DES MODES DES PLAIES, SOUS LE RAPPORT DES COMPLICATIONS

Plaies compliquées d'hémorragie.

Les hémorragies consistant dans un écoulement de sang plus abondant que de coutume , offrent tant de différences et si peu d'analogies, qu'elles exigent peu de considérations générales et de promptes divisions dans le sujet.

Causes qui favorisent les hémorragies , altération du sang par une vie pauvre, malheureuse; une nourriture végétale, aqueuse, par l'humidité, l'obscurité ou le défaut de soleil dans les habitations.

Caractères anatomiques. — Les unes sont externes, et le

sang eoiile au dehors direcleraent ; les autres extérointérieures, et le sang peut couler par la plaie extérieure et par les ouvertures naturelles; les autres internes versent le sang dans des cavités closes mi dont l'ouverture traumaiique ne le laisse pas se montrer au dehors. Les unes viennent des capillaires, les autres des veines, les autres d'artères.

Symptômes et marche. — Écoulement du sang ; puis, si l'hémorragie est abondante, diminulion des forces mouvements corivuisifs, affaiblissement du pouls; pâleur du visage, sueurs froides, et tous les phénomènes de la syncope (F. plus haut, p. 234). En sorte qu'à ces symptômes et quelques circonstances particulières, on peut parfois très-bien reconnaître des hémcuTagies internes. Elles apparaissent, d'ailleurs, primitivement, au moment de la formation de la plaie ou consécutivement.' De là, des hémorragies primitives et consécutives.

La gravité du pronostic est en proportion du volume des vaisseaux, de la violence de leur circulation, et, en délinilive, de la perte du sang et de l'affaiblissement qui en résulte.

Le traitement n'a rien d'assez général pour nous arrêter.

Des hémorragies capillaires.

Elles sont favorisées par la déclivité des plaies, par des obstacles au retour du sang veineux, comme des tumeurs intérieures qui compriment les veines, ou des compressions extérieures cistraumaliques ou en deçà de la plaie, entre le cœur et la blessure, comme un bandage trop serré, quehjuefois par une idiosyncrasie hémorragique individuelle, héréditaire, ou due à des productions vaso-capillaires (F. plus haut, p. 489).

DES HÉMORRAGIES CAPILLAIRES. 7Zi7

Sijmptômes et marche. — Ecoulement sans jet, suintant de toute la surface de la plaie et s'arrêtant immédiatement par l'élévation de la plaie, quelquefois parle relâchement d'un bandage cistraumatique trop serré, etc.-, mais, en général, facilement, spontanément, quelquefois seulement par la syncope qui, affaiblissant les mouvements du cœur, ralentissant la circulation, permet le resserrement des capillaires par élasticité, leur oblitération par caillot traumatique sur la surface de la plaie, par caillots intra-vasculaires ou bouchons, qui, du caillot traumatique, se prolongent dans les capillaires. Rarement, mort immédiate par l'abondance extrême de l'hémorragie qu'cm ne peut arrêter, soit parce qu'elle est idiosyncrasique, soit parce que c'est une maladie de famille. Quaîid la mort a lieu, c'est ordinairement à la suite d'hémorragies réitérées. Sansoti a rassemblé une partie des fails de ce genre dans sa Thèse du professorat sur les hémorragies tramnaiiq lies {Paris ^ 183G).

Influences. — Les mouvements, les efforts, les cris favorisent aussi le retour de ces pertes de sang.

Diagnostic. — On reconnaît les hémorragies capillaires à l'écoulement du sang en nappe ou en jets imperceplibles, qui font un pointillé rouge et fin sur le linge blanc, sur les mains du chirurgien. Le pronostic n'a généralement rien de grave dans les plaies Don-splanchniques et non-viscérales.

