PLAIES COMPLIQUÉES DE DÉLIRE NERVEUX

dées sur les lieux, les personnes et les choses; le malade, en proie à l'insomnie, est ordinairement dominé par une pensée plus ou moins fixe, mais presque toujours en rapport avec sa profession, ses passions, ses goûts, son âge, son sexe; il se livre sans retenue à sa loquacité. Les parties supérieures de son corps sont couvertes d'une sueur abondante; les yeux deviennent brillants, injectés; la face s'anime, se colore, et il profère des paroles menaçantes, d'effrayantes vociférations. Son insensibilité est souvent telle, qu'on a vu des individus atteints de fractures comminutives des extrémités inférieures, arracher leur appareil , et marcher en s'appiiyant sur leur membre brisé sans témoigner la moindre douleur (Dupuytren, Ci'miq., t. I, art, 9, p. 183).

En même temps, il y a apyrexie complète. Après quelques jours de cet état, les symptômes se calment, et en très-peu de temps tout est rentré dans l'ordre, assez souvent après un sommeil réparateur et prolongé. Il peut y avoir cependant des récidives, mais beaucoup moins intenses que l'attaque première. La mort est rare.

Diagnostic. Le délire traumatique se distingue de la méningite par l'absence de fièvre ; du delirium tremens, par sa cause et la non-existence de ce tremble«raent qui caractérise le délire des ivrognes.

Traitement. Dupuytren, qui a le premier donné une bonne description générale de cette complication, insiste avec raison sur l'utilité des narcotiques, bien préférables ici aux émissions sanguines et aux autres antiphlogistiques, bien que ceux-ci puissent être indiqués dans certains cas de turgescence de la face, avec plénitude du pouls. L'opium administré en lavement est le moyen par excellence ; huit à dix gouttes de laudanum dans un quart de lavement que l'on

7&i CHAPITRE V. — MALADIES CHIRURGICALES.

s'efforcera de faire garder, et que l'on répétera deux ou trois fois par jour, réussissent très-bien. On peut aussi donner par la bouche 1 ou 2 centigrammes &@^ pium dans un demi-verre d'eau sucrée, deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures.

Plaies compliquées de douleur, d^ excès d'inflammation, de suppuration, d'altération, de diminution, de suppression de suppuration; d'érysipèle, de phlegmon, de phlébite, d'ang,iolencite, de tétanos, de pourriture d'hôpital.

Causes : Froid chez les blessés qui passent la nuit sur un champ de bataille, vibrations causées par l'artillerie, par les secousses des voitures qui transportent des blessés, étranglement d'un membre trop serré dans son appareil ou des muscles serrés dans leurs gaines, de la peau tendue par un gonflement phlegmoneux du membre , médicaments irritants, corps étrangers.

Causes individuelles : Veilles prolongées,, travail de l'intelligence , émotions tristes on gaies , situation déclive de la plaie, excès d'aliments, de vin, d'eaude-vie, incontinence ou masturbation, maladies simultanées.

Toutes ces circonstences peuvent amener les nombreux accidents mentionnés plus haut, et d'autres encore qui le seront à l'article des plaies par armes à feu. Mais, les décrire tous à l'occasion des plaies, serait vouloir tout déplacer et tout confondre -, plusieurs, de ces accidents,, qui sont eux-mêmes des maladies, ont déjà trouvé leur pkce ailleurs, par exemple y l'excès d'inflammation et les altérations de la suppuration, plus haut^ p. ISt; les autres l'auront plus loin, comme l'érysipèle, la phlébite, l'angiolencite, le phlegmon 5 je me bornerai donc à décrire

DE LA POURRITURE d'hOPITAL. 763

ici le tétanos, la pourriture d'hôpital, et à dire ui> mot de la douleur.

Plaies compliquées de douleur.

On comprend qu'il ne peut s'a^^ir ici que d'une douleur plus considérable et plus opiniâtre que celle qui accompagne ordinairement les plaies.

Or, outre les causes générales d'accidents traumatiques que je viens d'énumérer, il faut signaler ponr la douleur l'excès d'inflammation, uèb sensibilité vive, et parfois des causes inconnues, parmi lesquelles je ne cite point la section incomplète des Berfs, qui n'a jamais été qu'une pure supposition. On conçoit que, dans le premier cas, il faudra recourir plus particulièrement aux antiphlogistiques, aux topiques, aux calmants; dans le second, aux narcotiques à l'intérieur et à l'extérieur. Dans les cas où la douleur viendra d'une des causes générales indiquées, on devra s'étudier à connaître la cause pour la combattre. Je ne pourrais entrer dans plus de détails sans tomber dans des répétitions que ces articles déplacés et mêlés ks uns aux autres entraîoent nécessairement contre toute raison.

Plaies compliquées de pourriture d'hôpital.

C'est une ulcération rongeante des plaies, avec ou sans enduit visqueux, se développant sous certaines influences extérieures, et transmissible par contagion.

Causes extérieures. — Encombrement dans des localités basses, sombres, humides, malsaines; émanations de matières végétales ou animales en putréfaction, etc.

