la compression, aux ferrugineux 5 mais celîe méthode ne convient que pour les anévrismes qu'on ne peut combattre par la chirurgie.

11° On pratique la méthode astringente, réfrigérante, avec de la glace pilée, de la neige, que l'on doit renfermer maintenant dans des vessies de caoutchouc imperméable 5 mais on ne peut compter sur des topiques salins, comme l'acétate de plomb, l'alun qui ne seraient pas glacés, car ils ne peuvent agir sur le sang, par leurs propriétés, à travers les tissus qui les en séparent. Aussi sont -ils négligés aujourd'hui comme impuissants. Il n'en est pas de même des réfrigérants, leur action peut se faire sentir jusque dans la tumeur, quand elle est superficielle. Guérin (de Bordeaux) qui les a beaucoup employés, en a par là même fait connaître les avantages. Mais M. Moulinié {Gaz. méd., 8 févr. 1823), qui a suivi de près l'emploi de la méthode réfrigérante, et qui ne partage pas l'enthousiasme de Guérin, a signalé de notables revers dans des cas oii elle était employée seule. Ainsi, son application continue, qui produit de bons effets, entraîne aussi des douleurs quelquefois insupportables, et qui forcent à retirer le corps réfrigérant au bout de quelques heures. On a vu dans plusieurs cas des gangrènes plus ou moins étendues.

Cependant, on peut avoir recours à celte méthode, employée soit seule, soit combinée avec la compression et alternant avec elle, dans des cas d'anévrismes petits et superficiels. S'il s'agit d'anévrismes volu-

DE l'ANÉVRISME. 549

mineux et voisins du cœur (aorte, tronc bracbiocéphalique), on pourra imiter Pelletan et associer les réfrigérants avec la méthode de Valsalva, plus ou moins modifiée ou mitigée. Dans les deux cas, mais surtout dans le second, l'administration en doit être soigneusement surveillée, afin de la suspendre à temps, si l'on craignait quelques accidents de gangrène ou autres. Cette méthode ne peut être préférée à la ligature, dans les anévrismes des membres, que par des chirurgiens timides, ou du moins, on ne doit l'employer que comme essai.

IIP La méthode de la compression consiste à gêner ou même interrompre le cours du sang par une pression médiate à travers l'épaisseur des parties molles, soit dans la tumeur, soit dans l'artère au-dessus du sac. Nous renvoyons aux ligatures l'histoire des moyens compressifs appliqués sur Tartère mise à nu, que quelques auteurs ont appelée compression immédiate, par opposition à celle faite sur les parties molles qui recouvrent le sac ou l'artère, et qu'ils nomment compression médiate. Ces moyens ont été si inférieurs à la ligature jusqu'à nos jours, si longs, si pénibles, si douloureux, si incertains, que le chirurgien ne les préférait que lorsqu'il ne pouvait lier l'artère au-dessus de la tumeur anévrismale, ou que le malade s'y refusait absolument.

La compression au niveau et au-dessus de la tumeur était aussi souvent employée autrefois, dans le siècle dernier même, qu'elle Test rarement aujourd'hui; on y revient cependant avec ardeur en Angleterre. On a imaginé pour la pratiquer une foule d'appareils compresseurs afin de causer le moins de douleur et de gêne possible dans la circulation du membre.

1° Le plus simple, le plus facile à appliquer partout , est un bandage compressif spiral. Il consiste à

appliquer un plumaceau de charpie sur la tumeur, des compresses étroites et épaisses placées en croix ou en X par dessus, puis des compresses graduées de bas en haut, sur l'artère, depuis la tumeur, et enfin un bandage spiral, médiocrement serré à partir seulement de l'extrémité inférieure du membre. Cet appareil est renouvelé toutes les fois qu'il est un peu relâché; mais j'en rejette les arrosions froides et astringentes de peur des douleurs consécutives. On y joint le repos au lit et un régime sévère.

Depuis que Petit a proposé son tourniquet pour remplacer le garrot de Morel, on l'a modifié d'une foule de manières 5 mais bien que le tourniquet perfectionné ait une valeur réelle; bien que les perfectionnements qu'on lui a fait subir dans le compresseur de Moore, que nous avons le ridicule d'attribuer à Dupuytren; bien qu'on l'ait perfectionné encore en Angleterre et que l'on conseille aussi d'en rendre la pelotte compressive plus étroite, les pas de vis plus fins, etc. (V. Giraldès, Journ. de chir. de M. Malgaigne, mars 18i5; et Bullet, de thérap., t. XXXVII, p. 161), je ne saurais préférer, en général, la compression par ces moyens, à la ligature.

2° La compression au-dessus de la tumeur peut être employée pour des anévrismes de toute dimension, mais non dessus la tumeur même. On ne l'appliquera pas aux vieillards quand on soupçonnera les artères ossifiées ou remplies de plaques athéroraateuses et crétacées. Pour y avoir recours, il faut au moins que l'artère soit un peu superficielle ; qu'elle puisse être comprimée contre un appui un peu solide et peu éloigné; que le moyen compresseur agisse seulement sur l'artère et la partie diamétralement opposée. Par exemple, il faudrait que la pelotte compressive n'agît comme les doigts sensibles d'un

DE l'anévrisme. 551

aide que sur l'anévrisme ou l'artère à comprimer, et pas sur les veines et surtout sur les nerfs satellites. Mais pour cela il faudrait que cette pelotte fût sensible, intelligente et spontanément active. Or, c'est se faire illusion que de s'imaginer qu'on lui donnera ces facultés en la rétrécissant : on rendra seulement son action plus vacillante et moins sûre. Néanmoins, on peut essayer la compression avant d'en venir à la ligature, comme le désire M. Giraldès, surtout pour l'anévrisme poplité en particulier. Les cas de succès qu'il a rassemblés dans son savant mémoire et les beaux résultats qu'il a fait connaître récemment à la Société de chirurgie (juillet 1852) ne laissent pas que d'être très-encourageants.

3° De la compression alternative. La gêne et la douleur causées par la compression continue, l'obligation où l'on s'est plusieurs fois trouvé de la suspendre, ont conduit à l'idée de la compression alternative et intermittente. De là l'idée du docteur Harrison, de promener en quelque sorte la compression sur le trajet de l'artère à l'aide de deux ou trois appareils placés à différentes hauteurs et que l'on serre et relâche alternativement dès qu'ils causent de la douleur sur un point {Bullet. thérap., t. XXXVII, p. 165). De là enfin le précepte dont je ne saisis pas la valeur, de graduer la compression au moyen de vis de pression à filets très-serrés. Ainsi modifiée, la compression paraît avoir fourni dans ces derniers temps des résultats dont se félicitent beaucoup les chirurgiens anglais, naguère encore si ardents propagateurs de la ligature. Quoi qu'il en soit, ce moyen peut être essayé, je le répète, ne fût-ce que pour préparer le malade à la ligature, en gênant la circulation du sang dans l'artère principale et le forçant à prendre son cours dans des voies collatérales. Il sera facile d'ail-

leurs de tenter en même temps l'oblitération du sac par les réfrigérants ou la galvano-puncture.

IV° Méthode constrictive ou ligature. Elle consiste à étrangler une artère au moyen d'un lien circulaire, et il y en a plusieurs méthodes secondaires : la double ligature, la ligature simple en deçà de l'anévrisme, cis-anévrismale, la ligature simple au delà, trans-anévrismale, qui comprennent des procédés divers.

V La double ligature est ce qu'on appelle ordinairement ta méthode ancienne, parce qu'elle est la plus ancienne et remonte au moins à Paul d'Égine ou même à JEtiUs d'Amide.

On la pratique en découvrant le sac et l'artère liant celle-ci, au-dessus et au-dessous du sac, ouvrant ce dernier et le vidant de ses caillots. ^Etius en décrit un procédé, Paul deux, et les écrivains postérieurs les modifièrent aussi par la manière dont ils s'y prenaient en posant les ligatures, avant ou après avoir ouvert le sac; en découvrant, ou non, l'artère avant de la lier; en ouvrant le sac et le vidant ou l'emportant, etc. On voit que cette opération était grave, fort laborieuse. Je dois ajouter qu'elle était souvent forcée, parce que, redoutant l'opération, les chirurgiens la faisaient fréquemment trop tard, quand le sac était trop gros pour être abandonné, quand il menaçait de se rompre. Alors il leur fallait ouvrir le sac, ou ils s'y croyaient obligés pour en retirer les caillots, pour éviter la suppuration, la rupture, la gangrène de la tumeur. Cette méthode est aujourd'hui justement délaissée pour l'anévrisme ordinaire.

2<> Ligature en deçà de Uanévrisme ou cis-anévrismale avec ouverture du sac. Je soupçonne que jïltius et les difficultés de la méthode précédente, surtout pour lier l'artère par le sac, ontinspiré à Guillemeau l'idée de cette méthode. Appelé à donner ses soins à un monsieur de

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Belleville, qui portait un anévrisme enkysté traumatique au pli du bras, lequel avait la grosseur du poing, oiïrSLit quelque commencement de pourriture et avait changé sa naïve couleur en noirceur et lividité, étant même altéré et ouvert, Guillemeau proposa de lier plus haut que l'anévrisme -, les consultants ayant accepté la proposition, l'artère fut liée ainsi, et après, la tumeur ouverte, vidée et pansée. Si, ajoute-t-il, se présente pareil anévrisme, on peut découvrir l'artère et la lier de même façon, sans autre cérémonie; ce qui veut dire : si je ne me trompe, sans plus de façon. [Ses (Euv., in-foL, p. 699.) Peut-être même que si le disciple de Paré n'eût pas eu affaire à un anévrisme qui paraissait noir, altéré, ouvert, etc., il se fût borné à lier l'artère sans ouvrir le sac, et à simplifier davantage son opération, en y mettant encore moins de cérémonie. Cette gloire était réservée au chirurgien français Anel.

3° Ligature cis-anévrismale sans ouverture du sac. Si la méthode de Guillemeau a simplifié l'opération par la méthodeancienne celle, d'Anell'a rendue encore beaucoup plus facile en la débarrassant, pour la plupart des cas, de l'ouverture du sac; cette complication pénible, surtout quand on veut lier l'artère sur une sonde passée dans l'artère par le sac, n'est indispensable que lorsqu'on craint l'ouverture, la suppuration ou la gangrène du sac. C'est précisément pour la chasser ainsi de la chirurgie qu'Anel a imaginé sa méthode en 1710. « Au lieu de faire, dit-il, la ligature au bas de l'anévrisme , je ne la fis que du côté du haut : d'ailleurs on ouvre le sac, et je ne l'ai point touché du tout... De cette manière, l'opération a été moins laborieuse et moins douloureuse. Je fis une incision moitié moins étendue et la cicatrice fut moindre... l'ouverture du sac et sa cicatrice auraient

55h CHAPITRE ÎII. — MALADIES ORGANIQUES.

gêné l'extension du coude, comme je l'ai vu arriver ea plusieurs autres qui sont restés estropiés. » (Trévoux, 1716, janvier, p. 163-, ou Planq., t. II, 472.)

On peut voir, par ce passage, les judicieux motifs qui ont dirigé Anel dans la création de sa méthode. Ils sont tellement sages que je suis fier de les avoir tirés de l'oubli où ils restaient plongés et de faire voir par cet exemple l'avantage qu'il y a de remonter aux sources des découvertes, quand on veut bien connaître les pensées qui leur ont donné naissance. Cette belle méthode compte beaucoup de modifications qui ne sont que des procédés. Comme ils sont fort nombreux, je les classerai autrement qu'on ne le fait, et d'après leurs divers éléments, pour en donner une exposition plus claire et plus nette.

Procédés relatifs au siège de la ligature par la méthode d'Anel. — Le procédé de Desault, qu'on nomme une méthode, n'est ni une méthode, ni un procédé nouveau. En eifet, Desault a lié comme Guillemeau, audessus de l'anévrisme dans le creux popîité: comme Anel, sans ouvrir le sac, et sans les profonds motifs qui avaient dirigé son prédécesseur soixante-quinze ans auparavant.

Le procédé suivi la même année par Bunter^ après Desault, ne mérite pas non plus le nom de méthode, mais c'est un procédé fort distingué, par les motifs qui l'ont fait inventer. Hunter s'éloigne de la tumeur pour avoir plus de chances de saisir l'artère dans un endroit sain ; il lie, pour Fanévrisme poplité, l'artère fémorale à son passage par le troisième adducteur. Le précepte donné par Scarpa de placer la ligature à une grande distance de l'anévrisme (p. 243, trad. franc.) pour s'éloigner du point où l'artère est malade n'en est qu'une modification. Leprocédé de Jones, qui remonte jusqu'à quelques centimètres au moins

de la première collatérale pour avoir dans l'artère, en deçà de la ligature, un caillot d'une longueur suffisante, est un procédé qui mérite aussi d'être imité par sa prudence.

Procédés relatifs aux guides à suivre pour découvrir l'artère à lier. — Dans les amphithéâtres, on se dirige d'après les formes extérieures du corps , et, comme les anatomistes ne s'en sont jamais occupé, les règles qti'on en tire sont insuffisantes et parfois même mauvaises. En attendant mieux, on pourra consulter sur ce sujet mon Anatomie des formes, le seul ouvrage que je connaisse sur cette matière. Mais dans l'état de maladie d'un membre ou d'une région anévrismatique, les formes extérieures peuvent être très-altérées par des infiltrations, des engorgements œdémateux, quelquefois inflammatoires, etc. Il faut donc chercher d'autres guides. On les trouvera dans l'étude approfondie des muscles, de leur structure aponévrotique ou fibreuse et charnue, dans l'étude de leurs gaines fibreuses qui, lorsqu'on les connaît bien, fournissent d'excellents points de repère au chirurgien égaré dans l'épaisseur des membres ou d'une partie du tronc. C'est ce que nous exposerons à l'occasiiin de la ligature particulière des artères de chaque région.

