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OU moins grand nombre pour embrasser tous les faits de détails. L'analyse la plus complètement minutieuse est celle de Dupuytren. Je crois que ses degrés sont trop multipliés, ne se distinguent pas d'une manière assez tranchée, et voilent des analogies qu'un esprit plus généralisateur eût pu faire saillir; car Boyer les avait déjà parfaitement résumées en trois : l'érysipèle, la vésication et l'escarre. Dupuytren, émiettant la doctrine de Boyer, admet six degrés de brûlures , sous le rapport de la profondeur seulement, quoiqu'il ne le remarque pas, et point de degrés sous le rapport de l'étendue de la brûlure en surface. Ces degrés caractérisés, le premier par un érythème, qui ne laisse pas de cicatrice-, le deuxième par des phlictènes, qui peuvent eu laisser 5 le troisième par des escarres minces de la surface du derme, qui laissent des cicatrices à peine visibles; le quatrième par l'escarrification de toute l'épaisseur du derme qui entraîne des cicatrices difformes; le cinquième par une escarrifîcation plus profonde qui expose plus sûrement encore, tout étant égal d'ailleurs, aux mêmes accidents-, le sixième par l'escarrification de toute l'épaisseur d'un membre, par des cicatrices difformes, des mutilations et parfois la mort. Ajoutons que, dans des cas que Dupuytren détermine imparfaitement , puisqu'ils sont indépendants de ses six degrés, n'y sont pas compris et dépendent de l'étendue de la brûlure en surface, on observe des congestions sanguines considérables, des inflammations intérieures qui peuvent entraîner la mort, et qu'il a contribué lui-même à faire connaître. Sa doctrine des six degrés est donc insuffisante ou incomplète sous ce premier rapport. Sous un second, elle est excessive, car ses trois derniers degrés ont les mêmes caractères, qu'on peut indiquer en quelques

mots: 1° suppuration éliminatoire d'escarres, qui peut entraîner la mort par son abondance; 2° cicatrices plus ou moins difformes et mutilantes, suivant l'épaisseur, la profondeur et l'étendue des escarres. Ces trois degrés sont donc trop multipliés et manquent d'une généralisation suffisamment élevée. Nous devons nous efforcer de corriger ces fautes, en suivant une marche plus exacte dans les divisions principales, moins petite dans les détails.

Nous distinguons donc, pour être plus exact, différents degrés de brûlure en profondeur et en surface, car les derniers existent aussi bien que les premiers, dans toute brûlure, et sont même plus importants, puisque la brûlure est beaucoup plus grave par son étendue que par sa profondeur et peut tuer quoique superficielle, comme Dupuytren le reconnaît lui-même, (G/m., t. II, p. 425), tandis que la brûlure au troisième degré en profondeur peut être sans gravité. Nous en distinguons trois, sous chacun de ses rapports, et ils constituent réellement autant de maladies différentes que nous désignerons chacune par un nom spécial. Le premier degré des brûlures en surface est un érythème circonscrit et bénin, une rubéfaction 5 le deuxième une inflammation étendue, avec ou sans vésicules et escarres, et qui peut causer la mort 5 le troisième une inflammation très-étendue de la peau et mortelle. Le premier degré des brûlures en profondeur est le même que le premier degré des brûlures en surface, le deuxième est la vésication, le troisième est Vescarrification à toutes sortes d'épaisseur. Ainsi nous embrassons réellement dans six degrés , et nous pouvons même dire dans cinq, tous les faits morbides dont se compose la brûlure.

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Des divers degrés de brûlure en surface.

Premier degré. — Brûlure érythémateuse de la peau, rubéfaction distincte de l'érysipèle.

Causes. Action directe d'un soleil ardent (coup de soleil), épanchement d'un liquide chaud sur la peau, contact instantané d'un jet de vapeur, d'un corps solide chauds, et des caustiques violents. L'application des vésicants détermine le même effet.

Symptômes. Rougeur érythémateuse superficielle, rosée ou rouge , peu étendue, avec tuméfaction et chaleur médiocrement prononcées, douleur cuisante plus ou moins vive, quelquefois fièvre légère, un peu de fréquence dans le pouls, de la soif, un peu de trouble dans le sommeil. Cet état est inflammatoire et nerveux.

Durée. Courte, d'un à quelques jours, avec apaisement de la douleur en quelques instants ou quelques heures, pas de propagation ou de progression de la phlogose au-delà des limites des parties irritées par le calorique, les caustiques ou les vésicants, en sorte que ces affections diffèrent, sous ce rapport et sous plusieurs autres , de l'érysipèle et d'une foule d'autres inflammations ; apparition et disparition prompte de la fièvre, retour à la santé, quelquefois suivi de l'exfoliation de l'épiderme, sans qu'il y ait jamais trace de cicatrice, ni de difformité sur la peau, et sans que son éclat en éprouve la moindre atteinte durable, même dans la couleur.

Deuxième degré. — Brûlure étendue, par exemple à tout un membre. — Causes. Épanchement d'un liquide très-chaud sur la peau nue ou couverte d'un tissu qui s'imbibe du liquide et le retient, contact d'un jet de vapeur ou d'un corps solide brûlant, etc. Symptômes, — Ëtat inflammatoire et nerveux » grave

quelquefois. D'abord, froid et pâleur universels, stupeur, puis phlogose étendue à presque tout un membre ou une bonne partie du tronc, avec ou sans vésicules, pas d'escarre, mais fièvre plus ou moins intense, congestions sanguines ou inflammations dans les viscères et troubles sympathiques^ intelligence parfois prise de délire; sommeil agité et pénible, quelquefois comateux 5 mouvements convulsifs; appétit nul, soif vive, parfois nausées et vomissements, constipation ou diarrhée, urines diminuées ou nulles, fièvre plus ou moins intense.

Marche. Rapide et parfois promptement funeste, même par phlogose érythémateuse seule, ce qui montre qu'il y a plus d'importance à distinguer les degrés de la briilure en surface qu'en profondeur, comme on le fait d'habitude.

Troisième degré. — Brûlure immense. Etat inflammatoire et nerveux, mortel. — Parfois d'abord, froid, pâleur de tout le corps , stupeur, convulsions, vésicules, puis phlogose avec érythème, quelquefois avec congestions et même épanchements sanguins viscéraux, sécheresse des séreuses immédiatement suivie de la mort.

Causes. Embrasement des vêtements , feux des supplices, chute et mort immédiate dans un incendie, dans une immense chaudière bouillante, etc.

Des divers degrés de brûlure en profondeur.

Le premier degré ou C érythème rentrant dans le premier degré déjà décrit de la brûlure en surface, je me borne à l'indiquer comme le plus superficiel.

Deuxième degré. — Brûlure avec vésication ou simplement vésication.

Ses causes spéciales sont celles du deuxième degré en surface, mais agissant dans des limites plus cir-

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consentes, et quelquefois le contact des vésicants, etc.

Symptômes locaux. Vésicules, ampoules, phlictènes ou soulèvements d'épideime : 1° sans déchirure ni ablation de son tissu 5 sérosité sous-épidermique citrine, claire ou trouble, rougeâtre ou brunâtre, liquide ou en partie coagulée, ainsi qu'on le voit aussi dans les ampoules des vésicatoires; douleurs de quelques heures 5 2° d'autres fois déchirure et ablation de l'épiderme des ampoules qui mettent le derme à nu, causent des douleurs atroces et des accidents graves ; inflammation érythémateuse du derme dans l'intervalle des vésicules et plus vive sous les vésicules. — Symptômes généraux. Fièvre plus ou moins intense, proportionnée à l'étendue de la brûlure eo surface et en profondeur.