Causes individuelles. — Fatigues excessives, mauvaise nourriture, malpropreté, chagrins-, plaies contuses, déchirées, par armes à feu, plaies vastes et béantes,

défaut de soins dans les pansements; aussi la pourriture est- elle très-connmune dans les hôpitaux militaires encombrés après les grandes batailles, quand on manque des pièces d'appareil nécessaires et surtout de charpie qu'on lave pour la faire resservir ; dans les villes assiégées, à bord des vaisseaux oîi les blessés sont entassés dans la cale, etc. L'existence antérieure de la pourriture expose à la récidive : le typhus, la dyssenterie, le scorbut, la scrofule, paraissent y prédisposer; la faiblesse, l'état maladif et cacochyme y prédisposent aussi.

Contagion. — La pourriture d'hôpital se transmet par contagion. Dans une salle où régnent les causes ci-dessus, la maladie se répand avec rapidité de proche en proche, par endémie et par contagion. On s'en est assuré, parce que des chirurgiens qui pansaient en ville des blessés ou des opérés avec des pièces de pansement provenant d'un hôpital infecté, ont transmis la maladie; parce que des chirurgiens se la sont inoculée volontairement (Ollivier, Traité sur le typhus traumatique, p. 194); parce que d'autres l'ont gagnée involontairement par des écorchures en pansant leurs malades (Pouteau, Œuvr. posth.^t. III). Des faits antérieurs et des expériences tentées sur luimême, Ollivier, dans son excellente monographie, est arrivé aux conséquences suivantes. La pourriture est contagieuse, mais il faut pour la contracter une aptitude que rien ne révèle d'avance , et qui existe ou manque chez un même sujet à différentes époques: la conlagion exige l'absence d'épiderme, et un atome de virus suffit pour la produire; cette fâcheuse propriété réside pendant très-longtemps dans les linges et la charpie , sans que les procédés ordinaires de lavage puissent les en débarrasser (Traité expérimental du typhus traumat,^ p. 209). L'infection et la contagion

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exigent, a ce qu'il paraît, un certain temps d'incubation, car des blessés non encore atteints et enlevés d'un foyer d'infection pour être transportés dans une localité salubre, ont été pris de la maladie au bout de quelques jours dans un lieu sain. (Blackader, dans S. Cooper, p. 543. )Oo l'a vue survenir aussi chez une trentaine de soldats en voyage. (S. Cooper, p. 54 9, d'après Hennen).

Symptômes et marche.

\o Début, par hne douleur analogue à une piqûre de cousin ou par un ou plusieurs points de ia plaie quideviennent douloureux ; ulcération à fond rouge, enflammé, contenant une sanie grisâtre ou brunâtre, qui s'étendant de proche en proche, s'unissaut avec des ulcérations voisines, s'il y en a plusieurs, et finissant par occuper toute la solution de continuité. (Forme ulcéreuse, de Belpech.) 2° D'autres fois début par une vésicule qui se forme, s'ouvre et offre une pulpe grisâtre (Blackader), une matière glutineuse, tenace, brunâtre, intimement adhérente aux tissus sousjacents , dont elle ne peut être détachée sans les faire saigner, qui paraît être une dégénération des tissus, un ramollissement particulier; extension de cette couche vers le dixième ou le douzième jour à toute la plaie ; puis ramollissement putrilagineux de la surface entraîné par la sanie ichoreuse d'une fétidité suigeneris que sécrète la plaie, toujours douloureuse, quelquefois saignante, avec bords durs, rouges, tuméfiés, enflammés, ou bien au contraire, mous, blafards et pâteux [Forme pulpeuse, de Delpech) . La blessure ainsi envahie, s'ulcère en profondeur et en largeur, les tissus transformés en matière pultacée, amorphe comme la pourriture, sont dévorés successivement et simultanément , et la destruction

arrive jusqu'aux os, qui sout frappés de mort. Ainsi eu même temps, ulcération profonde et disséquante du tissu cellulaire qui environne les muscles, les vaisseaux et les nerfs, à des profondeurs souvent considérables; transformation de ces organes eux-mêmes en niatière pidpeuse, sauf d'abord les artères qui résistent plus longtemps, et les portions fibreuses qui flottent, encore reconnaissables, au milieu d'une sanie putriiagineuse; d'ailleurs tuméfaction molle, ou emphysémateuse, parfois avec renversement des bords œiléinaleux, quelquefois guérison prompte; paifois récidive, douleurs très-violentes, escarres véritables, surtout aux extrémités des membres; artères rongées, hémorragie plus ou moins considérable, inflammaiion des lymphatiques et de leurs ganglions, ulcérations gangreneuses et chute de parties réduites en pulpe ; muscles gonflés et resseniblanl à du sang caillé par leur couleur et leur immobilité (Biackader, in S. Cooper, ô4(i)-, extension du mal à d'autres plaies, mais plus rarement aux ulcérations vénériennes, scrofuieuses (Roi lo, in Cooper, 549). Extension du ramollissement et de l'ulcération à toute l'étendue d'un membre, aux articulations et aux cavités splanchniques qu'ils ouvrent, aux os qu'ils nécrosent et noircissent, aux viscères qu'ils atteignent eux-mêmes dans leur retraite. (V. S. Cooper, 54 4, etc.)

Symptômes généraux. — Il y a le plus ordinairement des troubles fonctionnels qui se moiitrent peu après l'invasion des accidents locaux : insomnie, perte de l'appétil, langue sale , pâleur de la face, perte des forces; vers la fin du second septénaire, fièvre avec redoublement le soir, soif ardente, abattement de plus en plus profond, prostration extrême, diarrhée, €t quelquefois mort dans cet état analogue à l'adynamie typhoïde.