Procédés relatifs aux manœuvres à faire pour découvnr tarîire. — Les instruments nécessaires sont des bistoïrris tranchants sur la convexité, des bistouris droits, deux paires de pinces à crochet ou à griffes, des ciseaux droits et courbes, mousses, une sonde caiinelée et un stylet aiguillé, flexible, du fil ciré, une aigiiille à manche, des airignes pour écarter les lèvres de la plaie, des éponges, etc. Trois ou quatre aides sont indispensables.

On commencera par donner au malade une situation convenable, commode pour le chirurgien et pour

le malade surtout. Les muscles de la région à opérer seront dans le relâchement. On s'assurera, au moyen du palper, que l'artère n'est point déviée par une • cause quelconque et qu'elle suit bien son trajet normal. On déterminera très-soigneusement le point précis oïl la ligature doit être faite, et enfin on fera comprimer l'artère au-dessus de l'endroit où l'on veut opérer, comme dans les cas d'amputation, soit avec un tourniquet, soit, ce qui vaut mieux, avec les doigts d'un aide intelligent.

L'incision est faite suivant les règles ordinaires, avec un bistouri tranchant sur la convexité, dans la direction tnême de l'artère, lorsqu'elle est droite, ou dans la direction de certaines lignes, comme il sera indiqué à l'occasion des ligatures dans les différentes régions. Cette incision doit être de 6 à 8 ou 10 et même 12 centimètres, suivant la profondeur de l'artère, à moins pourtant que certaines raisons anatomiques ne s'y opposent. La peau divisée, on coupe rapidement le tissu cellulaire couche par couche jusqu'à la première aponévrose. Si le vaisseau est dessous, saisissez l'aponévrose avec une pince, pour la soulever et l'exciser un peu. Alors glissez au-dessous une sonde cannelée et fendez-là haut et bas, dans la même étendue que la peau, et même coupez-la crucialement si elle est trop tendue. Si l'artère est plus profonde, quittez le bistouri, séparez avec les doigts ou la sonde cannelée, dans l'étendue de la plaie,^les muscles qui couvrent le vaisseau ; épongez le sang très -soigneusement; liez les artérioles à mesure qu'elles sont ouvertes; évitez autant que possible d'ouvrir des veines. Arrivé au niveau de l'artère, vous la reconnaîtrez à sa couleur blanche, à ses battements, quand on lâche la compression, et aussi en vous guidant d'après la connaissance que vous aurez

DE l'aNÉVRISiME. 557

de la structure des muscles et des aponévroses à traverser, de diverses saillies osseuses, de certains organes, de certains nerfs, etc.

Une infinité de chirurgiens ont pris la mauvaise habitude d'achever de découvrir l'artère en déchirant ou cherchant à déchirer de haut en bas et de bas en haut, alternativement, dans une étendue de 8 à 10 centimètres, le tissu cellulaire qui environne l'artère. Comme il est souple et extensible, il cède, s'allonge, ne se déchire que difficilement, il faut répéter la même manœuvre beaucoup de fois; il en résulte une plaie contuse très-propre à suppurer longtemps, à entraîner la destruction de l'artère plus tard, et à compromettre le succès de l'opération. Découvrir l'artère par des mouvements de va et de vient^ par déchirure, est donc un mauvais procédé.

J'emploie, depuis plus de vingt ans, un procédé plus rationnel. Je saisis, au devant de l'artère à découvrir, le tissu cellulaire dans le même point, au moyen de deux pinces à disséquer ou à griffes, ce qui est plus commode, et je le déchire en portant les deux pinces en sens opposés, en les écartant l'une de l'autre, et répétant cette manœuvre autant de fois qu'il est nécessaire pour découvrir le vaisseau. Cette traction, exercée parallèlement à l'artère, ou en travers, par les deux pinces, est facile, et découvre le vaisseau sans le tirailler, parce que les deux pinces se prêtent un mutuel secours et tendent le tissu cellulaire entre l'une et l'autre. Lorsqu'on entrevoit le vaisseau que l'on veut découvrir, qu'on le reconnaît à l'œil et au doigt, comme il n'est pas nécessaire, et qu'il y aurait des inconvénients à le dépouiller de tout son tissu cellulaire dans l'étendue de plus de deux ou trois lignes, il ne faut pas dépasser ces limites. Il m'est arrivé de le faire dans une étendue

moitié moins considérable. Il faut aussi continuer l'opération sur ies côtés, et même un peu en arrière de l'artère pour dénuder le vaisseau, de manière à pouvoir le contourner facilement avec une aiguille mousse ou un stylet d'argent, et l'embrasser d'un fil. Ce procédé permet de découvrir l'artère sans l'ébranler, déchirer, ni léser les parties voisines -, de bien voir les parties sur lesquelles on opère, et de les distinguer toujours assez nettement pour les éviter. Aussi m'est-il arrivé, en liant la carotide primitive, de montrer aus élèves les filets cordiaques accolés à ses parois, et d'éviter de les comprendre dans la ligature jetée autour de ce vaisseau. (V. Archiv. deméd. 1837.)

Procédés relatifs au choix et à l'application de la ligature, — Quelques-uns, espérant faire absorber les fils dans la plaie et pouvoir les y enfermer sans inconvénient, ont proposé d'employer, dans ce but, des fils de matière animale, de soie (Lawrence, Delpech), de corde à boyau (Â. Cooper), de lanières en peau de daim (Jameson), etc. Vaine espérance! Quelquefois même ils causent une suppuration plus abondante et des abcès. (Voyez entre autres les expériences de M. Manec sur les animaux.) D'autres (Physick, Levert), s'imaginant que des fils métalliques pourraient s'enkyster et demeurer indéfiniment dans l'économie, comme il arrive parfois pour des balles de plomb, essayèrent des fils métalliques d'or, d'argent, de platine, de plomb; mais les fils de soie, de lin ou de chanvre, sont seuls restés dans la pratique. Seulement les uns, avec Scarpa, les veulent larges, aplatis , composés de plusieurs fils réunis en ruban avec de la cire; les autres, avec Jones, les veulent fins et ronds.

Pour placer le fil sous l'artère, quand elle est bien dénudée dans toute sa circonférence et dans une

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étendue de 4 à 6 millimètres de hauteur, on passe . transversalement au-dessous une sonde cannelée, légèrement courbée 5 on fait glisser dans sa cannelure un stylet aiguillé qui entraîne le fil. Si le vaisseau est situé profondément, on peut passer le fil plus commodément avec l'aiguille à manche. Avant de nouer ce fil , il faut s'assurer que l'artère est seule comprise dans le lien, et que c'est bien l'artère. Pour cela, on la soulève avec le fil ployé en anse; on y explore les battements du vaisseau en les arrêtant par la pression et laissant libres tour à tour.

L'épreuve de vérification terminée, on lie transversalement l'artère par deux procédés différents, par aplatissement ou par constriction. Pour étrangler le vaisseau en l'aplatissant : 1 0 les uns, avec Scarpa, lientl'artère en la couvrant avec un petit cylindre de toile roulée, long de 6 lignes, large de 3, sur lequel ils serrent le fil qui embrasse le vaisseau ; ils serrent avec assez de force pour mettre les parois de l'artère dans un contact intime, et font deux nœuds l'un sur l'autre. (Loc. cit., p. 297.) Ce procédé compte beaucoup de succès entre les mains de Scarpa et des chirurgiens italiens. Le professeur Roux l'ayant pratiqué parmi nous, et souvent avec grand succès, en apprécie beaucoup la valeur. D'autres emploient un presse-artère, comme Deschamps, ou placent l'artère entre deux lamelles de bois qu'ils lient, comme Desault. Ils en agissent ainsi de peur de couper immédiatement l'artère.

2" Ceux qui, comme Jones, savent qu'on ne peut pas couper immédiatement une artère, les lient immédiatement, et ils serrent jusqu'à ce qu'ils sentent un mouvement de craquement dans les mains, qui annonce la rupture des tuniques internes coupées par le fil, et cet effort n'a pas besoin d'être considérable. Ceux-ci opèrent par constriction, parce qu'ils dési-

560 CHAPITRE ni. — MALADIES ORGANIQUES.

rent îa section des tuniques internes et les effets de cicatrisation qui en sont la suite, comme on va le voir bientôt.

Ligatures temporaires. — Dans le temps où l'on craignait tant la section immédiate de l'artère, Deschamps avait imaginé (1793) de serrer progressivement l'artère mise à nu, au moyen de l'instrument particulier nommé presse-artère, imité et modifié depuis par divers chirurgiens, et aujourd'hui complètement abandonné. A. Dubois, d'après une idée analogue, avait essayé de fermer peu à peu le calibre du vaisseau, à l'aide d'un iil et d'un serre-nœod, qui permettait d'exercer la constriction à volonté et dans l'espace de sept à huit jours 5 mais, après deux succès, un revers fit renoncer Dubois à son procédé. Plus tard, Jones, persuadé qu'il suffit de rompre les t'jniques internes pour amener l'exsudation plastique et îa cicatrice , qu'il regarde comme l'obstacle principal au choc du sang, proposa de retirer, après quelques minutes, le fil fortement serré. D'autres, trouvant cet intervalle trop court et voulant donner au caillot le temps de se former, proposèrent quelques heures, ou même quelques jours (B. Travers). Des expériences heureuses, tentées sur les animaux, engagèrent à mettre ces ligatures temporaires en usage chez l'homme 5 mais, quelques succès, suivis de revers, dans d'autres cas, paraissent avoir fait abandonner cette pratique.

Procédés hémostatiques. — Les hémorragies qui survenaient si souvent autrefois, après la ligature, ont fait imaginer encore des procédés ou des précautions hémostatiques pour y remédier ; ils consistent dans l'application relâchée du garrot, du tourniquet ou du compresseur, dans l'usage des ligatures médiates, des ligatures d'attente, des presse-artères.

DE l'anévrisme. 561

Le garrot (V. Patkol. génér., p. 614) est im instrument peu convenable; mais, à défaut de tout autre, il y aurait toujours avantage à le maintenir relâché autour d'un membre, et tout prêt à être serré si on avait des raisons de craindre une hémorragie. Les tourniquets et les compresseurs (voyez mon Traité de bandages) conviennent mieux et peuvent même être maintenus un peu serrés. En modérant la force centrifuge du sang dans l'artère liée, ils concourent même à sa guérison. Cependant nous en négligeons l'usage dans nos hôpitaux, parce que l'expérience nous a appris que nous pouvons compter sur l'habileté de nos internes pour arrêter l'hémorragie par la compression médiate, en attendant l'arrivée du chirurgien en chef du service. Les ligatures médiates, qui embrassent l'artère avec une partie des chairs voisines, ont été proposées et employées pour retarder la section hâtive de l'artère. (V. Pouteau, t. Il, p. 327 et suiv.) Mais on sait qu'en enflammant et faisant suppurer les parties qu'elles embrassent, elles en favorisent l'ulcération, la section et l'hémorragie. (Scarpa, p. 2S8.) Les ligatures d'attente, passées sous l'artère et laissées en place sans usage pour servir en cas d'iiémorragie , sont aujourd'hui abandonnées parce qu'elles ont les mêmes inconvénieiîts.

On a, pour écarter encore les hémorragies consécutives, appliqué deux ligatures voisines, à quelques millimètres de distance l'une de l'autre, sur l'artère, pour la couper dans l'intervalle. Suivant M. Sédiilot, qui a repris ce procédé de Maunoir de Genève, la rétractilité des artères étant très-considérable, le vaisseau coupé rentre profondément dans sa gaine, ses parois sont épaissies , sa cavité diminuée , et les probabilités d'hémorragie par défaut d'adhérences et par ulcération suppurative sont beaucoup

moindres (^Compte-rendu Acad. des Se, 29 oct. 1849).

Pansement. — Réunir la plaie au moyen de compresses graduées placées le long de ses bords, maintenues au moyen de bandelettes circulaires de diacliilon, après avoir renversé le fil de la ligature dans l'angle inférieur de la plaie ^ appliquer un linge fenêtre et cératé, puis pardessus un gâteau de charpie molle, quelques compresses longuettes et un bandage spiral, tel est le pansement qui convient. Le membre est placé dans la demi-flexion et entouré de sachets de sable chaud, de bouteilles remplies d'eau ou de briques chaudes, enveloppées de manière a ne pas brûler le malade et dans le cas seulement où le membre se refroidirait. S'il y a des accidents de pléthore dus au trouble de la circulation par suite de la ligature, saignée, boissons rafraîchissantes; du reste mêmes soins que dans les plaies profondes par instrument tranchant.

