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les employés (magasiniers, employés du gaz ou des chemins de fer), que les petits commerçants (épiciers, bijoutiers, tailleurs, couturières). Les professions libérales (médecins, avocats, étudiants) ne nous ont pas paru plus épargnées. Il est certain que, dans le cas de la tuberculose des diabétiques comme dans le cas de toute tuberculose, plus une profession est pénible et fatigante, plus elle expose à la maladie. D’autre part, la misère et le taudis jouent, là encore, un grand rôle. Mais un autre facteur prend une importance particulière : l’alimentation. Certaines professions sont incompatibles avec la stricte observance d’un régime (voyageurs de commerce, maîtres d'hôtel), et d’autre part, de nombreux malades pauvres, qui suivaient strictement leur régime à l’hôpital, ont éprouvé, du fait de leur situation sociale, une certaine difficulté à le continuer à leur domicile et se sont tuberculisés chez eux.

C. — LES INFECTIONS PNEUMOCOCCIQUES PLEURO-PULMONAIRES CHEZ LE DIABÉTIQUE,

Existe-t-il des causes prédisposantes locales à l’évolution d’une tuberculose pulmonaire chez les diabétiques ?

Dans quelques rares cas nous avons vu la tuberculose préexister, soit sous la forme de tuberculose arrêtée puis réveillée par le diabète (obs. 18), soit sous la forme pleurale. Mais, daas l'immense majorité des cas, nos diabétiques étaient indemnes de toute manifestation tuberculeuse avant l’apparition de leur diabète. Dans leurs antécédents pulmonaires, non tuberculeux, nous relevons seulement des affections banales : deux cas d'intoxication par gaz de combat, une plaie pulmonaire par balle, des épisodes pulmonaires mal définis (bronchite, congestion pulmonaire, grippe). Par contre, nous avons été frappés de la fréquence relative, chez les diabétiques, d’infections pleuro-pulmonaires pneumococciques précédant souvent de près l'apparition de la tuberculose. L'influence anergisante du pneumocoque, facilement vérifiable par la disparition de la cuti-réaction au cours de la pneumonie, Joue peut-être un certain rôle pour hâter l’apparition de la tuberculose. En voici trois observations :

OgsenvarTion 4 (personnelle).

Trol... Louis, 32 ans, cocher-livreur, a été soigné à plusieurs reprises dans le service pour diabète avec déautrition reconnu en août 1933 et ayant déterminé, depuis, plusieurs poussées graves d’acidose. Durant un de ses derniers séjours, le 22 octobre 1933, à 7 heures du matin, il est pris d’un frisson violent avec point de côté intense sous le mamelon droit, cependant que sa température monte à 40°. Le lendemain, l’état général est très altéré, la langue rôtie, les urines rares et foncées. La glycosurie et l’acidose, antérieurement jugulées par l'insuline, reparaissent et obligent à porter la dose d'insuline à 100 unités par 24 heures. Le 24 octobre seulement, un bouquet de vésicules d'herpès apparaît sur la lèvre supérieure et l’auscultation permet d’entendre quelques râles crépitants au sommet droit. L’expectoration, banale, montre la présence de pneumocoque, à l'exclusion de bacilles de Koch. Le 25 octubre, on peut reconnaitre la présence d’un gros bloc pneumonique, occupant toute la partie supérieure du poumon droit et se traduisant par un souffle tubaire dans l’aisselle droite et sous la clavicule droite, et par quelques râles crépitants en arrière.

La radiographie montre une ombre pneumonique typique du lobe moyen droit. Sept jours après le début, le 29 octobre 1933, la température tombe à 360, l’état général s'améliore, des sueurs apparaissent. Cependant, dans les jours qui suivent, le malade reste subfébrile, entre 379 et 380 ; une cuti-réaction alors pratiquée se montre positive ; le degré photométrique de la réaction de floculation de Vernes à la résorcine atteint 119. Le malade sort néanmoins sur sa demande le 14 novembre. Le 18 janvier 1934, ïl revient, fébrile. Son expectoration contient des B. K. Du côté opposé à la pneumonie, dont le triangle s’est effacé, une caverne sous-claviculaire gauche apparaît sur la radiographie et oblige à créer aussitôt un pneumothorax.

Il est done probable que, sans faire, selon l'expression consacrée, le «lit de la tuberculose », le pneumocoque a activé chez ce diabétique l’évolution d’une tuberculose latente. Parfois, cependant, l'infection pneumococcique est retrouvée plus loin du début de la tuberculose.

LNATIEe

Bri... Léonard, 25 ans, est atteint d’un diabète avec dénutrition reconnu en 1925 et traité par régime mixte et insuline. Il constate le 7 janvier 1928 une forte réaction d’acidose dans ses urines. Le lendemain : point de côté thoracique, température à 40. Quelques jours après épistaxis: on constate alors l’existence d’un foyer de pneumonie gauche qui évolue jusqu’au 17 janvier et laisse à sa suite un peu de pleurite de la base gauche. Le 23 juin 1930, à l’occasion d’une poussée d’acidose qui s'accompagne de toux, d’expectoration, de fatigue, d’amaigrissement et d’un état fébrile, on découvre une caverne juxta-pariétale siégeant à la partie moyenne du poumon gauche et entourée d’une zone d'infiltration en voie de ramollissement. L’expectoration est bacillaire. Un pneumothorax gauche créé le 3 juillet 1930 se complique le 5 septembre d’un épanchement., Une cure de chrysalbine bien supportée amène alors une amélioration, mais les insufflations ne peuvent être reprises. Actuellement (en janvier 1934) le poumon est revenu à la paroi mais ne montre pas trace de caverne, 3 ans et 6 mois après la constatation de cette dernière.

OBsERvVATION 6 (DT JusriN-BESANGÇON).

Mme Gui..., 24 ans, dactylographe, est atteinte depuis 1924 d’un grand diabète avec dénutrition qui a provoqué l'apparition d’un coma en mars 1926, coma dont elle a été sauvée par l'insuline. En novembre 1926, elle est prise d’un point de côté droit avec température à 40, dyspnée et toux. Les phénomènes infectieux persistent durant un mois et amènent en décembre 1926 un second coma. En raison de la dyspnée qui persiste après la disparition de l’acidose, et en raison de l’état fébrile, on pense à une pleurésie droite : la ponction exploratrice ramène un pus vert, bien lié, contenant des pneumocoques. Une thoracotomie de deux côtes et un drainage amènent la guérison en mars 1927. En novembre 1928, un deuxième épisode pulmonaire se produit brusquement avec point de côté et toux. La radiographie montre cette fois une lésion bacillaire localisée au lobe supérieur droit : malgré la pleurite ancienne, le pneumothorax réussit à collaber cette lésion, mais au-dessous de la 4e côte la plèvre reste symphysée. Nous verrons plus loin quelle à été l’évolution de ce cas.

I Side

Sans vouloir accorder une importance démesurée à ces faits, il nous a paru intéressant de les mentionner. La possibilité d’une pneumonie franche chez les tuberculeux est d’ailleurs bien connue. D'autre part, chez le diabétique où l’on soupçonne continuellement la tuberculose, nous verrons que de tels faits rendent souvent le diagnostic difficile entre tuberculose à début pneumonique et pneumonie vraie. L'existence d’antécédents pulmonaires pneumococciques, doit en tout cas faire redoubler d'attention.

20 Recherche des causes déterminantes de la tuberculose chez les diabétiques.