B. — MODES DE DÉBUT DE LA TUBERCULOSE DES DIABÉTIQUES

a) Le début brusque. — Si chez la majorité des diabétiques la tuberculose se déclare insidieusement, dans une assez 1mportante proportion de cas elle se manifeste brutalement. RisrT a insisté sur la fréquence chez l’homme normal des formes de tuberculose à début brusque permettant presque d'affirmer qu'à un jour donné un sujet est entré dans la tuberculose pulmonaire. Chez les diabétiques nous avons retrouvé sur 95 observations 15 cas de ce genre (15,78 %). Le début est alors cliniquement pneumonique ; le malade aceuse un point de côté thoracique, des frissons, parfois de la dyspnée, de la toux ; une élévation thermique importante. Puis 1! commence de cracher. Ce début cliniquement pneumonique est d’ailleurs loin de coirespondre toujours à une forme radiologique particulière : condensation ou lobite. Ce n’est que dans 6 cas sur 15 ayant débuté brusquement que nous avons constaté sur la radiographie l'existence d’une lobite ; 4 fois une lobite supérieure droite qui

s’excava dans la suite; 1 fois une lobite moyenne droite ; 1 fois une lobite supérieure gauche.

| OBSERVATION 25 (Dr JusriN-BESANÇON).

Mme Delap..…., 27 ans, est atteinte depuis 1922 d’un diabète qui s’est beaucoup aggravé en 1926 : en juillet 1928 elle est prise brusquement d’un point de côté à la base droite et sous la clavicule droite. La température s'élève à 39-400, elle tousse, maigrit, a des sueurs nocturnes et doit rester alitée. Le 29 septembre 1928, le Dr Jusrin-

2 et

BESAnNÇON trouve au sommet droit des signes de ramollissement étendus (matité, exagération des vibrations et à l’auscultation craquements particulièrement nets au-dessous de la elavicule droite). La radioscopie révèle que tout le sommet droit est obscur et montre de plus une ombre à gauche dans la partie supérieure du poumon. La radiographie confirme lexistence d’une lobite supérieure droite et

à gauche d’un foyer de condensation sous-claviculaire. \

La brusquerie du début fait que certains malades parlent alors de congestion pulmonaire.

Fil Maurice, garçon de recette, 52 ans, est atteint depuis 1921 de diabète avec dénutrition et suit mal son régime puisqu'il conserve une glvcosurie de 20 er. par litre. En 1929, « congestion pulmonaire », Brusquement 1l est pris de frissons, avec fièvre, dyspnée, toux et expectoration qui persiste durant l’année 1930. Ce n’est que le 17 janvier 1931 qu’il se décide à venir consulter et la radiographie montre une lobite supérieure droite excavée à limite scissurale nette avec caverne et niveau liquide située au niveau d’une zone condensée homogène. Expectoration peu abondante et bacillaire.

D’autres malades croient avoir la grippe.

ORSERVATION "27.

Lac... Marguerite, 29 ans, est atteinte depuis mars 1926 d’un dia bète avec dénutrition. En janvier 1929, sa tuberculose revêt un début grippal. Le 4 avril 1929, elle est subfébrile et ses urines contiennent des corps cétoniques. L’auscultation permet d'entendre au sommet gauche des sous-crépitants fins après la toux, un souffle et de la bronchophonie. La radiographie montre une condensation du lobe supérieur gauche avec image en « mie de pain r.

OBsErRvATION 28.

Rang. Louis, 36 ans, est atteint de diabète avec dénutrition depuis janvier 1928. En fin février 1929 il a « la grippe ». Il commence

de tousser et de cracher. Le 6 mars, il entre à l'hôpital en pleine poussée d’acidose, fatigué, insomnique, avec une température sub'ébrile. La radiographie montre une lobite supérieure droite excavée avec ensemencement de la base contro-latérale (lésion croisée).

D’autres malades croient avoir «pris froid ».

OgsErvarTION 29.