Effets de la ligature, et, d'abord, effets locaux. — Les effets immédiats de cette constriction consistent dans la rupture des membranes interne et moyenne de l'artère qui sont fragiles, tandis que la celluleuse, qui est souple, flexibie, extensible, résiste et ne se coupe jamais, comme on le craignait tant autrefois. Dès lors, le fil se trouve au fond d'un sillon annulaire, et tient les tuniques internes courbées l'une vers l'autre, se touchant immédiatement l'une l'autre par les surfaces toutes fraîches de leur section et dans les circonstances les plus faverables à leur cicatrisation. Aussi la cicatrisation se fait en deçà et au delà du fil dans les membranes divisées de manière à fermer les deux bouts de l'artère, et elle s'accomplit, comme dans tous les tissus, par une lymphe organisable, un peu plus vite ou plus lentement et avec plus ou moins de précision d'abord, sans que les ob-

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servaleurs soient autorisés à se donner des démentis continuels sur des minuties variables qui sont sans importance»

Cependant le sang arrêté dans l'artère se coagule et fait un bouchon retenu par la ligature. (Petit dans Planque, t. II, p. 392, 393.) Il y a tout lieu de croire que ce caillot s'attache si exactement au vaisseau qu'il fait corps avec lui, sinon pour toujours, du moins pour longtemps (//?., p. 394). Le caillot de la seule lymphe (fibrine) est plus ferme que celui de la partie rouge et de la partie blanche de sang mêlées (16., p. 406). Suivant Jones, à qui l'on doit des recherches plus récentes sur les ligatures artérielles, il se fait dans la section des tuniques internes, comme dans toute plaie, une sécrétion de lymphe plastique avec inflammation qui tend à oblitérer, à cicatriser complètement le point étranglé. Un caillot cisanévrismal y commence et s'étend habituellement, mais non toujours, jusqu'à la première collatérale. Il se prolonge quelquefois au-dessus (Notta, p. 24, Thèse de Paris, 1850) en formant un cône renflé en deçà du fil qui le retient. Suivant Jones, ce caillot n'adhère pas à la tunique interne et a peu d'importance. M. Manec qui a aussi profondément étudié ce sujet, et en observateur habile, dit au contraire qu'il s'établit des adhérences intimes entre ce caillot et la paroi de l'artère. Au milieu de ces dissidences, un tiers devient nécessaire... le voici! c'est M. Notta 5 il a fait ses observations sur l'homme, à la suite d'amputations qui ont entraîné la mort, chose commune chez les grands amputateurs. Suivant ce jeune observateur, dont les pièces anatomiques sont déposées au musée Dupuytren, il n'y aurait d'abord, après la ligature, ni inflammation, ni lymphe coagulable, mais commencement du caillot par dépôt de fibrine sur les bords

coupés et contigus des tuniques internes, au fond du cul de sac de l'artère liée; puis caillot grêle, sans adhérence avec la surface interne de l'artère, libre autour du caillot qui croît de plus en plus en grosseur; plus tard, ulcération de la tunique celluîeuse sous le fil constricteur qui tombe du douzième au vingtième jour et même plus tard, suppuration et parfois gangrène voisine du caillot et de l'artère qui, en s'étendant au lieu de se borner promptement, peuvent amener des hémorragies fatales; plus tard, de vingt à quarante jours environ, caillot volumineux qui remplit l'artère, y adhère p5us ou moins, et ne se laisse jamais résorber, au dire de M. Notta. Il invoque deux cas de ligature, l'un de huit ans de date, l'autre de plus de hnit ans, observés, le premier par Blandin, le deuxième par Dopuytren, et oîi l'on a trouvé le caillot adhérent, dur, solide, fibreux et étroitement embrassé par l'artère.

Cependant si la tunique celluîeuse ulcérée suppure ou se gangrène avec les autres tuniques et le caillot, je suis persuadé qu'il lui arrive souvent de se cicatriser immédiatement après s'être ulcérée et que les tuniques internes s'ulcèrent rarement dans les ligatures heureuses, et particulièrement dans les ligatures faites pour arrêter le sang d'une artère coupée dans les plaies et dans les amputations. Voilà le fait le plus général et le plus commun. Il ressort d'une observation élevée qui embrasse à la fois tous les faits de ligature d'artères, petites comme grandes, et faites pour toutes sortes de cas. Ce fait est aussi prouvé par ceux dans lesquels on trouve les artères liées, oblitérées et sans caillot adhérent ou sans caillot aucun, comme Pouteau, les antagonistes de Petit et d'autres en ont cité des exemples.

Effets circonvoîsîns de la ligature. — Le tissu cellulaire

DE l'anévrisme. 565

et les parties molles qui entourent l'artère liée, s'enflamment et s'engorgent plus ou moins considérablement et vivement, suivant le nombre, la grosseur des fils et des moyens intermédiaires, comme le cylindre de Scarpa, les presse-artères appliqués sur le vaisseau, en un mot, suivant l'irritation locale. 11 en résuite d'abord une inflammation phlegmoneuse aiguë qui peut causer beaucoup de suppuration, des abcès, la destruction de l'artère, une inflammation chronique avec induration ou rétraction des tissus et des parois artérielles qui se resserrent, des hémorragies consécutives mortelles. Les premiers de ces effets me paraissent peu propres à resserrer l'artère et à prévenir les hémorragies, comme le prétendait Pooteau, mais l'induration et la rétraction me paraissent y concourir, d'une manière efficace, dans certaines circonstances. (Voir ses Œuvres posth,, t. lî, p. 319- 20, 324-25.) Si ce fait est resté incompris, c'est qu'on n'avait pas d'idée des inflammations rétractives.

Circulation dérivatîve. — Au moment où l'artère est liée, le sang ne pouvant plus passer par l'artère est obligé de se dévier de sa route primitive en passant non- seulement, comme tout le monde le sait maintenant, par les artères collatérales qui précèdent la ligature, mais même par d'autres artères étrangères au côté ou au membre malade, et propres au membre ou au côté opposé du corps, et par toutes les artères qui peuvent lui fournir une issue et céder à l'égalité de sa pression. Ce dernier fait, que j'appellerai circulation refiuente^ pour la distinguer de la circulation collatérale, me paraît démontré par la pièce qui existe au musée Dupuytren, sous le n° 236.

Mais parlons d'abord de la circulation collatérale dont le mécanisme a été surtout étudié par Scarpa et

Hodgson. Le sang arrêté dans son cours au niveau de la ligature, se porte avec plus de force dans les branches qu'il rencontre avant ce point, et les force de se dilater ainsi que leurs ramifications terminales ; de là, il passe à travers les capillaires jusque dans les branches qui naissent au-dessous du point oblitéré. La circulation est d'abord continuée ainsi au moyen d'une multitude d'artérioles très-déliées qui s'anastomosent ensemble. Bientôt, quelques-uns de ces canaux se dilatent plus que les autres ; à mesure qu'ils augmentent de volume, les plus petits perdent du leur, reprennent leurs anciennes dimensions, et, à la fin, il reste seulement quelques larges communications, constituant des canaux permanents à travers lesquels le sang est conduit dans les parties qu'il est destiné à nourrir.

Passons maintenant à la circulation rejluente, et, d'abord, à l'examen de la pièce n°236 du musée Dupuytren, qui la démontre. Dans cette pièce, la fémorale est oblitérée depuis l'épigastrique et l'iliaque antérieure jusqu'à 35 millimètres au-dessous. Les iliaques droites et gauches ont les diamètres transverses suivants : iliaques primitives à leur naissance, la droite 9 millimètres, la gauche 13 millimètres, à leur terminaison la droite 11 millimètres, la gauche 12; iliaque externe droite 4 millimètres, gauche près de 9 millimètres; iliaque interne droite 9 millimètres, gauche 6 millimètres. 11 suit de ces chiffres et même de l'observation simple des yeux, comme nous l'avions remarqué avant de mesurer ces vaisseaux, que l'iliaque primitive droite est plus longue et moins grosse que la gauche, de 4 millim.; que l'iliaque externe droite est plus faible que la gauche; que l'iliaque interne droite est plus forte d'un tiers seulement que la gauche, mais que les iliaques externe

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et interne droites réunies n'égalent pas les artères analogues du côté opposé 5 en effet, leurs deux diamètres transverses réunis s'élèvent à 13 millimètres, tandis que ceux des iliaques gauches est de près de 15 millimètres. Il doit donc passer plus de sang par ces artères et par le membre gauche que par le droit. A l'œil simple, l'épigastrique et l'iliaque antérieure sa voisine, paraissent plus grosses à gauche qu'à droite; l'obsturatrice droite plus grosse que la gauche -, la fessière, la honteuse interne etl'ischiatique droites, a peine plus fortes que leurs analogues ; mais leurs divisions sont plus nombreuses, leurs anastomoses plus manifestes. A dire vrai, comme on ne s'est occupé dans cette dissection, ainsi qu'on le fait d'habitude, que de conserver les collatérales du côté malade, on a négligé les divisions secondaires du côté gauche. Ce fait démontre que, dorénavant, pour bien connaître tous les changements qu'une ou plusieurs ligatures , comme dans l'amputation , apportent dans les artères et dans la circulation, il sera nécessaire d'injecter et de disséquer tout le système artériel; néanmoins cette pièce est encore fort intéressante et très -concluante pour ce que je veux prouver. Le premier fait qui mérite notre attention, c'est l'étroitesse de l'iliaque externe, placée immédiatement au-dessus de la fémorale liée, et terminée par l'épigastrique et l'iliaque antérieure non oblitérées, mais plus faibles que les artères correspondantes du côté gauche. Pourquoi cette artère est -elle rétrécie? Comment n'a-t-elle pas été dilatée par les efforts du sang artériel qui n'y trouvait plus les issues faciles qui lui sont ouvertes? Je l'ignore, et je remarque seulement que l'épigastrique et l'iliaque antérieure paraissent s'être prêtées difficilement à l'augmentation de leur circulation. Cela tient-il à ce que, com-

muniquant avec les lombaires, les intercostales, les mammaires internes, leur circulation éprouve trop d'opposition de îa part de ces artères rivales?

Si ce premier fait est obscur, je comprends mieux que la dilatation des iliaques primitives, externe et interne gauche, soit plus considérable que celle des mêmes artères du côté droit, quoique ces collatérales du membre droit soient elles-mêmes plus grosses que dans l'état normal. C'est le résultat du mécanisme des résistances au cours du sang, et c'est, je crois, parce qu'on n'en a qu'une idée fausse et confuse, qu'on n'a pas reconnu plus tôt ces dilatations étrangères aux artères collatérales. Nous avons prouvé, il y a trente-quatre ans, et depuis, dans l'article Circulation, du Dictionnaire en 30 volumes, que les quantités de sang qui passent dans les artères d'un volume égal sont en raison inverse des résistances que le sang y éprouve 5 qu'il n'y a pas de raison, par exemple, pour que le sang, à la fin de l'aorte, passe plutôt par Tiliaque gauche que par la droite, mais que la moindre résistance de plus d'un côté que de l'autre, amène nécessairement ce résultat. Eh bien , c'est ce qui est arrivé dans le sujet de la pièce qui nous occupe : une oblitération de la crurale a augmenté les obstacles à la circulation dans le membre droit 5 dès lors, quoique les collatérales de ce membre fussent toujours ouvertes au sang (et plus ouvertes qu'à l'état normal, en quelque sorte, puisqu'elles déversaient librement leur sang dans les collatérales inférieures et la fémorale, au-dessous de la ligature), comme elles se trouvaient insuffisantes, le sang a dû refluer daus le membre gauche, et vers les parties supérieures, où il éprouvait moins de résistance depuis l'oblitération de la fémorale, et dilater partout les artères d'une manière sensible ou insensible. Ce

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résultat est forcé, parce que le sang, comme les liquides, est aussi sensible à la pression du cœur, que le thermomètre à la chaleur ; il ne peut éprouver de résistance sans qu'il ne se détourne et ne reflue aussitôt ; il n'y a pas de sensitive aussi délicate, de mobile plus fugitif.

Ainsi, la pièce n° 236 du musée Dupuytren démontre, non-seulement La circulation collatérale, telle qu'on l'a connue jusqu'à ce jour, mais encore la circulation refluente, qui n'en est que l'extension à tout le système artériel, parce que toutes les artères sont rivales et antagonistes du tronc oblitéré. Un simple fil, passé autour d'une artère volumineuse, suffit donc pour troubler tout le système, comme un simple coup à la surface d'une eau tranquille suffit pour l'ébranler et la rider à une distance immense. Et cette refluence générale du sang, en privant un membre du sang qui lui est nécessaire, explique peut-être la gangrène qu'on y voit trop souvent survenir et les troubles congestifs qu'on observe parfois vers les parties supérieures. Le temps nous apprendra, au reste, ce qu'il faut penser au juste des réflexions que soulève l'étude de la pièce qui nous les a inspirées.

Effets circonvoisins de la ligature sur le sac et sur l'artère liée. — Quand la ligature a eu lieu immédiatement au-dessus du sac, l'entrée du sang dans ce dernier est généralement empêchée d'une manière absolue, les battements cessent, et le coagulum et le sac se resserrent et diminuent graduellement. Si l'artère est liée plus haut, le sang peut encore arriver, par des collatérales, entre le point étranglé et le sac, ce qui est prouvé par la réapparition des battements ^ mais Scarpa prétend que le sang ne vient pas en suffisante quantité, et avec une force d'impulsion assez grande pour entre-

tenir l'anévrisme. Dès lors, le coagulum augmente et l'oblitération a lieu. Il arrive quelquefois que la portion d'artère comprise entre la ligature et la poche oblitérée reste perméable au sang, qui y entre apporté par des collatérales, et ressort emporté par d'autres, pour rentrer encore au-dessous du sac dans la suite du canal.

Effets de la ligature artérielle sur le membre. — Ils consistent dans un refroidissement, et quelquefois une sensation d'engourdissement, et dans la gangrène qui se manifestent dans les parties situées au-dessous, et qui ne reçoivent point la quantité habituelle de sang que leur distribuait l'artère. Mais, au bout de quelques heures, ou, plus rarement, de quelques jours, la chaleur revient, et ne tarde pas même à s'élever au-dessus du degré normal.

Les effets généraux sont des accidents communs aux différents procédés que nous venons d'examiner; ce sont :

\° U hémorragie, qui est l'accident le plus redouté et le plus redoutable 5 elle dépend rarement de ce que la ligature n'a pas été suffisamment serrée; souvent de ce que l'ulcération a marché trop vite et a coupé le vaisseau avant que des adhérences solides fussent établies; parfois de ce que le fil était trop près d'une collatérale antérieure, même peu volumineuse, qui a empêché la formation du caillot obsturateur; de ce que l'artère était friable, ramollie, athéromateuse, etc., au niveau de la ligature. Suivant ces diflerentes causes, elle survient à une époque plus ou moins rapprochée du moment de l'opération , ordinairement du sixième au vingt-cinquième jour; mais on l'a vu dès le premier et après le quarantième. Elle est d'ailleurs aussi plus ou moins abondante. Dans ces cas. il faut d'abord lever l'ap-

DE l'anévrisme. 571

pareil, pour s'assurer d'où vient le sang, voir avec quelle force il s'échappe, et, suivant les cas, appliquer un autre fil, lier le bout qui fournit le sang, soit en agrandissant la plaie, soit en incisant à une certaine distance , si cela est possible. La compression du vaisseau entre deux petites plaques de bois, comme l'a fait Desault, le tamponnement dans la plaie avec de l'agaric, de la charpie, imbibés ou non de divers liquides hémostatiques, seraient essayés. L'amputation est la dernière ressource.

