ÉD T USE

Je jour de l’insufflation, une injection matin, midi et soir de 5 cme. d'huile camphrée.

Ce pneumothorax ne va pas sans déterminer les premiers jours une certaine gêne respiratoire ; le nombre des respirations passe de 46 à 32 par minute ; le rythme cardiaque atteint 130. On note une cyanose manifeste. Avec les mêmes précautions, on continue les insuf- Îlations d’air tous les jours suivants et l’on pousse le collapsus du poumon gauche jusqu’à une pression de O0 à — 2.

Ainsi en deux étapes, en un mois, un collapsus pulmonaire bilatéral aussi complet que possible a été réalisé. Les radioscopies et les radiographies pratiquées deux fois par semaine montrent les moignons pulmonaires complètement collabés sur le médiastin. k

Le résultat clinique est le suivant : la température reste entre 370 et 3705, n'ayant atteint que 389 deux fois en un mois.

Le poids augmente de 4 kilos.

Vers la fin de décembre 1928, on constate l'apparition d’un léger épanchement du côté gauche, en même temps que la température imonte certains jours entre 380 et 3805, le poids baisse rapidement de 2 kilos. La quantité d’insuline reste la même.

Vers la fin de janvier 1929, un deuxième épanchement commence à s’instailer du côté droit. Il va rester très minime jusqu’en mars, tandis que, du côté gauche, l’épanchement est important, occupant le tiers ou la moitié du champ thoracique.

De janvier à mars 1929, la température, par poussées, atteint 3805- 390, Au début de mars elle semble se stabiliser de nouveau aux environs de 3705. Cette poussée évolutive de la tuberculose retentit immédiatement sur le diabète. Pendant le mois de février on est obligé d'augmenter progressivement les doses d’insuline, la malade, certains jours, urinant 78 gr. de glucose pour un régime comprenant 64 gr. d’hydrates de carbone et malgré l'administration de 140 unités d'insuline. On porte donc la dose d'insuline jusqu’à 180 unités et même une journée 200 unités. Mais, au mois de mars, avec la stabilisation de la température, le diabète s'améliore et l’on peut ramener progressivement les doses d'insuline à 140 unités quotidiennes.

Vers la fin d'avril 1929, l’épanchement gauche diminue nettement et, au début de mai, c’est l’épanchement droit qui augmente rapidement. À nouveau, à cette époque, la malade présente quelques oscillations thermiques. À nouveau également, sa glycosurie augmente passagèrement en même temps que les poussées évolutives de la tuberculose. Mais, à partir du milieu de mai la température à

nouveau, tend à se stabiliser.

On continue les insufflations et, du côté droit, à deux reprises,

après avoir enlevé 200 et 400 gr. de liquide, on injecte 0 gr. 05 et 0 gr. 10 de thiosulfate double d’or et de sodium. À partir de cette époque l'état général de la malade reste assez régulièrement bon. L? épanchement de gauche à complètement disparu depuis le mois de mai.

L'épanehement droit reste toujours aussi abondant jusqu'en octobre où il commence à diminuer progressivement. La malade s’est sentie assez bien pour quitter le service au mois d'août et partir pour la campagne où elle continue à suivre son régime et le traitement insulinique.

En octobre 1929, son état général est tout à fait satisfaisant. L'épanchement droit régresse nettement.

En décembre 1929 enfin, il n’y à plus trace d'épanchement ni à droite, ni à gauche. La malade a repris 8 kilos. Son poids reste compris entre 60 et 61 kilos. Sa température ne dépasse pas 3705 le soir. Elle ne tousse pas et n'a pas d'expectoration. Elle ne fait plus que de courts séjours de 3 à 4 jours par mois à l'hôpital, séjours au cours desquels elle est réinsufllée, radiographiée et soumise aux examens de laboratoire pour vérifier l’état de son diabète.