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Marche.— Plus ou moins rapide, plusou moins promptement envahissante; parfois les phénomènes disparaissent, la plaie se délerge, marche vers la cicatrisation, quand le mal reparaît etfaitde nouveaux ravag^es. Sur un même individu, de deux plaies l'une reste intacte et guérit, tandis que l'autre est envahie, et même sur une plaie unique, une portion devient malade tandisque l'autre se cicatrise. Ailleurs, enfin, les deux formes ulcéreuse et pulpeuse, se montrent réunies dans une même solution de continuité, et leurs phénomènes finissent par se confondre.

Quand la terminaison est favorable, du troisième on quairièfne, au douzième ou quinzième jour, la plaie se déterge et prend peu à peu un aspect vermeil de boiine nature, mais en général le travail réparateur marche lentement, la vitalité semble engourdie 5 aussi les récidives sont-elles très-fréquentes. L'exfoliation des os nécrosés retarde de beaucoup la guérison et expose aussi aux récidives. Quand la maladie se prolonge au-delà du vingt- cinquième ou trentième jour, l'épuisement et les accidents généraux entraînent souvent la mort.

Complication. — La pourriture d'hôpital est assez souvent compliquée de dyssenterie, de typhus, développés dans les mêmes circonstances et sous les mêmes influences, mais sans qu'il y ait entre ces affections l'identité que l'on a voulu établir. L'état moitié adynamique, moitié nerveux, comme le dit Delpech, qui se montre dans la pourriture, n'est que secondaire et consécutif à l'état local; il accompagne aussi quelquefois le scorbut et la scrofule.

Diagnostic. — Une ulcération phagédénique, avec ou sans ramollissement pnltacé, visqueux, telle est la pourriture d'hôpital. Elle diflère donc de la gangrène, dans laquelle les parties vivantes* sont frap-

pées de raort de toutes pièces, et se séparent des parties vivantes par un travail d'élimination inflammatoire, qui n'a pas lieu pour la première. Ce phagédénisme la distingue encore 1° de l'état gangreneux qu'offrent souvent les plaies et les ulcères chez les sujets atteints de typhus, et chez lesquels, d'ailleurs, la. fièvre a précédé^ 2° de cet état blafard et baveux des plaies chez les sujets scrofuieux ou affaiblis par une cause quelconque.

Pronostic. — Grave, surtout quand la maladie sévit dans un hôpital, au milieu des conditions fâcheuses énoncées à l'étiologie, chez des sujets débilités, cacochymes, atteints de dyssenterie, etc. Les ravages, quand ils sont très-étendus, exigent un travail réparateur très-considérable où peut succomber le malade épuisé. Après la guérison, il reste des mutilations, des difformités très -considérables. Ailleurs, hémorragies graves, par suite d'érosions artérielles. Du reste, même abandonnée à elle-même, la maladie guérit assez souvent.

Traitement. — Il est préventif ou curatif. — Préventif, il consiste à éloigner les causes mentionnées plus haut : par conséquent, aération large et fréquente des salles encombrées, dispersion des blessés dans des lieux salubres, plus efficace que les fumigations, les aspersions chlorurées 5 pansements souvent renouvelés, pièces d'appareils en bon état, charpie n'ayant point encore servi, et même n'ayant pas séjourné dans les salles; propreté extrême de la part du chirurgien, tant à l'égard de sa personne que des instruments dont il se sert ; changement de vêtements en quittant l'hôpital infecté, etc.

Traitement curatif. — La première obligation à remplir, c'est de modifier la surface malade par la cautérisation.^Quelques personnes, à l'exemple de Del-

DE LA POURRITURE d'hOPITAL. 769

pech, se contentent, au début, de lotions de vinaigre fort, de nitrate d'argent, etc. Je crois que, dès îe commencement comme dans le cours de la maladie, il vaut mieux agir immédiatement avec le fer rouge 5 c'est, à coup sûr, le moyen qui fournit les meilleurs résultats. Effrayant pour le malade chez lequel on l'emploie pour la première fois, il est promptement accepté par lui, parce qu'il n'occasionne pas les souffrances qu'on lui attribue a priori; ce moyen change avantageusement les propriétés vitales de la surface aflPectée, et prépare le travail cicatriciel. Il faut agir très-énergiquement, transformer la plaie en une escarre ferme, dure, et même, comme le veut Boyer, torréâer les bords qui paraissent sains. Des incisions sont quelquefois nécessaires pour mettre à découvert les parties à cautériser. L'opération sera répétée jusqu'à ce que la plaie ait pris un bon aspect. — Les acides concentrés peuvent encore être employés, mais il n'est pas toujours facile de limiter leur action, et ils agissent difficilement quand la couche pulpeuse est très-épaisse; dans ce dernier cas, le fer rouge lui-même est peu efficace, parce qu'il est éteint presque immédiatement dans cette couche. Il faut alors enlever le plus possible de celle-ci en raclant, ou bien se servir de îa potasse caustique, à la manière de Deipech. «. Nous formons, dit-i!, des fragments anguleux de potasse caustique, qui puissent se faire jour à travers cette couche glutineuse, et nous les enfonçons dans les parties vivantes oîi nous les laissons agir. Ces fragments doivent être placés à de petites distances les uns des autres, afin que, de leur action simultanée, il résulte une escarre régnant audessous de la surface infectée, et formant ainsi une barrière entre le foyer d'infection et les parties qui en sont menacées {Mal. cliir., t. I, p. !32). — La