Traitement. — Dans les plaies extérieures où le sang ne s'arrête pas spontanément : 1° élévation de la plaie-, 2*^ simple pansement unissant, ou légèrement comprcssif ; si c'est insuffisant, fermez la plaie par bandelettes de sparadrap ; 3" est-ce encore impuissant? poudres et lotions froides, astringentes, d'alun, de sulfate de fer, sur la plaie, avec tamponnement à l'agaric 5 4° caustication avec caustiques

7Zt8 CHAPITRE V. — MALADIES CHIRURGICALES.

liquides ou en poudre, ou même cautérisation au fer rouge. Dans un cas semblable, pour un carcinome du nez, de la grosseur d'un pois, que je venais d'enlever avec le bistouri, j'éprouvai en ville un grand embarras ; le sang coulait eu nappe avec tant d'abondance que, ne pouvant l'arrêter, je fis rougir une tringle de fer pour y parvenir. Au moment où je levai l'éponge de dessus la plaie, et où je plongeai dans la plaie le bout de la tringle rouge a blanc, le sang qui coulait en nappe jaillit aussitôt, et recommença ainsi à trois ou quatre reprises. Heureusement, je m'aperçus que le jet devenait d'autant plus fort que je cautérisais, et que j'irritais la plaie davantage; alors, je rejetai le cautère, les irritants, les caustiques, je revins à la compression, aux réfrigérants, et j'évitai d'irriter la plaie. Soit que le sang dût alors s'arrêter, soit que ces moyens valussent mieux, j'eus le plaisir de voir l'hémorragie cesser pour ne plus reparaître. J'ai depuis observé un fait analogue, où j'ai encore été obligé d'abandonner la cautérisation pour m'en tenir aux réfrigérants et à une compression modérée. Pour le traitement des hémorragies dues à des productions vasculaires, vaso-capillaires {V. plus haut ces affections), dans les cas où les hémorragies capillaires résistent à tous ces moyens et ne sont pas idiosyncrasiques , la ligature de l'artère principale de la région blessée peut les arrêter; mais, dans ce dernier cas, on l'hémorragie est idiosyncrasique, on doit toujours craindre de faire une nouvelle plaie, de peur qu'elle ne détermine une seconde hémorragie. A ces moyens, ajoutez pour traitement général, en boisson, limonade sulfurique, sirop de coing, de grande consoude, repos du corps et de la voix.

DES HÉMORRAGIES VEINEUSES. 7^9

Des hémorragies veineuses.

Causes spéciales. — Ouverture plus ou moins large ou complète d'une veine plus ou moins volumineuse et placée dans les limites ou hors des limites, blessure des veines aspiratrices de la poitrine.

Symptômes locaux. — Écoulement extérieur de sang noir en bavant ou par jet, mais moins étendu que dans l'opération de la saignée , parce que, dans ce dernier cas, le sang est retenu par une ligature 5 quelquefois par flots considérables et précipités quand la veine blessée est considérable, comme la veine saphène , coupée en travers à son ouverture dans la veine crurale. — Ecoulement quelquefois difficile par défaut de parallélisme entre l'ouverture de la veine et celle de la peau, parfois même trombus et infiltration ovoïde au niveau de la blessure, qui forme un caillot avec un canal intérieur, jusqu'à la veine lésée (Voy. Amussat, Acad. de méd., t. V., p. 76); bien plus rarement, infiltration étendue dans les gaines celluleuses, fibreuses, et jusque sous la peau qui devient marbrée, violacée, tandis que le membre devient lourd, froid, qu'une gangrène plus ou moins étendue s'y manifeste, entraîne la mort ou parvient à se guérir.

Le plus souvent, soit que la veine ou la plaie n'aient que peu de largeur, que la syncope survienne, que les caillots épanchés s'opposent à l'hémorragie, le sang s'arrête, la plaie de la veine guérit spontanément et les caillots sont peu à peu résorbés. Dans les cas oîi les veines blessées sont considérables , comme les iliaques, les jugulaires internes, les sousclavières, les veines caves, si la blessure est large le malade succombe en général promptement à l'abon-

dance de l'hémorragie avec tous les symptômes qui la caractérisent.

