DE LA CONTUSION

moins nettement circonscrite, qu'il n'y a pas de soulèvement, de détachement de l'épiderme, d'odeur, de diffluence, de coloration d'un blanc mat ou grisâtre, d'infiltration gazeuse et, ordinairement, d'insensibilité absolue, comme dans la gangrène. Les divers degrés de la contusion se distinguent les uns des autres par les caractères que nous leur avons assignés plus haut. Il faut savoir aussi qu'on peut simuler des ecchymoses de contusion par des suçons faits avec les lèvres.

Le pronostic de la contusion est extrêmement variable en général , subordonné à l'ordre de ses degrés, il s'aggrave depuis les deux premiers qui sont sans gravité , à moins de complications étrangères jusqu'aux deux derniers, qui sont souvent mortels, malgré les soins les plus éclairés et les plus vigilanls.

Traitement général. Inutile dans les deux premiers degrés de la contusion. Saignées par la lancette dans les contusions considérables, profondes, viscérales; saignées locales en même temps ou presque simultanément, et par le scarificateur et les ventouses pour prévenir l'inflammation et la combattre. Infusions vulnéraires, excitantes, tineuses dans les cas de refroidissement, d'insensibilité ou de commotion, avec révulsion sur les intestins par les purgatifs , sur la peau par des frictions avec eau ou huile auxquelles on ajoute d'un cinquième à un tiers d'ammoniaque.

Traitement local. Inutile à peu près pour les simples infiltrations sanguines du premier degré, dans les bosses sanguines du deuxième; élévation des parties basses, compressions modérées au moyen des mains, de compresses et de bandes, pour prévenir l'inflammation, bandes et compresses qui seront plongées dans de l'eau-de-vie camphrée, dans l'hydro-chlorate d'ammoniaque à 60 grammes par kilogramme d'eau, dans

une solution aqueuse de sel marin, dans de l'eau blanche, quoique je n'en aie jamais tiré, dans ce cas, d'avantage certain pour favoriser la résorption.

Dans les bosses sanguines et les épanchements des deuxième, troisième, quatrième, cinquième, sixième degrés, quand la résorption ne paraît pas possible, ou qu'elle ne s'accomplit pas depuis quinze ou vingt jours, malgré des saignées locales abondantes; quand surtout il y a une chaleur, une rougeur et une douleur locales qui annoncent la suppuration, il jj'y a pas lieu d'attendre davantage. Si le sang paraît être liquide ou réduit à de la sérosité, de petites incisions, des piqûres multiples peuvent ScUffire pour l'évacuer-, des injections d'eau tiède, de Tin, d'iode, quand on ne pousse pas ces dernières dans une cavité splanchnique, et la compression co.ij[linue et douce ensuite peuvent suffire pour amener laguérison. S'il y a beaucoup de caillots dans l'épanchement, large incision, évacuatioD des caillots, pansement l'égèrement compressif, avec iniroduction de charpie entre les lèvres de la plaie pour qu'elles ne se réunissent pas avant le fond. — Pour le traitement des ruptures de vaisseaux, -voyez plus bas Les hémorragies; pour les déchirures des viscères creux, v,oyez les plaies de ces organes; pour Jes brisements des os, Foyez le traitement des fractures comminiitives, etc.

Historique. La description de la contusion en général est ordinairement confondue avec celle des plaies contuses ; aussi n'y a-t-il guère d'ouvrages français spéciaux sur cette matière que la Thèse de concours de M. Velpeau, Paris, 1833, et quelques articles de dictionnaire, celui du Compoulium et le mémoire de Pelletan sur les épanchements de sang. (C/m.,:t. II, p. 119, etc.)

Solutions de continuité extérieures ou communiquant à l'extérieur par une des voies naturelles, causées par une puissance extérieure et tendant à la guérison. Cependant les plaies compliquées de fractnres ont reçu le nom de fractures compliquées de plaie.

Causes. Actions d'instruments tranchants, contondants, piquants, avulsions, écrasements, etc.

Caractères anatomiques des plaies. Nombre unique ou multiple, jusqu'à trois cent soixante coups de tranchet TUS parDupuytren sur un cordonnier suicidé; huit ou neuf cents coups de canif chez un autre suicidé {€omp. ch., t. I, p. 313). Étendue, depuis des dimensions imperceptibles jusqu'à celles du corps entier, et profondes ou superficielles. ~5%e, possible dans toutes les régions, et pénétrant ou non dans les cavités du corps. — Direction, droite, sinueuse, longitudinale ou oblique. — Formes, soit à bords nets ou irréguliers, déchirés, mâchés, décollés ou adhérents, avec ou sans écartement des bords, et indiquant parfois la forme de l'instrument vulnérant, son étendue, soit à surface arrondie, irrégulière ou uniforme, avec ou sans perte de substance, soit à lambeaux bien ou mal nourris dont la base est étroite et pédiculée ou large.

Nature, plaie simple ou compliquée delà lésion d'un autre tissu que la peau, par^xemple du tissu cellulaire sous-cutané, d'aponévroses du même nom, de muscles, de nerfs, de vaisseaux, de viscères ou autres5 enfin de corps étrangersagissant mécaniquement, chimiquement, de venins ou de virus, et de diverses maladies, telles que le tétanos, la pourriture d'hôpital, etc.

Phénomènes ou symptômes locaux. Douleur vive ou peu

sensible au moment du coup qui la produit, suivant qu'on en est prévenu, comme dans une opération de chirurgie, ou qu'on ne l'est pas, suivant la sensibilité h la douleur des parties atteintes, etc. — Écartement des bords, variable suivant l'élasticité, la contractilité vitale lente des tissus, que l'on confond avec l'élasticité, du qu'on ne distingue pas d'autres contractilités vitales; suivant la direction des tissus, la profondeur de la plaie, la forme et la direction des lambeaux, la perte de substance qui peut exister, etc. — Hémorragie variable, suivant le volume et la nature des vaisseaux ouverts, suivant la vascularité, la déclivité de la plaie, les étranglements, les compressions que les vaisseaux peuvent éprouver en-deçà de la plaie. En effet, les artères bien comprimées empêcheraient le sang d'arriver à la plaie, et toute hémorragie, tandis que la compression des veines, s'opposant à son retour, l'obligerait à couler par la solution de continuité, seule voie par laquelle il puisse s'échapper au dehors quand l'hémorragie est externe. Lorsqu'au contraire, elle se fait dans les cavités des organes intérieurs creux, et commuoiquant plus ou moins directement à l'extérieur, le sang se mêle aux sécrétions qu'elles versent au dehors, par le nez, la bouche, l'anus et les ouvertures génito-urinaires.

Symptômes fonctionels . — Ils varient suivant les organes lésés; au cerveau : troubles de l'intelligence et des mouvements ; aux yeux, de la vue ; à l'ouie, de l'audition; à la bouche, de la mastication, etc.; à la trachée et à la poitrine, de la respiration.

Symptômes circonvoisins. — Parfois gêne, douleur dans des parties voisines non atteintes par la plaie et troubles de leurs fonctions par voisinage.

Symptômes sympathiques du système nerveux d'abord , dans certains cas, comme excitation ner-

veuse, convulsive, ou stupeur, abattement, prostration, refroidissement, syncope, et plus tard fièvre traumatique, coïncidant avec l'irritation inflammatoire de la plaie.

Marche. — Les plaies suivent quatre marches difiPérentes; tantôt elles se réunissent et guérissent immédiatement; tantôt, médiatement ou par suppuration; tantôt, des deux manières en même temps dans leurs divers éléments organiques 5 tantôt elles ne guérissent pas et entraînent la mort, et ces quatres modes de marche différent encore suivant les autres caractères des plaies.

Cicatrisation immédiate.- — Lorsque la plaie est simple ou très-peu compliquée, que les parties lésées ne diffèrent pas trop les unes des autres par leur structure et par leurs propriétés et facultés, que l'hémorragie n'est pas considérable et exige peu de ligatures et pas de corps étrangers dans la plaie, comme de l'agaric et un tamponnement pour arrêter le sang, l'hémorragie s'arrête bientôt spontanément quand il n'y a de coupés que des vaisseaux capillaires, des veines de médiocre calibre et des artères capillaires. Le sang, ne coulant plus que lentement et sans force à l'ouverture de la plaie, s'agglutine, se concrète en caillots qui se sèchent sur les bords par i'évaporation de la sérosité, et suffit pour les unir mécaniquement quand les lèvres de la plaie sont peu écartées ou qu'on les tient rapprochées et couvertes par un pansement convenable.