2° La suppuration et la gangrène du sac, accidents parfois avantageux (V. les terminaisons, p. 541), peuvent cependant constituer un danger très-grand. S'il n'y a pas d'hémorragie, on n'a qu'à favoriser l'évacuation des caillots et du pus, et à panser la plaie. S'il y a hémorragie, il faut tenter d'abord la compression, souvent suffisante dans ces cas, et enfin amputer, si l'on n'a pas d'autre ressource.

3° La gangrène du membre est un accident peu commun. D'après les tableaux de la thèse de Lisfranc, il se serait montré dans le douzième des cas, et encore la moitié a trait seulement à des gangrènes superficielles ou partielles ; l'autre moitié, se rapporte à des gangrènes de tout le membre. Pelletan {Cliniq. chir.j t. I, p. 174) et après lui M. Laugier (Archiv. gén. de Méd., t. XXX, p. 162), ont fait observer que cette gangrène ressemble plutôt à une décomposition putride, à une pourriture, comme le dit Pelletan, qu'à un sphacèle ordinaire. Cependant, quand toutes les voies de circulation artérielle sont interrompues, il peut y avoir gangrène sèche. On doit se comporter ici comme dans toute autre gangrène ; si elle est limitée, attendre la chute des escarres 5 s'il y a sphacèle, amputer.

4° Pléthore. L'obstatele au cours du sang produit

quelquefois des accidents de pléthore dont nous avons parlé : congestions viscérales, céphalalgie, rougeur de la face, étourdissement , peau chaude, dyspnée, palpitations, etc. Ces phénomènes, dus probablement au reflux du sang dans toutes les artères, se dissipent à mesure que les artères situées au-dessus de la ligature se dilatent et tendent à suppléer au tronc principal oblitéré, etc. Il faut néanmoins parfois recourir aux fraîchissants et à la saignée, d'ailleurs utile, pour diminuer l'impulsion du sang contre la ligature. ô° Ailleurs, ce sont des accidents nerveux, convulsions, spasmes, délire, qui ont pu être attribués, quelquefois avec raison, à ce que des cordons nerveux avaient été compris dans la ligature, mais qui peuvent se développer sans cette cause : antispasmodiques, et surtout opiacés.

Méthode coagulante. Elle a pour but de coaguler le sang dans le sac et dans l'artère, et d'amener, par là surtout, la guérison. Mais elle comprend plusieurs méthodes secondaires.

Méthode coagulante, par compression transanévrismale. — On n'en sait guère que ce qu'en a dit Boyer. Vernet, ancien chirurgien en chef des armées , lui raconta qu'il avait essayé la compression de l'artère fémorale, au-dessous d'un anévrisme situé à la partie supérieure de la cuisse, mais que la tumeur s'étant accrue rapidement et ses battements étant devenus beaucoup plus forts, il avait été forcé d'abandonner l'usage de ce moyen et de s'en tenir aux soins palliatifs. En comprimant ainsi l'artère au-dessous de la tumeur, Vernet espérait que le sang privé de mouvement se coagulerait dans le sac, et en déterminerait l'oblitération. Il ne saurait être question de ce moyen aujourd'hui.

Méthode coagulante par Ligature transanévrismale; c'est la

DE l'anévrisme. 573

méthode de Brasdor. Quand il est impossible ou trop dan gereux délier i'artère, en deçà de la tumeur (aux carotides primitives, sous-clavières, iliaques externes), on peut tenter de lier l'artère au delà, dans l'espoir qu'en arrêtant, en ce point, le cours du sang, le sac se remplira lui-même de caillots et qu'il finira par s'oblitérer entièrement. Cette opération , tentée sans succès par Deschamps et par A. Cooper, a été reprise par Wardrop.

Il réclame pourtant deux conditions : 1° qu'il n'y ait pas de branches collatérales au delà du sac, entre ce sac et le lieu où l'on peut placer la ligature , 2" ou que ces collatérales soient peu nombreuses. Pour nous, nous n'opérerions pas dans cette deuxième condition, qui ne nous paraît pouvoir se rencontrer qu'au tronc brachio-céphalique, ou à l'origine des carotides primitives, sous-clavières et iliaques primitives, c'està-dire dans des régions où l'on ne peut jamais savoir d'avance ce qu'il est possible de faire. Or, nous préférons ne pas agir, à faire sur l'homme des tentatives aussi graves. Les opérations heureuses de Wardrop, de Lambert et de Busch de New -York, sur la carotide primitive droite; les opérations malheureuses, au contraire, de Deschamps, d'A. Cooper, de "White, au-dessous de l'épigastrique et de l'iliaque antérieure; de James d'Exeter, au-dessous de la crurale profonde, justifient et autorisent, tout à la fois, mon choix et ma répugnance. Je ne puis rien conclure de celles de Mott, de Key, d'Evans, de Wardrop, rapportées, ainsi que les autres, par M. Bérard (art. Anév. du Dict. en 30 vol.).

Méthode coagulante , par la galvano-poncture. M. Velpeau avait observé qu'une épingle qui traversait une artère, y coagulait le sang; M. Pravaz en conclut que l'électricité devait être pour quelque chose dans ce

phénomène. En conséquence, il l'étodia à Alfort, avec M. le professeur Lafond, sur les animaux, mais il abandonna ce sujet, qui fut repris plus tard, et enfin appliqué à l'homme avec succès par M. Pétrequin. Depuis ces premiers essais heureux, M. Pétrequin s'efforce de perfectionner de plus en plus son procédé parce que, jusqu'à présent, la coagulation du sang s'est montrée capricieuse, réussissant un jour et ne réussissant pas l'autre et pendant plusieurs autres. Du moins, il nous est arrivé de l'avoir essayée plusieurs fois sans succès.

Cette année, MM. Baumgarten et Werteinber, sont venus faire des expériences dans nos hôpitaux, qui donnent l'espoir d'une conquête nouvelle. Leur procédé, du reste, est très-simple : il consiste à enfoncer dans la tumeur anévrismale , et même dans toute tumeur sanguine à coaguler, l'aiguille d'acier positive, garnie de gomme-lacque isolante, dans le tiers moyen de sa longueur, pour que l'acier ne touche à nu ni la peau, ni les chairs, et n'y produise pas de cautérisation ; puis, à placer l'aiguille négative dans la main ou sur une autre partie de l'opéré. On a vu, dans un cas de varices énormes, le sang se coaguler immédiatement dans les veines.

Je n'ai rien dit de l'acuponcture, de la torsion, ni de la mâchure des artères. Ce ne sont pas des opérations, ce sont des essais.

Historique de Panévrisme. • — Rufus d'Éphèse, est l'auteur le plus ancien qui parle de l'anévrisme. Ce qu'on y trouve consiste en une définition jetée en passant à l'occasion des hémorragies et des plaies des artères. Dans quelques cas, dit-il, la peau s'étant cicatrisée et la blessure de l'artère demeurant ouverte, le sang s'échappe sous le tégument et y forme une tumeur que les Grecs appellent anévrisme, c'est-à-

dire, dilatation de l'artère (Aétius, tetrab. IV, sermoW^ cap. 51). Le fait de la cicatrisation de la peau, tandis que l'artère ne se cicatrise pas, paraît avoir été biëû connu de la médecine grecque , car tous les auteurs anciens le signalent tour à tour. Galien va un peu plus loin; dans son traité des Tumeurs contre nature, après avoir décrit l'ecchymose et les épanchements formés par le sang veineux, il continue ainsi: «La tumeur produite par l'ouverture d'une artère, se nomme anévrisme ^ elle se forme, quand la plaie de la peau se cicatrise, celle de l'artère n'étant ni réunie, ni agglutinée, ni obstruée par un caillot. L'anévrisme se reconnaît à ses battements; comprimé , il cède, disparaît, la matière fluide qui le constitue ayant reflué dans le canal de l'artère. Or, cette matière n'est autre chose que du sang ténu , vermeil , mêlé à un esprit subtil et abondant , beaucoup plus chaud que celui des veines. Aussi, quand l'anévrisme est ouvert, a-ton beaucoup de peine à arrêter l'hémorragie , etc. » Voilà donc une définition de l'anévrisme traumatique, plus l'énoncé de ses principaux caractères 5 en descendant encore dans l'ordre chronologique , nous en apprendrons davantage. Voici maintenant Aétius, qui avait donné, d'après Rufus, la définition rappelée plus haut, qui parle en son propre nom et consacre {Tetr. IV, sermo IIÏ, cap. 10) tout un chapitre à l'anévrisme ou à la dilatation des artères; le titre est formel. L'anévrisme, suivant lui, peut se" former de difie-' rentesmanières : ou bien par une rétention des esprits, comme quand il se forme un bronchocèle pendant les douleurs de l'enfantement, ou' bien par une blessure, comme quand un chirurgien inexpérimenté blesse Fartère du coude dans une saignée; ou bien quand le sang et les esprits s'échappent à travers l'artère (c'était la diapedèse) : ou bien quand les orifices (les pores)

sont ouverts (c'était l'anévrisme par anastomose) ; ou enfin, quand il y a rupture. Les signes de l'anévrisme sont une tumeur petite ou grande, sans changement de couleur à la peau, indolore, molle, d'une consistance spongieuse au toucher, cédant à la pression du doigt et s'effaçant tout à fait pour reparaître quand on cesse la compression ; c'est là ce qui se passe dans les anévrismes du cou, et dans ceux qui ne résultent pas d'une blessure. Mais, dans ce dernier cas, la tumeur est moins molle, parce qu'alors le sang est plus abondant que les esprits, et qu'en se coagulant, il donne plus de tension à la tumeur. Ces caractères ont guidé les chirurgiens jusqu'à ces derniers temps, pour distinguer les anévrismes nommés vaguement, obscurément, par dilatation , des anévrismes traumatiques. Quant au traitement, Aétius ne veut pas que l'oa opère les anévrismes de la tête et du cou ; on se bornera aux discussifs. Ceux du coude sont traités comme il suit : une incision longitudinale de trois ou quatre travers de doigts est faite au-dessous de l'aisselle, à la partie interne du bras, dans la direction de l'artère préalablement constatée. Celle-ci est mise à découvert, isolée des organes voisins , puis soulevée avec un crochet mousse , liée avec deux fils convenable- ment serrés , entre lesquels on coupe le vaisseau. Cela fait, on remplit la plaie de poudréd'encens et de charpie, maintenue par un bandage approprié. Alors on peut, sans crainte d'hémorragie, ouvrir la tumeur du coude , évacuer les grumeaux, et, s'étant bien assuré du point d'oîi s'échappe le sang , lier et couper le vaisseau ; on panse de même pour amener 5a suppuration.

Paul d'Égine distingue également l'anévrisme par anastomose de celui qui succède à une blessure, et aux signes déjà donnés il en ajoute un autre, c'est

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un bruissement particulier qui s'entend dans le premier quand on le comprime et qui manque dans le second. — On ne doit attaquer que les anévrismes de la tête et des membres. L'opération diffère suivant la nature de l'anévrisme. S'il est spontané , il faut inciser la peau suivant la longueur du membre, ' écarter les bords de la plaie avec des crochets, isoler parfaitement l'artère des parties voisines, passer un fil des deux côtés, et lier, après avoir ouvert et vidé la portion de vaisseau comprise entre les deux ligatures; c'est là bien évidemment ce que l'on appelle la méthode ancienne. Quant aux anévrismes traumatiques, il conseille les ligatures en masse, au moyen de plusieurs fils, moyen qui ne paraît avoir été adopté à aucune époque. — Rien à noter dans les auteurs arabes et chez les chirurgiens du moyen âge, si ce n'est, dans le trop court chapitre de Guy de Chauliac {Traité II, Doct. II, chap. IV), l'emploi de la compression avec un emplâtre astringent conseillé d'une manière générale.

Ici, dans l'intérêt de l'ordre et de la clarté, nous sommes obligés, à l'exemple de Dézeimeris, de séparer, dans l'historique des anévrismes, la partie pathologique de la partie thérapeutique.

A. Jusqu'ici les auteurs ont bien reconnu que les anévrismes peuvent naître spontanément. Mais nulle part ils n'ont reconnu clairement et positivement la dilatation partielle du vaisseau j ils ont imaginé l'expansion des pores des artères (anastomose), ou une sorte d'exhalation, comme pour les hémorragies, ce qui prouve qu'ils n'avaient pas une idée nette des diverses espèces d'anévrismes qu'ils admettaient.

Fernel, le premier, définit l'anévrisme une dilatation de l'artère par un sang spiritueux, et s'étonne que les auteurs aient regardé cette maladie

comme produite par la blessure ou la rupture d'uBj vaisseau 5 mais alors, dit-il, le sang étant sorti de ses voies naturelles, ne tarderait pas à se corrompre, à se putréfier, et il en résulterait une autre espèce de tumeur (Op. omn. — De ext. corp. affect. l.ib, VIÏ, cap. 3), et alors commence le débat qui a duré jusqu'à nos jours, sur la possibilité de cette dilatation de toutes les parois de l'artère. Sennert pense que toutes les tuniques ne se laissent pas aJEbsi disn tendre, la musculeusese rompt et l'extérieure seule cède à l'expansion {Op. Omn., t. III, lib. IV, part. I, cap. 43). Déjà Fabrice de Hildan avait pris, en main la cause des anévrismes traumatiques, et montré que la membrane extérieure s' étant cicatrisée, les internes n'étant pas réunies, il se fait une accumulation du sang sous la première (Obs. cent. III, Ob&i. 44,),.

Dès= c<^ moment règne la plus déplorable confusion: dans les idées et dans le langage 5 alors sont créées les dénominations d'anévrismes vrais et faux. L'anévrisme vrai est pour les uns la dilatation des trois tuniques j ils regarderont comme faux ceux qui succèdent à une rupture partielle. D'autres ne doni^r neront le premier nom d'anévrismes vrais qu'à ceux qui sont survenus spontanément , toutes les membranes ou quelques-unes seulement étant d'ailleurs dilatées-, les anévrismes faux seront exclue sivement pour eux la suite d'une blessure. Pour débrouiller ce chaos, de nouvelles expressions sont, imaginées ; celle d'anévrisme mixte interne, quand la tunique interne s'est seule distendue, faisant en quelque sorte hernie à travers les deux autres, et de mixte externe, quand c'est la celluleuse seule qui a cédé.