cautérisation exige les plus grandes précautions^ quand il y a dans le voisinage un gros vaisseau ou un organe important, et cependant elle est indispensable. On peut préférer d'exciser peu à peu avec des ciseaux courbes sur leur plat tous les points de la plaie, saisis et soulevés avec des pinces, pour cautériser ensuite à blanc. On peut, d'ailleurs, s'aider de chloroforme dans cette opération. Nous ne parlerons pas des pansements avec le vinaigre, le jus ou les tranches de citron , les poudres de charbon et de quinquina, les lotions avec les solutions alcalines, le vin aromatique, etc. Nous leur préférons le pansement avec la charpie imbibt'e d'eau chlorurée, oa même avec la poudre de chlorure de chaux sec, quand le putrilage fétide est très-abondant. A chaque pansement, du reste, on aura soin; d'absterger celuici avec de pelits bourdonuets de charpie ou un linge bien sec, d'abord, pour enlever une cause de propagation du mal, et, ensuite, pour permettre aux topiques d'agir librement sur la surface malade. Même après la gu«M'ison , îe malade doit être attentivement surveillé à cause des récidives.

Traitement général. — Régime analeptique, fortifiant; les amers, le vin de quinquina, sont utiles pour stimuler l'estomac, réveiller l'appétit et favoriser la digestion; les purgatifs doux sont bons pour combattre l'embarras gastrique ou intestinal. Comme boissons, on donnera les limonades minérales ou végétales, le petit lait nitré ou tartarisé, l'eau vinease. On essaiera d'engourdir les douleurs par les opiacés. La saignée a réussi à Hennen, ei il n'a jamais vu la pourriture d'hôpital se montrer dans la plaie de la saignée (S. Cooper).

Plaies compliquées de tétanos.

Le tétanos est une contraction spasmodiqne et permanente des muscles volontaires : l»de la mâchoire, 2° du tronc, 3» des membres.

Causes individHelles. — Enfance {trismus neo~natorum) ou âge adulte, plutôt que la jeunesse ou la vieillesse. Suivant Bajon, plus des deux tiers des nouveau-nés succombent à cette affection à Cayenne. Sexe masculin, sans doute parce qu'il est plus exposé aux causes qui le déterminent. Constitution forte et robuste, race nègre; émolions morales vives, surtout pénibles; excès défont gen^e, surfout d'alcooliques et de femmes. Plaies des membres et parliculièrementdes mains et des pieds; plaies d' s articulations; fractures comminu.tives ou avec luxation, surtout chez des sujets placés dans les condititms indiquées ci-dessus; plaies par piqûres, morsures, déchirures, brûlures, avec douleurs vives; ligature du cor<lon ombilical (Bajon, in comp, de chir.^ t. I, 3i6), ligature du cordon testiculaire (S. Cooper); extirpation d'un polype (Ballet, des se, méd.^ t. X, p. 1<S6). Un médecin suisse, Lombard, avait beaucoup parlé des vers, mais il y a là une simple coïncidence. Le tétanos se montre quelquefois dans la convalescence de diverses affections, durant l'éfat puerpéral, etc. — Cames externes. Refroidissement pendant que le corps est en sueur; habitation dans un logement froid, ouvert à tout vent; climat ou saison très-chauds, là surtout oîi des nuits glacées succèdent à des journées brûlantes: littoral de la mer, de vastes étangs ou de grands fleuves.

Anatomie pathologique. — On a trouvé des traces de méningite rachidienne, des ramollissements de la

moelle épinière, mais dans des cas trop peu nombreux, comparativement à l'immense majorité de ceux dans lesquels l'axe cérébro-spinal était parfaitement intact. Il y avait rougeur, engorgement, exsudation séreuse des mêmes parties qui étaient manifestement des effets et non des causes de la maladie ou des résultats de la mort par asphyxie; infiltration et même épanchements sanguins des muscles, des gouttières vertébrales dûs à la même cause. D'autres lésions, signalées par les auteurs, n'étaient que des complications tout accidentelles. Jusqu'à présent le siège précis et positif du tétanos est ignoré, mais il est évident qu'il existe dans le système nerveux.

Symptôme et marche. — Début brusque ou graduel : dans ce dernier cas, qui est le plus commun, d'abord, malaise, tristesse, puis raideur vers la nuque 5 mouvements de la tête douloureux; gêne, et même par instants impossibilité de déglutition, puis douleur vive au bas du sternum, s'étendant vers le dos; alors, spasmes dans les muscles du cou, contracture des élévateurs de la mâchoire inférieure (irismus). On l'a vu cependant débuter par les muscles de la région blessée. Quelquefois tout s'arrête là ; mais ordinairement extension de la contracture à d'autres groupes de muscles et même à tous ceux du corps. Alors, tous étant pris simultanément, ils se font équilibre et tout le corps est dans un état de rigidité complète, comme une statue de marbre, c'est le ïéra«os proprement dit; d'autres fois, le plus communément, flexion du tronc en arrière, opisthotonos ou tétanos postérieur, avec extension et rigidité des membres ; flexion du tronc en avant, emprosthotonos ou tétanos antérieur avec accolement des coudes au corps, flexion des avantbras sur les bras, des poignets sur les avant-