Lorsque, au bout de quelques heures, les vaisseaux divisés ne donnent plus de sang, ils continuent à verser une sérosité d'abord sanguinolente, puis de plus en plus claire, qui contient beaucoup de fibrine et jouit de la faculté de se concréter comme le sang. Cette faculté de se concréter, de s'organiser aug-

meute peut-être vers le troisième joor quand l'inflammation traumalique commence. Quoi qu'il en soit, ce tissu s'organise assez solidement en six ou huit jours pour deveuir la base d'une cicatrice ferme et durable, même alors sans le secours d'un appareil de protection. Cette sérosité fibrineuse est la lymphe plastique de Hunter, organisable de Thomson. Il serait curieux de savoir si l'état de traumatisme de l'économie, pendant la cicatrisa! ion d'une grande plaie, n'est pas accompagné d'une augmentation de la fibrine, comme dans les phlegmasies.

Comment s'accomplit la cicatrisalion immédiate? Comment la lymphe organisable peut-elle devenir une cicatrice solide et vivante ? On sait seulement que dans la masse gélaliniforme qu'elle représente se développent des aréoles, des vacuoles qui peu à peu communiquent les unes avec les autres, forment des vaisseaux où le sang se développe en vingtquatre heures (Home dans Thomson, rfe/'//j/lam.j trad. fr., p. 2l2), qui s'unissent ensuite avec ceux de la plaie et se rattachent ainsi k la circulation générale, après avoir formé momentanément une circulation partielle. Ces cicatrices, produit de la réunion immédiate, sont en général minces, souples et gênent peu les mouvements.

La douleur consécutive à l'action vulnérante ne durejamais plus de six à huit heures, à moins qu'elle ne soit accrue par un pansement irritant. Mais au bout de trois à quatre jours, il s'en développe une autre en même temps que l'inflammation qui concourt À la cicatrisation.

Cicatrisation médiate ou par suppuration. — Lorsque la réunion immédiate n'a pu s'accomplir par suite d'un excès d'inflammation, de l'écartement des lèvres de la plaie 5 de la diversité des tissus qui sécrètent les

uns de la lymphe organisable, les antres dn pus, une fièvre trauraatique sympathique de la plaie, plus forte que dans le cas de réunion immédiate, s'établit et dure d'un à trois ou quatre jours; la plaie se couvre de lymphe coagulable qui, en se vascuîarisant, forme des bourgeons charnus suppurants et une véritable membrane pyogène; celle-ci suppure plus ou moins longtemps, attire peu à peu les bords de la plaie de la circonférence au centre, les rapi^roche d'autant plus que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont plus lâches 5 qu'il n'y a pas, ou qu'il y a moins de perte de substance. Alors, la cicatrice, commençant ordinairement, à la circonférence de la plaie, par un liseré qui la borde, quelquefois par des îlots qui apparaissent sur différents points de la surface, s'accroît chaque jour davantage par la sécrétion de globules épithéliaux ou d'épiderme à la surface de la pyogène, qui devient là d'un blanc grisâtre et luisant. La cicatrice, enfin, s'achève peu à peu, plus tôt ou plus tard, après avoir marché d'une manière régulière ou irréguiière, mais son resserrement continue encore après son accomplissement, et les bords de la pîaie sont toujours aussi ou plus rapprochés par la cootractilité vitale lente du tissu cicatriciel qu'ils pourraient jamais l'être par aurun moyen chirurgical, bandage, emplâtre, suture, tant la puissance de ré*traction de ce tissu est énergique.

Les cicatrices sont en général d'autant plus épaisses que les plaies ont été larges et profondes, que l'inflammation a été plus longue et plus vive, et la guérison plus lente à s'iaccomplir. Leur surface libre est souvent plus ou moins ridée, l'opposée plus ou moins adhérente; la première peut être très-déprimée par suite de la grande perte de substance causée par la plaie ou l'être à peine. Le tissu cicatriciel est anale

gue au tissu fibreux, plus ou moins dense et solide, d'abord rougeâtre, puis gris et même blanc après plusieurs mois. Il contient des vaisseaux qui sont unis avec ceux des parties voisines. Cela est prouvé par diverses expériences de Duhamel, Hunter, Boyer, etc., et par les injections. Le peu de dépression de la cicatrice, à la suite de plaies profondes, avec perte de substance considérable, a fait penser que les chairs se reproduisent dans le travail de la cicatrisation, que les vaisseaux croissent à leur extrémité coupée, etc. Cette doctrine de la régénération des chairs 3l été assez généralement admise jusqu'en 1752, où Fabre vint l'attaquer à l'Académie de chirurgie. Elle ne fut abandonnée qu'après avoir été discutée, presqu'à chaque séance, pendant cinq années. Cependant, je dois dire que s'il est des parties qui se réparent après leur destruction, il en est fort peu, et que la réparation est imparfaite. Ainsi la cicatrice qui remplace la peau est bien un tissu blanc fibreux analogue à celui du derme, mais il n'en offre ni les follicules, ni les bulbes pilifèfes, ni les appareils glandulaires, ni les papilles, ni la vascularité, ni la nervosité ; les pseudo-muqueuses qui remplacent parfois des portions de muqueuses détruites sont dans le même cas 5 le cal qui répare les os n'est pas un tissu osseux précisément semblable à celui qu'il remplace. Il reste même toujours une dépression à la suite d'une ablation à la surface du crâne, ou un trou fermé par du tissu fibreux cartilaginiforme. Comme le tissu cicatriciel de la peau, le cal se dissout dans certaines circonstances par le fait de l'inflammation. Le tissu des tendons, quand ceux-ci se réparent, comme celui du tendon d'Achille, est plus imparfait encore-, les tissus cellulaires graisseux et non graisseux se reproduisent mal ou ne se reproduisent pas. On en a la preuve

dans l'enfoncement et les adhérences intimes et immédiates de la peau, aux aponévroses et aux os sous-jacents où manquent le tissu de la peau, la graisse, le tissu cellulaire et oii il n'existe que le tissu cicatriciel. Aije besoin de faire observer que, s'il se reforme des vaisseaux , ce sont des vaisseaux capillaires seulement, et qu'on n'a jamais vu d'organe, comme un gros vaisseau, un nerf quelconque, un œil ou le gland se reproduire?

Mais, me direz-vous, comment se fait-il alors qu'une perte de substance d'une certaine épaisseur ne laisse qu'une dépression bien moins profonde que l'épaisseur de la substance enlevée? C'est que la rétraction de la cicatrice affaisse les parties circonférentielles qui étaient plus élevées. Ainsi, les partisans de la régénération des parties détruites avaient réellement tort, mais Fabre et l'Académie méconnurent, et ne déterminèrent pas exactement, l'espèce de réparation possible pour certains tissus.

Accidents. — Les deux modes de réunion que nous venons d'exposer peuvent être traversés par divers accidents, par une douleur vive ordinairement inflammatoire, par une suppuration excessive, par l'altération du pus et des parois de la plaie, par la suppression ou seulement la diminution de la suppuration, par les diathèses purulentes ou ce qu'on nomme la phlébite, par diverses phlegmasies : érysipèle, phlegmon, pleurésie, etc., par l'ulcération de la cicatrice commencée, l'arrêt de la cicatrisation ou la dégénération de la plaie en ulcère, par la pourriture d'hôpital, par des hémorragies immédiates ou consécutives, par l'irritabilité nerveuse, le délire nerveux et le tétanos. Nous en reparlerons un peu plus bas.

Les plaies sont promptement suivies de guérison, qnand elles se cicatrisent sans suppuration 5 parfois

lie

immédiatement mortelles, lorsqu'elles atteignent ua organe ou un point des organes dont l'intégrité est indispensable à la vie. Mais on sait aujourd'hui qu'il n'y a peut-être point d'organe dont toute blessure soit nécessairement mortelle immédiatement. Nous verrons même dans la pathologie spéciale que le cerveau, le cervelet, la moelle, le cœur, peuvent être blessés sans causer la mort d'aucune manière. Peut-être même cela est-il possible pour le mésocéphale et le bulbe rachidien. (V. les Expér. d'acuponcture.) Les autres plaies peuvent l'entraîner par les accidents.