Depuis 1930, l’état général se maintient bon. La tolérance hydrocarbonée, qui était de 40 H, CG. totaux avec une moyenne de 68 u. d'insuline par 24 heures à la veille de l’éelosion de la tuberculose, s’est abaissée avec le développement de celle-ei à — 180, l'insuline avant dù être portée momentanément à 184 u. par 24 heures. La tuberculose ayant été jugulée par le traitement, la tolérance reste ensuite fixée au voisinage de (0,

En janvier 1934, le bilan de la malade s'établit done ainsi :

En ce qui concerne le diabète, elle est maintenue aglycosurique avee une ration apportant 70 grammes d’hydrate de carbone et une dose de 130 unités d'insuline par 24 heures répartis en quatre fois, exactement tbutes les 6 heures sinon elle est exposée à uriner du sucre où à faire des accidents d'hypoglreémie. Ces particularités sont expliquées par la longue durée de son hyperglycémie alimentaire et la prolongation également considérable de son hypoglycémie insulhinique.

Quant aux lésions pulmonaires, elles se sont curieusement stabilisées.

À gauche (foyer de condensation sous-elaviculaire), le nettoyage radiologique est assez considérable. Seules subsistent quelques petites opacités intercléidohilaires. Le pneumothorax a été abandonné au bout de 3 ans en raison de la symphyse progressive qui à suivi l'épanchement.

AFRO

À droite (lobite supérieure droite), toute la partie inférieure du poumon semble saine. Le lobe supérieur droit rétracté contre le hile ne présente aucune tendance à la réexpansion. Le pneumothorax a été cessé au bout de 4 ans. Il existe encore un pneumothorax électif du sommet qu’il n’est point besoin d’entretenir. L’aiguille qui pénètre dans cette cavité donne l'impression d’une très importante pachypleurite. Dans le cul-de-sac pleuro-costal de ce pneumothorax du sommet, existe une très légère quantité de liquide.

La malade ne tousse pas, ne crache pas et n’a pas de fièvre.

Son état actuel est tout à fait remarquable. Son poids s’est main-

tenu depuis 3 ans et depuis cette époque, elle assure les soins de son ménage.

Il s’agit donc, du point de vue social, d’une heureuse récupération.

OgBs. 55. — Il s’agit d’une condensation du lobe supérieur gauche avec état subfébrile et expectoration bacillaire, apparue en décembre 1928, reconnue en mars 1929, chez un homme de 22 ans atteint depuis décembre 1924 d’un diabète avec dénutrition qui a de ce fait subi une aggravation (diminution de la tolérance hydrocarbonée et acidose). Elle a été traitée par pneumothorax le 9 juillet 1929 suivi d’épanchement abondant nécessitant des ponctions répétées avant réinsufflation et injection intrapleurale d’allochrysine, durant le cours des années 1930 et 1931. En même temps la bacilloscopie devenait négative dès le 9 octobre 1929. Le 5 octobre réexpansion actuellement complète avec symphyse. Bon état général. Durée de. la survie 5 ans et 1 mois.

OBsERvATION 55 (Cf. obs. 7).

Che... André, 22 ans, étudiant, entre le 4 juillet 1929 à la salle Corvisart pour diabète avec dénutrition et tuberculose pulmonaire. Dans ses antécédents, nombreuses maladies infantiles : rougeole, coqueluche, à 16 ans arthrite du genou immobilisée dans un appareil plâtré : il a été en contact depuis 1928 avec une de ses sœurs atteinte de tuberculose en 1925 et décédée depuis, en janvier 1929.

Son diabète a été découvert en décembre 1924 (polyphagie, polydipsie, polyurie). La glycosurie était de 83 gr. par litre, avec traces d’acétone, l’amaigrissement de 7 à 8 kilos en six à huit mois. Il suit

SESODNES

d'abord un régime qualitatif et non pesé qui ne l’améliore pas. En juin 1925, on lui prescrit une cure d'insuline pendant 10 jours chaque mois ; la glycosurie tombe alors à 7 gr. et les corps acétoniques disparaissent dans l'urine. L'état général s'améliore.