bras, des cuisses sur le bassin et des jambes sur les cuisses; flexion latérale, pleurosthotonos ou tétanos latéral. Cependant, mouvements de la langue, des yeux et des paupières, des doigts, de la respiration possibles, mais plus ou moins gênés. Dans des cas graves encore, front plissé, œil fixe et immobile dans son orbite, ailes du nez, joues, coins de !a bouche tirés en dehors et en haut, et expression de rire sardonique, douloureux et convulsif. Ces spasmes et contractions convulsives s'interrompent, se relâchent, ou reprennent de temps en temps, toutes les dix minutes, accompagnées de douleurs trèsvives, parfois déchirantes; rémissions de quelques minutes, mais qui ne sont jamais portées jusqu'au relâchement complet. Il peut arriver que, dans Tune de ces rémissions, la langue, portée avec violence entre les dents, soit saisie et déchirée au retour du trismus. Ces contractions spasmodiques sont parfois causées par un effort de mouvement, de parole, une émotion du malade; mais elles sont ïjiégalement intenses. Quelques-unes sont faciles à vaincre ; d'autres fois il faudrait déchirer les muscles.

Fonctions intellectuelles sensoriaîes et digestives parfaitement intactes ; constipation opiniâtre; gêne très-grande de la respiration, portée jusqu'à la suffocation; pouls, en général, normal et régulier, quelquefois fréquent; face pâle, extrémités froides; sueurs visqueuses parfois abondantes; urines quelquefois gênées dans leur cours, retenues ou diminuées, même supprimées, surtout quand les sueurs sont très copieuses, quand les spasmes sont violents et rapprochés; face rouge, vultueuse, peau chaude, alors pouls dur, fréquent, etc., enfin possibilité d'éruptions miliaires assez considérables, mais qui ne diminuent en rien la gravité des accidents.

Marche parfois très-rapide -, le ma! débute brusquement, et en peu de tenaps il est arrivé à son apogée. On cite le cas d'un nègre qui mourut du tétanos en un quart-d'heure, après une écorchure qu'il s'était faite au pouce avec un tesson de porcelaine (S. Cooper, Dict. de chir., t. II, p. 480) ; mais, le plus habituellement, les progrès sont lents et successifs.

Terminaison. — Ordinairempnt par la mort, trèsrarement brusque et dans un accès de contraction trop prolongé du diaphragme, des muscles de la poitrine ; ordinairement par asphyxie lente, dans l'espace de cinq, six, huit ou dix jours, rarement plus. On a vu cependant des malades s'éteindre d'épuisement au bout de plusieurs semaines. Dans des cas plus heureux, les rémissions deviennent plus longues, plus rapprochées, plus profondes; les douleurs se calment, la rigidité diminue. Cette détenfe est parfois accompagnée de sueurs copieuses; mais les mouve^ ments ne sont jamais rétablis dans leur intégrité qu^au bout d'un temps très-long.

Nature. — Maladie qui paraît être essentiellement nerveuse, et même rarement compliquée d'inflamraatiou et de fièvre.

Des modes du tétanos. — Sous le rapport des causes, il est spontané ou traumatique ; sous le rapport des symptômes, il est partiel comme le trismus, général comme le droit ou postérieur, antérieur ou latéral, avec inflexion correspondante; sous celui delà marche, il est ai(ju, avec ou sans fièvre, prolongé, (chronique de quelques auteurs), quand il dépasse trois semaines.

Diagnostic. — Toujours facile: les causes antécédentes, l'absence de douleurs céphaliques ou rachidiennes , de délire, de fièvre ordinairement, etc., empêcheront de confondre le tétanos avec les méningites de la base ou du rachis; la continuité des

accidents le différencie des fièvres intermittentes tétaniformes, etc.

Pronostic. — Nécessairement très-grave, d'autant plus que l'invasion est plus brusque, le mal plus violent et pins étendu \ que les accès sont plus rapprochés, les muscles de la respiration plus prompteraent compromis; que le pouls est plus fréquent (Parry). Néanmoins Larrey a vu guérir un tétanique dont le pouls avait 120 pulsations au début. Passé le douze ou quinzième jour, la gravité diminue : on peut espérer la guérison. Suivant Larrey, le tétanos est plus grave en Egypte qu'en Allemagne {Mém. de chir., t. III).

Traitement. — Il est préservatif ou curatif. La prophylaxie ne peut guère s'appliquer qu'aux blessés et aux enfants nouveau-nés 5 elle consiste surtout à éviter les causes que nousavons mentionnées ; ainsi, on s'opposera aulant que possible à l'impression du froid, ^t particulièrement du froid humide de la nuit 5 les blessés seront déposés dans des salles élevées au dessus du sol, bien aérées, exposées au midi, le plus loin possible des grands amas d'eau stagnante ou courante, du bruit et des secousses des voitures, des bruits violents, de l'artillerie surtout; on évitera les écarts de régime. Quelques personnes croient avoir détourné quelquefois la maladie imminente au moyen d'une saignée ou d'un éméto-cathartique. Du côté de la plaie elle-même, il faut extraire avec soin les corps étrangers, débrider en cas d'étranglement, régulariser avec le bistouri, convertir en plaies simples cerfaines plaies déchirées, anfraclueuses, faire des pansements doux et calmants, car j'ai perdu du tétanos un amputé de la cuisse pour avoir mis deux pouces carrés d'ouate de coton à la surface de la plaie (V. mes pansements, t. II, p. 21).