Marche. Développement immédiat ou très-prompt des symptômes locaux, mais qui, à l'exception des vésicules, ne s'accroissent pas, ne s'étendent pas après la brûlure, parce que, suivant une remarque pleine de justesse et de sagacité de Boyer (t. I, p. 164), développée et précisée par M. Hervez de Ghégoin, la brûlure exerce toute son action au point de contact et les effets locaux qui en résultent ont d'abord la largeur et la profondeur qu'ils auront plus tard {Union médic, 15, 17, 20, 31 août, 3septembre, 15 novembre 1850); étendue plus ou moins considérable de la phlogose ea surface, et augmentation de la gravité du mal en proportion de cette étendue.

Si le derme reste abrité pendant quelques jours, quatre ou cinq, les douleurs initiales ne reparaissent pas, et quelquefois il se reforme jin nouvel épiderme. Lorsque l'ancien, déchiré, s'en va en lambeaux, il est possible que le nouveau se dessèche, se consolide très-rapidement avec le contaet de l'air et que la guéfison suive. Si, au contraire, l'épiderme ancien

reste plus de quatre ou cinq jours sur le derme, il est possible que l'humidité qui existe au-dessous retarde la formation de l'épiderrae nouveau et cause même l'apparition de la suppuration et de granulations suppurantes. Si l'épiderme arraché par une cause ou par une autre, le derme est à nu, il en résulte des douleurs très-vives qui peuvent causer des convulsions, du délire, une fièvre intense, et même la mort. Lorsque les malades guérissent, comme c'est le plus ordinaire, pas de coloration ni de cicatrice difforme, s'il n'y a pas eu de suppuration ; dans le cas contraire, coloration brune pendant un temps plus ou moins long; puis blanchâtre, et quelquefois cicatrice réticulée ou mamelonnée à la surface du derme, comme à la suite d'un vésicatoire qui a suppuré longtemps, surtout sî la brûlure a été mal soignée, et particulièrement mal pansée.

Troisième degré. — Brûlure avec escarres ou escarrification.

Cause. Action plus violente et plus profonde du calorique ou des caustiques, mais non plus étendue en surface.

Caractères anatomiques . Ceux de la gangrène, escarre d'étendue variable en surface et en épaisseur depuis une fraction de millimètre dans les deux sens jusqu'à l'étendue entière de la partie brûlée, et jusqu'à sa carbonisation, mais ne se propageant et ne s'étendant jamais après l'action comburante, comme le prouvent les escarres du cautère, du moxa, du caustique, qui ne sont jamais plus larges que le cautère ou le caustique 5 escarre unique ou multiple, plus ou moins irrégulière , sèche et sonore à la percussion quand la brûlure est faite par le feu et quelques caustiques solides, molle lorsqu'elle est produite par des liquides chauds ou caustiques.

Symptômes locaux. Escarre toujours insensible aux

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incisions et aux piqûres , parce que la peau escarrifiée est morte, sans circulation, ni aucun phénomène de vie, avec une température déterminée par les corps ambiants, y compris les parties vivantes sous-jacentes et circonvoisines de l'escarre.

Marche. Parfois, plus de douleur après la brûlure faite, stupeur, assoupissement et insensibilité; puis, après quelques jours, inflammation qui peut d'abord tuer le malade par les troubles de la circulation, la gêne de la respiration, par le tétanos, le délire, la fièvre, etc., et qui, vers le douzième jour, devient suppurante, ulcérante, et détache les escarres d'autant plus tardivement qu'elles sont plus épaisses, plus sèches que les parties escarrifiées, normalement, sont moins vasculaires, plus tenaces et plus fermes, comme les tendons, les cartilages et les os. Suppuration plus ou moins abondante qui peut amener une séparation facile, prompte des petites escarres, et une cicatrisation rapide ou une fièvre inflammatoire intense, une suppuration épuisante , avec d'afi'reuses douleurs , peu d'accidents de voisinage, rarement des phlegmons et des abcès, mais beaucoup de complications sympathiques ou diathésales, des diathèses inflammatoires, érysipélateuses, viscérales, des diathèses purulentes successives, simultanées, et souvent la mort, après un temps plus ou moins long, suivant l'étendue et la profondeur des escarres, mais jamais avec progression ambulante des symptômes locaux. Si de pareils faits s'observent, c'est à une autre maladie que la brûlure qu'il faut les rapporter, car on ne les verra peut-être pas une fois sur cent. Quelquefois, hémorragie à la chute des escarres,

La cicatrisation produit des cicatrices tantôt réticulées, plus ou moins irrégulières, mais minces quand l'escarrification n'a emporté qu'une partie de l'épais-

seur de la peau, comme Dupuytren l'a signale le premier^ tantôt des bandes, des cordes, des faisceaux difformes, quand la peau a été brûlée dans toute son épaisseur ou lorsque la combastion s'est étendue audelà. En général, la difformité est d'autant plus grande que les escaTreSorit été plus profondes; elle est plus grande encore s'il y a eu mutilation, destruction d'un membre, d'une partie tout entière. La difformité est même augmentée et aggravée par les rétractions, les déviations que produisent les cicatrices, et par la mutilation, la gène et l'impuissance des mouvements qui en sont la suite. Et, comme ces résultats malheureux sont en général proportionnés à la profondeur, à l'épaisseur des escarres, il n'y a pas lieu de distinguer quatre pkUôt que deux ou six degrés de brûlure dans l'escarrification. Je viens de dire en général , parce qu'il y a dans chaque région quelques circonstances qui peuvent les alléger ou les aggraver. Ainsi, les brûlures et les cicatrices de la face, que nous portons toujours découverte, en reçoivent plus de gravité; ceMes des mains et des doigts, qui en mutilent si facilement les mouvements, sont aussi dans ce cas, sous un autre rapport.

Nous avons parlé successivement de tous ces degrés, parce que nous ne pouvions les décrire tous à la fois, mais nous devons dire qu'ils peuvent exister isolément ou réunis, sur le même blessé, et dans la même région.

Le diagnostic de la brûlure en général est d'une facilité si grande que le vulgaire, que les enfants euxmêmes reconnaissent à la douleur qu'ils se sont brûlés. Mais la détermination du degré de la brûlure exige d'autres lumières. L'érythème simple se reconnaît à l'absence de toute vésicule, même au bout de quelques

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heures après la brûlure 5 Férithème sans escarres cutanées superficielles exige souvent plus de temps. La vésication devient Irès-promptement apparente 5 on peut parfois prévoir alors l'existence d'escarres superficielles à la couleur rouge, brunâtre, à l'opacité du liquide sous-épidermique. L'escarrification est souvent reconnaissable immédiatement après l'action comburante, à la couleur grise, brune, blanche des escarres dont le teint tranche sur celui de la peau , à leur solidité croûteuSe, à leur insensibilité, à leur exsanguinité sous la pointe d'une lancette acérée qui les divise, etc. La profondeur ou l'épaisseur des escarres se reconnaît très-bien parfois, lorsqu'en enfonçant graduellement une aiguille à acupuncture en la tournant légèrement entre les doigts, pour ne pas éveiller la douleur dans les parties sous-jacentes, par la simple pression sur les escarres, raiguille cause en arrivant aux parties vives une sensation nette de piqûre et qu'en la retirant il s'écoule une gouttelette de sang. En effet, si l'on a mesuré la profondeur à laquelle elle a pénétré, on sait l'ëpaisseur de l'escarre. Quant aux accidents, aux complications, ils se révèlent par leurs symptômes.