Si la veine blessée a sa blessure dans la région aspiratrice de la poitrine où se fait sentir le reflux respiratoire du sang", une scène toute différente peut se présenter, A chaque inspiration du thorax, par suitedu vide qui se fait ou tend à se produire dans la poitrine, l'air par son poids se précipite en sifflant, par la plaie de la veine, comme dans les voies aériennes tou-^ jours ouvertes, la; respiration s'accélère ainsi que l'é^battements du coeur qui deviennent bruyants et tu-^ rtiultueux, puis la gêne do la respiration s'accroît, et trop souvent le malade succombe. Mais- eoïnm"e oii' ne peut pas étudier ces faits par des expériences sur l'homme, ou est obligé de le faire chez les animaux. (Voyez ce que nous en avons dit p. 620 et sUiv., t. I.)

Diagnostic. -- Le sang veineux est noir, il eoule parfois à flots des grosses veines, rarement en jet, souvent en bavant, jbmYSi's par saccades vives et fortes-, et la syncope ne survient que lentement. L'incerti* tude de la valeur des bruits que l'on regarde comme' des bruits d'introduction de l'air dans l'ouverture de la veine, ne saurait donner une grande certitude au diaguostic. L'auscultation du cœur, la gène de la respiration et de la circulation, etc., peuvent l'éclairer.

Pronostic. -^ Les blcssurfes' dèS'- veifieS médiocres par leur volume, ne sont graves' que lorsqu'elles donnent lieu à la phlébite, ce qui n'est pas rare. Les blessures des grosses veines, telles que les iliaques, les jugulaires, les sous-clavières, sont presque tou'^ jours mortelles. Le pronostic des blessures des veines aspirantes est aussi fort dangereux, mais il est impossible d'en déterminer le péril a^^ec précision, surtou* chez l'homme.

DES HÉMORRAGIES VEINEUSES. 751

Traîiemtnt. — Les veines de médiocre volume n'exigent qu'une compression légère par un bandage et quelquefois une élévalion momentanée de la blessure. Guthrie a lié avec succès les bords d'une plaie' de la jugulaire interne soulevés avec une pince. Béclatd a fait tenir le doigt d'un élève sur la plaie d'une grosse veine, la crurale, je crois, et cette douce pression a suffi pour arrêter définitivement le sang. C'est un procédé qu'il ne faut pas oublie»', parce qu'on peut le rendre très-efficace et très-avantageux an moyen de deux ou trois aides chargés de se relayer, et qui, pour ne pas abandonner la plaie uninstant, ne retireraient ieur doigt qu'en glissant et le faisant suivre de la même manière par le doigt destiné à le remplacer.

Dans le cas d'aspiration de l'air par une veine blessée, on' ne peut rien faire de plus efficace à notre C(mnaissance que de se hâter de fermer la p^aie et de la tenir fermée par un bandage.

Des hémorragies artérielles.

Les plaies qui les produisent diff'èrent surtout par leur direction et leur étendue, 1 écoulement du sang se fait par jet, par gouttes, en bavant, suivant la liberté qu'il a de s'échapper par une plaie large, béante ou étroite. Le jet est toujours saccadé, isochrone au pouls, rouge, vermeil, écumeux, tj ès-coagulable. Les plaies des artères étudiées expérimentalement sur les animaux, où elles sont bien moins dangereuses que chez l'homme, je dois me hâter de le dire, ont néanmoins contribué à les faire connaître chez ce dernier.

Marche et symptômes. — Elles offrent plusieurs périodes. I" période : Les simples piqûres donnent lieu d'abord à un petit écoulement de sang; 2° à un caillot

ex-artériel dans le tissu cellulaire de la plaie; 3° à une infiltration en trombus sous la gaine celluleuse de l'artère, que J.-L. Petit a comparée à une tête de clou, c'est le cSiiWol vagina! ; 4° à une concrétion sanguine dans l'ouverture du vaisseau, que le même auteur a comparée à la tige du clou, c'est le caillot inartériel. Avec le temps, par l'inflammation, il s'ajoute de la lymphe coagulable (Jones, Manec); puis ce sang se résorbe et il reste une cicatrice invisible. Cependant Guthrie a vu deux fois des piqûres de tenaculum s'ulcérer et causer une hémorragie abondante chez l'homme.