Traitement curatif. — Moyens généraux. — Les émis-

sions sanguines, conseillées par beaucoup de chirurgiens, ont été poussées très-loin, témoin le fameux cas de Lisfranc ( dix-neuf saignées et sept cent soixante-douze sangsues en dix-neuf jours); on a appliqué les sangsues le long du rachis et aux apophyses raastoïdes, etc. Mais ces moyens, tant vantés à l'époque du physiologisrae où le tétanos passait pour une inflammation de la moelle ou de ses enveloppes, n'a pas donné les succès qu'on en espérait. La saignée ne paraît guère indiquée que dans les cas de suffocation, quand la face est vuîtueuse, le pouls fréquent, ce qui est rare.

L'intensité des douleurs, la violence des spasmes ont paru indiquer les narcotiques : l'opium, essayé avec succès, a été administré à des doses énormes (15 à 20 centigrammes toutes les deux ou trois heures), de manière à tenir le malade sous l'action permanente du remède. Quand la déglutition est impossible, le remède sera administré en lavements ou par la méthode endermique, vésicatoires saupoudrés d'hydrochlorate de morphine. D'autres ont employé la belladone à l'intérieur ou à l'extérieur, en frictions-, d'autres, l'acide cyanhydrique 5 d'autres encore, les anti-spasmodiques, la valériane, lemusc, lecastoréura, les lavements de tabac, etc. Quelques médicaments nouveaux, l'extrait du cannabis indica ou haschisch, lé chloroforme, l'éther en inhalation ont été proposés dans ces derniers temps, et, comme nous le dirons en terminant, tous ces remèdes ont donné quelques bons résultats. C'est encore à un symptôme , les sueurs abondantes qui terminent quelquefois la maladie, que l'on doit l'idée première des narcotiques, et ici encore, quelques succès parmi lesquels on ne manque jamais de citer celui que Paré obtint en ensevelissant, pour ainsi dire, un tétanique pendant trois jours dans

le fumier d'une étable. On a aussi administré les boissons chaudes, diaphorétiques, la poudre de Dower, les ammoniacaux, les fumigations et les bains de vapeur, les bains chauds, l'hydrothérapie, etc.

D'autres ont employé des perturbaieurs de différentes sortes : les mercuriaux à l'intérieur ou en friction jusqu'à salivation 5 les affusions froides déjà conseillées par Hippocrate, et qui agissent probablement comme sédatifs et engourdissants, ou comme les sudorifiques par la réaction dont elles sont suivies-, le tartre stibié à haute dose; les stimulants de toute sorte, vin, eau-de-vie, ammoniaque 5 les purgatifs drastiques; les vésicatoires ; les moxas le long du rachis, etc., etc.

Quant aux moyens locaux, outre les indications fournies par l'état de la plaie (V. Prophylaxie)^ on a proposé et pratiqué l'amputation (Larrey), la section des nerfs qui partent de la blessure (Murray, Archiv., 1833, t. II, p. 413). Celle-ci étant quelquefois desséchée pendant le cours de la maladie, on s'est efforcé d'y ranimer la suppuration à l'aide des onguents épispastiques , de la cautérisation avec le fer rouge. Quand elle est très-douloureuse, on a recours aux pansements opiacés, etc.

Si l'on remarque que toutes ces méthodes, tous ces remèdes comptent chacun quelques guérisons, mais que les auteurs avouent leur insuccès dans l'immense majorité des cas, il restera évident que ce n'est pas au traitement qu'il faut rapporter tout l'honneur de la réussite , mais tout simplement à ce que le tétanos n'est pas toujours mortel. Toutefois, ce n'est pas à dire qu'il ne faut pas aider la nature. Ainsi donc, suivant les cas, on aura recours aux antiphlogistiques , aux narcotiques, aux sudorifiques, aux révulsifs , aux évacuants.

Un dernier mot : les malades ayant habituellement les mâchoires serrées, ne peuvent recevoir les substances solides ou liquides, et quand ils n'ont pas de dents qui manquent, on a conseillé d'en arracher une ou deux : cela est parfaitement inutile. D'abord, il y a souvent impossibilité de la déglutition, et ensuite, quand celle-ci est possible, il existe en arrière de la dernière molaire assez de place pour donner passage aux liquides jusque dans l'arrière-gorge. On pourra aussi, dès le début ou pendant une rémission, placer entre les dents molaires un coin de bois blanc dans lequel les dents s'impriment, et qui laisse une ouverture suffisante pour l'introduction des aliments. Quant à la sonde œsophagienne introduite par le nez dans le pharynx, elle irrite et cause des secousses violentes qui aggravent les spasmes. 11 faut donc s'en abstenir. *

Plaies envenimées.

Elles sont produites par les morsures ou les piqûres d'animaux dont les dents ou un aiguillon canaliculés versent un liquide animai particulier, que l'on nomme venin, parce qu'il détermine des phénomènes généraux d'intoxication. L'étendue, la direction, la forme des plaies sont sans influence par leurs caractères de plaie sur ces intoxications. Nous serons donc très court sur un sujet, si peu en harmonie avec celui des plaies , qu'il ne réclame pas le traitement réel des solutions de continuité, mais un traitement antivénéneux.

Les effets ou la violence de ces accidents varient suivant le volume et l'espèce de l'animal, suivant la quantité du venin qu'il a pu verser dans la plaie ^ suivant l'âge, le degré de force et de résistance vitales de celui qui l'a reçu.

Les animaux qui recèlent ces venins sont certains insectes (abeilles, guêpes, frelons, scorpion) et certains reptiles : les vipères, les crotales et quelques autres.

