PLAIES PAR ARRACHEMENT

membranes internes qui remplissent de leurs débris recroquevilliés le tuyau grêle formé par la membrane externe très-extensible et très-allongée des vaisseaux.

Sijstèmes généraux. — Fièvre traumatique, le plus souvent en rapport avec la gravité et l'étendue des désordres.

Pronostic. — Guérison en général facile, bien plus, sans contredit, que dans les amputations régulières. C'est là un fait rebelle à toute idée théorique, mais qu'il faut bien accepter. La suppuration même n'est pas aussi abondante qu'on pourrait le supposer à priori, car plusieurs portions se réunissent souvent immédiatement. On cite cependant des cas dans lesquels il est survenu des abcès et autres accidents plus ou moins graves.

Traitement. — Assurez-vous de l'état des artères par l'inspection de la plaie, du pouls au-dessus, au-dessous de la plaie, et de toute la circulation ; excitez-la par quelques cordiaux. Si le sang ne se montre pas, il n'y a rien à faire 5 si le sang continue de couler, liez l'artère, soit au niveau du moignon, soit plus haut, à l'aide d'une incision préalable. D'ailleurs, régularisez la plaie avec l'instrument tranchant ; servez-vous, autant que possible, des lambeaux maintenus avec des bandelettes pour fermer la plaie, sinon pansez à plat. Dans le cas de séparation au niveau d'une fracture, sciez ou réséquez avec un sécateur la portion qui excède, surtoutsi elle estàangle aigu. Désarticulezmême si la fracture est près d'une articulation, et que la partie restante de l'os soit brisée comminutivement. Les calmants, les fortifiants sont quelquefois nécessaires quand le blessé a éprouvé une vive frayeur ou perdu beaucoup de sang.

Je terminerai par quelques observations à l'appui •de cette description.

ÏT* Observation. Un homme eut le pouce arraché par un cheval qui le lui mordit 5 il souffrit peu , n'eut pas d'hémorragie.

2*. Un autre eut le pouce pris dans les rênes de ses chevaux emportés, et arraché. En général, dans ces cas, les tendons des doigts sont arrachés du seia des muscles où ils sont renfermés, et restent k la phalange d'insertion. Pas d'hémorragie.

3^. Lamotte parle d'un enfant qui, jouant près d'une roue de moulin, fut accroché par la roue. Le bras fut arraché dans l'articulation scapulo-humérale. La plaie saigna peu et guérit vite. ( 06s. 441 , Traité des accouchements. )

4^. Bénomonta communiqué à l'Académie de chirurgie l'observation d'un enfant de neuf à dix ans qui, voulant monter derrière un carosse rapidement emporté , se prit une jambe dans les rayons de l'une des roues. Ellefutarracliée. [Mém. del'Ac. t. 2, p. 79.) La douleur fut si peu considérable que l'enfant fut plus occupé des réprimandes qu'il pensait avoir méritées que de la perte de sa jambe. La plaie trèsirrégulière , laissant le fémur à nu , il fallut faire une amputation. — Il n'y eut d'hémorragie ni avant, ni après l'opération.

5^. On lit dans les Transact. philos. ., n" 449, une observation plus remarquable encore. S. Wood , de vingt-sixans, meunier, entraîné par une roue de moulin, eutle bras etrépaulearrachés, moins la clavicule. Frémissement seulement dans la blessure au moment de l'accident 5 il ne sut la perte de son bras que lorsqu'il le vit emporté dans la roue. Un instant après s'être remis de l'accident , il descendit et alla même chercher du secours à une maison éloignée d'environ cent verges, mais il fut obligé de s'arrêter à près de quatre-vingt-dix verges, affaibli par le sang perdu.

PLAIES PAR ARUACHEMENT. 795

Néanmoins, quand le chirurgien pansa la plaie , il ne vit aucun vaisseau donner de sang. Le malade, envoyé à l'hôpital Saint-Thomas à Londres , guérit sans hémorragie et sans ligature de la sous-clavière qu'on ne vit pas , il guérit en deux mois.

Plaies contuses.

Solutions de continuité de la peau et des muqueuses accompagnées de contusion, et pouvant l'être de la la division d'autres tissus.

Causes. Forces contondantes ordinaires ou extraordinairement violentes , comme les projectiles lancés, par la poudre à canon , la vapeur.

Plaies contuses ordinaires.