Dans une plaie longitudinale de 8 à 10 millimètres, le sang se partage en deux portions, dont la plus grande suit le canal du vaisseau, dont l'autre, peu considérable, s'échappe par la blessure, puis il se forme des caillots comme les précédents, et la cicatrice de dent solide et à peine visible.

Une plaie transversale de l'artère et d'un quart de ]2i circonférence du vaisseau est ronde, et elle se ferme par le même mécanisme que les précédentes chez les chiens et les chevaux, mais rarement chez l'homme où le sang est moins plastique. D'ailleurs il peut s'y former un caillot plastique, mais qui finit par se laisser détacher, souîévér et par donner lieu à un anévrisme traumatique enkysté au bout d'un temps pîus Ou moins long, même seize ans, suivant une observation de Saviard. J.-L. Petit a montré un fait contraire (Acad. des Se, 1732), le caillot plongé dans de l'eau pendant deux mois, et dans de l'alcool pendant trois ans ensuite, ne se détacha

point.

Les plaies transversales de la moitié de la circonférence des grosses artères sont ordinairement mortelles chez les chiens et les chevaux , parce que dans ces plaies leç

Ï)ÉS tiEMÔRRÀGIES ARTÉRIELLES. ' J5^

bords de l'ouverture sont très-rétractés et louverture extrême 5 parce que là portion de saog qui s'échappe par l'ouverture est énorme ; mais la mort peut n'arriver qu'après plusieurs hémorragies suspendues par plusieurs syncopes. Quand l'animal ne succombe pas, l!artère est oblitérée par des caillots.

Les plaies qui divisent Carlère dans les trois quarts de sa circonférence, sonî suivies d'une rétraction des deux bouts du vaisseau qui les allonge en becs de plume, de plus en plus étroits , comme un tube de verre chauffé au rouge dans le milieu de sa longueur et dont on tire les deux extrémités. Par celte rétraction, la plaie devient très-étroite, l'hémorragie s'arrête par un caillot en clou.

Bientôt, la portion intermédiaire des deux bouts du vaisseau s'ulcère, se rompt, et la plaie rentre dans la suivante.

Lorsqu'une artère est coupée entièrement, l'artère se raccourcit immédiatement par l'écartement de ses deux bouts 5 le sang jaillit avec force, rapidité, et peut entraîner immédiatement la mort. D'autresfois, le blessé s'affaiblit bientôt par la perte entière du sang qui s'écoule au dehors ou s'infiltre. Ordinairement, la syncope survient, et l'hémorragie s'arrête tantôt pour ne plus revenir, tantôt pour reparaître à plusieurs heures de distance et entraîner la mort peu à peu. Que se passe-t-il dans les cas de guérison spontanée de ces plaies? (F. Velpeau , Journal hebdomadaire, t. l,n°ô.)

jre Période, a. Comme dans les cas précédemment analysés, il se fait successivement, et en partie simultanément, trois caillots qui s'enchaînent et tiennent l'un k l'autre, un ex-artériel, un vaginal, un inartériel. Le premier a été bien décrit par M. Amassât (iifém. de l'Ac. de Méd., 1886, p. 74); c'est un caillot ovoïde

J5.ll CHAPITRE V. — MALADIES CHIRURGICALES.

produit par l'infiltration du sang dans le tissu ceHu- Jaire. Il est traversé par un canal qui , partant de l'artère, se porte à la peau ; il a été produit par le cours du sang qui s'épanchait au dehors. Le vaijiuai se forme eu même temps, et surtout à la suite du premier, par l'infiltration du sang sons et dans le tissu cellulaire de la gaine celluleuse de l'artère. Le troisième, ou inartériel, est le bouchon de Petit. 11 se développe dans la plaie et dans le canal de l'artère , surtout après le second auquel il lient, et s'élève vers la première artère collatérale [V. plus haut, p. 563). De ces trois caillots , les deux premiers étant en partie infiltrés et engagés dans le tissu cellulaire , rési»ten|t faci'ement aux efforts afl'aiblis du cœur et du sang quand il y en a beaucoup de perdu.