V Piqûres d'abeilles, guêpes, frelons et quelques autres insectes de la famille des hyménoptères qui sont armés d'un aiguillon creux. Cet aiguillon porte à sa partie supérieure une vésicule renfermant le fluide ou venin que transmet le dard.

Symptômes. — Douleur aiguë, très-prornptement gon* flement, inflammation, plus ou moins étendue, dure, avec un point central indiquant le siège de la pénétration de l'aiguillon. Une seule piqûre ne détermine presque jamais d'accidents généraux; mais quand elles sont multiples, il survient une tuméfaction douloureuse très-étendue, de la fièvre, des accidents cérébraux, des vomissements. A la langue, au gosier, sur les parties latérales du col, elles peuvent causer un gonflement tel, que la suffocation en soit la conséquence. Si les piqûres sont multipliées, la mort peut survenir promptement; on en a des exemples.

Traitement. — Lotions fraîches ou cataplasmes froids. Lotions avec eau, 100; ammoniaque, 5; laudanum, 20. Si le dard est resté, ce qui arrive quand l'insecte est chassé ou arraché brusquement, on l'extrait à l'aide de pinces ou des ongles. Si les pitjûres sont n)ultiples ou accompagnées d'accidents phlegmasiques très-intenses, saignée, lotions et bains vinaigrés. Le gonflement considérable de la partie supérieure des voies respiratoires, avec asphyxie imminente, peuvent nécessiter la trachéotomie.

2° Scorpion. Animal venimeux de la classe des arachnides, ordre des pulmonaires, famille des pédipalpes, dont l'extrémité de la queue est armée d'un crochet, au-dessous duquel sont deux ouvertures

donnant passage à une liqueur contenue dans un réservoir intérieur. On îe trouve dans le midi de l'Europe et dans les contrées équatoriales ; il habite les endroits humides. Les piqûres qu'il fait avec son crochet caudal tuent les petits animaux 5 chez l'homme, elles déterminent seulement du gonflement, de la rougeur, de la fièvre avec frisson, tremblement, légers mouvements convulsifs, engourdissement, nausées, très-rarement la mort.

Traitement. — Cautérisation avec l'ammoniaque, le nitrate acide de mercure, un stylet rougi ; boissons chaudes stimulantes et sudorifiques, thé légèrement animé d'eau-de-vie ou de rhum, etc.

3° Serpents. Ce sont les vipères, le trigonocéphale jaune (serpent fer de lance), les naias (coL nuja, serpent à lunettes), les crotales (serpents à sonnettes), qui ont tous à la mâchoire supérieure deux crochets recourbés, percés d'un canal, par où coule le venin sécrété par une glande située au-dessous de l'œil.

Des expériences nombreuses tentées par Fontana sur le venin de la vipère d'Europe, il résulte que les animaux à sang froid (mollusques, reptiles) sont réfractaires à l'action du venin 5 que chez les animaux à sang chaud, les effets sont d'autant plus prompts et plus terribles que l'animal est plus petit et plus jeune: un milligramme tue un moineau 5 trois, un pigeon. D'après cette proportion, il faudrait quinze centigrammes pour tuer un homme adulte et soixante pour un bœuf. Mais ces calculs sont démentis par l'expérience. Appliqué directement sur la substance des muscles, des nerfs, du cerveau, le poison n'a point produit d'effets appréciables. Fontana croyait qu'après sa dessiccation, il devenait innocent. M. Mangili a prouvé le contraire.

Caractères anatomiques. — Une OU deux petites piqûres

dont riotervalle est égal à la distance qui sépare les deux crochets du reptile, qu'on trouve souvent rompus dans la bouche de ranimai. Quand celui-ci est d'un petit volume, les traces en sont à peine perceptibles, et même quand il s'agit de gros serpents, trigonocéphale, ou crotale, elles donnent rarement lieu à un écoulement sanguin. Les parties qui sont les plus souvent atteintes chez l'homme sont nécessairement les parties découvertes : le visage, le col, les mains, les pieds chez les paysans et les nègres.

Symptômes locaux. Douleur vive, aiguë, qui se répand dans toute la longueur du membre; bientôt la petite piqûre s'entoure d'un cercle enflammé, la peau devient lisse, tendue, luisante, et se couvre quelquefois en peu de temps de taches livides et même de phlyctènes. La tuméfaction s'étend plus ou moins loin, elle est œdémateuse, quelquefois avec abaissement de température.

Symptômes conséquents qui surviennent promptement après la blessure, suivant l'espèce de reptile et le degré d'activité du venin. Si c'est une vipère commune de nos climats : au bout de vingt à trente minutes, malaise, nausées , vomissements et déjections de matières bilieuses 5 soif ardente, céphalalgie ou simple pesanteur de tête; gêne de la respiration, sueur froide, tendance aux syncopes ; troubles divers du côté de l'intelligence; pouls faible, petit, inégal, quelquefois lent; refroidissement des extrémités. Au bout de quelques heures, d'un jour ou même plus, ces symptômes s'amendent, la chaleur se rétablit, l'anxiété se dissipe, et il ne reste que l'engorgement local qui met plus ou moins de temps à disparaître.