En octobre 1925, on lui preserit un régime plus strict et 20 U, d'insuline par 24 heures. Une radioscopie avait à ce moment montré un léger voile du sommet gauche et quelques ganglions ealeïfiés. Jusqu’en août 1926, il continue à recevoir bous les jours 20 U, d'insuline : il reprend 9 kilos, mais la glycosurie persiste (de 10 à 25 gr. par litre avec traces d’acétone).

A partir du mois d'août 1925, tout en suivant le même régime, le malade supprime l'insuline mais 1] maigrit alors d’un kilo et sa glycosurie atteint 75 gr. % avec traces d’acétone.

En septembre 1925, poussée de furoneulose ; le malade reprend l'insuline à la dose de 25 U. par jour, mais son état général ne s’améliore pas. ;

En janvier 1928, 1l se sent très fatigué, on est obligé d'augmenter l'insuline à 60 U. en raison de la glycosurie et de la présence de corps acétoniques dans l’urine.

De décembre 1928 à mars 1929, son état général fléchit, il maigrit, sa température devient subfébrile ; ïl a des sueurs nocturnes, des palpitations. Glycosurie et acidose reparaissent ; cependant il ne tousse, ni n’expectoré. La bacilloscopie est négative. En mars 1929, à l’occasion d’un examen radioscopique systématique on devine une grisaille sous-claviculaire gauche étendue, On augmente la dose d’insuline. Le malade est d’abord traité sans résultat par la ehrysalbine, puis envoyé dans le service du professeur M. Lansé.

A l’entrée, sa température est subfébrile : 37-380 ; il pèse 57 kilos pour une taille de 1 m. 75: son expectoration est bacillaire, L'examen des poumons permet d'entendre une respiration diminuée et quelques râles au sommet gauche avec de la submatité, La radiographie montre une opacité diffuse du lobe supérieur gauche sans zone lacunaire nette avec taches diffuses et trabécules à point de départ hilaire, la base gauche et le poumon opposé ne montrent qu'une trame accentuée. L’examen des urines montre une glycosurie de 28 gr, 9% par 24 heures et la réaction de Gerhardt est fortement positive, Pour tolérer un régime mixte comportant, 56 gr, d’hydrates de carbone préformés (139 gr. H. C. totaux) on est obligé d'augmenter l'insuline de 60 à 120 U. sans d’ailleurs arriver à faire disparaître définitive: ment la glycosurie. Le malade continue de maigrir et il reste des traces de corps acétoniques dans les urines.

Le 9 juillet 1929, on crée un pneumothorax gauche qui se montre

d’abord électif sur le lobe atteint qui reste opaque. Le pneumothorax devient total le 19 juillet après la deuxième insufflation.

Le 15 août, apparaît un ictère très foncé avec décoloration des matières et présence de sels biliaires, de pigments et d’urobiline dans les urines ; en même temps la température dépasse 380 et une forte poussée d’acidose se produit; cet ictère dure trois semaines, puis guérit. Pendant les’deux premiers mois, il faut de 120 à 140 U. par jour pour faire tolérer au malade un régime mixte riche de 117 gr. d’'H. de C. totaux.

Le 2 septembre 1929, on peut commencer de diminuer l'insuline à 80 U. ; la glycosurie est nulle et il n’y a plus d’acidose.

Le 3 septembre, des signes d’épanchement du côté du pneumothorax apparaissent ; le cœur et le médiastin sont fortement déviés. L’insufflation du 15 septembre permet d’injecter seulement 200 eme. d’air. Le moignon est sombre, l’expectoration reste bacillaire. On cesse les insufflations ; le 8 octobre, la radiographie montre que l’épanchement a augmenté : il entraîne un déplacement médiastinal important avec légère gêne cardiaque obligeant à administrer au malade du strophantus ; la tension artérielle est à 11-7,5.

Le 9 octobre, on pratique une ponction pleurale et une injection intra-pleurale de chrysalbine. Cependant la bacilloscopie est devenue négative.