Ces plaies souvent plus irrégulières que les autres sont souvent compliquées de meurtrissure, d'ecchimose, d'infiltration, d'épanchement de sang, de Tastes décollements de la peau, d'attrition de chair et de sang, réduits en bouillie, en escarres , d'os broyés, en un mot, des six degrés de contusion décrits.

Les symptômes et la marche sont analogues à ceux de la contusion, exposés p. 704, et consistent dans une douleur locale vive ou obtuse, parfois dans une sorte de stupeur , de refroidissement local , de pâleur ; plus tard , dans une réaction inflammatoire vive, avec gonflement considérable, suppuration abondante et fièvre jusqa'à un certain point proportionnée à la suppuration ; dans la perte par gangrène de plusieurs des parties lésées -, quelquefois guérison, d'autres fois, accidents qui peuvent compliquer ces plaies et amener la mort.

Tmitement. Dans la stupeiir, le refroidissement, assez souvent consécutif à l'ébranlement des grandes

contusions, cordiaux, excitants, moyens réchauffants, pansement stimulant et unissant, propre à maintenir aussi rapprochées que possible les parties déchirées et divisées de la plaie, mais sans leur impHmer de tension , ni les comprimer violemment , (de peur de les enflammer , de les faire tomber en suppuration, en ulcération, eu gangrène), et sans fermer les issues de la suppuration, etc. Lorsqu'il y ainflammation, pansement calmant , adoucissant par irrigation chaude ou froide, suivant la saison, {Voyez mon Traité de pansement) par des cataplasmes éraollients, ou seulement par le linge cératé , la charpie sèche , etc. , par des mèches ou des incisions qui favorisent l'écoulement du pus et des injections détersives.

Plaies par armes à feu.

Causes. Poudre à canon, bourres de fusils, de canons , plombs de chasse , balles seules ou ramées, biscayens , fragments d'obus, de bombes, mitraille, boulets , éclats de roches , de bois détachés et lancés par le choc d'un boulet.

Caractères anat. Plaies uniques ou multiples , de situation , d'étendue , de direction , de formes trèsvariées, avec ou sans perte de substance, avec bords déchirés , avec ou sans lambeau , avec meurtrissure ou attrition , infiltration sanguine et ecchimose qui produit une lividité qu'on a exagérée. J'ai produit à la chasse et j'ai vu sur l'homme des plaies aussi vermeilles que celles des opérations 5 parfois épanchements de sang, désorganisation de certaines parties, escarres ou gangrènes; quelquefois avec un dépôt noir à la surface, quand le coup a été tiré de si près que le charbon de la poudre brûlée a pu produire ce dépôt,, qui disparaît par le lavage à l'eau tiède; lésion des tissus de la peau d'abord, souvent en outre du tissu

cellulaire , des nerfs , des vaisseaux , des aponévroses sous-cutanés, des muscles, des viscères, des os-, enfin, souvent présence de corps étrangers vulnérants très-divers, et en outre, de portions de vêtements entraînés dans la plaie par les projectiles vulnérants et même d'os ou de cartilages détachés.

Symptômes locaux primitifs. Douleur souvent obtuse , sensation gravative , engourdissement local ou stupeur avec pâleur , froideur , mort apparente de la partie (venin des plaies d'armes à feu, pour les anciens chirurgiens) , hémorragie quelquefois nulle, faible, mais parfois considérable, fait qui n'est pas rare, quoiqu'on répète souvent que ces plaies n'offrent pas d'hémorragie. C'est une exagération portée jusqu'à l'erreur, que dément l'hémorragie formidable de Tirebac (Voy. Malad. des membres, t. IV, mal. de l'article ileofémoral) qui, au bout d'un quart d'heure, avait traversé les matelas, la paillasse et coulait sous le Ut, quoique l'artère ou les artères blessées ne fussent que des divisions des circonflexes de l'articulation iliofémorale. Si l'on doutait de ces hémorragies , il suffirait de regarder le carnier des chasseurs habiles pour revenir de cette erreur , ou de savoir qu'on suit souvent assez loin , même le petit gibier comme le lièvre, au sang que, blessé, il répand en fuyant.

Symptômes de voisimige. Variés comme les diverses régions.