Pronostic. — Sans gratité, dans la brûlure érythémateuse et dans la brûlure huileuse étroites, mais douleur Tive lorsque ces affections ont un peu de largeur^ immense gravité, quand ces affections sont très-vastes; peu de gravité, dans la brûlure avec escarre étroite, superficielle ou profonde, mince ou épaisse; extrême gravité, quand les escarres sont larges et profondes, quand Tes parties escarrifiées sont indispensables ou très-importantes à la vie. Les bulles déchirées dès leur formation sont plus graves par les douleurs qu'elles entraînent que les bulles qui protègent le derme contre le contact de l'air. Les escarres ag-

gravent toujours les brûlures par la suppuration, par les cicatrices difformes , la perte de mouvement qu'elles entraînent. Les complications de congestions ou d'inflammations viscérales, de diathèse inflammatoire ou purulente, donnent plus de gravité encore à une brûlure, parce qu'elles attentent à la vie.

Traitement. — La vulgarité de la brûlure, la diversité de ses degrés, en ont fait la pâture des charlatans, des commères et de tous les ignorants qu'un goût instinctif pousse irrésistiblement à faire les raédicastres. Aussi il n'y a pas de maladies pour lesquelles on trouve plus de remèdes populaires, parfois dégoûtants et souvent absurdes ou ridicules, comme l'urine, la fiente de vache, de poule, etc. Je ne m'en ferai donc pas le patron; je me bornerai à poser des principes rationnels, à indiquer des exemples, et j'abandonnerai les modifications à la sagacité du praticien.

1° Dois-je dire que le premier soin doit être d'enlever soi-même les vêtements du malade, si la brûlure en est couverte? Oui, parce qu'il est très-important de prévenir l'arrachement de l'épiderme s'il y a des ampoules. 2<' Dans la stupeur, l'insensibilité et le refroidissement, bain chaud, qu'on refroidit à mesure que la réaction relève le pouls, ramène la chaleur, la sensibilité, et que l'on continue ensuite, au besoin, avec les moyens que voici : S® Si la brûlure est un érythème très-douloureux situé sur les membres , sans ou avec ampoules, l'indication est de l'étouffer à son berceau, de le faire avorter par les réfrigérants, les lotions, les irrigations froides, même astringentes, comme les solutions d'alun , de sulfate de fer, l'eau blanche, etc., par une forte saignée ou une forte application de sangsues, à la manière de M. Gloquet, par la compression avec du linge enduit de cérat sa-

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turné opiacé; par l'élévation des régions déclives et par plusieurs de ces moyens. 4° Si cette brûlure douloureuse est vaste, sur le tronc, il faut calmer et administrer un bain tiède à la température la plus douce pour le malade, et le rendre plus calmant encore en y associant une décoction narcotique de morelle, de jusquiame et de têtes de pavots dépouillées de leurs graines, recouriraux cataplasmes laudanisés, opiacés, faits avec une décoction de même nature et de la farine fraîche de graine de lin, puis les appliquer tièdes ou frais, renouvelés souvent, s'ils échauffent et irritent 5 des potions calmantes à l'intérieur, rempliront la même indication. Les émollients sous toutes les formes, ainsi que les antiphlogistiques et les délayants sont nécessaires. 5° Les ampoules, en particulier, doivent être incisées pour en laisser écouler la sérosité; l'épiderme sera conservé sur le derme pour épargner au malade les douleurs que produit le contact de l'air. Mais au bout de quatre jours, suivant M. Hervez, la peau n'est plus irritable ou l'est bien moins, et il faut enlever l'épiderme détaché pour sécher la surface du derme, favoriser la consolidation du nouvel épiderme, éviter la suppuration qui se ferait à la surface du derme, et les granulations qui plus tard pourraient laisser des traces de cicatrice.

6° Lorsque les ampoules sont enlevées dès le principe, il faut couvrir le derme et le protéger contre le contact de l'air et des corps extérieurs, par du linge cératé opiacé, par du coton, par des bandelettes de diachilon , suivant M. Velpeau-, mais je crains qu'elles n'irritent et ne causent un grand danger.

7° Le traitement des escarres a aussi ses règles : lorsque la suppuration qui doit les éliminer se fait trop attendre, facilitez-la par des cataplasmes émollients, même par des excisions. Lorsque l'inflammation éli-

minatoire est trop vive, antiphlogistiques locaux et généraux, surtout si, les- forces le permetteut. Lorsque, la suppuration est épuisante par son abondance, régime nourrissant sous un petit volume, aération renouvelée et salubre , exercice au moins commujai-' que, distractions agréables, si c'est possible. Lorsque des escarres, des parties presque détachées tardent trop à tomber, infectent le malade , gênent la cicatrisation et la retardent, reséquez-les.

8° Combattez avec vigilance les accidents, les complications qui, pendant la suppuration, peuvent se présenter du côté des viscères. O^Surveiilez ensuite la cicatrisation, dirigez-la, réprimez lesbourgeons charnus par le nitrate d?argent, des lotions, des poudres astringentes d'alun, de kina, de tan -, quelquefois, couvrez les ulcérations irritables d'une gaze légère qui le^ protège contre la charpie, le coton, les pièces de pan^ sements, et permet l'écoulement du pus et son abstersion au. renouvellement des pansements, sans qu'onn soit obligé d'enlever la gaze. S'il se fait des déviations, résistez à la violence de la rétraction du tissu cicatriciel, en agissant en sens inverse par de simples bandages ou des machines appropriées par des mèches, des canules dilatantes aux ouvertures naturelles, par des bandages divisifs entre les doigts, etc.; pcenez, garde que ces. bandages et ces machines ne gangrènent les parties sur lesquelles ils agissent-, régularisez la surface des cicatrices par la caustication répétée avec le nitrate d'argent, par une cornpression régulièrement soutenue au moyen de iames de plombi. Et lorsque ces cicatrices sont achevées, gardez-vous de les abandonner tout-à-fait à ellesmémesy tenez-leur toujours la bride serrée et tendue par vos bandages et vos machines, car elles tendent toujours à se raccourcir. Suivez-les donc longtemps

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de l'œil, afin d'être toujours prêt à agir avec plus d'énergie si cela devient nécessaire, mais toujours avec les ménagements exigés pou» ne pas ulcérer les parties immédiatement soumises à leur action.

10° Il y a des brûJures si vastes, si profondes, que tous ces préceptes sont inutiles pour leur guérisoa. impossible ; c'est au retranchement, à l'amputation de la partie brûlée qu'il faut songer. C'est ce qui arrive, lorsque l'étendue, de lai brûlure en surface menace d'une inflammation mortelle pour les premiers jours qui la suivent: lorsque l'épaisseur et l'étendue des escarres annoncent une suppuration épuisante-, lorsqu'elles menacent d'ouvrir une grande articulation à leur chute; lorsque la brûlure a détruit les principaux nerfs ou les principaux vaisseaux d'un membre; e»; un mot, quand la conservation d'un membre est impossible ou compromet ia vie de la personne.