b. Cependant, l'artère, revenue sur elle-même par son élasticité et même par sa contractilité vitale lente, tend constamment à se resserrer au-delà de ce que pourrait faire son élasticité (puiscju'après Ja mort Fartera se dilate par cette propriété), et oppose ufli second ordre d'obstacles à la continuation de l'hémorr ragie. c. Peut-être la rétraction de l'artère, suivant sa longueur, qui ne paraît pas d'ailleurs un fait constant^ concourt-elle encore au resserrement de l'artère, comme le veut Morand.

2^ période. L'écoulement et l'arrêt du sang; ont caractérisé la première: la cicatrisation et la chute des ligatures caractérisent la seconde. Nous l'avons déjà dit, p. û6ô. d. Pouteau, uyant observé quesouvent \p caillotinartériel manqueou est insuffisant par sa minceur ou sa brièveté pour arrêter le cours du sang, après la chute de la ligature; que cependant l'hémorragie ne reparaît pas 5 que l'artère semble resserrée par le gonflement des chairs environnantes ou par des indurations et rétractions circonférentielles,leur

attribue l'arrêt du sang et rejette toute action de la part des caillots.

e. Jones a fait remarquer que la plaie artérielle mêle bientôt, au sang des caillots, de la matière organisable qui concourt à fermer la plaie artérielle et à unir ses bords avec le caillot et sous le caillot; disons même que cette matière se mêle à tous les caillots, que tous se réduisent de plus en plus par l'absorption.

/. Enfin , M. Notta apporte à cette théorie quelques modifications déjà citées (F. plus haut, p. 563). Quoi qu'il en soit , il résulte de la vérification de 43es faits qu'ils peuvent tous concourir à l'arrêt du ssangietià l:a guérison, comme Jones le fait remarquer.

3* période. Parfois suppuration, et même hémorragie consécutives , dangereuses, ou résorption des caillots et de l'artère réduite à un ligament ou à da tissu Cieilîulaire -, d'autres fois , pas de résorption du caillot artériel, qui augmente et remplit le canal du vaisseau, comme l'a vu M.Nutta, qui a probablement jtrop généralisé Ae t-ait {V. jplus haut, p. 664); aussi^ a-t-on vu quelquefois te caillot artériel chassé ou détruit et un anévrisme enkysté se produire après plueiieurs années.

Le bout inférieur de l'artère offre des phénomènes analogues aux précédents, mais modifiés et surtout affaiblis. Il y a parfois, en effet, écoulement de sang, mais rarement r^oiuge, fort et saccadé, à moins que la blessure ne s'observe aux carotides, aux radiales ou aux cubitales, à la pédieuse, etc., où le sang revient très facilement par les anastomoses. Alors la perte de sang peut entraîner la syncope et peut être assez considérable pour amener la mort en une ou plusieurs fois. Si l'on oppose une ligature à l'hémorragie, elle s'arrête par le même mécanisme que dans le bout ar

tériel supérieur, et qui a été décrit à l'article anévrisme.

Lorsque la blessure de la peau qui accompagne celle de l'artère est fort étroite, le sang, ne pouvant s'écouler librement au-dehors, peut s'infiltrer dans la gaîne celluleuse de l'artère, dans les gaines fibreuses et jusque sous la peau, qui se tend, devient yiolette, marbrée, noire. Au niveau de la plaie, on entend un susurrus, on sent un frémissement. Il se produit des décollements et des ravages affreux, le refroidissement et la gangrène du membre ou une inflammation suppurative qui entraîne la mort. Cette affection, que les auteurs appellent anévrisme primitif ou diffus, se compose essentiellement d'une solution de continuité artérielle et d'une infiltration sanguine immense, si le malade ne reçoit promptement du secours. Si, au niveau de la plaie, l'on exerce une compression sur l'artère qui arrête l'hémorragie, la gaîne celluleuse se cicatrise sur la plaie artérielle, et plus tard, si elle se laisse soulever par l'effort du sang, comme cela arrive ordinairement, il se produit un anévrisme enkysté. Si l'artère est blessée en même temps qu'une veine voisine, elles peuvent s'unir immédiatement ou médiatement, bouche à bouche, et donner lieu à un anévrisme artérioveineux, maladies décrites plus haut à l'article anéwisme.