Des modes des plaies. — Il faut distinguer les plaies nombreuses des plaies uniques ou rares ; les plaies des divers tissus et des divers organes, celles des membres, celles des cavités viscérales, les plaies pénétrantes et viscero -pénétrantes, les plaies étendues de celles qui sont petites, les longitudinales, les transversales et les obliques, celles qui sont allongées, arrondies, régulières, irréguiières, à lambeaux, celles qui sont avec perte de substance, celles qui sont compliquées de la lésion de divers tissus, de divers organes, de corps étrangers, de venins, de virus et des divers accidents que nous avons mentionnés ; celles qui sont dues aux instruments tranchants, contondants, piquants, aux forces avulsives,etc.,car tous ces modes influent sur le diagnostic, le pronostic et le traitement, comme sur les caractères anatomiques, les symptômes et la marche des plaies, ainsi que nous le ferons très-brièvement remarquer dans ce qu'il nous reste à en dire ici ; et ce qui ne sera pas ici se trouvera dans la pathologie spéciale.

Diagnostic. — La vue et le toucher suffisent ordinairement avec les renseignements fournis par le malade ou d'autres, pour faire reconnaître une plaie et

même la plupart de ses caractères, sa situation, soa étendue, sa direction, sa forme, et même s'il n'y en a qu'une ou plusieurs. Cependant, s'il s'agissait de plaies étroites cachées à dessein par une main criminelle dans les cheveux chez un enfant, dans l'aisselle chez un adulte, dans la paupière supérieure, dans la voûte elhmoïdale des narines, au fond de la gorge, dans le vagin ou le rectum, on conçoit que si les yeux pouvaient suffire encore, il faudrait bien plus d'attention pour reconnaître seulement l'existence de ces plaies, et à plus forte raison leurs caiaclères. On ne pourrait même en apprécier la profondeur en général qu'au moyen d'une sonde ou d'un stylet, s'il n'y avait pas de danger à y recourir, cfunaie cela a lieu dans les plaies qui peuvent avoir pénétré dans le poumon, le cœur, les viscères du ventre, oîi l'on peut détacher un caillot salutaire qui empêche une hémorragie et la renouveler ou la produire. Mais quand une opération de diagnostic est dangereuse et peu utile au traitement, il faut s'en abstenir.

On distingue d'ailleurs les différents modes des plaies, comme nous le verrons, taniôt à leur simple examen, tantôt aux symptômes qui les accompagnent; une plaie d'un ulcère, parce qu'elle est presque toujours le produit d'une violence mécanique, qu'elle n'est pas très-ancienne, qu'elle ne s'est pas agrandie par ulcération; qu'elle ne coexiste pas ordinairement avec les causes des ulcères, et présente des symptômes de tendance à la guérison.

Le pronostic des plaies est très-variable, parce qu'il est subordonné à leurs nombreux caractères. Je puis en dire quelques mots dès à présent, pour les modes que je ne fais qu'indiquer. — Ainsi, les plaies s'aggravent par leur multiplication, par l'importance des organes ou de tel point des organes lésés, par ieui»

étendue en tout sens et surtout en profondeur, par leur forme ronde, les irrégularités, les déchirures de leurs bords, par ces lambeaux à base trop étroite qui parfois n'y trouvent pas de quoi se nourrir; par leur perte de substance et leur cicatrice, qui peuvent donner lieu à des difformités et à des mutilations graves; par leurs complications dont plusieurs peuvent être mortelles; par leur cause qui lèse plus ou moins profondément la structure des parties et en altère plus ou moins les facultés.

Traitement. — Les plaies réclament plusieurs secours locaux, des pansements unissants, cicatrisants, défensifs, puis des soins généraux, médicaux et hygiéniques. On remplit la première de ces indications ou la réunion par la situation, les agglutinatifs, les bandages, la suture, la compression, etc. Mais le rapprochement des lèvres d'une plaie ne doit être essayé qu'autant qu'il n'irrite pas et que les lambeaux pourraient se renverser et se cicatriser très-vicieusement par leur minceur et par le froncement que le tissu cicatriciel produit sur les bords minces des plaies.

Situation. — Dans les plaies transversales du tronc ou des membres, fléchissez le corps ou les membres du côté de la plaie, les lèvres de celle-ci se rapprocheront et pourront se toucher. — Dans les plaies longitudinales, faites le contraire, étendez ou même fléchissez les parties du côté opposé à la plaie , de manière à tendre et rapprocher ses lèvres comme on rapproche les bords d'une boutonnière en la tendant. Comme la même situation est fatigante et que le malade peut à tout instant la changer, il faut l'assarer et même y ajouter d'autres moyens, tels que les agglutinatifs et les bandages. On a trop généralisé en théorie l'emploi de la situation, car on s'en sert peu en pratique. On en aura la preuve dans la pathologie

spéciale. Cela tient à ce que la situation serait souvent très-pénible, d'une puissance nulle ou bornée, et à ce qu'elle peut être remplacée avec avantage par d'autres nmoyens.

Les agglutinaîifs sont de petits morceaux de tafifetas d'Angleterre, qu'on applique sur les petites plaies du visage, des mains, etc., après en avoir rapproché les bords. On mouille ces morceaux de tafl'etas par leur surface encollée avec de l'eau tiède, et non avec la langue, pour ne pas dégoûter les malades susceptibles qui ont soin de leur personne, et on les fixe en travers sur les deux bords opposés de la plaie; on les couvre là avec une compresse, au besoin, et on les fixe en outre par une bande.

CoUodion. On peut se servir du collodion dans les mêmes cas. C'est une dissolution d'une préparation de coton dans l'éther. Il suffit d'en répandre avec les doigts ou un pinceau de charpie sur les bords bien réunis d'une plaie quelques couches superposées pour que l'éther évaporé laisse une couche emplastique qui tient les bords rapprochés. On ajoute à l'activité de ce moyen en appliquant une petite compresse ou une bande. Il en résulte une sorte d'emplâtre.

Pour des plaies plus considérables , de cinq centimètres de long et au delà, dont les bords peuvent beaucoup s'écarter par suite de leur épaisseur, il faut préférer des bandelettes de sparadrap, surtout dans le cas de plaie longitudinale ou oblique. La bandelette doit être assez longue pour faire une fois et demie le tour du corps ou du membre blessé; la plaie doit être lavée, ses bords sont tenus rapprochés par un aide. Alors la bandelette est appliquée par le milieu de sa longueur du côté opposé à la plaie, les deux extrémités en sont ramenées sur

celle-ci, se croisent transversalement, rapprochent les bords de la {sLiie et les iiiaiotienneiit en contact; puis elles sont fixées chacune de son côté sor la peau. Si la plaie est fraîche, on peut la couvrir entièrement, de bas en haut, sans écarter les bandelettes; si elle suppure, on peut les écarter légèrement eu passant sur la plaie [tour que le pus s'écoule plus facilement; si ces bandelettes causent des démangeaisons et des érysifsèles, comme cela arrive surtout chez les femmes'par suite de la susceptibilité de leur peau, il faut les appliquer médialement, au moyen d'une compresse qui, partant d'un côté de la plaie, fait le tour de la partie blessée et vient finir vers le bord opposé, sans avoir passé par devant la p!aie , qui reste à découvert. Alors les bandelettes ne louchent plus à nu que les bords de la division et n'irritent plus la peau. Ce bandage m'a été souvent d'une grande utilité. Lorsque ces ban-^ delettes sont salies par la suppuration, elles sont layécis à l'extérieur avec une éponge ou une compresse humide, et renouvelées tous les trois ou quatre jours s'il n'y a pas de raison particulière pour le faire plutôt.