Uistprique. Galien, vEtius et Paul, ne BiOus donnent que des drogues pour la brûlure. Guy de Ghauliac ne signale, comme lésions produites par la brûlure, que la vésication, l'écorchure et le corps net, c'est probablement la brûlure sans vésication. Il combat celle-ci par les réfrigérants, les émollients, les saturnins, les narcotiques, l'incision des phlyctètjes, les dessicatifs où l'on trouve les remèdes les plus sales et les pl^3:^ ridicules, comme la fiente de vaehe qu'il emprunte à, Avicenne. {Trait. IV, doçt. i, ch. V, p. 4ô9.) Paré n'offre pas un gi;and progrès. Il mentionne parmi les effets de la brûlure la vésication et l'escarrification, et déclare qu'une profonde brûlure n'est tant douloureuse quune superficielle, ce qui est vrai. Ses remèdes sont À peu près les mêmes que ceux de Guy, toujours de la polypharmacie ! Cependant il scarifie les escarres,

les couvre de cataplasmes pour en hâter la chute, et combat l'adhérence des parties mobiles. (Gh. XVII- XIX, p. 465.) Fabrice de Hilden distingue trois degrés de brûlure pour établir les indications, le pre- ^ mier oii il y a phlyctènes, le deuxième où la peau est desséchée, raccornie, et oîi il n'y a pas encore escarres, le troisième oii la peau, la chair, les veines, les artères, les nerfs sont escarrifiés. {De combust.j eh. II, Basil., 1607.) Il publie quelques observations intéressantes, celle d'un garçon brasseur de Cologne qui mourut d'une vaste brûlure, quoiqu'il fut retiré de la chaudière au moment même où il était tombé {Obs. 76, cent. 2)5 celle d'un garçon teinturier qui tomba dans une chaudière brûlante, mais non bouillante, et qui survécut {Traité des brûlures, ch. VI); celle d'un enfant, qu'il guérit d'un renversement des doigts en arrière, par une machine ingénieuse, etc. {Ib., ch. XV, ou Bibl. de méd. de Bonet, t. Il, p. 292.) Vigier rend clairement les idées du temps sur l'emploi du feu, de l'urine chaude, de l'huile et du beurre salé, de l'oignon cru, déjà tant vanté par Paré et Guillemeau. {Ghir. des ulcér.^ ch. Ll, p. 260; Lyon, 1656.)

Si la longueur d'un article décidait de sa valeur, celui qu'a écrit J.-B. Verduc serait un des meilleurs; mais il sent le jeune homme, l'inexpérience, et puis toujours de la polypharmacie sans critique! {Patk.^ t. ï, p. 383.) Heister est plus bref et distingue quatre degrés de brûlure en profondeur : le premier où la partie est rouge et où il se forme après un peu de temps des vésicules; le second où les phlyctènes paraissent d'abord; le troisième où la peau, la graisse, la chair sont réduites en croûtes et répondent à la gangrène ; et le quatrième où les parties sont détruites jusqu'aux os, ce qui répond au sphacèle. Son traite-

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ment est purgé de polypharniacie et il recommande avec raison de ne pas dépouiller le derme, de peur des douleurs atroces qui en résultent (part. 1, l. iv, ch. 16, t. I, p. 332).

Hévin, dans sa Pathologie (p. 429, 1780), admet les quatre degrés indiqués par Heister. Il rappelle qu'on expose avec succès les parties brûlées au feu le plus vif pour attirer au dehors les particules de feu introduites dans la brûlure, mais que la méthode opposée, l'emploi des réfrigérants, ne réussit pas moins. Il sait que les ulcérations de la brûlure sont parfois mollasses, fongueuses et très-difficiles à cicatriser. L'Encyclopédie méthodique recommande de respecter d'abord l'épiderme des vésicules et de l'enlever ensuite quand la douleur primitive de la brûlure est apaisée. Boyer est supérieur à ceux qui l'ont précédé et peut-être à tous ceyx qui l'ont suivi par sa clarté, son exactitude et son laconisme. Il distingue trois degrés qui ne sont point les mêmes que ceux admis par de Hildan, quoiqu'on dise partout le contraire; il les caractérise très-exactement. Le premier est une inflammation qui tient de l'érysipèle, le deuxième est la vésication, dans le troisième il y a escarre. Rien de plus net, de plus large et de plus vrai. Dupuytren a obscurci cette analyse des diverses lésions locales de la brûlure en les divisant en six degrés arbitraires et incomplets. Ses apologistes l'en ont félicité 5 c'est que la louange est aisée et la critique difficile et dangereuse. Boyer proclame que la brûlure ne fait pas de progrès locaux, comme on le croyait, comme des auteurs vivants très- distingués le croient encore. M. Hervez de Ghégoin n'a pas inutilement développé cette vérité, il l'a rendue évidente (Unionméd., 1850). Boyer veut aussi que la première douleur apaisée, on enlève l'épiderme des ampoules. M. Hervez a mieux

motivé ce conseil. Boyer emploie les antiphlogistiqiies, lorsque la fièvre l'exige, et il réprime, par î'aJun, le nitrate d'argent, les chairs fongueuses des brûlures qui résistent à la cicatrisation. Delpech ne comprend pas la justesse de la doctrine de Boyer sur les degrés de la brùlujie et lï'ea adijaiet. que deux : l'inflammation érysipélateuse et l'escarre-, il croit aussi au progrès de la gangrène après la brûlure (Malad.chir., 1816, t. I, p. 1 1 1). Dupuytrenavait, pour me servir de l'expression de Boyer, le même préjugé que Delpech, et bien d'autres le partagent. Il a néanmoins signalé, le premier peut-être, les escarres superficielles du derme que l'on confondait avec les phlyctènes 5 il a mieux fait connaître les cicatrices de la brûlure et les inflammations viscérales, mais il a en même temps trop généralisé et trop morcelé la marche de la brûlure en la divisant en quatre périodes d'irritation, d'inflammation éliminatoire, de suppuration, d'épuisement, parce que ses deux premiers degrés n'en ont qu'une, les autres souvent moins de quatre et rarement autant.

FROmORES.

Affections produites par le froid et caractérisées par dtes traits particuliers, suivant les espèces et les rnodes. Je parlerai ici de quelques-unes dont il n'est pas question dans les traités de chirurgie, parce que j'ai eu occasion de les étudier sur moi-même et d'en mieux apprécier les sensations et les effets^ qu'on ne peut le faire sur les autres.

Leurs causes sont le froid, mais surtout lèvent froid, comme l'ont prouvé les observations du capitaine Parry au nord de l'Amérique (V. Path. cjénér., t. I, p., 373); la pluie et surtout l'eau à Oj le froid humide

OU même la simple fraîcheur humide des habitations; le contact des corps froids, solides et denses, comme les piernes eb surtout les métaux^ naais, non, comme on le croit, le passage brusque du chaud au froid, ni, le contraste des températures. Je me suis assuré sub moi-même que lorsqu'on s'est mis dans un, état d!échaufferaent et de transpiration insupportables par une douche d'eau chaude à -|- 50°, on éprouve un véritable plaisir et pas de danger à substituer brusquement àul.'eau chaude une douche froide à 1 0°, c'està-dire à passer à une température de 40° moins chaude, mais à la condition de n'y rester soumis quet deux ou trois minutes.

Des circonstances individuelles ou internes favorisent les effets morbides du froid : ce sont les premiers temps de la naissance 5 car les enfants, comme les petits d'une multitude d'animaux', ont besoin pour vivre d'une température élevée au-dessus de 0 (Edwards, Agents phijs.,) ; la vieillesse, qui en est pourtant moins souvent atteinte parce qu'elle supplée par ses» soins à la résistance qui lui manque ; le sexe masculin plus, je crois, que le féminin, du moins les femmes de lardasse aisée, me paraissent bien plus légèrement VQtttes que les hommes; une frilosité naturelle, héréditaire ou acquise: le défaut d'exercice musculaire ou un exercice musculaire insuffisant, le travail habituel du cabinet, une nourriture médiocre, végétale ou insuffisante, comme il est arrivé dans la retraite de Russie en 1812, la misère, l'eau pour boisson.