Dans les cas graves ou quand il s'agit du serpent naja, du trigonocéphale, ce sont les mêmes acci-

dents , mais portés à un plus haut degré : les syncopes, les vomissements se répètent, l'anxiété précordiale, le refroidissement sont extrêmes, et le malade peut succomber en quinze, vingt, trente heures ou plus. Enfin, s'il s'agit d'un crotale, la marche fatale est encore plus prompte : au bout de quelques minutes les phénomènes d'intoxication sont arrivés au plus haut point: soif dévorante que redouble encore l'usage des boissons; angoisse inexprimable , gonflement énorme de la langue qui, pend hors de la bouche, sorte de suintement sanguin à la surface du corps, phlyctènes, gangrène au, niveau do la morsure, mort en quelques heures. La putréfaction s'empare très-promptement du cadavre.

Les recherches de M. Rufz (de la Martinique) sur les morsures du trigonocéphaie lui ont prouvé : q.ue la mort instantanée élait due à la frayeur et non au venin, mais que le malade pouvait succomber subi-" lement au bout de quelques jours alors que rien ne faisait prévoir cette issue, soit à l'intensité des phénomènes nerveux, soit à une congestion pulmonaire, quelquefois à un phlegmon diffus développé dans le membre blessé; enfin, que dans des cas oîi les accidents primitifs n'avaient pas emporté le malade, la blessure pouvait donner lieu à des abcès, des gangrènes, des nécroses, des paralysies des sens (amaurose) ou du mouvement, à des troubles divers de l'intelligence, à l'hypochondrie, etc. (Enquête sur le serpent. Journal de$ Antilles 1843). Le même observateur, ayant eu l'occasion de faire deux autopsies, a constaté une altération profonde du sang qui était fluide, sans plasticité, d'un rouge vineux; le cœur, le foie étaient flasques, ramollis; le membre blessé était infiltré et en quelque sorte imbibé de sang.

Diagnostic. — Les antécédents et la nature des

accidents généraux ne permettent pas de méconnaîlre la maladie.

Pronostic. — Très-grave pour la piqûre des serpents tropicaux, surtout volumineux.

Traitement. — Il est général ou local. Traitement local : La première chose à faire au moment où la piqûre vient d'être faite, c'esl d'empêcher, si la configuraticm de la partie blessée le permet, le passage du venin dans la circulation 5 et pour cela d'établir une compression entre elle et le cœur, au moyen d'un cordon, d'un ruban, d'un morceau de linge, déchiré eu forme de bande étroite et tordue 5 un lien d'herbes, etc., peut même remplir cette indication toute d'urgence. Si la plaie existe à la face, au col, au tronc, et qu'on puisse f appliquer une ventouse avec un verre, une- bouteille, on se hâtera de le faire. Si on le peut, on agrandira la plaie avec un bistouri, un rasoir, et on la sucera, pourvu que l'on n'ait pas d'excoriation aux lèvres, et qu'on ait la précautior! de cracher à chaque succion et de se rincer soigneusement la bouche avec de l'eau vinaigrée ou alco(Misée. Il sera plus sûr encore de bien cautériser avec le fer rougedans la direction présumée desphiies, car on ne peut reconnaître toujours d'une manière certaine leur trajet. Quant au caustique à employer, c'est d'abord celui qu'on pourra se procurer le plus facilement. L'ammoniaque est toujours en vogue depuis la fameuse observation de Bernard de Jussieu^ c'est aussi à l'ammoniaque que j'eus recours pour mon frère, Vtilfranc Gerdy, quand il fut mordu par une vipère (V. mon Traité des pansements^ t. SI, p. J52 et suiv.); mais ce moyen est peu aclif. Il faut lui préférer, s'il s'agit de serpents de grande espèce, le fer rouge, le beurre d'antimoine, les acides minéraux concentrés (V. pustule maligne). Après la eau-

78i CHAPITRE V. — MALADIES CHIRURGICALES.

térisation, on appliquera sur le membre des compresses trempées dans de l'eau fortement vinaigrée, ou animée avec l'eau-de-vie simple ou camphrée, l'eau de Cologne, l'ammoniaque, etc. Le blessé sera mis au lit ; on s'efforcera de rappeler la chaleur au moyen de boissons sudorifiques, de thé, de punch léger, de vin chaud, d'une infusion de tilleul avec quelques gouttes d'ammoniaque. Quand viennent les défaillances, on peut avoir recours aux vins généreux d'Espagne , donnés par petites cuillerées afin qu'ils ne soient point rejetés par le vomissement. Les accidents tels que phlegmon, grangrène, seront combattus par les moyens ordinaires.

On voit que nous ne parlons pas ici de prétendus spécifiques prônés par le charlatanisme et l'empirisme aveugle des médicastres de campagne ou des colonies, et acceptés par la crédulité. Le fameux guaco lui-même, si vanté dans l'Amérique du sud, et qui, au dire de certaines personnes, aurait eu des résultats si merveilleux, a échoué entre les mains de M. Rufz. Il est vrai que M. Rufz n'avait que l'extrait, et que si les personnes frottées de feuilles fraîches de guaco ne sont pas mordues par les serpents, cela paraît tenir, d'après une remarque de M. deHumboldt, au dégoût que les reptiles ont pour l'odeur de cette plante.

Plaies compliquées de rage uu de virus rabique.

Causes. — Morsures d'animaux enragés appartenant aux genres chien, chat, dont la salive inoculée donne la rage, mais non les morsures des porcs, des solipèdes, ruminants, oiseaux, dont les fluides buccaux ne donnent pas la rage, comme le prouvent les expériences de Dupuy et Gillmau, et qui, par instinct, ne cherchent pas à mordre, harmonie remarquable de