Jl y a beaucoup de bandages propres à réunir et tenir réunis les bords écartés d une plaie : les bandages circulaires, spiraux, croisés, surtout à deux globes, les bandages lacés, les bandages unissants ou invaginés sont tous dans ce cas; c'est donc bien mai à propos qu'on a exclusivement donné le nom d'unissants à ces derniers. On a obscurci par là une partie des propriétés des premiers (Voy. à ce sujet mon XraUé des Bandages, t. 1). J'ai décrit aussi, t. II, p. ô70, des emplâtres jumeaux qui s'appliquent l'un 4'un côté, l'autre de l'autre de la plaie, et qu'on rapr= proche au moyen de cordons. Je lésai employés avec

succès dans une vaste plaie de l'aine, oii la situation, les bandelettes et la suture étaient impuissantes.

La suture est une opération chirurgicale essentiellement destinée à rapprocher et à maintenir dans un contact plus exact les bords des plaies, afin d'en rendre la réunion plus prompte et plus parfaite. On donne aussi le nom de suture an produit de l'opération. Il ne faut y recourir que lorsque les plaies ne sont pas très-profondes et qu'on en peut rapprocher les bords au contact 5 il y en a plusieurs espèces : l'entrecoupée, l'empîaquée, l'encheviilée, l'entortillée, celle à anse, la spirale et l'alternative.

L'entrecoupée se pratique avec des aiguillas courbes, et mieux des aiguilles droites dans le corps, courbées seulement vers la pointe, parce que les doigts tiennent avec plus de force et font manœuvrer plus adroitement une aiguille tenue par un corps droit que par un courbe. Elle s'emploie pour des régions cachées par les vêtements où la précision, ia beauté delà cicatrice ne sont pas de rigueur, pour des plaies assez ou très-étendues. Elle se pratique avec des morceaux de fils sé!)arés que l'on passe successivement de dehors en dedans ou de dedans en dehors, à la volonté du chirurgien, à travers les bords de la plaie et perpendiculairement à leur direction. On noue ensemble les extrémités du même fil, de manière à faire un anneau séparé avec chaque fil 5 on serre seulement assez pour que les bords de la peau se touchent et qu'ils ne se coupent pas en s'ulcérant lorsque l'inflammation, dans quelques jours, les gonflera. On laisse, en général, d'un à deux centimètres d'intervalle entre chaque fil.

Comme on ne peut employer ia suture entrecoupée pour des plaies dont les bords sont trop courts, parce que les fils les coupent trop facilement par

une inflammation ulcérative , j'ai imaginé alors de la remplacer par une suture qui n'ait pas cet inconvénient, par une suture emplaquée. Elle consiste , après avoir rapproché les bords d'une plaie par la suture, sans leur imprimer trop de tension, à placer, sur les lèvres de la plaie et en travers, entre les extrémités opposées de chaque fil, une lame de bois mince et à lier les fils par dessus en formant un anneau qui embrasse longitudinalement la plaque et transversalement les lèvres de la plaie. Les plaques supportent ainsi, à volonté, plus ou moins de l'action annulaire des li!s, et d'ailleurs maintiennent les bords dans une situation plus stable.

La suture enchevillée convient presque aussi bien que la précédente pour diminuer l'action ulcérante et en quelque sorte coupante des fils sur la peau. On sait qu'elle se pratique comme les précédentes avec des fils séparés, mais des fils doubles, plies en anse au milieu de leur longueur et qu'on passe comme les précédents à travers les points opposés des bords de la plaie ; ensuite on glisse dans leurs anses, tournées du même côté, un morceau de plume ou de bougie emplastique, ou de bois vert et souple. On en place un semblable entre les extrémités écartées du même fil, du côté opposé, puis on lie ensemble ces extrémités par dessus la cheville ou le cylindre emplastique, ou la plume, et on les serre jusqu'à ce que les lèvres de la plaie s'entre-baisent légèrement. On peut en lier plusieurs sur le même cylindre ou sur des cylindres difi'érents pour chaque point, suivant la sinuosité de la plaie.

Cette suture est une des meilleures, parce que chaque fil, ne formant qu'un demi-anneau ouvert en avant, n'étrangle pas les parties qu'il embrasse, comme le font les sutures annulaires, et les coupe

moins facilement, mais aussi elle réunit les bords des plaies moins exactement; elle les renverse et les fait saillir en avant. Cependant, on peut l'améliorer en glissant une lamelle de bois mince au-dessous des cylindres, en travers de la plaie et entre chaque point de suture. Ces lamelles repoussent en arrière les bords qui se renversaient en avant. M. Roux a bien senti ces avantages et ces inconvénients. Son mémoire sur la périnéoraphie en est la preuve évidente.

Cette suture tire encore des avantages de ce que ses cylindres soutiennent exactement les bords de la plaie et supportent une grande partie de l'action divisive des fils qu'ils répartissent tout le long des lèvres de la plaie.

La suture entortillée et la précédente sont les meilleures et les plus ingénieuses sutures de la chirurgie. Elles conviennent surtout dans les plaies des régions que l'on tient habituellement à nu, comme la face, parce que la cicatrice doit y être aussi exacte que possible. Peut-être la suture enplaquée pourraitelle les égaler. L'entortillée se pratique avec des aiguilles droites ou mieux des épingles fines et un peu longues, comme celles à insectes. On rapproche d'avance les bords à réunir avec une exactitude minutieuse pour bien apprécier les rapports des points placés au même niveau. On ferait bien alors de les marquer à la face et aux lèvres surtout, avec des points de repaire faits au nitrate d'argent, à l'endroit même où l'on veut piquer les épingles. Le moment de l'opération arrivé, on enfoncerait successivement chacune des épingles perpendiculairement, de dehors en dedans, avec la main droite dans l'épaisseur du bord droit de la plaie, puis on la dirigerait en travers et à la même profondeur vers le bord opposé, afin

que les deux bords ne soient pas plus proéminents l'un que l'autre. Alors on lui ferait suivre la même direction que celle qu'elieaurait suivie dans le premier bord, et on laisserait les deux extrémités de l'épingle également saillantes. A ce moment, on tirerait dessus avec une anse de fil qui les embrasserait pour tendre les lèvres de la plaie. On placerait ensuite, à un centimètre environ les unes des au Ires, autant d'épingles qu'on le jugerait convenable pour en réunir les bords.

Les épingles placées, on saisirait les deux chefs de l'anse du fil, pour les glisser entre la peau et les extrémités correspondantes de l'épingle, puis les croiser l'un sur l'autre sur les bords de la plaie en faisant un oo de chiffre transversal, qui embrasserait, dans chacun de ses anneaux, un des deux bouts de l'épingle. Après sept ou huit tours semblables, on passerait à l'épingle suivante, en croisant trois ou quatre fois les chefs du fil dans l'intervalle, puis on ferait quelques tours, trois ou quatre sur la seconde épingle, autant de la deuxième à la troisième, et ainsi de suite jusqu'à la dernière. Alors on noue les fils et on coupe les pointes des épingles.

On a du éviter de serrer trop les anneaux des 8 €t les croisés intermédiaires aux épingles. Les 8 forment, avec le corps des épingles, un auneau qui couperait en trois jours les bords de la plaie en travers, les X intermédiaires rapprocheraient les deux extrémités de la cicatrice qui serait ensuite froncée. Si celte suture a l'inconvénient, par l'anneau qu'elle forme avec l'épingie, d'étrangler et de couper les bords, en les soutenant par devant et par derrière, elle les réunit parfois avec une exactitude merveilleuse.

La suture spirale. Elle convient dans les plaies dont la cicatrice est couverte par les vêtements, et la peau assez lâche pour qu'on puisse en rapprocher les bords

DES PLAIliS EN GÉNÉP.ÂL. 727

jusqu'au contact. On la commence par un point entrecoupé, puis on la continue en se dirigeant obliquement sur le bord droit pour en traverser la peau de dehors en dedans, puis en allant obliquement derrière le bord gauche, pour îe traverser de dedans en dehors, et continuer de la même manière devant soi, en embrassant les deux bords de la plaie dans les spires du fil qu'on arrête au bout de la plaie. Cette suture réunit imparfaitement et ne vaut pas l'entrecoupée.

^alternative est une mauvaise suture, qui consiste à passer alternativement, en zigzag, le fil entre les bords de la plaie.

La suture à anse, de Ledran , ne vaut pas mieux. D'autres, toutes spéciales, seront décrites dans la pathologie spéciale.