Les effets morbides du froid sont plus diversifiés que, ceux de la chaleur. Cependant les lésions matérielles, locales qu'il produit ont les plus remarquables analogies. Je les signale à mes cours à la Faculté depuis, dix-neuf ans que je suis chargé de la pathologie chi-.

rurgicale. Ce sont des phlogoses, crevasses ou gerçures, engelures et vésications ou phlictènes, escarres ou gangrènes à différentes profondeurs. Les effets du froid, différents de ceux de la chaleur, sont des fraîcheurs, douleurs rhumatismales ou nerveuses; l'engourdissement général du froid et d'autres que j'ai indiqués au tome I^^, p. 369.

Phlogoses par le froid.

Elles sont nombreuses. Ce sont, par exemple, des conjonctivites, des otites, des narites ou coryzas, des pharyngites, des bronchites, etc., des pleurites, des synovialites, etc., mais nous ne voulons décrire que les dermites connues sous le nom de crevasses et d'engelures.

Crevasses ou gerçures.

Communes aux mains des cuisinières, probablement par suite des immersions dans l'eau et des dessèchements répétés auxquelles les mains sont soumises , on les voit fréquemment aux lèvres par les vents qui les dessèchent et les glacent. C'est ce qui est arrivé aux mathématiciens espagnols et français pendant leur séjour sur les Cordillières pour mesurer un arc du méridien de la terre. Il paraît que les alternatives de dilatation et de resserrement de l'épiderme le fendent, découvrent le derme et déterminent les ulcérations petites, étroites et douloureuses qui constituent les crevasses. Elles guérissent ordinairement d'elles-mêmes au printemps. Quand elles font souffrir, on en apaise les douleurs par des bains tièdes, mucilagineux, par des cataplasmes, des liniments doux, du cérat opiacé, parfois saturné et l'usage de gants de peau. La cautérisation avec le nitrate d'argent peut aussi les guérir.

Engelures,

Lésions analogues à celle de l'érythème causé par le calorique, mais chroniques. Leur développement est favorisé par l'enfance, même encore par l'adolescence, le sexe féminin, le prétendu tempérament lymphatique , le petit volume des parties sous une grande surface. On dit l'éloignement du cœur; mais le nez et les oreilles n'en sont pas loin , moins loin que les cuisses, et ils sont plus souvent engelures. En tous cas, les orteils, les talons, les doigts, les oreilles, le nez en sont de moins en moins souvent affectés dans l'ordre où je les indique. Alternatives répétées de chaleur et de froid et peut-être surtout, de froid peu intense et de chaleur.

Caractères. Rougeur rosée ou violacée des engelures avec gonflement élastique, tension modérée, chaleur locale, démangeaison avec picottements insupportables le soir, la nuit, qui troublent le sommeil et augmentent par la chaleur; gêne légère des mouvements des doigts, parfois fièvre. — Début. Mal étudié et mal connu. La phlogose vient-elle immédiatement sous l'influence du froid ou par réaction après la pâleur, le resserrement, le refroidissement, l'engourdissement de la partie? Vient-elle après un seul ou plusieurs refroidissements? — Progrès. Toujours lents et peu considérables en surface. Les engelures des doigts ne s'étendent pas au delà du dos de la main ; celles des orteils et du talon vont moins loin encore ; celles de l'oreille et du nez ne gagnent pas l'organe entier : en profondeur elles vont plus ou moins loin. Elles commencent par la tuméfaction inflammatoire de la peau qui peut se phlycténiser, se crevasser, s'ulcérer ensuite, et si l'ulcère s'étend en profondeur il peut atteindre le tissu cellulaire sous-

cutané, les gaines fibreuses, les tendons, les os des doigts et des orteils, leurs jointures et y causer, dittfB, des nécroses ou des caries. Les engelures durent 'souvent tout l'hiver, pour guérir d'elles-mêmes au retour de la belle saison.

Le dîagno'stiic en e^t si facile que le vulgaire ne s'y trompe pas. 11 n'est pas moins aisé d'en reconnaître les vésications, les crevasses, les ulcérations, quand l'engelure en estcompliquée. L' exfoliation des tendons aux doigts, aux orteils, la nécrose des os se reconnaissent aux lambeaux fibreux et aux fragments osseux qui se détachent. L'engelure non ulcérée, avec ou sans pTilictènes, ne ressemble qu'à l'érysipèle simple ou phlegmoneux; mais elle succède au froid qui ne produit pas ces deux dernières affections. En effet, l'engelure naît dans les temps froids, et l'érysipèle à toutes les époques-, l'engelure se développe ordinairement sur des parties que rérysipèle n'affecte guère. La marche de l'engelure est clironique, celle des deux autres est généralement plus courte. Si la durée de l'érysipèle se prolonge, le mal ne reste pas à la même place, il passe d'une partie à une autre en s'étendant progressivement sur des points nouveaux tandis qu'il guérit sur d'autres, ou bien il disparaît brusquement et se remontre brusquement ailleurs; les engelures sont essentiellement fixes.

Si l'engelure s'ulcère, elle diffère davantage encore de l'érysipèle simple ou phiegmoneux ; si elle se complique de suppuration, d'exfoliation des tendons, de carie, de nécrose, elle donne lieu à des accidents qu'on peut observer dans l'érysipèle phiegmoneux, sans doute, mais l'origine du mal, son siège, ses ca- Tactères, les démangeaisons qui l'accompagnent, etc., ne permettent pas de méconnaître une engelure compliquée.

Pronostic. Les engelures ne sont généralement, pas des maladies graves. Leur gravité n'existe que dans leur retour annuel avec les froids, dans leur ulcération, ou la gangrène, qui peuvent s'étendre aux tendons et les exfolier, aux articulations des orteils et des •doigts, aux os, en détruire les mouvements articulaires et entraîner la carie ou la nécrose, ou l'une et l'autre, et produire quelquefois une sorte de mutilation des doigts ou des orteils. Il y a donc lieu de prendre des précautions hygiéniques contre le retour des engelures.

Hygiène. Lotions et frottements des parties susceptibles d'engelures, avec des stimulants tels que l'eau froide, la neige j mais alors l'effet réfrigérant est en partie détruit par le frottement qui échauffe; l'eau froide et la neige sont peu utiles, et le frottement presque seul est efficace. Tant mieux ! c'est un remède qui ne coûte pas cher.

Solutions stimulantes et astringentes d'eau-de-vie, de vin, d'infusions aromatiques de labiées, d'ombelliFères, d'écorce de chêne, de tan 5 solutions acides de vinaigre, d'hydrochlorique dans l'eau; alcalines d'eau de chaux, de savon, d'eau ammoniacale; salines de sel de cuisine, d'eau de mer, d'alun, d'eau blanche; de fumigations aromatiques poussées jusqu'à la douleur et à la rubéfaction. Des peuples septentrionaux de l'Asie se bourrent le nez avec un composé de piment, de chaux et d'autres drogues irritantes, pour le préserver de la congélation pendant leurs chasses et leurs courses d'hiver. Cette idée de sauvage ne manque pas de logique.

Traitement. Employez les mêmes moyens contre les engelures sans phlyctènes, ni gerçures, ni ulcérations; cataplasmes irès-laudanisés quand elles sont en même temps douloureuses et irès-prurigineuses.

Quand il y a vésications, ulcérations, lotions sans friction avec liquides stimulants, tels que des décoctions aqueuses , vineuses , alcooliques , aromatiques, amères; cautérisation des ulcères avec le nitrate d'argent, lotions, injections avec la teinture d'iode pure ou coupée d'eau; pansements avec la charpie sèche.