Tho..., 55 ans, est atteinte depuis 1922 d’un diabète sans dén.:trition. En février 1930 elle : prend froid ;,est prise de frissons et commence de eracher et de tousser. Le 10 avril 1930, l'examen radiologique montre toute la partie supérieure de l'hémithorax droit obscur avec limitation inférieure par une bande d’ombre dense horizontale, joignant le hile au bord externe du thorax, paraissant scissurale. Au sommet gauche il existe une tache de forte densité à contours flous et quelques marbrures sous la clavicule. Le pneumothorax créé à droite, le 24 avril, sculpte dans le lobe supérieur droit collabé une vaste

cavité ce qui confirme le diagnostic de lobite supérieure droite excavée.

b) Les hémoptysies révélatrices de la tuberculose des diabétiques, — Si l’on en croit les auteurs classiques, l’hémoptysie est rare au début et au cours de la tuberculose des diabétiques. L'existence de formes à début hémoptoïque est niée par de nombreux auteurs (CALvI, VAN NORDEN, DIEULArFOoY, RicHAR- DIÈRE et SIGARD, RÉNON). Léon BERNARD à cependant vu une hémoptysie foudroyante causer la mort d’un diabétique. Pour notre part, chez 16 diabétiques sur 95 nous avons vu une hémoptysie révéler la tuberculose (16,84 % des eas).

OBSERVATION 30 (personnelle).

Rou... Eugène, 40 ans, conducteur au métro, est atteint depuis 18 mois de diabète sans dénutrition, lorsque le 19 mai 1933 en terminant son travail il a une hémoptysie. Le 8 juin 1933, nous lui découvrons à la partie moyenne du poumon gauche, une ombre parahilaire témoignant d’une zone de condensation excavée. Le pneumothorax se montre eflicace et rend l’expectoration abacillaire en un mois. Mais

en décembre 1933 une lobite supérieure droite se manufeste à nouveau

par une abondante hémoptysie qui est le premier signe de cette bilatéralisation,

Zant.. Charles, 44 ans, est atteint depuis février 1926 de diabète avec dénutrition. En août 1998, il à maigri et se sent fatigué depuis un mois lorsque se produit une hémoptysie de sang rouge de forte abondance. Il entre dans le service du professeur LAB où l’on constate une infiltration sous-claviculaire droite en voie d’excavation. Son expectoration contient 10 à 15 bacilles par champ, il est fébrile, ses urines contiennent des corps cétoniques ; il refuse le pneumo-

.. thorax ; son état s’aggrave ; en décembre une nouvelle hémoptysie

se produit ; en janvier 1929, il se résout à accepter la collapsothérapie.

Si les hémoptysies révélatrices ne sont pas rares par contre la tuberculose à début d'emblée pleuro-pulmonaire comme l’ont montré Bagou et DizuLAFoY, semble rare chez le diabétique. Nous n’en avons observé qu’un cas sur lequel nous reviendrons à propos des formes cliniques car son évolution a été spéciale (obs. 44).

c) Le début insidieux de la tuberculose des diabétiques. — Si 32 fois sur 95 la tuberculose s’est manifestée brutalement, soit par un syndrome pneumonique, soit par une hémoptysie, il n’en reste pas moins que dans 63 cas (66,31 %) elle a revêtu la forme de début classique insidieuse qui la rend si difficile à dépister. Le plus souvent alors les signes fonction-

nels sont au minimum ; ce sont les modifications de l’état géné-

ral d’un diabétique bien suivi qui peuvent attirer l’attention. Le malade est pâle, fatigué, il maigrit. Parfois 1l a des sueurs nocturnes, un léger état fébrile vespéral, et, fait important, la polyphagie du diabète fait place à l’anorexie. Enfin dans la majorité des cas c’est une modification des signes du diabète : diminution de la tolérance hydrocarbonée, apparition de corps acétoniques. dans les urines au cours d’un diabète bien équilibré ou d’un diabète sans dénutrition, qui attirent l’attention. 87 fois sur 95, nous l’avons vu, l'infection tuberculeuse déclenche une