Toutes ces sutures doivent traverser les bords de la plaie à un centimètre de celle-ci environ, plus ou moins, suivant la plus ou moins grande épaisseur des bords. Chaque point doit rapprocher les bords dans toute leur épaisseur. Ils doivent être séparés d'autant plus les uns des autres, que les bords sont plus épais, et qu'on doit moins tenir à une réunion exacte et complète. Les fils ne doivent jamais étrangler les parties qu'ils embrassent, parce que l'inflammation et l'étranglement en entraînent une section hâtive, et font manquer le but de l'opération.

Toutes les sutures annulaires et consUictives coupent les bords des plaies en trois ou cinq jours. Les autres peuvent rester de huit à neuf jours sans les diviser. La suture entortillée, bien faite, avec épingles à insectes, peut aussi rester huit jours. Il suffit, pour les lever, d'en couper les fils avec précaution, puis de soutenir avec le doigt les bords de la plaie dont on retire les fils ou les épingles.

M. Vidal a, depuis quelque temps, proposé, à la place d'une partie de ces sutures l'usage de petites agrafes, qu'il appelle senefines, et qu'on fait avec un fil métallique. Ces agrafes conviennent surtout pour réunir les divisions de la peau mince des paupières, du visage , etc., parce que leurs dents sont très-fines, qu'elles s'appiiquent facilement et en grand nombre.

De l'emploi varié de ces moyens unissants résultent plusieurs espèces de pansements des plaies.

Pansement par réunion immédiate et complète. — Il consiste à rapprocher et à maintenir dans un contact immédiat et parfait les bords d'une plaie, et, par suite, les points opposés de la surface des parties dont on cherche à obtenir la réunion.

Mais il y a des précautions préliminaires à prendre. Il faut lier bien exactement tous les vaisseaux qui donnent du sang, enlever tous les caillots, attendre que les hémorragies, lorsqu'on ne peut lier les vaisseaux, s'arrêtent, et que la plaie en soit arrivée à cette période où, au lieu d'un écoulement de sang, elle ne laisse plus suinter qu'une sérosité organisable, propre à servir de base au travail de la cicatrisation. C'est l'affaire d'une à quatre heures au plus, suivant l'étendue de la solution de continuité. Alors il convient de laver de nouveau la plaie pour la débarrasser définitivement des couches de sang caillé dont elle est couverte et pénétrée dans ses anfractuosités; et, si le sang ne coule plus, ou pas sensiblement, on pratique la réunion immédiate. Si l'on s'aide de la situation, on commence par placer convenablement la partie; si l'on emploie la suture, on la pratique ensuite; si, sans irriter ni fatiguer la plaie, l'on peut y ajouter les agglutinatifs et un bandage compressif ou unissant, c'est le tour des agglutinatifs et du bandage.

Le pansement diffère d'ailleurs un peu, suivant

qu'il s'applique à une plaie de la surface du tronc ou d'un membre amputé.

Indications ou usages. — Ce pansement convient aux plaies par instruments tranchants, aux déchirures superficielles ou peu profondes , dont la réunion est physiquement facile, qui ne sont pas contuses ou ne le sont que sur les bords; aux plaies à deux lèvres, aux plaies à lambeau, et surtout à celles dont le lambeau important à conserver est mince, froid et adhérent par un pédicule étroit et mince, parce que l'on ne peut le conserver qu'en le réappliquant immédiatement; aux plaies qui ne sont pas composées de parties très-hétérogènes, qui surtout ne sont pas compliquées de la présence d'un os volumineux, et particulièrement d'un os scié, comme les plaies des amputations dans la continuité ; aux plaies fraîches qui ne datentquedequelques heures auplusetnesont point encore enflammées. La réunion immédiate convientaussi aux plaies étroites d'un conduit excréteur, si on peut l'obtenir par la cautérisation, aux plaies qui ne suppurent pas encore et ne sont compliquées d'aucun accident (excès de douleurs, de suppuration, de sécheresse, de gangrène, etc.), qui surviennent pendant la durée des plaies, et les aggravent; aux plaies de la face surtout, aux parties peu volumineuses, d'une structure peu hétérogène, qui sont entièrement détachées.

La réunion immédiate convient d'autant mieux dans tous ces cas, que le blessé est plus jeune, mieux portant, et les plaies se guérissent, d'ordinaire, chez lui d'autant plus facilement, qu'il habite un climat plus beau et une maison plus saine.

Mais revenons sur quelques-uns de ces cas et sur les indications qu'ils réclament. J'ai conseillé la réunion immédiate pour les déchirures; j'ai voulu dire pour

7cô CHAPITRE V. — MALADIES CHIRURGICALES.

les plaies par déchirure ou par arrachement, qu'on a, au besoin, réguiarisées dans leurs bords et leurs surfaces en en retranchant les lambeaux qu'il pourrait être difficile de conserver, et qu'on peut enlever sans inconvénient -, mais si les bords d'une plaie ne sont qu'irréguliers, ils peuvent très-bien se réunir sans suppuration. — On peut réunir immédiatement les plaies qui ne sont contuses que sur les bords, parce que la surface de la plaie se réunissant immédiatement et les bords seuls suppurant, on rétrécit d'autant l'étendue de la plaie et on accélère sa gérison.

Il ne faut pas réunir immédiatement les plaies très- étendues, surtout quand elles sont composées de parties très- hétérogènes, comme les plaies des amputations dans la continuité des os, parce que la cicatrisation immédiate en est si rarement la suite, que je ne l'ai jamais obtenue pour des amputations de membre supérieur en volume au métacarpe et au métatarse, et que le pansement par réunion immédiate est peut-être pour quelque chose dans la formation des phlegmons profonds, des fusées purulentes, de la périostite, de l'ostéite, de la médullite et par suite de la nécrose et des abcès viscéraux, si communs à la suite des amputations dans la continuité des membres volumineux, comme l'avantbras, le bras, la jambe et la cuisse.

Je crains que la réunion immédiate n'expose à tous ces accidents, parce que le pus est très-souvent irritant pour les organes au sein desquels il est renfermé, ainsi que je l'ai exposé plus haut, p. 112, parce que la réunion immédiate de la peau et des muqueuses qui sont des tissus très-cicatrisables, entraînant souvent la cicatrisation de la peau à la surface d'une plaie qui suppure dans son fond, est au moins inutile.

On doit réunir, ai-je dit,, les lambeaux et !es parties qui, étant à la fois peu voUmiineuses et peu proéminentes, comme la saillie du menton , de la pommette, du nez, des oreilles, du bout des doigts et d'une structure peu hétérogène, tiennent encore aux parties vivantes par un pédicule même étroit et mince d'une ligne. D'une part, il n'en peut résulter aucun accident; d'autre part, l'expérience prouve que la réunion immédiate est possible, quoique rare dans ces cas-là. 11 faut même réunir encore quand la partie est d'une structure très-hétérogène et trèscomplexe, comme une main, l'avant-bras et le bras, si la partie n'est pas entièrement séparée et tient encore par une bande de peau, surtout si une artère et un nerf volumineux sont conserves. Enfin, il faut encore réunir immédiatement des parties peu étendues, peu hétérogènes, entièrement détachées, si elles ont quelque importance, ear l'expérience a prouvé qu'on peut le faire avec succès pour les doigis, pour le nez, pour les oreilles, et que c'est le seul moyen de les conserver.

J'ai plusieurs fois, et d'autres chirurgiens avant moi, ont rapproché et réuni avec succès des phalanges des doigts de la main qui ne tenaient plus que par un pédicule étroit d'une ou deux lignes de largeur 5 j'ai entre autres heureusement réuni la phalange onguiculée du pouce, chez un taillandier, oii elle avait été presque détachée par un violent coup de marteau, en sorte que j'avais affaire à une plaie contuse.

M. Lawrence a obtenu, à l'aide de plusieurs points de suture, la consolidation d'une oreille qui ne tenait plus que par une très-étroite portion du tégument (S. Cooper, t. 2, p. 266, art. plaie).

On a réuni avec succès bien des nez presque en-

tièi ement détachés ^ Glandorp, Ravaton, Percy (^Dict. des se. méd., ente animale, p. 344), en citent des exemples; soit que la base du nez, seule détachée, tînt encore par la sous -cloison, mais fut renversée sur la lèvre 5 soit que le nez coupé de haut en bas fût tout entier renversé, comme la base l'était dans les cas dont je viens de parler.