Congélations avec vésications et escarres.

Lésions locales analogues aux vésications et aux escarres de la brûlure.

Causes. Froid plus intense que celui qui est nécessaire pour la production desphlegmasies précédentes; froid des montagnes élevées, comme les Alpes, les Cordillères, les plateaux du Thibet ou des régions polaires; contact des mains, des pieds avec des pierres et des métaux froids, dans notre climat. Du moins, j'ai vu se présenter au bureau central des hôpitaux, vers 1826, des ouvriers carriers qui portaient aux doigts des pustules produites par le contact des pierres et des outils qu'ils touchaient et maniaient pendant leur travail, par le temps froid de l'hiver. Larrey a vu de pareilles lésions à Eylau, sur nos soldats, et les Anglais sur les leurs, au nord de l'Amérique septentrionale, par le contact des mains avec les canons des fusils. J'ai vu des pustules, des escarres et, par suite, la chute des orteils sphacélés, chez un pauvre enfant de neuf à dix ans, qui avait passé la nuit sur le pont tournant du canal Saint- Martin, près de l'hôpital Saint-Louis, d'oîi il me fut apporté le matin.

Caractères. Les pustules ou phlyctènes sont claires ou troubles, blanches ou brunes, etc., avec ou sans escarres, et ces escarres sont comme celles des brûlures, plus ou moins épaisses; souvent d'un blanc

mat ou gris, et molles; parfois sèches et blaoches, quand la chair est à l'état de congélation, c'est-à-dire endurcie par la solidification de ses fluides, comme l'ont vu Ellis (voir plus haut, t. l, p. 374), Huoter, sur l'oreille du lapin qu'il avait gelée en la tenant dans la glace. Les parties congelées sont le plus souvent les orteils d'abord , puis les pieds, les doigts, les oreilles, le nez, le pénis, la jambe, qui l'est le plus rarement. Il paraît que si les autres parties ne se laissent pas congeler, c'est que la mort arrive avant leur congélation. (Compend. de chir., t. I, p. 304.) Dans cet état, les parties congelées sont froides, engourdies, insensibles, sans circulation évidente , mais encore douées de la vie , car elles peuvent se réveiller de ce sommeil, de cet engourdissement partiel, s'enflammer, guérir de cette inflammation, et survivre à cet accident qu'on a nommé asphyxie locale. Mais il paraît que les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement. Nous parlons ici avec incertitude, avec doutes, sur la succession de ces phénomènes de congélation, parce que la science manque d'observations précises à cet égard, et que, dans nos climats tempérés, nous-même n'avons jamais eu l'occasion de voir autre chose que les escarres toutes faites, leur élimination par suppuration et les cicatrices. Ces gangrènes, une fois produites, présentent tous les phénomènes des afi'ections de cette nature. Ils ont été décrits à l'occasion de la gangrène, je n'y reviendrai pas.

Je dirai cependant un mot des cicatrices. Elles m'ont paru moins rétractiles que celles de la brûlure et plus faciles à étendre; mais, comme celles de la brûlure, elles se resserrent facilement après avoir été étendues, si l'on n'a pas la précaution de lutter avec persévérance, pendant longtemps, contre leur

liU

rétractilité. J'en ai cité un exemple à l'article des inflammations rétracfives, p. 89 de ce volume.

Le diagnostic des vésicules n'exige que des yeux; celui des escarres est quelquefois obscurci par les vésicules qui les couvrent; mais, dans certains cas, les Tésicules sont ouvertes, les escarres sont distinctes de la peau vive par leur teinte mate ou grise ; leur consistance molle, leur insensibilité à la surface et dans leur épaisseur, à la piqûre d'une aiguille exploratrice, ne laissent pas de doutes, surtout lorsqu'on sait que le malade a été soumis à une congélation atmosphérique ou autre.

Pronostic. Relatif aux caractères du mal et surtout à son étendue.

Traitement des congélations. On recommande habituellement de ne réchauffer les parties congelées que d'une manière très-graduée, de les couvrir ou de les frictionner d'abord avec de la neige, de les plonger dans de l'eau très-froide, de continuer par des frictions sèches, aromatiques, et plus tard par des fomentations chaudes ou des bains de plus en plus chauds. On se fonde sur ce que lorsqu'on réchauffe brusquement les parties congelées, il survient une inflammation locale qui est souvent suivie de gangrène, et il paraît bien que le fait est vrai. Néanmoins, ce n'est pas une raison pour accepter ces préceptes sans critique et un traitement véritablement réfrigérant, comme le montrent les expériences de M. Magendie sur le froid. Gomment croire, d'ailleurs, sans preuves claires et positives, la nécessité de suivre des préceptes aussi vagues?

Couvrir les parties avec de la neige ou les frictionner avec de la neige, est-ce donc la même chose ? ne saiton pas que la friction cause une excitation trèséchauflante et qui rend le froid infiniment plus facile

à supporter? Plonojer une parlie dans de l'eau trèsfroide, mais à quel degré? Vnciionmr ks parties, mais il y a des parties congelées dont Tépiderme est détaché^ si vous y faites la moindre friciion, ne mettrezvous pas le derme à nu et ne préparerez-vous pas au malade d'atroces douleurs et de grands périls?

Plongez donc la partie malade dans un bain à 12 ou lô° au-dessus de 0, Iherm. cent, et le patient dans une atmosphère au même degré et élevez graduellement ces températures de 10 à 16° en une heure, suivant le bien que le malade en éprouvera et tant que le pouls ne donnera pas plus de soixante pulsations. Dans le cas contraire, on refroidirait le bain ou l'on en retirerait le malade.

Donnez-lui en même temps à l'intérieur des cordiaux et des bouillons tièdes. Pansez ensuite les parties congelées, sans vésicaiions ni ulcérations, avec des linges secs; dans certains cas, la vie s'y réveillera, comme dans l'oreille du lapin de Hunter; dans d'autres, les parties resteront gangrenées. Quand il y a des phlyctènes, incisez-les sans enlever d'abord i'épiderme, ce que vous feiez au bout de quelques jours, pour dessécher la t-urface du derme. Ensuite, pansez les escarres, et soignez la cicatrisation, comme il a été dit aux aiticlcs gangrène et bnUure (p. 245, 66 1).

Fraîclleurs.

Douleurs causées par le froid, qui intéressent moins la chirurgie que la médecine, mais qui l'intéressent assez cependant pour que je puisse proûter d'observations qui me sont particulières et en dire quelques mots.

Causes externes. Froids intenses et répétés des pôles. Suivant l'assurance que m'en a donnée le capitaine Duperrey, de l'Institut, les marins y contractent sou-

vent des douleurs 5 courants d'air froid, même imperceptibles; fraîcheur perçue ou inapperçuepar un séjour prolongé près d'une fenêtre, sous un vestibule oii se fait un courant d'air froid ; vent humide et frais qui suit le lit d'une rivière, comme la Seine à Paris, ressenti à peine, par une promenade prolongée le long de ses rives ou sur ses ponts ; froid humide des habitations nouvellement bâties; mouillage par la pluie, dessèchement du linge humide de pluie ou de sueur aux dépens de la chaleur du corps. Causes individuelles prédisposantes : âge adulte, vieillesse, sexe masculin surtout, défaut d'exercice musculaire, nourriture médiocre en quantité et qualité, boissons aqueuses, travail intellectuel habituel, transpiration facile, frilosité, diathèse rhumatismale et névralgique, héréditaire ou acquise.