Les choses en étaient là quand, au commencement

DE l'anévrisme. 579

du siècle, parut le fameux ouvrage de Scarpa, et l'on put croire un moment que la lumière était faite. L'illustre chirurgien de Pavie, s'appuyant de l'autorité de chirurgiens et d'anatomistes distingués, de considérations anatomiques et physiologiques sur la fragilité et l'inextensibilité des tuniques interne et moyenne comparées à l'extensibilité de la celluleuse; et, enfin, d'un grand nombre d'autopsies faites avec beaucoup de soin, rejeta d'une manière absolue l'anévrisme vrai ou par dilatation des trois membranes, sans nier cette dilatation qu'il en distingua vaguement. Diversauteurs,etnotammentHoclgson, dans son excellent Traité des maladies des artères et des veines, soutinrent la réalité de la dilatation des trois membranes, et des observations très-rigoureuses et parfaitement authentiques démontrèrent qu'en effet l'anévrisme vrai proprement dit pouvait exister, qu'il était fort rare, mais ils laissèrent encore confuse la dilatation des artères. C'est ce que nous éclaircirons plus bas à cet article. — Aujourd'hui, on sent de plus en plus les vices des expressions désormais surannées d'anévrismes vrais et faux, de mixtes internes et externes, et la nécessité de les remplacer par des expressions plus exactes. Celles de spontanés et de traumatiques , généralisées pour remplacer les noms d'anévrismes vrais et faux, ne me paraissant pas convenables, j'ai cru devoir employer la nomenclature d'anévrisme par dilatation et d'anévrisme enkysté.

B. Passons maintenant à l'historique du traitement. Ligature avec évacuation du sac, telle fut depuis l'antiquité la méthode admise par les chirurgiens, jusqu'à l'opération d'Anel, devenue si célèbre. — Mais, il faut le dire, on trouve dans Paré une phrase un peu équivoque qui a permis à quel-

ques personnes de croire que le père de îa chirurgie française avait le premier conseillé de lier l'artère sans ouvrir le sac. Après avoir exposé le danger d'ouvrir les anévrismes des grosses artères,- il continue ainsi : «Partant, je conseille au jeune chirurgien qu'il se garde d'ouvrir les anévrismes, si elles ne sont fort petites, et en partie non dangereuses. Coupant le cuir au-dessus, le séparant de l'artère, puis on passera une aiguille à séton enfilée d'un fort fil, par sous l'artère aux deux côtés de la plaie, et sera, ladite artère, liée, puis coupée, et la plaie, traitée comme une simple plaie, laissant tomber le filet de luy-raesme {CEuvr.^ livre VII, chap. 34). » Veutil, oui ou non, que l'on vide le sac? Ce qu'il a dit auparavant du danger de le faire, hors le cas où il conseille l'opération, permet de supposer qu'il suivait la pratique commune. On a voulu aussi attribuer à Guiilemeau la ligature sans incision du sac, mais son texte est formel, il a vidé la poche du sang groumelé qu'elle contenait (Guiilemeau, Œuvres, p. 699.). Arrivons donc à Anel. Ce chirurgien, dans un cas d'anévrisme faux, suite d'une saignée, lia l'artère humerais au-dessus de la tumeur, sans ouvrir celleci, et il ajoute que, communément on ouvre le sac anévrismal, qu'il l'a, au contraire, laissé intact, étant assuré que le sang qu'il contenait se dissiperait de lui-même, comme il arriva effectivement. De cette manière l'opération fut bien plus simple que celle qu'on pratiquait ordinairement; car pour lier l'artère brachiale, il a fait une incision plus petite que celle qu'on faisait en ouvrant le sac anévrismal, et la cicatrice qui en est résultée a été aussi beaucoup moins étendue, etc. (Voyez encore ci-dessus, p. 554).

Cette observation, si importante par elle-même,

DE l'anévrisme. 581

resta ignorée des chirurgiens jusqu'à l'époque où les belles recherches de Hunter la firent mettre en lumière pour l'opposer, au point de vue de la priorité, aux idées de l'illustre chirurgien anglais. Voyons ces idées : Hunter, ayant vu très-rarement réussir l'opération pratiquée à la manière ancienne cherche la cause de ces insuccès. Il constate diverses altérations dans les parois de l'artère au dessus du sac, observe que le vaisseau s'oblitère rarement par adhésion de ses parois après la ligature, en sorte que, aussitôt après la chute de celle-ci, une hémorragie mortelle se déclare 5 il en conclut que les parois de l'artère sont primitivement le siège d'une maladie par suite de laquelle le vaisseau devient susceptible de dilatation, d'oii l'anévrisme. Or, comme cette maladie s'étend à une certaine distance au-dessus du point dilaté, il en résulte qu'il ne faut pas lier l'artère immédiatement au-dessus du sac, mais plus haut, là oîi le tube doit être sain. Alors les parties étant abandonnées à ellesmêmes, le sac et son contenu seront absorbés et la tumeur disparaîtra, ce qui rend inutile l'ouverture du sac lui-même.

Déjà Haller, Trew, Murray, Desault, Pelletan et beaucoup d'autres chirurgiens avaient étudié anatomiquement le mode de rétablissement de la circulation du sang dans les parties dont l'artère principale a été liée. Mais Scarpa l'emporte de beaucoup sur ses devanciers par la rigueur de ses recherches et la beauté des planches qu'il a données des anastomoses artérielles des membres. De cette époque datent les grandes et hardies tentatives dans lesquelles les Anglais nous ont précédé , ces ligatures des artères sous clavière, iliaque externe, iliaque primitive, etc. (Voy. surtout le Traité de Hodgson et le Dictionnaire de S. Gooper.)

Quant aux autres méthodes de traitement, rapper- Ions seulement que l'abbé Bourdelot, vers le milieu du XV1Ï*= siècle, fit insérer, dans le journal de Blégny, une lettre où il raconte comment, le premier, il se guérit d'un anévrisme traumatique du coude, à l'aide d'un bandage à tourniquet, tant de fois imité depuis {Vlànque^Bibl. de méd., art. Anévrisme) -^ que Guattani a beaucoup insisté sur l'emploi de ce moyen; que Guérin de Bordeaux a vanté les réfrigérants, et nous aurons dit à peu près tout ce que nous offre à retenir l'histoire de la thérapeutique des anévrismes. Pour les procédés récents, nous renvoyons aux indications de l'article précédent.

Les auteurs à consulter sont, outre les grands traités de chirurgie ou les articles de dictionnaire, les ouvrages spéciaux de Lancisi (de Motu cordis et aneuvrismalibus , 1740), de Guattani et de quelques autres renfermés dans la collection des auteurs latins sur l'anévrisme, publiée par Lauth, en 1785 5 un très-bon mémoire sur l'anatomie pathologique par J.-L. Petit, inséré dans le Recueil de C Académie des sciences pour 1733, et dans ses Œuvres posthumes, par Lesne, t. III; les Mémoires à.Q Pelletan 5 l'ouvrage de Descîiamps sur la ligature des artères, 1797; mais surtout les traités des Scarpa et de Hodgson tant de fois cités; le recueil des bulletins de la Société ànatomique et l'article Anévrisme de M. Morel-Lavaliée, dans la Bibliothèque du médecin praticien.

Anévrisme artério-veineux .

Communication immédiate ou médiate d'une artère et d'une veine. Les auteurs ont désigné cette affection sous les différents noms d^anévrisme par anastomose , d'anévrisme par transfusion (Dupuj'^tren et Bres-

ANÉVRISME ARTÉRIO-VEINEUX. 583

«liel) 5 de varice anévrismale , quand l'abouchement des deux vaisseaux est direct et que les veines sont dilatées; d'anévrisme variqueux, quand il y a complication de kyste, et enfin d'anévrisme artérioso-veineux ou plus simplement artério-veineux.

Causes. -— C'est presque toujours une lésion traumatique, au pli du bras, une saignée malheureuse; ailleurs, un coup de pointe, d'épée, de sabre, etc., des projectiles lancés par la poudre à canon, soit que l'instrument vulnérant ait traversé la veine de part en part pour atteindre l'artère, soit qu'il les ait lésés simultanément à leur bord voisin, soit qu'il les ait Wessés autrement. M. Morvan a trouvé trente et ua exemples de cette maladie produite par la saignée, vingt-six par divers instruments, par coup de sabre, par épée, par couteau, par serpe, par balles, par plomb de chasse, par poinçon, par verge de fer rouge, par contusion {Thèse, n° 41, 1847, Paris). D'autres fois c'est un anévrisme ordinaire qui, s'étant accolé à une veine, s'est rompu dans la cavité de celleci. Cela n'a guère été observé que pour l'aorte et la veine-cave. (Thurnam, Arch. gén. de Méd., juin 1841).

Caractères, anatomiqnes. — Cet anévrisme est toujours unique, du moins d'après les faits connus jusqu'à ce jour. On l'observe le plus souvent au pli du bras; puis, suivant le relevé fait par M. Morvan, entre la veine et l'artère crurales , à la carotide primitive, à la région poplitée, etc.. 11 faut que la communication entre l'aorte et la veine-cave ne soit pas trèsrare pour que M. Thurnam ait pu en réunir dix-huit exemples. — Conformation variable: l" tantôt la veine et l'artère lésées sont intimement adhérentes par les bords de leur ouverture, de manière que le sang artériel peut passer directement de l'artère dans la veine et constituer la varice anévrismale de quelques-

5SU CHAPITRE m. — MALADIES ORGANIQUES.

uns ; 2" tantôt il y a un ou plusieurs kystes cellulaires voisins, latéral, antérieur ou postérieur aux blessures de la veine de l'artère et par lesquels le sang passe ; c'est ce qui peut arriver quand la veine et l'artère sont percées chacune d'une plaie, dans leur contiguïté, par un instrument qui s'introduit entre l'une et l'autre; lorsque la veine est percée de deux plaies d'avant en arrière et l'artère d'une troisième; S» quand le kyste est latéral, que , par exemple , les deux vaisseaux sont blessés à leurs bords contigus ; 4° quand il y a un kyste antérieur à la veine, et que le sang artériel, passé dans la veine , repasse d'arrière en avant par la blessure antérieure de la veine (Bérard jeune) ; 5° quand il y a un kyste postérieur à l'artère, parce que le sang artériel s'échappe par une blessure postérieure de l'artère transpercée (Rodrigue, JournaU'Eoî/jér., 1840); 5° enfin, avec une division complète de l'artère et de la veine, ou de l'une des deux seulement, il peut y avoir un kyste intermédiaire aux deux bouts du vaisseau ou des vaisseaux coupés (Morvan).

Ëtat des artères et des veines. — Les veines qui reçoivent le sang rouge deviennent, dans une étendue variable, quelquefois dans tout le membre malade , non-seulement dilatées, mais plus fermes, plus denses ; leur structure se rapproche de celle des artères, au point que leurs parois ne s'affaissent pas et restent béantes lorsqu'on les coupe en travers ; par contre, l'artère blessée, et parfois même ses principales divisions, ont perdu de leur consistance et de leur épaisseur, sont devenues flexueuses et ont revêtu l'aspect des veines variqueuses. Ce phénomène est-il dû à ce que les premières reçoivent du sang rouge et les autres du sang noir?... Cela n'est pas probable; il ne paraît pas possible que le sang veineux pénètre

ANÉVRISME ARTÉRIO-VEINEDX. 585

dans une artère pendant la diastole, comme le voulait Breschet. Il me paraît évident que les changements sont dus aux différences de pression du sang sur les parois vasculaires , comme l'a pensé G. Hunter.

Sjjmptômes locaux. — Tumeur ordinairement molle , réductible par la pression, avec noyau circonscrit induré, dû à la présence de caillots, dans le cas de kyste, ou d'anévrisme artério-veineux enkysté ; quelquefois teinte bleuâtre de la partie malade, augmentant par sa déclivité et diminuant par sa situation élevée -, battements avec expansion, isochrones aux pulsations artérielles, et de plus, frémissements vibratoires, vibrations appréciables ici comme dans tout corps sonore qui résonne et qu'on regarde en acoustique comme le principe du son , d'oîi tremblement continu , sensible au toucher, ayant son maximum d'intensité au niveau de la communication artério-veineuse. Ce frémissement, dans certains cas appréciables à l'œil, se propage plus ou moins loin au-dessus et au-dessous, mais surtout dans ce dernier sens, parfois même dans toute l'étendue du membre. L'oreille, appliquée sur la partie, entend du bruissement, des bruits musicaux, un susurras, comparé au son de la lettre r prolongé à voix basse (G. Hunter) , au bourdonnement de l'abeille ou d'un insecte, au bruit d'un rouet , au grondement de satisfaction du chat, etc.. Ce bruit augmente également à chaque pulsation artérielle; on peut quelquefois l'entendre à une petite distance; etle malade en a la conscience et en est même parfois incommodé , quand il existe aux carotides. Il s'y joint, mais non toujours, un bruit de souffle, même sans qu'il y ait en même temps anévrisme enkysté intermédiaire , et ce bruit est continu ou à double courant. Ces phénomènes sont dus au passage du sang artériel dans la veine, dans le sac anévrismal

quand il y en a un , à chaque contraction du cœur et du frôlement du liquide contre les parois de l'orifice accidentel et contre les parois veineuses.

Symptômes de voisinage. — Assez souvent engourdissement , difficultés dans les mouvements et abaissement dans la température du membre où siège l'anévrisme artério- veineux, refroidissement plutôt appréciable pour le malade que pour l'observateur. Quelquefois, douleurs vives dans le trajet des nerfs'5 si le mal est près du cœur, palpitations; au cou, accidents cérébraux; à la tête, céphalalgie ; aux membres inférieurs, œdème et même ulcérations, etc. — Symptômes généraux^ dans des cas très-rares, troubles divers de la circulation, menaces de syncope.