Diagnostic. — L'abondance, la coagulabilité du sang artériel, puis sa rougeur vermeille suffisent souvent à un praticien exercé pour reconnaître une hémorragie artérielle. C'est bien plus facile, si le jet est fort et saccadé. Une veine n'est capable d'en imposer qu'à un chirurgien novice. D'ailleurs, la compression de la veine immédiatement au-dessous de la blessure arrête le sang et prouve qu'il est veineux. La com-

pression qui, faite au-dessus de la plaie, arrêterait le saug, prouverait sa nature artérielle- Dans les hémorragies primitives, le sang peut venir par les deux bouts, surtout après une ligature très-élevée sur le supérieur; il peut aussi en provenir dans les hémorragies consécutives. On le reconnaît surtout par des compressions portées alternativement sur les deux bouts des artères. Celle qui réussit à arrêter le sang indique la source de l'hémorragie.

Le pronostic est d'autant plus grave que l'artère blessée est plus grosse et plus rapprochée des dernières limites oîi l'on peut appliquer la ligature et les hémostatiques 5 que l'artère coupée dans la moitié de sa circonférence a moins de facilité à guérir; que le blessé a perdu plus de sang, qu'il est plus faible, qu'il a déjà éprouvé plusieurs hémorragies consécutives, etc.

Traitement provisoire. — Comprimez immédiatement la plaie par un tamponnement compressif, réfrigérant, pour suspendre l'hémorragie ou la modérer en attendant le traitement curatif.

Ce îrazîe)ne»f se pratique par la compression, par la ligature , par la cautérisation , l'obturation directe et la torsion.

La compression réclame des conditions 5 c'est que l'on puisse aplatir l'artère blessée contre un plan assez solide pour appliquer l'une sur l'autre les deux parois opposées du vaisseau.

Elle se pratique avec une pelotte de charpie, une pyramide de morceaux d'agaric dont la base est tour« née au dehors du membre, ou un cylindre de bois enroulé de linge , que l'on comprime à l'aide d'un bandage spiral de tout le membre jusqu'à trois ou quatre travers de doigtau-dessus de la plaie au moins, et qu'on renouvelle dès qu'il se relâche. On peut

employer avec avantage un tourniquet ou un compresseur appropriés (F. plus haut p. 651). Cette compression peut se faire directement et immédiatement sur la plaie de l'artère ou au-dessus. Celte dernière est préférable. A la compression sur la plaie, on peut associer des poudres styptiques, astringentes et caustiques, répandues dans la plaie, et la cautérisation au fer rouge.

Mais la ligature est préférable à toutes deux, excepté éMis le ca? où f artère blessée offre un appui sûr et un volume médiocre, comme à la tempe.

Nous l'avons décrite avec assez de détail plus ha-ut (p. 552) pour nous dispenser de la décrire de nouveau. Cependant, nous devons dire que, lorsqu'on lie une artère coupée entièrement, on doit en bien soulever les extrémités pour placer les ligatures sur toute la circonférence de chaque bout et transversal^men^, à quatre ou cinq millimètres de leur section.

L'obturation consiste à boucher avec un cylindre uflfi artèr^ ossifîéie pour en amener l'oblitération par un caillot, lorsqu'on ne peut la lier.