Altérations matérielles des parties souffrantes, nulles dans le tissu des parties lorsque les douleurs existent sans phlegmasie. Alors les partisans de la nature inflammatoire du rhumatisme sentant encore le Broussainisme dont ils furent infectés, vous citent bien vite les épanchements des rhumatismes articulaires chroniques, etc. — A ce compte, la sueur, les larmes, la salivation, les urines augmentées, sont des altéra'lions matérielles! Allons, broussainiens retournés,, convenez que vous n°avez pas encore d'altérations matérielles incontestables à montrer dans les parties qui souffrent de fraîcheur ou de froidure.

Siège. Dans les fibres charnues des muscles, dans les tissus fibreux 5 synoviaux, séreux, cellulaires j dans la peau, les nerfs, les os mêmes.

Début. Douleur, se développant immédiatement sous l'action du froid, ou plus ou moins longtemps après la sensation du froid, qu'on en ait eu ou non conscience. — Caractères spéciaux. Douleurs des mus-

FROIDDRES. 680

des, donnant tantôt la sensation d'une piqûre, tantôt la sensation d'une fibre douloureusement tendue et qui semble prête à se rompre, tantôt la sensation -d'une large pression ou d'une large tension fort pénible, et s'augmentant en général par l'action musculaire, au point d'arrêter la contraction, de l'empêcher. — Donleurs des tissus iibreux, se manifestant surtout par la tension de ces tissus , et dessinant parfois exactement l'étendue de l'aponévrose qui souffre, douleurs causant une sensation distensive, comme à la suite d'une entorse ou du renversement un peu violent d'une jointure; douleurs des synoviales, des tissus articulaires et des os, se manifestant plus ou moins confusément pour le chirurgien lui-même qui les souffre, dans les parties qui en sont le siège; douleur fixe dans un nerf ou lancinante dans ses ramifi- .cations. — Quelquefois fièvre avec frisson extrême, isusceptibilité au froid, depuis l'impression de froid qui a causé les douleurs et la fièvre , en sorte qu'on est forcé de se couvrir avec excès et d'une manière incroyable.

Marche. Douleurs rarement d'une longue durée, plus souvent suspendues que continues, les jours même où on les ressent; plus vives la nuit que le jour, se suspendant des semaines, des mois, des années, comme si elles étaient guéries, et se réveillant quelquefois, plus vives qne jamais, tantôt sous l'influence du froid, de l'électricité des orages en apparence, mais peut-être par l'action du froid humide, de la pluie qui accompagne si souvent les orages et les éclats du tonnerre ; tantôt peut-être spontanément, ce qui en fait des douleurs remarquables par leur récidivence. Fréquemment, mobilité de ces douleurs, qui passent brusquement d'une partie sur une autre, ou se remplacent et alternent parfois l'une

avec l'autre; souvent guérison par la chaleur et les transpira lions abondantes.

Symptômes. Le pins ordinairement pas d'autres symptômes locaux que la douleur des parties souffrantes-, quelquefois fièvre intense avec frisson, suivi de chaleur et de sueur abondante; malaise extrême immédiateraenf après un froid vif, ou quelques heures après un froid modéré, ainsi que je l'ai observé bien des fois sur moi-même, sans trace aucune d'inflammation locale, ni aucun phénomène alarmant; puis, ordinairement, i^uérison après un, deux, trois jours au plus de souffrance, de repos au lit, et de transpiration abondante.

Modes. Les fraîcheurs me paraissent devoir être distinguées en modes : 1° d'après leur siège dans le tissu charnu, dans le fibreux, dans le synovial, dans le cellulaire, dans les nerfs, dans les viscères, dans les os; 20 d'après leur marche aiguë ou chronique, d'après leur complication inflammatoire, comme dans le rhumatisme articulaire aigu.

Diagnostic. Quand on connaît les causes des fraîcheurs, leur siège spécial, leur récidivence, leur existence ordinairement sans fièvre, ni symptôme inflammatoire local, et leur affaiblissement par la chaleur, le diagnostic en est ordinairement facile. Le diagnostic de leurs divers modes exigerait d'autres développements que je ne puis exposer ici.

Leur prouostic n'ofî're en général de gravité que par les souffrances qu'elles entraînent.

Vhyy'iène de ces affections consiste à éviter soigneusement et de loin les causes du mal.

Traitemenh Chaleur administrée par l'air sec d'une étny.e; bains de fumigations aromatiques, — bains et douches de vapeurs ^ douches chaudes d'eaux simples, suifni'§i|ses, salinesj etc., avec ou sans frictions

et massage ; corps chauds, briques chaudes et vêtements chauds sur les parties souffrantes, — hydrothérapie,— irritants locaux, vésicatoires, sinapismes, cautérisations, acupuncture, électricité. — Quand les douleurs sont aiguës, avec chaleur générale vive et surtout fièvre : anliphlogistiques, calmants, narcotiques. Sulfate de quinine dans le rhumatisme articulaire (Briquet, Legroux), 2 gram. au plus, par jour; — tartre stibié (Laennec, Dance), 30, 40 cent, par jour; — nitrate de potasse, de 20 à 60 gr. (Martin Solon), divisés tous par cuillerées à peu près. — Dans les douleurs névralgiques, outre les douches, les vêtements chauds, l'hydro-thérapie , narcotiques extérieurs et intérieurs, éther, chloroforme, valérianate de zinc, de 5 à 40 cent, par jour, etc. (Voyez pour plus de développements les traités de médecine.)

Remarques et observations sur plusieurs de ces médica-' tiens. — J'ai connu un boulanger qu'un médicastre a fait rôtir dans son propre four, comme ua poulet. Le malheureux en éprouva d'atroces souffrances, y perdit tout son épiderme et faillit bien y perdre la vie, mais il n'éprouva plus de douleurs. Il est fâcheux qu'un remède aussi énergique soit aussi dangereux, car son eflicacilé serait probablement merveilleuse. Mais, en commençant l'administratioû de la chaleur aérienne ou gazeuse à 40° centig., et augmentant graduellement la température, on peut s'arrêter à temps et en atténuer les dangers.

J'ai étudié sur moi plusieurs de ces moyens; j'ai expérimenté aux eaux d'Uriage, contre des douleurs rhumatismales et une cystite purulente, les bains de vapeur que j'ai trouvés fatigants mais efficaces; j'ai essayé les douches chaudes à 43° centigrades, pendant seize minutes, avec un tube d'un centimètre de

diamètre; j'en ai éprouvé de l'oppression, une accélération extrême du pouls avec contractions violentes du cœur qui se prolongeaient une heure après la douche. Ces contractions étaient si violentes que j'en souffrais au point de craindre une rupture du cœur. Mon frère, inspecteur des eaux de rétablissement, me conseilla de partager la douche en deux dont Tune serait à 44, l'autre à 34°, et de commencer et de finir par la chaude pour la rendre plus agréable 5 c'est ce que je fis et j'éprouvai tant d'agrément de ces douches dites écossaises, que je résolus d'augmenter chaque jour la température de l'une, d'abaisser la température de l'autre, pour savoir jusqu'où je pourrais aller. Tandis qu'en commençant je supportais avec une peine extrême une douche chaude à 43 -j-O, je parvins successivement à 44 et à 34, à 45 et à 30, à 46 et à 25, à 47 et à 20, à 48 et à 16, à 49 et à 12, à 50 et à 10, non sans bien des craintes et bien des avertissements de la part du doucheur qui n'avait jamais pu passer le chiffre 47. C'est en effet une température tellement élevée qu'il serait impossible de la supporter sans certaines précautions : 1" sans interposer la douche basse ou froide à la chaude chaque fois qu'on ne peut plus souffrir celle-ci; 2° sans agiter continuellement la douche de manière que l'eau ne tombe pas d'une manière continue sur le même point; 3° sans frictionner et masser en même temps la peau qui reçoit la douche. Avec ces précautions et en partageant la douche en trois chaudes et deux froides interposées, on peut la supporter assez facilement. Mais il faut que le doucheur soit intelligent et agile comme celui que j'avais à Uriage (où d'ailleurs tout est parfaitement organisé) pour obéir avec rapidité et précision au commandement de froid et de chaud, suivant le désir du patient.