Marche. Au moment de la blessure, hémorragie plus ou moins abondante, quelquefois très-considérable, suivant le volume des vaisseaux, les dimensions et la direction de la plaie (V. plus bas, plaies des artères); écoulement de sang veineux, et jet saccadé de sang artériel séparés ou confondus; puis thrombus quelquefois énorme, atteignant les dimensions de la tête d'un enfant. Au bout d'un temps variable, de quelques heures à plusieurs jours, apparition des phénomènes locaux, du bruit de frémissement, piras dilatation de la veine, etc.

Terminaison. Le plus souvent, étatstationnairependîant de longues années, pendant la durée normale de la vie, au cou et aux membres supérieurs; ailleurs, rupture et hémorragie, surtout s'il y a anévrisme artério-veineux enkysté. On cite un cas de guérisôa spontanée. M. Nélaton croit avoir vu deux cas danfsi lequel l'anévrisme artério-veineux s'est transformé en anévrisme faux consécutif (Morvan , Thèse citée , p. 35, 57).

Diagnostic. — Il faut se rappeler que l'affection dont

ANÉVRISME ARTÉRIO-VEINEUX. 587

nous parlons est caractérisée par une tumeur molle, expansive, réductible, présentant un frémissement continu, sensible au toucher, sonore à l'oreilie, mais augmentant à chaque pulsation artérielle, parce que le cours du sang est alors plus rapide, s'étend plus ou moins loin et offre, le plus souvent, une dilatation Tariqueuse des veines voisines. Dans l'anévrisme ordinaire, il peuty avoir frémissement, mais il est borné à la tumeur et isochrone seulement au pouls. Si l'anévrisme artério-veineuxest compliqué de tumeur, enkysté, celle-ci est ferme, dure, non réductible. — L'anévrisme artério-veineux spontané se distingue du traumatique parce qu'il n'est pas consécutif à une blessure, mais à un anévrisme enkysté.

Pronostic, généralement beaucoup moins grave que celui de l'anévrisme spontané ou traumatique ordinaire; plus grave aux extrémités inférieures, où il y a danger de rupture par gêne de la circulation et déclivité ; la complication avec un anévrisme enkysté est mauvaise.

Traitement. Quand il y a simple varice anévrismale demeurant stationnaire, il ne faut pas y toucher, tout au plus appliquer un bandage lacé, modérément compressif, pour empêcher les progrès du mal. Si la dilatation est plus considérable et qu'elle augmente, compression, réfrigérents. Enfin, s'il y a anévrisme artério-veineux enkysté, faisant des progrès, on opérera; mais ici les faits ont prouvé que la méthode d'Anel laisse récidiver l'anévrisme , donne lieu à la gangrène (Breschet, Mém. cité), à cause du retour du sang dans la tumeur et l'artère, par les collatérales et par la veine lésée. Il faut donc opérer à la manière ancienne, c'est-à-dire lier au-dessus et au-dessous du sac^, puis l'ouvrir, le vider, et en séparer la veine pour qu'elle n'y rapporte pas de sang.

588 CHAPITRE III. — MALADIES OriGANIQUES.

Historique. On attribue généralement à Guattani la première description de l'anévrisme artério-veineux; mais Hodgson a parfaitement démontré que la priorité appartient à Guill. Hunter, frère aîné de l'illustre John Hunter. Ici , les dates tranchent la question : les recherches de G. Hunter sur cette affection ont été publiées en 1757 et en 1764, tandis que Guattani n'avait pas vu son premier malade avant 1769, et que son ouvrage n'a paru qu'en 1772. Les travaux les plus importants, publiés sur l'anévrisme artérioveineux, sont le Mémoire de Breschet et la Thèse du docteur Morvan, cités plus haut.

Dilatation des artères.

Sous ce nom et soiis celui d'artériectasie, on désigne une lésion anatomique des artères caractérisée par une augmentation de leur capacité dans une étendue plus ou moins considérable du trajet d'une artère, des artères d'une région ou de tout le système artériel. Elle se distingue de l'anévrisme en ce que celui-ci est circonscrit et limité à une portion seulement du tube artériel, oii il forme une tumeur à peu près arrondie, égale dans ses trois principaux diamètres, ou offrant une ouverture plus étroite que sa dilatation. Avec ces caractères, on ne confondra pas la dilatation artérielle avec l'anévrisme, comme l'a fait Breschet, en la distinguant en 1° saxiforme, 2° fusiforme, 3° cylindroïde; car ce serait obscurcir la science loin de l'éclairer.

Les causes de cette lésion sont inconnues : on ne peut raisonnablement admettre qu'une prédisposition locale ou générale.

Caractères anatomiques. — Elargissement pur et simple du calibre artériel dans toute sa circonférence et dans une longueur plus considérable, por-

VARICE ARTÉRIELLE. 589

tant sur une seule artère comme l'aorte, sur ua système artériel circonscrit à une région, comme le crâne, un bras, le bassin, etc., ou sur l'ensemble des artères; volume du vaisseau doublé, quadruplé, quintuplé même, avec parois moins fermes ou plus flasques, et semblant appartenir non à un individu de taille ordinaire, mais à un géant. Siège, surtout dans les vaisseaux de moyen calibre des membres thoraciques et abdominaux, dans les cavités splancbniques. Il est parfois difficile de la reconnaître pendant la vie, sauf peut-être à l'amplitude des battements artériels sur le trajet d'un vaisseau ordinairement d'une capacité médiocre. Maladie encore très-mal connue, malgré ce qu'en ont dit Scarpa, Hodgson, etc.

Varice artérielle.

Dilatation avec allongement tortueux d'une artère et parfois de ses principales branches (Anévrisme cir~ solde, de Breschet, Mém. de l'Acad. de Méd., t. III, p. 10 1 et suiv.) , mal à propos confondue avec l'anévrisme vrai et avec des tumeurs vaso-capillaires. Cette affection succède quelquefois à une lésion extérieure, à une tumeur vaso-capillaire ou l'accompagne; elle dépend surtout d'une prédisposition locale plus ou moins étendue.— Siège, dans une, plusieurs ou toutes les artères d'une même région. On l'a observée dans les artères iliaque, carotide, brachiale, fémorale et tibiale, surtout au crâne dans les artères temporales, occipitales, auriculaires, etc. Ici, non-seulement le diamètre est augmenté , mais il y a ampliation dans le sens longitudinal; de là des flexuosités, des sinuosités, comme dans les varices ordinaires. Le plus souvent les parois sont amincies, molles; divisées, elles s'affaissent et semblent se rapprocher de la

structure des veines. On voit parfois sur leur trajet de petits renflements, des sortes de nodosités qui sont, pour ainsi dire, des anévrismes par dilatation ou par rupture des tuniques.

Ces désordres peuvent être appréciés sur le vivant, quand les vaisseaux sont superficiels -, on pourrait croire à des varices sans les battements, les mouvements et les frémissements vibratoires qu'on y observe et qui cessent quand on comprime le tronc principal. Ces tumeurs abandonnées à elles-mêmes peuvent, comme les anévrismes, perforer les téguments et donner lieu à des hémorragies plus ou moins graves. On ne peut donc pas toujours les abandonner à elles-mêmes. Une compression méthodique à l'aide d'un appareil approprié à la partie malade, et, dans certains cas graves, la ligature du tronc principal, tels sont les moyens proposés par les auteurs. Maladie encore très-mal connue et à étudier.

Vous avez dû observer que toutes les maladies décrites jusqu'ici, à l'exception de la syncope seule, peut-être, sont générales ou cofDmunes à toutes les parties du corps; que toutes peuvent se montrer à l'état unique et local, ou à l'état multiple et être alors souvent diathésales, c'est-à-dire produites par une disposition morbide universelle 5 que le plus

souvent même les affections précédentes sont locales. Il n'en est pas de même de celles que nous allons décrire dans ce chapitre: on les voit le plus fréquemment à l'état universel ou diathésal. Rarement, elles se montrent, sous la forme d'une seule lésion. Néanmoins, comme il y a commencement à tout, et que les chances du hasard ou le développement naturel de ces maladies ne leur permet pas de se manifester dans toute l'économie, le même jour, à la même heure, à la même seconde, on voit apparaître successivement, et régner seule pendant un certain temps, la preoiière lésion par laquelle la maladie se révèle.

Les maladies dont nous aurons à parler ici, sont surtout la scrofule, la syphilis, le scorbut, les autres diathèses se trouvant décrites dans les chapitres précédents, avec les maladies auxquelles elles se rapportent. Les manifestations locales des premières ne seront décrites d'ailleurs que dans la pathologie spéciale des organes et des régions, ■^

Affection presque toujours diathésale, à manifestations diverses et ordinairement multiples, caractérisée par des tubercules, des engorgements, des suppurations, des ulcérations de la peau, des ganglions lymphatiques et du tissu cellulaire sous-cutané; des inflammations essentiellement chroniques des os spongieux et de certaines membranes muqueuses; des éruptions, des ulcérations cutanées de différentes formes, etc.

Causes individuelles. — Age. Enfance, surtout de 4 ou 5 ans à 15 ou 18. Sexe. Sur 537 malades scrofuleux, observés par M. Lebert, il y avait 274 hommes et 263 femmes, ce qui donne une petite supériorité

pour le sexe masculin 5 on peut dire, je crois, que la prédisposition est égale des deux parts (Traité prat. des mai scrof. , p. 63). Le tempérament lymphatique exagéré a été donné comme le point de départ de la scrofule, et les auteurs en ont tracé un véritable portrait de fantaisie : peau fine et rosée, membres et traits ar^ rondis, cheveux blonds, yeux bleus et larmoyants, mâchoire inférieure carrée, lèvres épaisses, surtout la supérieure, etc.; c'est une erreur. Beaucoup de scrofuleux sont bruns ou châtains, ont la peau brune^ les yeux noirs, les traits et les lèvres minces. Sur 80 malades, âgés de 12 à 45 ans, examinés à ce point de vue, on a trouvé 1 roux, 15 blonds, 35 châtains plus ou moins foncés, 29 bruns ou noirs ; et, pour les yeux,, 7 bleus, 30 gris ou gris-brun, et 43 bruns ou noirs. Quant à l'habitude extérieure, 5 ou 6 à peine présentaient cet embonpoint, cette mollesse de chairs qu'on attribue aux scrofuleux (Beaugrand). Du reste, ces ijpparences doivent varier suivant les pays, et les malades anglais, suédois ou allemands ne ressemblent pas aux malades espagnols ou italiens. Hérédité des scrofules ou des tubercules seulement : 1° par transmission directe de la maladie, des parents aux enfants, quelquefois en sautant une génération ; 2° par mauvais état de santé des parents-, 3° par mariage entre les membres d'une même famille pendant plusieurs générations, etc. (Lugol). Pas de maladie plus redoutable, quand il s'agit de contracter un mariage; Lugol a vu, et j'ai vu aussi, des familles oîi la moitié, les trois quarts, la totalité des enfants étaient emportés par la scrofule, de l'âge de l'enfance à trente ans, même quand, quelques mois auparavant, ils jouissaient d'une santé magnifique. Des expériences sur les animaux, et même, ce qui est plus grave, sur des enfants, l'observation journalière d'enfants scro-

fuleux communiquant sans inconvénient avec ceux qui sont sains, démontrent la non- contagion. Autres causes : Abus des plaisirs vénériens, masturbation peut-être, mauvaise nourriture, abus des végétaux, du laitage j OD a parléde certaines eaux,, des eaux de neige fondue, mais beaucoup de populations qui en font usage jouissent d'une excellente santé. On en boit sans inconvénient aux eaux de S.-Gervais, au bas du Mont-Blanc. L'habitation dans des demeures basses, humides, fétides, privées de soleil, l'encombrement, la respiration d'un air confiné, agissent d'une manière incontestable ; la malpropreté, les chagrins, la misère qui s'y joignent souvent agissent dans le même sens , d'où fréquence de la scrofule dans les prisons, chez les tisserands, les portiers, etc. La maladie qui nous occupe se montre assez souventà la suite de certaines affections propres à l'enfance, la dentition, certaines fièvres érupti- Tes, etc. On a beaucoup parlé de l'action étiologique de la syphilis surtout chez les parents; mais cette opinion n'est rien moins que prouvée; ce qui ne l'est que trop, c'est l'aggravation des accidents chez les scrofuleux qui contractent la vérole.

Causes extérieures. Contrées froides et humides (Angleterre, Hollande, etc.); cependant la maladie se montre souvent dans des pays secs et montueux., ou très-chauds (Espagne, Italie, Brésil, Pérou, etc.) ; on la voit dans des pays froids et secs (Russie, Norwége) ; donc elle existe partout, mais surtout dans les lieux humides, mal éclairés et froids. Le passage d'un climat chaud dans un pays absolument ou relativement moins chaud agit très-puissamment sur l'homme et les animaux ; les nègres du Sennaar et de l'Ethiopie deviennent phthisiques ou scrofuleux à Alexandrie, les montagnards en passant dans les plaines, etc.

5^4 CHAPITRE iV. — MALADIES UNIVERSELLES.

Nature. La fréquence de l'hérédité , les causes précitées, qui ont pour effet de modifier profondément toute l'économie en l'affaiblissant, démontrent que la scrofule est une maladie diathésale. Les auteurs anciens ont émis une foule d'hypothèses sur la nature de cette diathèse ; ils y ont vu un virus consistant eu une matière acrimonieuse transmise par la génération des parents aux enfants. La découverte des lymphatiques donna beau jeu aux chercheurs d'explications, et on fit résider toute la maladie dans des altérations de la lymphe, variées suivant l'imagination des inventeurs. Combien y a-t-il que Baumes y voyait encore une action de l'acide phosphorique sur le syslème lympathique^ Aujourd'hui, on se borne à reconnaître dans la scrofule une disposition générale originelle ou acquise , pouvant se manifester par des lésions de nature et de siège divers. On s'est livré, dans ces derniers temps, à de grandes discussions pour savoir s'il y a identité entre la scrofule et la tuberculisation {v.plushRS tubercules) i, mais de l'examen consciencieux des pièces du procès, il résulte pour nous la conviction que ce sont là deux diathèses qui peuvent exister indépendamment l'une de l'autre, ou se confondre, de sorte que le tubercule est une manifestation commune, mais non nécessaire, de la scrofule. Cette diathèse peut être locale, peu intense et passagère, ou bien très-intense, profonde, persistante, et poursuivre les malades jusqu'au tombeau.