On a aussi obtenu la consolidation de la saillie du menton coupé avec une portion de l'os qui le constitue, mais tenant encore par un pédicule cutané fort étroit. C'est ce qui est arrivé plusieurs fois à Percy {loc. cit., p. 358). On a bien des fois replacé avec avantage des portions d'alvéole cassées, des dents arrachées. Baronio prétend même avoir injecté des vaisseaux dans des dents transplantées. Ce serait bien beau, si c'était vrai (Oicf. des sç. méd., ente animale). On a obtenu la cicatrisation d'une plaie de la main presque entièrement détachée au niveau du poignet (Obs. du Mercure de France^ 1775 ; et de Donatj Dict. des se. méd., p. 350-51, loc. cit.).

On possède même deux cas de section presque entière du bras, par un coup de sabre, en sorte qu'il ne tenait plus que par un pédicule oii étaient conservés l'artère brachiale et le nerf médian. Ces plaies se réunirent très-heureusement (06s. de Lapeyronie, et Obs. de Percy, loc. cit. 350).

On a aujourd'hui un très-grand nombre d'histoires de consolidation de parties entièrement séparées et la plaie d'oii elles avaient été détachées; mais il n'est pas douteux que des contes se mêlent à ces histoires. Il faut donc ne les accepter qu'avec critique.

On parie d'abord, d'après Heister, d'un doigt entièrement coupé et séparé, qui s'est bien réuni (F. Instiî. chir., ch. 33, sect. ï, part. 2, p. 484, t. I, trad.

franc. ^ in-4°). Mais Heister se borne à dire qu'il sait le fait, il ne l'a pas vu. Dans un autre cas qui appartient à Fluraut, le bout d'un doigt ayait été coupé ; la plaie traversait obliquement ies articnlatioas des deux dernières phalanges. Un quart-d'heure après la section, on réunit la partie coupée et on en obtint la guérison {Bict. des se. méd., nez, p. 82).

Un nommé Salembier se coupe le bout du doigt entre l'ongle et la jointure; un quart-d'heure après, on réunit la partie séparée : guérison. Le docteur l'Espagnol, auteur de l'observation, vit seulement le doigt tout réuni avec sa cicatrice circulaire (Journ. de Gorvisart, Boyer et Leroux, etc.). Wigorn a vu la réunion de la masse musculaire de i'éminence thénar, qu'une jeune fille s'était involontairement enlevée (^Dict. des se. méd.., art. nez, p. 82). On assure qu'un doigt, détaché pendant près d'une heure et demie, a pu se réunir très-bien (Dict., art. nez, p. 82). Voici qui est beaucoup plus merveilleux encore. Un homme s'enlève la phalangette du doigt mérfms en fendant du bois; il la ramasse, mais, plus occupé de son travail que de son doigt, il met le morceau dans sa poche et continue de travailler pendant deux heures, après quoi il se fait rattacher le doigt qui se réunit parfaitement [Journ. de Férussac, 1830, p. 229). Le vrai quelquefois n'est pas vraisemblable,

Un jeune étourdi de quatorze anss'emporteobliquenaent le bout du doîgt indicateur avec la moitié de l'ongle; mieux avisé que le précédent, il réappiique aussitôt la partie enlevée. M. Sommé, d'Anvers, la fixe à sa place par des bandelettes agglutinatives, et le doigt gaérit(Traz'tésMr/'i»/Zam., par Sommé, Paris, I830,p. 12). Un nommé Mérignetse pince le bout du doigt entre une pièce de bois et l'instrument de fer qui sert à la fixer sur un établi; le bout du doigt, complètement

lu

TSh CHAPITRE V. — MALADIES CHIRURGICALES.

détaché avec un bout de phalange, tombe à terre. Ott le réapplique. Le lendemain , MM. Beauchêne et Piedagne! voient la blessure pour la première fois, trouvent !e bout du doigt adhérent. On voyait une solution de continuité circulaire à la base du bout du doigt, y l'union des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur de !a phalange onguéale. Au huitième jour, chute d'une petite portion de peau gangrenée; au dix-septième jour, cicatrisation parfaite. M. Piedagnel prit des renseignements qui confirmèrent la séparation complète du bout du doigt (^Bulletin de la Soc. anat.^ n° 3(>, p. 131 ).

On a même vu se réunir un doigt coupé obliquement depuis la phalangine jusqu'à la phalangette, et dont l'articulalion était ouverte. G. Pédie s'abattit l'index d'un coup de hache. La plaie s'étendait obliquement de l'extrémité supérieure de la deuxième phaUuii^e au-dessous de la base de la troisième en ouvrant l'articulation. Le bout du doigt, séparé depuis au moins huit ou dix minutes, était froid et pale. 11 fut lavé à froid et soigneusement réuni. Vingt-quatre jours après, le chirurgien revit le malade; la réunion était complète, le bout du doigt était chand et sensible. La peau et l'ongle sont tombés pendant la guérison (Edimbourg, JoMma/, 1844, p. 411, ou Dict. des Se. méd.^ t. XVlll, p. 349).

Un laboureur avait eu la première phalange du médius coupée complètement. L'os était divisé par le mili(Mi et l'articulation voisine intacte. Il réappliqua, une heure et demie après l'accident, la partie séparée, et la contint. Au bout d'une semaine les parties étaient réunies. A la fin de la quinzaine, l'ongle tomba. Au bout de cinq semaines, la réunion était solide ; mais le doigt, aussi fort que les autres, ne pouvait s'étendre avec eux.

DES PLAIES EN GÉNÉRAL, i 7S&

Voilà bien assez d'exemples de doigts ranimés; voyons maintenant combien de nez ont pu être ressuscites! Le nez de Garengeot me revient tout de suite à la mémoire, et, quoi qu'en aient dit Percy et quelques autres, je le confesse , l'envie de rire me prend encore en y pensant. C'était en septembre 1 724 : un soldat se bat avec un camarade qui lui arrache le bout du nez d'un coup de dent, le crache dans un ruisseau et le foule aux pieds, comme s'il pouvait en vouloir à ce bout de nez. Mais le soldat blessé, loin de tomber sur l'insolent, ramasse son morceau de nez et le jette, sans rien dire, dans l'ofûcine du chirurgien Galin, pour courir après son adversaire. Cependant, le dit Galin, qui avait de rinlelligence, devinant le retour du propriétaire, iave le morceau de chair informe qu'on a jeté dans sa boutique. Le soldat de retour, Galin le lui plante, en effet, au milieu du visage, le fixe avec des agglutinatifs et une fronde. Garengeot le panse à son tour au quatrième jour, et le trouve parfaitement réuni. (Garengeot, Opér. de Ckir., t. III, p. 55.) Le fait peut être vrai, mais plusieurs circonstances en rendent la narration ridicule et en compromettent le caractère.

On lit dans le journal de Blégny, ponr 1680, qu'un nez C(jupé par un coup de sabre fut replacé, maintenu et guérit très-bien. Ceux qui préfèrent le nombre à la qualité des citations, nous raconleroîJt qu'un soldat ayant abattu le nez d'un Espagnol, Fioraventi pissa dessus pour le débarrasser du sabie dont ii était sali et le réappliqua avec succès. Si vous n'y croyez pas, ils vous diront comme Fioraventi :« Allez plutôt voir à Naples le signor Andros, qui porte ce nez pisseux paifaitement guéri.»

M. le professeur Requin porte sur le pouce une portion qu'il en a un jour séparée par un accident et

qu'il y a réunie immédiatement avec succès. ( Nélaton, 1. 1, p. 114.)

Les oreilles ne sont pas plus malheureuses que les nez-, elles comptent aussi de glorieuses résurrections. Le docteur Magnin réunit heureusement, au moyen d'agglutinatifs, la portion de l'oreille supérieure au conduit auditif externe, qui était entièrement séparée. La réunion était solide dès le quinzième jour. M. Laurent a vu un cas analogue. {BibL méd.^ juillet 1820.)