Symptômes généraux. Engourdissement général avec stupeur , immobilité , indifférence morale ; parfois , apparence d'idiotisme, comme chez le soldat qui, à la proposition de lui amputer la jambe , répond que ce n'est ipas S071 affaire ^ que cela ne le regarde pas ^ froid universel avec pâleur générale, ou teint jaune, plombé, pouls petit , misérable, syncopes; d'autres fois, au contraire, excitation nerveuse marquée par une

sensation d'horripilalion, par des convulsions , des hoquets , des vomissements ( malignité des plaies d'armes à feu), ou état général très-calme,

Marche. x\près les symptômes primitifs de stupeur énumérés, commencent les symptômes consécutifs, savoir : l'engorgement local inflammatoire qui s'étend plus ou moins loin , devient plus ou moins considérable, et ofîVe les caractères locaux de l'inflammalion; c'est la période inflammatoire. Après viennent la suppuration; bientôt, l'ulcération éliminatoire, et enfin le dégorgement des ; arlies tuméfjées; parfois , des hémorragies consécutives, suitout du huitième au quinzième jour, quand les parties mortes se séparent et que les escarres des artères tombent. Il j a fièvre îranmatique aiguë, au moment de l'inflammation qui précède la suppuration; fièvre subaiguë quand la suppuration est modérée, et parfois fièvre chronique ou hectique lorsque la suppuration se prolonge et s'altère; toujours possibilité des accidents des plaies et surtout d'excès d'inflammation, de suppuration, de clapiers avec altération du pus . d'érysipèie, de ^ihlébite,de diminution de suppuration, de purulence successive ou simultanée, de pourriture dhôpital, de gangrène, de tétanos, de périostite, d'ostéite , de nécrose , etc.

Terminaisons. Cicatrisation le plus souvent par suppuration plus prolongée que dans les autres plaies, et pouvant causer des cicatrices difformes, et des rétractions qui gênent ou empêchent certains mouvements; quelquefois mort par l'un des accidents des plaies indiquées plus haut.

Effets consécutifs. Après la guérison, assez souvent, douleurs consécutives récidiventes, surtout par les temps fioids de l'hiver ou orageux de l'été; ulcération des anciennes cicatrices devenues douloureuses, qui

se rouvrent, souvent en rejetant des corps étrangers, des fragments de balle, des balles, des os nécrosés, ou des corps étrangers entraînés dans la plaie par le projectile qui l'a produite. Tendance à ces récidives d'accidents d'autant plus prononcée que les os ont été pl»s gravement lésés, et que leurs lésions sont en gé^ néral plus graves que celles d'aucun autre tissu. Aussi beaucoup de plaies d'armes à feu données comme guéries indéfiniment, ne sont guéries que momentanément. Ainsi les observations 24, 26 du tome î" de Dupuytren, sur les blessures par armes de guerre, données comme des exemples de guérison, n'en offrent pas de certitude. C'est ce que nous démontrerons dans le volume suivant (^Maladie des oryanes du mouvement) . Qu'il nous suffise de dire pour le moment que nous avons été plusieurs fois obligé d'amputer des meuibres, entre autres le bras à un militaire qui avait été blessé douze ans avant, en Espagne, dans îa campagne de 1823.

Diagnostic, il est en général rendu facile par le&ren'seignements fournis par leblessé ou quelques témoins; mais le diagnostic détaillé de la cause spéciale, de l'étendue, de la direction, des connexions, des formes intérieures de la blessure, du nombre des parties lésées, de tous les modes de la plaie enfin, peuit laisser beaucoup à désirer.

Le pronostic est comme le diagnostic : i! n'a rien de général par suite des nombreuses variétés de ces plaies.

Traitement- général ou médical. La période de stupeur réclame des excitants, de la chaleur, des cordiaux pour réveiller la vitalité qui succombe ou fléchit: la période inflammatoire, des anti-phlogisliques, si le Skiessé est jeune et vigoureux ; la période suppurante, des. analeptiques, et même des cordiaux et des to-

niques si le malade s'épuise, s'affaiblit, et que l'état de reslomac et la fièvre traumatique ne s'y opposent pas.

Traitement local. i° Dêbrîdement. Si la plaie est profonde, son ouverture étroite, son canal allongé, et qu'elle doive par suite se dégorger avec peine, agrandissez son ou ses ouvertures, surtout du côté le plus déclive, et le plus propre aussi à relâcher toute la plaie, et à favoriser l'extraction des corps étrangers-, faites même au besoin une contre-ouverture et une plaie plate, à ciel ouvert. Mais que ce précepte ne soit pas pour vous une règle générale, à la faveur de laquelle vous couperez tous les malheureux exposés au tranchant de votre bistouri.