Caractères anatomiques. Ils varient suivant les maladies locales scrol'uleuses qui caractérisent la diathèse.

Symptômes. Ils sont un peu plus généraux et plus saisissables. Intelligence, chez les enfants scrofuleux , ici, vive, alerte, précoce; là, calme, sensée, réfléchie; ailleurs, épaisse, lourde ou même tout à fait

obtuse; le plus souvent affaiblie vers l'âge adulte. Force musculaire, dans quelques cas rares, très-développée; le plus souvent, mollesse, fatigue prompte,, incapacité d'efforts et de mouvements longtemps prolongés. Digestion très-capricieuse; tantôt anorexie, gonflement du ventre, rapports aigres après les repas; tantôt appétit très-intense, digestion rapide; très-souvent diarrhée séreuse ou muqueuse, parfois très-opiniâtre, alternant avec la constipation ; parfois gêne, embarras de la respiration par suite d'engorgement des ganglions bronchiques ou de luberculisation pulmonaire. Circulation. Les auteurs anciens avaient déjà apprécié à la simple vue l'appauvrissement du sang chez les scrofuleux ; la chimie moderne a confirmé cette appréciation. Les travaux de MM. Andra.\ (Hématologie^ p. 156), Becquerel et Rodier, sur les phthisiques , mais surtout ceux de M. Nicholson sur les scrofuleux {Gaz. méd. de Paris, 1846), ont fait voir une diminution du chiffre des globules, et, pour la scrofule en particulier, du chiffre de la fibrine.

Sécrétion urinaire. i° Bans la scrofule avec apyrexie, chez les sujets fortement débilités, urine pâle, ténue, spécifiquement plus légère, devenant facilement alcaline, et ne déposant pas d'acide urique ; 2° dans le cas de fièvre , urine rouge , épaisse , sédimenteuse ; 3° urine normale chez les sujets non affaiblis et sans fièvre (Becquerel). Instinct générateur souvent développé de très-bonne heure, d'où la masturbation; d'autres fois, au contraire, évolution lente des organes génitaux, menstruation tardive, avortements fré-^ quents, dit-on.

C'est à ces modifications fonctionnelles qui sont loin de se trouver toujours réunies, que les auteurs ont donné le nom de cachexie scrofuteuse.

Marche. Très-difficile à tracer, parce qu'elle est

très-variable. Les premiers phénomènes se montrent habituellement dans i'enfance, de quatre à dix ou quinze ans, plus rarement dans l'âge adulte, et surtout après quarante ans. Tantôt ils sont précédés de quelques accidents généraux, perte des forces, de Tappétit, de l'embonpoint, de la gaîté; tantôt et le plus ordinairement ils apparaissent d'emblée. Quelquefois ils viennent progressivement sous forme de lésions ou de maladies locales 5 souvent ce sont d'abord des éruptions de gourmes, de dartres fluentes (dartre squammense humide, mélitagre), des engelures qui s'ulcèrent et persistent, des coryzas, des ophthalmies, des otites, des leucorrhées rebelles; puis des engorgements ganglionnaires cervicaux, des tumeurs blanches, des caries molles et dures, des abcès, auxquels succèdent des ulcérations, des fistules, enfin, des tubercules intérieurs suivis ou non de ramollissement. Dans d'autres cas, les accidents les plus graves apparaissent sans autres lésions préalables et séparés ou réunis. Dans les cas favorables, la guérison peut avoir lieu après plusieurs mois, ou, ce qui est ordinaire, après plusieurs années d'alternatives de bien et de mal, de chronicité, de sommeil dans les lésions, ou au contraire de réveil, d'acuité et de gravité. Enfin, le malade, épuisé par la durée du mal, par ses exacerbations, parles suppurations ou les progrès de la tuberculie, est pris de diarrhée, de sueurs, de fièvre hectique, et succombe dans le marasme.

Efi résumé les lésions locales sont des engorgements, des écoulements, des dépôts, des inflammations, des abcès, des fistules, des tubercules ou la tuberculie, qui se montrent surtout dans les ganglions lymphatiques, le tissu cellulaire, les muqueuses, la peau, les os et les tissus blancs ^ mais ces lésions ne sont pas toutes également fréquentes. Sur 270 malades fournis

par quatre relevés faits à différentes époques , de J833 à 1862, dans le service des scrofuleux de l'hôpital Saint-Louis et portant sur des sujets masculins de quinze ans et au-delà, on a compté 108 engorgements ganglionnaires simples ou compliqués, 103 caries et tumeurs blanches, 58 scrofules cutanées, dont 38 esthiomènes ou lupus, 36 scrofules celluleuses, 14 ophthalmies, 5 cas d'otorrée et de coryza assez considérables pour avoir été notés. (Communication de M. Beaugrand.)

Sous le titre d'engorgements, je désigne des tuméfactions non inflammatoires des ganglions lymphatiques, surtout des ganglions sous-maxillaires et cervicaux, du tissu cellulaire, de la peau, des muqueuses qui ne sont ni rouges, ni dures, ni douloureuses, ni chaudes, ni ulcérées, ni abcédées. Par dépôts , j'entends des collections séreuses ou purulentes sans phlegmasie (Baudelocque, Sur la. scrofule^ p, 384-52); par écoulements, certains flux muqueux abondants, mais sans trace d'inflammation aux yeux, aux oreilles, où ils sont rares; au nez, à la vulve, où ils sont plus communs.

Les plilegmasies scrofuleuses sont généralement peu vives et peu aiguës ; leur tuméfaction est rarement tendue, rouge, chaude, très-sensible et accompagnée de fièvre : cela n'arrive que dans les exacerbations aiguës qui s'y observent de temps en temps. C'est alors surtout que les unes amènent des ulcères, les autres des abcès et desfistules, qui ont momentanément des caractères d'acuité qui ne leur sont pas ordinaires 5 c'est une injection plus rouge, du pus épais, jaune, et moins séreux que d'ordinaire, plus de chaleur locale, de la douleur et de la fièvre. Mais bientôt les caractères de chronicité reviennent après l'orage apaisé, et la maladie reprend sa marche lente et

monotone jusqu'à ce qu'un nouveau coup vienne la fouetter et l'accélérer.

Parmi les inflammations les plus communes, il faut citer premièrement les ganglionites sous-maxiliaires et cervicales qui ont leur siège dans des ganglions isolés et souvent agglomérés en tumeurs énormes, rarement guérissables sans suppuration et cicatrices difformes, et d'autres fois mortelles ; les ganglionites bronchiques, mésentériques parfois liées aux tubercules pulmonaires, etc., les ophthalniies, les otites, les narites, les dermatoses scrofuleiises , les ostéites^ et les phlegmasies des tissus qui entourent les os et font partie de leurs articulations. Ayant mentionné tout à l'heure les ulcérations et les ulcères, les abcès et les fistules à Toccasion des inflammations, je n'ai plus à y revenir. Quant aux tubercules, ils méritent une description toute particulière, et par leur importance, et parce que nous n'en avons point encore parlé. Nous les placerons à la fm de cet article, comme se rattachant étroitement à la scrofule dont ils sont réellement un mode, comme les maladies locales précédentes.

La durée de la scrofule est très-variable et difficile à déterminer, parce que la maladie, comme toutes les diathèses, existe souvent à l'état occulte, c'est-àdire sans se déceler par aucun caractère. Les lecteurs encore novices doivent en exiger des preuves. Nous ne demandons rien à leur confiance, à leur crédulité. Qui ne veut pas tromper doit toujours démontrer ce qu'il avance, k dire vrai, les preuves sont vulgaires ; à tout moment on voit un homme marqué depuis sa tendre enfance de cicatrices scrofuleuses cervicales aller jusqu'à trente, quarante ans sans souffrance, et alors succomber à une carie scrofuleuse du genou, à des tubercules pulmonaires, etc. Il résulte de

Ï)E LA SGHOFULE. 599

Ik qu'on ne sait jamais quand la scrofule est guérie, quoi qu'on sache bien qu'elle s'affaiblit avec l'âge.

Dm^nosïîc souvent difficile ou impossible, parce que les caractères manquent; facile au contraire quand on les trouve dans les antécédents, dans l'hérédité surtout, dans les maladies locales scrofuleiises; les engorgements lymphatiques, les phlegmons, les abcès scrofuleux au pus séreux, grumeleux et tuberculeux, les ostéites avec carie, les cicatrices blanches et profondes, souvent fixées aux os, etc., quand il y a hémoptisie, tubercules pulmonaires, etc.

Pronostic. Très-variable suivant différentes circonstances, mais toujours fâcheux. Non-seulement l'individu est, après sa guérison , entaché de stigmates indélébiles, mais sa postérité est elle-même compromise. La scrofule acquise est moins grave que l'héréditaire ; les manifestations morbides sont ordinairement plus profondes et plus redoutables (tumeurs blanches, caries, tubercules) chez les sujets jeunes ou adultes que chez les très-jeunes enfants. Les engorgements glanduleux, mais surtout les affections osseuses, la présence de l'élément tuberculeux, le siège sur un organe important, une marche rapide, l'apparition de certains phénomènes ; d'accidents cérébraux (jnéningite tuberculeuse)'^ de crachements de sang, d'oppression, de toux [phtlnsie •pulmonaire)., d'indurations bosselées dans le ventre, avec alternatives de constipation et de diarrhée {carreau)-^ enfin, dans les grandes suppurations, l'amaigrissement, la fièvre, la diarrhée, sont de très-mauvais augure.

Traitement. Général, il s'attaque à la diathèse; local, à ses manifestations. — r Traitement général. 11 faut d'abord s'attacher à prévenir la maladie chez les sujets qui en sont menacés par l'hérédité, ou qui en ont déjà éprouvé les premières atteintes. Si chez les

nouveau-nés une bonne nourrice ne peut conjurer l'influence fâcheuse de l'hérédité, elle peut améliorer la constitution. Dans tous les cas, habitation à la campagne dans un air libre, sec, dans un lieu soumis à une insolation directe (bains de soleil, Kortum); exercices répétés, gymnastique intelligente et prudente, usage de bains froids, de deux à trois minutes au plus, dans les temps froids de l'hiver et avec frictions, mais surtout bains de mer, pris chauds, si le sujet est trèsjeune ou très-délicat 5 surtout quand la maladie est déjà déclarée. Alors, aussi, bains sulfureux des Pyrénées, d'Aix, d'Uriage, etc.; bonne alimentation composée de viandes rôties ou grillées, de légumes verts, de bon vin ou de forte bière, comme l'aie, le porter; vêtements chauds, usage de la flanelle un peu grosse, du molleton de laine même; défiez-vous enfin de la masturbation et des femmes de chambre auprès des jeunes garçons. Voilà assurément la meilleure partie du traitement.

Quant à la médication proprement dite, on oppose aux effets de la diathèse, avec autant de confiance que peu de raison , de prétendus toniques, des vins et sirops de quinquina, de gentiane, antiscorbutiques, des tisanes araères de houblon, de gentiane, de petite centaurée, l'infusion de feuilles de noyer, de bourgeons de sapin du Nord; une foule de remèdes, l'hydrochlorate de baryte, les chlorures de chaux, d'argent, le sous-carbonate de soude ou de potasse, la chaux, des préparations d'or, etc., etc. : voilà ce que l'on prône partout sans aucune espèce de critique, tant elle est rare et difficile; aussi, cela fait plus de bien à l'apothicaire qu'aux malades. Nous devons dire cependant que l'iode, sans posséder les vertus qui lui ont été attribuées, que le fer, le soufre, séparés ou surtout associés, l'huile de foie de morue,

DE LA SCROFDLE. 601

paraissent agir d'une manière favorable sur la constitution scrofiileuse.

2° Traitement local. — On conseille encore ici les stimulants, les perturbateurs connus sous le nom de fondants, de résolutifs, etc. Nous y retrouvons l'iode au premier rang, 1° sous forme de solution plus ou moins concentrée, en lotion sur les yeux affectés d'ophthalmie, en injection dans les foyers d'abcès, dans les trajets fistuleux, en bains locaux contre les tumeurs blanches , et enfin comme caustique pour toucher les ulcérations de la peau, végétantes ou non, les bords libres des paupières affectées d'inflammation, les tubercules et les ulcères rongeants de l'esthiomène, etc.; 2° sous forme de pommade dans les engorgements glandulaires non suppures ou fistuleux, mais je n'en ai jamais rien obtenu. Les préparations sulfureuses, mercurielles , le sel ammoniaque, les décoctions vineuses aromatiques, celles de feuilles de noyer, l'emplâtre de Vigo, peuvent être employés dans les mêmes circonstaitces.

Il est aussi quelques indications particulières dont il faut tenir compte. Les embarras gastriques seront combattus par l'émétique en lavage ou à dose vomitive; la diarrhée par les toniques, les préparations de quinquina. Sauf les cas d'ophthalmie, d'otorrhée et de gourme, les vésicatoires ne sont que très-rarement indiqués chez les scrofuleux -, il faut plutôt s'appliquer chez eux à prévenir la suppuration que l'exciter.

Je ne décrirai ici que les tubercules d'une manière générale; les ajitres manifestations de la scrofule trouveront leur place dans la pathologie spéciale qui commencera dans le 3^ volume.

Des tubercules ou de la tuberculie.

Noos désignons sous le nom de tuberculie, l'infiltration ou le dépôt dans les tissus d'une matière qui, dans une de ses périodes d'évolution , est jaunâtre, opaque, grumeleuse, qui se laisse écraser comme du fromage et porte le nom de tuberculeuse.