LciL torsion peut être employée lorsqu'il est difficile (J'iiser de )a iigature, mais seulement dans ce cas^ parce qu'elle est plus difficile à bien pratiquer, ne réussit certainement pas mieux, et laisse dans la plaie, comme la ligature, un corps étranger, l'extrénajté de l'artère tordue et désorganisée. On la pratique au moyen de deux pinces armées chacune d'un valet coulant. On saisit le vaisseau à l'aide de la première, on l'attire à soi pour le saisir en travers avec la deuxième pince, à un centimètre environ, puis on le reprend parallèlement à sa longueur par son extrémité avec la première, et on lui imprime un mouvemept de torsion jusqu'à ce qu'on y sente un craquement. Ce phénomène, dû à une rupture des fibres

,de l'artère, annonce qu'elle ne pouirra plus se rou- Trir.

Règles générales sia- le choix des hémostatiques.

1° Comprimez lorsque l'artère divisée est peu volumineuse, ei que l'essai que vous en faites woijls montre que la compression airrête bien l'héaiorragie, et n'est pas insupportable.

2° Quand vous employez la ligature, cas le plus commun, faites-le toujours, autant que possible, sur l'artère, immédiatement, et sans embrasser des parr ties voisines, et surtout des nerfs et des veines un peji volumineuses.

3° Liez toujours au-dessus et au-dessous de la blessure quand l'artère est à nu, quand il est facile de l'y mettre, même quand c'est un peu difficile^ mais possible. Dans les cas où il faut inciser la peau^ incisez dans la direction de la plaie et de l'artère pour mettrfe à uu |a surface du caillot ex-artériel et le mamelon noirâtre qui termine son canal à l'extérieur; sondez doucement ce canal avec une sonde cannelée à cul de sac, où vous l'abandonnerez, pour ainsi dire , à son poids. Si la sonde aboutit au siège de l'artère, qu'on puisse , sans léser d'organe important, en profiter pour la découvrir au-dessus et au-dessous de la blessure, incisez par la sonde de haut en bas et de bas en haut sans la retirer du canal du caillot. Si vous avez bien réussi, vous devez, après quelques injections d'eau, apercevoir le vaisseau ou parvenir promptement à le découvrir pour le lier au-dessus et au-dessous de la blessure.

4° Lorsque cette opération est très-difficile, périlleuse, à plus forte raison impqssible, liez seulenienl; au-dessus, dans le lieu le plus favorable. J'ai lié avec le plus grand succès, en 1830, pour ne citer qu'un

exemple remarquable, l'artère fémorale, près du pubis, pour une fracture de l'articulation cosofémorale par une balle qui avait traversé la jointure d'avant en arrière, et qui était compliquée d'une hémorragie abondante, qui venait très-probablement des artères articulaires.

5° Si alors la plaie continue à donner du sang, il faut aller à la recherche de la blessure de l'artère pour lier au-dessous et au-dessus, et, si on ne peut, on pratique une compression générale du membre jusqu'au-dessus de la plaie par un bandage. C'est encore ce qu'il faut faire dans les hémorragies consécutives, lorsque l'emploi d'une ligature supérieure ou de la compression est impuissant.

6° Si ces hémorragies , les compressions ou les ligatures causent de la gangrène ou en sont accompagnées, on ne doit jamais penser à amputer ces gangrènes avant qu'elles ne se soient bornées et arrêtées dans leur progrès par une inflammation éliminatoire.

Plaies compliquées de délire nerveux.

Ce délire est caractérisé par des troubles divers de rintelligence sans réaction fébrile.

Causes. Le délire nerveux traumatiqus se montre surtout chez les adultes et les vieillards, rarement chez les femmes , plus souvent chez les sujets très-impressionnables, et qu'ont épouvantés l'idée d'une opération ou les circonstances qui ont accompagné la blessure : aussi est-il très-fréquent chez les suicides, et surtout dans les plaies graves, les fractures comminutives.

Marche et symptômes. En général, peu de temps après la blessure, début par de l'agitation, de la loquacité, de la jactance, de la gaîté, avec œil vif, parole brève. Bientôt il se manifeste une singulière confusion d'i-