2° Si la plaie est irrégulière, à bords déchirés, contus, à lambeaux, régularisez-la pour rendre la cicatrisation plus régulière, plus prompte et plus facile. Si les chairs sont tellement déchirées, contuses, les nerfs et les vaisseaux tellement lésés qu'on doive craindre la gangrène, la mort par suppuration, par tétanos, et qu'il s'agisse d'un membre, amputation, parfois seulement résection ; si les grands os des membres sont brisés en éclats, si le fémur, l'humérus et le tibia le sont simplement, l'amputation offre autant de chances que la conservation du membre pour la guérison. La simple perforation de ces grands os par une balle me paraît presque aussi grave que l'amputation. (V. ostéite, t. III.)

30 Extraction des corps étrangers s'il y en a, laquelle est subordonnée à la forme et à la nature de ces corps. (V. plaies des balles.)

4° Combattez les complications, comme il a été dit plus haut.

Soins consécutifs. Tenez chaudement et protégez avec un bandage approprié les parties blessées, les cica-

trices , contre le froid et les chocs extérieurs qui y ramèneraient des douleurs, des inflammations, etc.

Modes des plaies d'armes à feu relativement à leurs causes.

Plaies par la conflagration de la poudre, coups de feu à poudre seulement. — Conflagration d'un amas de poudre par des enfants, par accident, dans les fabriques de feux d'artifices. Drouot visite un jour la bouche d'un canon avec une chandelle. Il contenait de la poudre qui s'enflamma. Drouot fut jeté à dix pas à demi-mort. (Dupuytren, blessures par armes de guerre, t. I, p. 290.)

Caractères anatomiques. Peau roussie dans son épiderme, ses poils, ponctuée de grains de poudre, noircie à sa surface, et quelquefois brûlée à tous les degrés de son épaisseur; quelquefois fendillée, déchirée par l'explosion. Mêmes caractères sur les muqueuses soumises à la même action, et surtout dépôt d'une couche charbonneuse, après un coup de pistolet dans la bouche , par exemple ; quelquefois encore , tissus plus profonds, déchirés, escarrifiés et noircis aussi par la poudre décomposée. (V. Dupuytren, t. I, p. 288.)

Symptômes et marche. Peau et muqueuses parfois saignantes, inflammation vive avec gonflement considérable quand la peau ne forme pas d'escarres sèches, suppuration consécutive avec élimination d'escarres, puis guérison avec cicatrices plus ou moins difî'ormes, et persistance des grains de poudre dans la peau. Si la brûlure est étendue, inflammation de la peau très-intense, et mort dans la période d'in^ flammation ou dans celle de la suppuration, comme dans les brûlures de ce genre. J'ai toujours sous les yeux un malheureux canonnier qui fut brûlé par l'explosion d'un caisson le jour de ia bataille dû Pa~

ris, en 1814, et qui mourut à l'hôpital Saint-Louis, où je me trouvais comme élève, à la suite d'une brûlure immense de la peau. J'ai vu des brûlures semblables en 1836, dans le même hôpitai, sur des ouvriers artificiers, sur des suicidés.

Diagnostic facile en général ; pronostic des brûlures de la peau.

Traitement. Les bains, l'irrigation, les cataplasmes tièdes conviennent comme antiphlogistiques et poxrr dissoudre les grains do poudre peu enfoncés dans la peau. Extrayez aussi avec une épingle les grains de poudre que vous pourrez enlever sur les parties que l'on tient découvertes. D'ailleurs, pansement et traitement général de la brûlure par cérat opiacé. Si les chairs d'un membre étaient profondément déchirées, escarrifiées, on pourrait être obligé d'amputer.

La simple bourre en papier d'un canon de fusil produit des plaies contusesplusou moins profondes, qui, à la poitrine, au ventre, au crâne peuvent donner lieu à une inflammation locale très-grave et mortelle. J'ai reçu à l'hôpital Saint-Louis un figurant ainsi blessé au théâtre de l'Ambigu, de l'un à l'autre côté de la scène dans une répétition, et qui, frappé dans le ventre, succomba à une péritonite et à une plaie confuse infondibuliforme. On en trouve deux observations dans Dupuytren. [Blessures par armes de guerre, t. I, p. 29t), Observ. 20, 21.)

Ces plaies ont la lividité des plaies confuses, parfois la noirceur de la poudre, et se comportent parfois comme des plaies très-contuses. On ne peut Les reconmaître que par de bons renseignements ou pour aro'iT été témoin de l'accident.

Traitement des plaies très-contuses.