Cames. — Âge, influence obscure, tubercules trèsrares, de îa naissance à deux ans 5 cependant, on en a vu chea des nouveau-nés, dans les poumons et dans le mésentère (Baudelocque, De la scrof., p. 7) 5 moins rares de 2 à 4; si fréquents de 4 à lô ans, que le plus grand nombre des enfants meurent tuberculeux (Papavoine, Jonrn. des progrès, t. II, et Rilliet et Barthès, 3îal. des enf., t. III, p. 122). Mais ces résultats, puisés seulement à l'hôpital des enfants, c'est-à-dire dans une population exceptionnelle, n'ont pas, comme application générale , toute la rigueur désirable; néanmoins les tubercules sont très-communs de 20 à 40 ans. — Sexe. Peut-être plus fréquents chez les femmes, du moins en France et en Angleterre; il paraîtrait en être autrement en Suisse et dans quelques parties de l'Allemagne (Lebert, Traité prat. des mal. scrof., p. 62). — Hérédité très-fréquente, comme pour la scrofule (v. plus haut). — Tempérament dit lymphatique, erreur comme pour la scrofule, les relevés en font foi (Barrier, Rilliet et Barthès); peut-être faiblesse de constitution originelle ou acquise, défaut d'exercice, excès de coït ou de masturbation, habitation dans une localité basse, humide, froide, dans un logement sombre, mal aéré, nourriture mauvaise ou insuffisante -, po/e6.sions dans lesquelles se rencontrent les conditions défavorables ci-dessus indiquées. Les tubercules s'observent dans tous les climats, et quoi qu'on ait dit le contraire, ils font de grands ravages

en Italie, en Espagne, en Egypte, aux Antilles, dans l'Inde, etc. Néanmoins, les tuberculeux passant d'une zone froide ou tempérée dans une plus chaude voient leur état s'améliorer et les habitants des régions trèschaudes deviennent très-souvent tuberculeux en passant dans des pays relativement plus froids (v. scrofules); c'est ce qui arrive aussi aux animaux des régions tropicales transportés dans nos ménageries.

Antagonisfue non prouvé entre la phthisie et le miasme paludéen ou avec la fièvre typhoïde. Le plus souvent les tubercules se montrent sans phénomènes locaux antérieurs, sans inflammation; tout au plus, quand celle-ci a précédé, peut-on dire qu'elle en a déterminé le siège. Il faut donc reconnaître ici, comme pour la scrofule, une cause générale ou diathèsale qui paraît être la scrofule, avec laquelle elle se confond si souvent. La tuberculie peut être locale ou générale, légère ou intense.

Anaiomie patho Logique. — Siège. On a trouvé le tubercule à peu près dans tous les organes, mais surtout, par ordre defréquence, d'abord dans les poumons, les ganglions lymphatiques, les intestins, le mésentère, puis le testicule, les os, etc. Suivant M. Louis, quand, chez un adulte, il y a des tubercules dans un organe, on en trouve dans le poumon. Au dessous de 15 ans, cette loi chez l'adulte souffre des exceptions. — Formes, tantôt petites masses arrondies (d'oii le nom de tubercules), d'un volume variable, solitaires ou naultipîes dans le même organe ou dans plusieurs de ceux que nous venons d'indiquer; tantôt matière infiltrée dans les tissus. — Slmcture. Substance, et non tissu, jaunâtre ou grisâtre, assez ferme à la pression, différant suivant qu'elle est en masse ou infiltrée.

A. En masses. Première période, invasion : début par une petite granulation grise, demi-transparente

(tubercule miliaire, Laënnec), se laissant difficilement écraser sous l'ongle, saillante sur la coupe des organes, arrondie comme un grain de millet ou lenticulaire, très-adhérente aux tissus voisins, homogène, s'offrant quelquefois avec un point noir central. On trouve ces granulations disséminées ou groupées et agglomérées, plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte 5 c'est quelquefois une sorte de semis de grains blancs ou jaunâtres très-petits (Poussière tuberculeuse, MM. Rilliet et Barthès).

Deuxième période, état de crudité. Dans la granulation grise, opacité centrale, qui s'accroît plus ou moins vite, la transforme en une masse d'un blanc ou d'un gris jaunâtre, de consistance caséeuse, granuleuse dans son intérieur, sans structure apparente, dépourvue de vaisseaux, mais souvent entourée d'un lacis vasculaire de formation nouvelle (M. Guillot, Exp., t. I, p. 545) qui peut donner naissance à un kyste plus ou moins épais, quelquefois fibreux et résistant. Ces tubercules peuvent se réunir et former des amas considérables et de formes irrégulières. On y rencontre quelquefois de la mélanose.

Compositioii chimique. On a fait beaucoup d'analyses qui n'ont rien donné de spécial. On y a reconnu de la matière animale (diverses combinaisons de protéine, fibrine, albumine, caséine, de la graisse, de la cholestérine, etc.), et différents sels (hydrochlorate de soude, des phosphates, des carbonates de soude et de chaux) 5 un peu de fer, etc.

Caractères microscopiques. Suivant M. Lebert, éléments consiants: 1° granules moléculaires (fig. J6, t, 6), de toô à 4FÔ de millimètre de diamètre, disséminés dans la masse tuberculeuse quelquefois en très-forte proportion; 2° substance interglobulaire, jaune-grisâtre, demitransparente, sans apparence de fibres, assez consis-

tante, unissant les divers éléments du tubercule, beaucoup plus abondante dans la granulation grise demi -transparente que dans le tubercule cru, se liquéfiant dans le ramollissement (fig. 15, c, c); Z° globales propres {fig. 15, a, a), constituant l'élément microscopique essentiel du tubercule, irréguliers, arrondis ou ovalaires, à contours anguleux, d'aspect polyédrique; à surface lisse, quoique inégale, sans granules accolés ; à volume de ttî à itô de millim. , rarement ÎTT5 qui contiennent une masse plus ou moins transparente et consistante, et des granules moléculaires. Quelquefois on y voit une lacune plus claire, très-exceptionnellement de véritables noyaux. Éléments non constants : Graisse en granules d'oléine et de stéarine, ou en petites vésicules graisseuses, cholestérine, mélanose en grains, taches ou globules sphériques à granules noirs 5 très-rarement , fibres et cristaux. Le pus provient toujours des parties environnantes (Lebert, Traité prat., etc., p. ô) .

3^ Période. — État crétacé ou ramollissement. — État crétacé. — Tubercule dur, blanchâtre, d'aspect plâtreux. Ici la matière interglobulaire est remplacée par des granulations plus ou moins volumineuses de matière minérale et des cristaux de cholestérine. Cet état succède quelquefois à un demi-ramollissement qui avait envahi simultanément tout le tubercule; mode de guérison qui se voit surtout chez les vieillards.

Ramollissement. — Beaucoup plus fréquent que l'état crétacé, il commence d'ordinaire par le centre; c'est une désagrégation, une sorte de décomposition : les globules imprégnés de la matière transparente liquéfiée sont plus gros, plus arrondis, et finissent par se dissoudre. Le tubercule est alors converti en un liquide puriforme, mêlé parfois de matière tuber-

culeuse non ramollie. Le liquide occupe une cavité ou caverne, plus ou moins étendue et irrégulière, suivant que le tubercule était solitaire ou formé d'une agglomération. La caverne est tapissée d'une membrane pyogénique très-vasculaire et tomenteuse, qui ne laisse pas les parties environnantes en contact avec le liquide. Plus tard, la caverne, agrandie et ramollie dans certains points, s'ouvre par un conduit plus ou moins long et large, soit à la surface de la peau, soit dans une séreuse, soit dans un organe creux, un canal excréteur, etc. La peau ou la membrane amincie, décollée et détruite dans une certaine étendue, peut donner lieu à un véritable ulcère. Quelquefois aussi la caverne ouverte depuis un certain temps est vide de matière tuberculeuse , revenue sur elle-même, et peut offrir une véritable cicatrice, c'est-à-dire une membrane pyogénique transiormée en tissu fibreux , où la sécrétion purulente est tarie, et où il existe même parfois un noyau fibreux.

B, Matière tuberculeuse infiltrée. — Au début, substance grise, demi-transparente, infiltrée dans les aréoles du parenchyme ou mêlée au tissu des organes, devenus là pleins, compactes, durs et lourds ; coupe lisse, homogène, quelquefois infiltration gélatiniforme (Laennec). Masses plus ou moins étendues et irrégulières dans les organes parenchymateux., en plaques plus ou moins épaisses dans les parties membraneuses, en grain, autour des cordons nerveux, des conduits vasculaires, etc. On n'y trouve de vaisseaux que ceux de la partie infiltrée ; du reste, mêmes caractères chimiques et microscopiques que dans le tubercule en masse. Transformation crétacée assez rare; plus souvent ramollissement et dégénération de la matière tuberculeuse et du tissu qui en forme

le substratiim; il y a parfois des îlots de tissu sain circonscrits par l'infiltration et éliminés par la suppuration. 11 en résulte des cavernes plus ou moins anfractueuses et irrégulières, dont la cicatrisation est difficile.

Marche.— Très- variable, quelquefois aiguë, rapide; le plus souvent chronique, et divisible en trois périodes, avec des rémissions ou guérisons appa^ rentes, qui durent des mois ou même des années, et des esacerbations qui se reproduisent à plusieursreprises.

Symptômes. — La formation des tubercules est rarement accompagnée de phénomènes appréciables; quelquefois cependant il y a de l'abattement, du malaise, diminution des forces ou même un état fébrile. Pendant la période de crudité, les tubercules restent indolents, sans rougeur ni chakur appréciables au malade. S'ils sont superficiels, on peut constater l'existence de tumeurs arrondies, plus ou moins résistantes au toucher, rarement sensibles à la pression. Les phénomènes varient suivant la partie affectée : aux aisselles, aux aines, tumeurs inégaies, bosselées, plus ou moins volumineuses; au cou, gêne de la déglutition et même de la respiration; dans \e poumon, dyspnée, respiration rude, expiration prolongée, craquements humides, matité partielle, toux, fréquemment hémoptisie, etc.; dans les os, assez souvent symptômes d'ostéite, carie, abcès ossifluents, fistules et issue de fragments osseux mêlés de matière tuberculeuse, suppuration circonvoisine ; dans le cerveau , constipation, abattement, délire, état comateux, convulsions, etc. A la troisième période, si l'état crétacé survient, cessation de quelques-uns des accidents; parfois suppuration, élimination, expulsion du corps crétacé etguérison. Mais dans le cas de ramollisse-

ment dans les parties extérieures ou sous-cutanées, abcès froid, ou aigu avec chaleur, douleur, rougeur et expulsion d'un pus séreux et grumeleux dans l'abcès froid, ou jaunâtre en partie ou en totalité quand il y a eu des symptômes aigus; dans les poumons, phénomènes généraux caractéristiques de la phthisie (tabès), amaigrissement, teinte plombée de la peau, sueurs nocturnes, diarrhée colliquative, fièvre hectique , marasme 5 dans le cerveau , symptômes de méningite mortelle. A cette troisième période, la guérison est possible par le mécanisme de cicatrisation indiqué plus haut.

Durée totale de quelques semaines à des années.

Le diagnostic de la tuberculie est tellement subordonné à son siège, qu'on ne peut en donner un commun aux tubercules de toutes les parties , à moins qu'il ne soit fondé sur l'existence de matière tuberculeuse rejetée au dehors.

Pronostic. — Variable, suivant certaines circonstances : diathèses héréditaires profondes, plus graves que celles qui sont acquises et légères 5 induration crétacée plus favorable que le ramollissement, quoique cette terminaison puisse être suivie de guérison. Pronostic très-grave dans les tubercules internes du cerveau, des intestins, des poumons, du mésentère, des os.

Traitement général et prophylactique, comme pour la scrofule 5 insister sur le régime fortifiant, mais trèsparticulièrement ici sur le changement de climat et l'habitation dans une contrée plus chaude et surtout sèche. Quant au traitement local , quoiqu'il varie suivant les organes, les exutoires multipliés au voisinage conviennent généralement.

Historique de la scrofule et du tubercule. — Scrofule. Les auteurs anciens connaissaient très -bien les

écrouelles. c'est-à-dire les engorgements glanduleux cervicaux -, ils faisaient alors, comme aujourd'hui, le désespoir des médecins (Gelse, lib. v, c. 28, n° 7). Les Grecs le nommaient xoipaç {Hippocr. de Glandidis)^ mot qui signifie truie, et que l'on a traduit plus tard par scrofulœ (de scrofœ)^ maladies des truies. Du temps de Celse, on les nommait sfmmce (amas).Megès en avait reconnu dans les mamelles des femmes (Celse, lib. c); Léonidas, aux aines, aux aisselles (Aelius, tetr. lY, l. ui, c. 5). C'est beaucoup plus tard, dans ces derniers siècles seulement, que l'on a rapporté à la scrofule les abcès froids, les caries, lesophtlialmies, les flux muqueux. Parmi les ouvrages que l'on peut consulter avec fruit, nous citerons ceux de Charmetton (1755), de Lalouette (1780), mais surtout de Baumes (1789), et de Kortum (1780-90), qui ont donné une description très-complète de la maladie. Dans ces derniers temps, Baudelocque a publié (1834) d'intéressantes recherches sur l'étiologie et le traitement de la scrofule; on peut lui reprocher d'avoir trop accordé de valeur à l'action de l'air impur, et d'avoir méconnu celle de l'hérédité. Lugol, dans ses Recherches sur les causes de La maladie scrofuleuse (1844), est tombé dans un excès contraire ^ son livre n'en est pas moins rempli de faits et de détails importants. Enfin, M. Lebert vient de faire paraître un volumineux Traité sur le tubercule et la scrofule (1849), dans lequel il s'efforce de séparer ces deux maladies, et qui contient surtout, sous le rapport micrographique, des descriptions très-détaillées.

Tubercule. — Le nom cpvfxocToc, sous lequel les Grecs le désignaient, avait une acception très-vague et s'appliquait à toute tumeur d'un petit volume 5 cependant on ne peut contester qu'Hippocrate n'ait mentionné le tubercule du poumon {de Morbis). Mais

c'est seulement à partir des études anatomo-pathologiques modernes que le tubercule a été bien décrit et distingué de toute autre production accidentelle. Parmi les auteurs qui ont le plus contribué à le faire connaître, nous citerons Bayle, Laennec, dont les belles recherches ont jeté un si grand jour sur les maladies de poitrine et la phthisie en particulier; Losbstein, MM. Louis, Andral, et les travaux plus récents que nous avons mentionnés dans notre article.