Les effets que j'en éprouvai furent très-intéressants? pour moi ; je fus débarrassé immédiatement de mes affreuses palpitations, de mes étouffements 5 je transpirais peu après la douche, quoique je me couchasse pendant une demi-heure ou une heure. Sous la douche brûlante, les douleurs disparaissaient et ne se remontraient pas sous la douche froide qui succédait à la chaude. Quoique ce passage fût aussi rapide que le commandement que j'en faisais, il n'avait rien de pénible , même dans les degrés extrêmes de 50 à 10° -}- 0. Je n'en éprouvais qu'une surprise peu désagréable qui devenait immédiatement agréable parce que la douche froide me rafraîchissait et m'enlevait la chaleur étouffante dont j'étais embrasé. A mesure, ensuite, que je me refroidissais, je me sentais engourdir sans souffrance, et quand, au bout de trois minutes environ, je commandais chaud, j'éprouvais d'abord une sensation plus agréable encore. Ainsi, loin que ces brusques alternatives de températures si différentes causent les impressions pénibles ou insupportables que l'imagination en conçoit, elles sont la source de sensations par moment délicieuses et qu'on souffre facilement dans le moment où elles deviennent pénibles par l'assurance qu'on a de les remplacer dans un instant, à volonté, par une impression de plaisir.

Un autre effet qui me surprit beaucoup, quoique j'y fusse un peu préparé, par ce que nous savons des Russes qui vont se plonger dans un fleuve glacé ou se rouler impunément dans la neige, comme des sauvages, en sortant de leurs étouffantes étuves, c'est l'innocuité du passage brusque d'une température de 50° qui vous brûle et vous met en nage à une température de 40° plus basse. Le fait des bains russes ne me l'aurait jamais fait supposer, parce que je

n,e le comprenais pas bien ; mais ce que j'ai expéri-r menlé sur moi-même me fait comprendre et proclamer aujourd'hui comme une vérité incontestable que le brusque passage d'une température élevée à une température basse est sans danger par lui-même, pour un certain temps, et pour un temps d'autant plus long que la température élevée l'est davantage et la température froide moins abaissée ; que lorsqu'il en résulte des accidents plus ou moins graves, c'est qu'pn est resté trop longtemps soumis à la température froide, mais que cela n'est pas dû au contraste des températures.

Un autre effet qui m'a également frappé, c'est que la sensibilité de la peau à l'action du froid et de la chaleur, qui me semblait plus vive à la peau habituellement couverte du corps qu'aux pieds, aux mains et au visage, est la même ou à très-peu de chose près la même. En efl'et, l'eau très-chaude à 48 ou 50° n'est pour moi, ni plus, ni moins supportable dans une de ces régions que dans l'autre, et le doucheur, dans nos expériences, n'en était pas moins impressionné aux mains. Quand l'eau me brûlait ou me glaçait dans un point, sa main qui frictionnait éprouvait des sensations analogues.

Engourdissement général par le froid.

l\ ne s'obserye guère que dans les climats très-froids , sur des gens fatigués, engloutis dans la neige, qui, succombant à la fatigue, s'endorment souvent pour ne plus se réveiller. Cet engourdissement est caractérisé par la diminution de la sensibilité à la douleur et aux excitants physiques, par le besoin de se reposer et de dormir , quelquefois par des douleurs spontanées quand on veut agir, par la faiblesse musculaire, par de la titubation , des tremblements, des horripilations, par

une chute et l'impossibilité de se relever ou nulle envie de le faire, par l'affaiblissement de la respiration, de la circulation, de la chaleur, qui s'éteignent graduellement, et par la mort, qui en est ordinairement la suite, si personne ne vient sauver l'infortuné moribond. Nous renvoyons, pour plus de détails, sur les symptômes de l'engourdissement, au t. [, p. 379 et suivantes.

Le diagnostic est surtout fondé sur la connaissance des circonstances qui ont précédé cet état, mais ces circonstances peuvent en imposer. On peut mourir subitement dans la neige, dans un lieu glacé, par toute autre cause que par le froid, et le diagnostic peut être impossible, même après l'autopsie.

Le pronostic est d'autant plus grave que l'engourdissement est plus profond, qu'il dure depuis plus de temps, qu'il s'y joint d'autres complications, des décollements plus ou moins vastes d'épiderme, des congélations ou des escarres plus étendues.

Le traitement doit être celui des congélations, indiqué plus haut, p. 687^ c'est-à-dire graduellement ré-^ chauffant à l'extérieur, tonique et stimulant à l'intérieur-, mais il est urgent, dans ces cas-ci, de ne pas perdre le temps à plonger le malade dans l'eau froide ou la neige, sous le ridicule prétexte de le réchauffer, car on pourrait en amener définitivement la mort. L'électricité même est un stimulant extérieur et intérieur qu'on ne devrait pas négliger, pour rappeler h la vie un moribond que les moyens précédents seraient impuissants à ranimer.

Comment croire que le meilleur moyen de réchauffer un homme gelé soit de le plonger dans l'eau froide ou de l'ensevelir dans la neige? Il faut une cervelle homœopatique pour avoir de semblables idées. Les expériences de M. Magendie sur le froid n'ont-elles

696 CHAPITRE V. ~ MALâCÏÈS CHIRURGICALES.

pas prouvé que les animaux refroidis et abandonnés à eux-mêmes sur un poêle, à 30" -j- 0, se refroidissent encore au lieu de s'échauffer. Plonger un homme dans l'eau la plus froide possible ou dans la neige est donc absurde, la raison le disait d'avance, et c'est l'exposer à mourir quand on aurait pu encore le sauver. Permettez donc de repousser ce traitement réfrigérant ou homœopatique pour le remplacer par un traitement réchauffant et rationnel. En conséquence, je conseille, comme dans les congélations, le bain entier à 12° d'abord -j- 0 , que l'on élèvera de 4° à 6° par heure, tant que le malade s'en trouvera bien, qne le pouls ne dépassera pas soixante pulsations. A ce terme, on retirerait le malade du bain, ou l'on refroidirait celui-ci.

11 y a peut-être, dans les annales de l'art, des observations propres àfortifier les principes que je viens d'émettre sur l'emploi du bain ; mais je ne les connais pas ou je n'en ai pas souvenance pour le moment. Cependant, il est un fait qui a quelque analogie avec l'engourdissement général par le froid, que je puis citer ici en abrégé.

Le 24 décembre 1836, M. Fondreton, qui pratiquait la médecine à Montmartre, fut appelé au secours de dix ouvriers morfondus et asphyxiés dans un égoùt^ la circulation était insensible chez eux. D'ailleurs, le temps était très-froid, sans être à la gelée, et les asphyxiés étaient couverts de fange des pieds à la tête. Réchauffer ces moribonds parut à M. Fondreton et à d'autres médecins qui se trouvèrent sur les lieux, la première indication à remplir; pour y parvenir, on les transporta dans une baignoire à demi-pleine d'eau, dont on augmenta progressivement la température, à mesure qu'on la remplissait. Des frictions leur furent faites en même temps sur le tronc et les membres