On raconte encore des réunions bien plus merveilleuses. Si l'on en croyait Job à Méckren, on aurait chez un seigneur russe fermé une plaie du crâne percé, et on on l'aurait fermée avec une pièce d'os prise sur le crâne d'un chien. Mais le clergé, scandalisé par cette union d'un os de chien à des os de chrétien, aurait obligé le malheureux seigneur, sous peine d'excommunication, de se faire enlever la partie profane. (Percy, Dict. des Se. méd., ente animale.)

On prétend aussi avoir obtenu la réunion d'un disque osseux, placé dans un trou fait au crâne par le trépan. {^Bibi. méd., t. LXXVI, p. 381, ou Bict. des se, méd., toc, cit.) Cependant Percy avoue que lui et Eicherand n'ont pu réussir chez les animaux.

Il ne faut pas confondre avec les faits de cicatrisation dont je viens de parler Jes expériences â^ente ani' maie par Hunter, qui plantait et faisait croître des ergots sur la crête d'un coq, sur la patte d'une poulette et d'un coq, le testicule d'un coq dans le ventre d'une poule 5 les expériences de J. Baronio sur des transplantations (^Dict. des se. méd., ente animale); ce sont des phénomènes différents.

2° Pansement par réunion médiate ou incomplète.

Il consiste à rapprocher et à mettre en contact les lèvres d'une plaie dans une partie de leur étendue,

et à les tenir à demi séparées et écartées dans la par' lie la plus déclive, de manière que le pus y trouve toujours un écoulement libre et facile.

Pour pratiquer ce pansement, il n'est pas nécessaire de prendre autant de précautions que lorsqu'on réunit une plaie immédiatement.

On rapproche, à l'aide de la suiure et surtout de la suture enchevillée, et mieux encore, le plus souvent, au moyen des bandelettes agglutmatives, la moitié ou les deux tiers supérieurs de la plaie ; on laisse ouvert le tiers inférieur qui doit en être le point le plus déclive ; on y engage une mèche de charpie graissée de cérat, que l'on introduit doucement dans le fond de la plaie, afin d'y ménager une voie à l'écoulement du pus et de prévenir la formation d'un abcès et de clapiers plus ou moins profonds. La mèche placée, on couvre la plaie d'un linge troué et cératé, ou d'une bandelette également cératée et découpée, que l'on couche sur les bords. Par-dessus ces pièces d'appareil vient la charpie sèche ou légèrement enduite de cérat, que l'on applique en plumasseaux ou en charpie mollette. Enfin, un bandage contentif maintient tout l'appareil.

Ce mode de pansement n'a point les inconvénients de la réunion immédiate, et il en offre à peu près les avantages. Le pus ne s'accumule plus dans la plaie; la mèche qu'on y met le jour de l'opération, qu'on en retire ensuite au premier pansement, au besoin, suffit pour entretenir la cavité de la plaie, et permettre au pus de s'écouler par le trajet qu'elle occupe sans former ces abcès et ces clapiers sous-cicatriciels, que l'on observe trop souvent sous la cicatrice des plaies, réunies par contact immédiat.

Indications et usages. On doit préférer la réunion:^ médiate ou incomplète à la réunion complète, lorsque

la réunion entière est physiquement impossible par suite de la disposition de la plaie, de la brièveté de ses bords, de la perte de substance de la peau, lorsque la surface de la solution de continuité est très-hétérogène par la diversité des tissus et des organes qui s'y trouvent lésés, lorsque la plaie est trèsétendue. Le tissu cicatriciel qui se formera à sa surface est une main pi us puissante et plus sûre que tous nos moyens unissants. Par cent doigts invisiMes, elle attire tous les points des bords de la plaie, autant que possible, plus même que nos moyens mécaniques ne peuvent le faire, et sans les déchirer ni les couper.

3° Pansements par restauration.

Ils consistent à recouvrir la plaie avec une portion de peau fraîche, empruntée aux parties voisines auxquelles on la laisse encore adhérente par un pédicule nourricier, ou à une région éloignée. De là, trois méthodes, l'ancienne, l'indienne, l'italienne. L'ancienne consiste à tailler un ou deux lambeaux sur les côtés de la plaie^ à recouvrir, à attirer le ou les lambeaux sur la plaie pour la recouvrir, à les fixer l'un à l'autre ou aux bords de la plaie. Deux fois, pour fermer une plaie latérale du nez de 2 centimètres carrés, produite par l'ablation d'un cancer, j'ai taillé en dehors dans la joue un simple lambeau quadrilatère de 3 centimètres de long-, deux fois j'ai échoué, et mes malades sont morts avec des abcès simultanés.

La méthode indienne est plus complexe-, elle taille un lambeau d'un tiers plus grand que la plaie à fermer, d'une forme appropriée et qui tient au bord de la plaie par un pédicule. Celui-ci doit être disposé de manière qu'en faisant tourner le iambeau autour d'un axe perpendiculaire à l'épaisseur de son pédi-

cule il vienne recouvrir la surface de la plaie pour être fixé à ses bords par des points de suture. C'est ainsi que taillant sur la peau du froiit un lambeau en forme de cœur enflammé dont l'angle tieut à l'un des sourcils, à la racine du nez, on peut, en faisant pivoter ce lambeau sur l'axe antéro-postérieur de son pédicule, l'étendre sur les orifices antérieures des narines ouvertes par la destruction du nez, et faire de cela une chose qu'on appelle un nez.

La méthode iialienue va prendre son morceau de peau réparateur loin de la plaie, sur Tavant-bras, par exemple, où elle vous cloue la face jusqu'à ce que la plaie adhère au lambeau qu'elle sépare enfin du lieu de sa naissance, pour achever de le fixera la joue, à la lèvre qu'il doit remplacer. C'est une transplantation.

La première est la plus simple, mais elle est souvent insuffisante et impossible; la deuxième est plus avantageuse ; la troisième, la plus incommode et la plus longue. Il y a plusieurs conditions nécessaires, c'est que le lambeau soit assez épais, et avec un pédicule assez large et assez vasculaire pour bien vivre. Nous en parlerons plus en détail dans la pathologie spéciale.

Quant a la réunion de la partie rapportée, elle se fait d'après les règles indiquées plus haut pour la réunion immédiate, par la suture d'abord, si l'on doit y avoir recours, ou par les bandelettes agglutinatives; ensuite on couvre la partie d'un appareil contentif et préservatif, ou mieux encore, quand on peut craindre le développement d'un érysipèle, de compresses imbibées, soit d'eau tiède eu hives;, çoit d'eau à la température ambiante en été, goit d'eau de gu^ïï^aaye, poit d'eau blaii .he.

Usages. On peut a^go -

avantage recourir à ce mode

de pansement, quand il s'agit de cicatriser une plaie avec perte de substance, qui ne peut se guérir sans laisser une très-grave difformité; par exemple, une plaie avec ablation des paupières, des joues, des lèyres, etc., qui compromet beaucoup la santé. On conçoit qu'une plaie semblable ne laisserait pas seulement une difformité d'une laideur horrible et dégoûtante, ce serait encore une source d'inconvénients ou de maux. La perte des paupières, en laissant l'œil à nu, l'expose parfois à des ophthalmies, qui peuvent en compromettre à la longue îa puissance et les fonctions 5 mais j'ai prouvé depuis plusieurs années que le palpébral pouvait suffire pour protéger l'œil et le couvrir en abaissant le sourcil et élevant la joue, lors même qu'une paupière est entièrement détruite. La perte de la joue et des lèvres peut, non-seulement gêner, altérer la parole et la mastication, mais elle entraine souvent un écoulement de salive dont la perte cause des troubles graves dans la digestion stomacale.

L'ablation du nez par un coup de sabre ne réclame pas aussi impérieusement l'usage d'une réunion par restauration. Sans doute, il n'y a pas moins de difformité que dans la perte partielle ou totale d'une lèvre, d'une joue, d'une paupière 5 mais il ne résulte pas de cette perte des lésions de fonctions aussi graves que dans les plaies dont je viens de parler, et encore est-il facile d'y remédier en très-grande partie, au moyen d'un nez artificiel.

Certains chirurgiens ne nous approuveront point : les uns, parce qu'ils résolvent toutes les questions de thérapeutique en tranchant; d'autres, parce qu'ils trouvent un nez admirable, du moment qu'ils peuvent s'en proclamer les auteurs; quelques-uns, on le dit, mais je n'ose y croire, parce qu'un simple pan-

sèment est moins payé qu'un nez de chair, quelque monstrueux que ce nez puisse être.