Le 18 octobre, on pratique une nouvelle ponction suivie d’une insufflation de 300 cme. d’air ; pression terminale : — 2. Malgré cet épanchement, le déplacement nl reste assez important ; le moignon, opaque, reste adhérent à la paroi au-dessus de la clavicule.

Le 5 décembre, l’état général du malade est bon; 1 pèse 62 kgr. 100 ; la bacilloscopie est négative ; la glycosurie a disparu.

Le 22 décembre, une nouvelle ponction permet de retirer 600 cmc. de liquide, une insufflation de 200 cmc. d’air avec injection intrapleurale de 20 cgr. d’allochrysine est faite.

Le 3 janvier 1930, nouvelle ponction de 2 lit. 100 suivie d’une insufflation de 450 eme. d’air (pression : — 16 + 1): malgré ces ponctions, le médiastin reste très dévié. L'état de l’autre poumon est satisfaisant.

Le 30 mars, nouvelle ponction de 1 lit. 500, insufflation de 400 cmc. d’air ; pression : — 8, —- 4. Injection de 10 cgr. d’allochrysine intrapleurale.

Le malade quitte le service le 5 avril 1930, équilibré sans glycosurie ni acidose, avec 53 gr. d’hydrates de carbone préformés et 80 unités d’endopancrine. Il pèse 65 kilos ; son expectoration est nulle.

er OS

Il revient se faire ponctionner le 19 mai 1930 : 1.600 eme. de liquide ; injection de 200 eme. d’air, pression : — 14, + 1. Son poids a augmenté de 14 kilos.

La radiographie du 15 juillet montre que l’épanchement remonte jusqu’au sommet.

En mars 1931,le malade fait un séjour à la campagne et il ne revient qu’en décembre 1931. On peut constater que son épanche ment diminue ; il existe une courbe de Damoiseau : le poids est de 71 kgr. 400.

Le 5 octobre 1932, le moignon pulmonaire redevient visible, il existe des signes de symphyse.

Le 6 février 1932, le malade entre à la salle Rabelais pour troubles cardiaques et palpitations survenant par crises durant plusieurs heures et cessant spontanément. À l'examen on note que la pointe bat dans le quatrième espace, qu’elle est déviée en dehors, 1i n’y a pas ‘d’extra-systoles. La tension artérielle est à 16,5-10 (indice 3), la tension veineuse à 13, l’électro-cardiogramme normal. On remarque la rétraction de Phémithorax gauche.

La radiographie du 6 février 1933 montre un moignon pulmonaire revenu à la paroi. La hacilloscopie est négative ; une poussée d'acidose nécessite l'emploi de 189 U. d'insuline.

Le malade sort le 6 mars 1933 sur sa demande, équilibré avec 130 UÜ. d'insuline pour 74 gr. d'hydrates de carbone préformés. Il a maigri et ne pèse plus que 64 kilos, cet amaigrissement étant dû à une poussée d’acidose.

Réexaminé le 14 novembre 1933, on constate que son poids est stable, qu’il n’est pas fébrile. Il crache un peu le matin, mais la bacilloscopie est négative. La radiographie montre que le lobe inférieur gauche est revenu à la paroi ; il n’y a pas traces de caverne dans le lobe supérieur qui est, lui aussi, en voie de réexpansion ; il existe une tache suspecte sous-claviculaire droite que nous surveillons.

OBS. 56. — IT s’agit d’une caverne juxta-pariétale siégeant à la partie moyenne du poumon gauche, entourée d’une zone d'infiltration en voie de ramollissement. Forme fébrile et bacillaire reconnue en juin 1930 à l’occasion d’une forte poussée d’aeidose chez un homme de 25 ans atteint depuis 5 ans de diabète avec dénutrition compliqué en janvier 192$ d’une pneumonie gauche banale. Un pneumothorax gauche est créé le 3 juillet 1930 et doit être interrompu en raison d’une réaction liquidienne ayant déterminé une poussée d’acidose le 5 septembre 1930, des