Je doute néanmoins qu'ils voulussent se soumettre eux-mêmes à une opération de rhinoplastie, s'ils en connaissaient ou en appréciaient bien les inconvénients et les dangers; s'ils la comparaient à la prothèse nasale, à la réparation du nez, au moyen d'un nez artiûciei d'argent, de ferbianc, ou de carton bien peint, qui est aussi exempte de douleur que de péril.

La restauration du nez, au reste, ne peut guère se faire raisonnablement que par les méthodes ancienne ou indienne, c'est-à-dire en empruntant des parties molles au voisinage, au front ou à chacune des joues. Mais c'est là une manœuvre très-douloureose pour le malade; une manœuvre qui produit une grande plaie au front ou une plaie profonde dans les joues. La prothèse nasale épargne aux malades et ces souffances et l'argent qu'elles leur coûtent, et elle n'est pas moins économe de ses douleurs que de sa bourse. La réunion du lambeau réparateur par le moyen de points de suture, de bandelettes agglutinatives, etc., est fatigante et plus ou moins douloureuse pour le patient, et expose à des érysipèles mortels, comme je l'ai vu. L'application d'un nez articiel au moyen de ressorts qui s'écartent dans le nez, ou au moyen des besicles auxquelles il est attaché, n'est nidouloureuse ni réellement pénible. La consolidation d'un nez restauré est plus ou moins longue, et exige des pansements plus ou moins répétés 5 la prothèse est exempte de cet inconvénient.

Un nez de restauration toujours mal nourri n'a qu'une existence chétive. Implanté sur la face comme un parasite, il semble participer à peine à la vie commune. Il est exposé à se grangrener par un froid intense et à mourir.

Un nez à l'indienne, fait avec ia peau du front, a dû presque toujours être taillé jusque dans le cuir chevelu ; et, comme cette portion occupe la base du nez artificiel, il en résulte que le propriétaire d'un pareil organe porte une portion de sa chevelure au bout de son nez. Joignez à cela qu'à la racine il est enlaidi par la peau du front tordue sur elle même; qu'il est épaté h sa base ; que son teint se mariant mal à celui des joues, il ressemble à une pièce d'étoffe neuve tranchant par sa couleur sur une étoffe usée à laquelle elle serait unie; qu'agité quelquefois par la respiration, comme une voile par le vent, il flotte sur le visage de la manière la plus choquante, et ne rappelle le nez que parce qu'il ea occupe la place. Un nez artificiel modelé sur un beau type ne Temporte-t-il pas de beaucoup sur cet étranger aussi laid que ridicule? Mais ce n'e*t pas tout encore; ce pauvre nez, instrument de myslification pour son maître, objet de dégoût pour ceux qui ]e voient, ce nez ne se sent pas là où il est, mais au front où il n'est pas. SI en résulte que lorsqu'une démangeaison s'y développe, le porteur de ce prétendu nez se gratte au front sans pouvoir l'apaiser; et que si vous lui lirez les cheveux qui poussent à la base, il court se défendre sur sa fête, où vous ne l'attaquez point. Je ne finirais pas si je voulais conter toutes les élrangetés et toutes les misères de ces nez usurpateurs de la place des nez légitimes.

Maisily a quelque chose de trop grave dans leur histoire pour le passer sous silence : c'est que leur fabrication n'est pas plus exemple de danger que de douleur, c'est qu'elle a trop souvent causé la mort. J'en ai vu faire un à la Pitié; le malade est mort quelques Jours après, M. Dieffenbach, le tagliacot de l'Allemagne, qui les fabriquait avec beaucoup d'habileté,

en a fait quelques-uns à Paris dans le temps ; il a perdu deux ou trois malades. Parmi eux se trouvait un malade de M. Bietr, auquel il ne manquait que l'aile droite du nez; le célèbre chirurgien de Berlin la restaura avec beaucoup d'adresse, et le malade en mourut misérablement. En supposant le plus beau succès, c'était le payer trop cher que de souffrir les douleurs que le malade parut éprouver pendant l'opération; mais mourir pour regagner une aile du ©ez perdue, c'est un malheur qui ne permet pas de conseiller jamais une pareille opération. Je regarde parla même raison comme contre indiquée toute restauration enlière du nez; car si la difformité qui la réclame est plus grande que la perte de l'aile du nez, si celle de l'odorat en est la suite , il suffit que la vie puisse en élre compromise pour qu'on doive s'abstenir. Quel est le père qui voudrait faire courir à sOiQ enfant de semblables chances pour lui rendre un nez affreux, beaucoup plus laid qu'un nez artificiel? Agissez donc sur vos malades comme sur vos enfants «t sur vous-mêmes.

Dans ces derniers temps, on s'est avisé de réunir immédiatement, au moyen d'un lambeau de peau pédicule pris au voisinage, les plaies produites par i'afelation d'un cancer, du sein, par exemple. J'avoue que je n'ai pas assez de foi pour croire que ce mode de réunion puisse prévenir ia récidive du cancer. Je ne comprends pas comment il pourrait empêcher la dégénération des tissus sous-jacents, qui auraient de la tendance à dégésiérer encore. Ce serait là un fait tout nouveau et bien remarquable, et il faudrait beaucoup de faits particuliers pour bien l'établir. Il faudrait surtout que les faits particuliers eussent été recueillis par des observateurs aussi sévères qu'éclairés, par des observateurs d'une probité scientifique

Ihh CHAPITRE V. — MALADIES CHIRURGICALES.

égale à leurs lumières, par des observateurs réfléchis qui pèsent les faits, choisisseut et préfèrent la qualité à la quantité.

4° Pansement sans réunion immédiate, ni médiate.

Ce mode consiste à panser à plat, c'est-à-dire à couvrir une plaie d'un linge criblé et cératé, ou de plumasseaux couverts ou non de cérat ; mais alors on doit au moins protéger les bords de la plaie contre l'adhérence de la charpie au moyen d'une bandelette de linge découpée et couverte de cérat (Voy. plus haut, p. 46). Si l'on s'est servi de linge troué, il faut toujours le recouvrir de charpie pour absorber le pus , pour protéger à la fois la plaie contre le froid et les chocs extérieurs. Enfin, il faut ensuite contenir tout l'appareil au moyen d'un bandage convenable.

Usages. — On doit employer ce mode de pansement dans les plaies que l'on ne peut pas même réunir en partie , parce qu'elles sont avec perte de substance, que les bords en sont trop éloignés, que la peau est trop courte, pour être rapprochée de celle du bord opposé, et qu'on doit se borner à un pansement préservatif ou défensif.

Les pansements cicatrisants se pratiquent avec de la charpie sèche, des matières, des poudres, des solutions excitantes, caustiques, etc., destinées à modifier la vitalité languissante et morbide de certaines plaies {Traité de bandages et de pansem., p. 338).

Les compressifs se font à l'aide d'un bandage compressif, suffisant pour tenir en contact la surface interne et les bords d'une plaie, et chasser le pus par un passage ménagé à cet effet au moyen d'une mèche (Voyez ci-dessus, p. 144-160, pour la suite des pansements.)

Par des soins hygiéniques attentifs , toutes les causes de gêne et surtout de souÊfrances ou d'aggravation du mal doivent être écartées soigneusement pour peu que les plaies soient sérieuses. On a vu des plaies assez simples s'aggraver ou même être suivies de mort, par suite d'impression de froid, d'émotions de chagrin ou de plaisir, par un excès d'aliment et une indigestion, par un défaut de continence, etc.

Le traitement médical est simple lorsqu'il n'y a pas de fièvre, alors diète modérée, surtout si le malade est faible, s'il est jeune; s'il digère bien de petites quantités d'aliments, augmentez-les graduellement, surtout s'il en demande, et que la vitalité de la plaie ne donne lieu qu'à une très-lente cicatrisation. Ajoutez même à ces moyens des tisanes rafraîchissantes au goût du malade, une température douce ou un peu élevée, de l'aération, du bon vin et des distractions agréables, si c'est possible. S'il survient des accidents, conduisez-vous comme il sera dit plus bas.