ER PO ES

Pla... Stéphane, 26 ans, mécanicien-ajusteur, entre le 22 mars 1927, salle Rabelais, pour diabète; ce diabète a été découvert en février 1926 (p ét no pue: polyurie, amaigrissement de 17 kilos, glycosurie de 42 à 62 gr. par litre, glycémie 2 gr. 50). Ce n’est que depuis 5 mois, que le malade est allé se faire soigner à l'hôpital Cochin, où on lui à prescrit un régime et 100 U. d'insuline. Au bout de deux mois, le, malade interrompt l'insuline ; alors apparaissent des douleurs dans les jambes et des vertiges, de la gingivite, des abcès den- taires, des furoncles. Il tousse, crache et maigrit depuis un mois.

À son entrée, le 22 mars 1927, on constate que sa température est fébrile, oscillant entre 37 et 390 ; il pèse 58 kgr. 800 pour une taille de 1 m. 74. L’examen des poumons montre de la submatité à la partie moyenne du poumon droit où l’on entend de nombreux râles souscrépitants. La radioscopie montre un gros foyer de condensation au tiers supérieur et moyen du poumon droit. Le poumon gauche est normal. L'analyse des urines montre une glycosurie de 55 gr. avec ,éaction de Gerhardt faiblement positive. Le malade tolère 82 er. d’H. de C. préformés avec 60 U. d’endopancrine sans glycosurie ni acétonurie. à

Le 18 mai 1927, l'examen des poumons permet d'entendre de gros craquements à la partie moyenne et à la base, une respiration soufflante au sommet. La bacilloscopie est positive après homogénisation ; la radiographie montre une infiltration du poumon droit, surtout marquée à la partie moyenne,avec grosse caverne parahilaire ; l’ombre hilaire gauche est accentuée.

Le 24 mai 1927, on institue un pneumothorax droit. Le 20 juin, la radiographie montre un décollement étendu avec adhérences à la partie moyenne, légère lame de liquide dans le cul-de-sac diaphragmatique et grosse caverne apparaissant nettement dans le moignon pulmonaire, sculptée par le pneumothorax.

Le 30 juin 1927, on pratique une phrénicectomie droite ; les suites opératoires sont normales ; on continue cependant les insufflations en les renouvelant tous les deux mois environ. La radioscopie montre bientôt un collapsus complet ; le moignon est rétracté sur le hile.

Le 21 octobre 1927, le pneumothorax est total,sans adhérences ni liquide ; on constate une aséension paradoxale de Phémi-diaphragme droit. L’expectoration a disparu, la température reste subfébrile : 37-3708 : le poids s’est élevé de 55 kgr. 600 à 58 kilos.

Au début de 1928, l’état pulmonaire demeure satisfaisant, Le ma-

Lie ee à

lade se plaint seulement de quelques douleurs dans le tiers supérieur du thorax à droite ; il ne tousse pas, il ne crache pas ; la température est le soir à 3705. Le diabète s’est amélioré, cependant 100 U. d’insuline sont nécessaires pour faire supporter 100 gr. d'H. de C. Le poids est passé progressivement de 60 kilos à 65 kilos, 66 kgr. 300 le 127 mai, 66 kgr. 400 en juin 1928. A cette date, on peut abaisser à 40 U. la dose d’endopancrine nécessaire à faire tolérer 90 gr. d’'H. de C. Le malade sort le 23 août 1928.11 revient le 6 janvier 1930; il a continué de suivre chez lui son régime, mais n’est pas équilibré et présente des crises d’étouffements, dit-il. Il y a un an, à la suite d’un épisode pneumonique gauche, il serait entré dans le coma. Depuis sa sortie de Fhôpital, il ne fait pas entretenir son pneumothorax. A son retour, sa température ést fébrile ; il pèse 69 kilos, sa glycosurie est de 3 gr. 91. Le malade se montre alors indocile à tout traitement, sort de l'hôpital le 8 janvier 1931 et meurt peu après.

Voici maintenant deux observations de malades traités par collapsothérapie bilatérale, ayant permis des survies de 4 ans.

(OBSERVATION 52 (DT JusriNn-BESANÇON).

M. Vanker..., 38 ans. Début du diabète en 1924 par de la polydipsie. Il ne s’en soucie pas jusqu’au mois de mai 1925,où, se sentant fatigué, il se décide à faire analyser ses urines. On lui trouve 374 gr. de sucre par jour, mais pas de corps acétoniques ; on lui supprime les féculents, on lui administre de l’insuline et la glycosurie disparaît.

En octobre 1925, il vient demander conseil au D' Jusrin-BEsaxçoN qui lui trouve de la glycosurie et une petite quantité de corps acétoniques et lui prescrit un régime et 10 unités d'insuline. La glycosurie et Pacétonurie disparaissent. Au bout de deux mois le malade rentre chez lui.

D'octobre 1925 à juillet 1927, il vit chez lui avec un régime comportant 72 gr. d'hydrates de carbone préformés et 20 unités d’insuline. Il conserve une glycosurie légère et de temps en temps des traces d’acidose. ;

En juillet 1927, il est pris de fièvre à 390, de sueurs nocturnes, de foux, d’hémoptysie. Il maigrit de 2 kilos.

En octobre 1927, il entre à la Pitié en très mauvais état. On lui trouve au sommet droit des signes de ramollissement (matité, souffle, râles humides) et du côté gauche des signes d'infiltration (submagité, pommelures à la radio). Le diabète s’est évidemment aggravé ;

ai

SG a

il urine 60 gr. de sucre pour un régime qui lui apporte toujours la même quantité d’hydrates de carbone, et cela malgré 40 unités d'insuline ; les réactions de Legal et de Chad sont très nettes.

On élève la dose d'insuline à 80 unités. En quatre jours, oly cosurie et acidose disparaissent, ou ne réapparaissent que sous forme de

- traces. ;

Le 4 novembre 1927, un pneumothorax est effectué à droite ; première insufflation de 500 eme. d’air. puis insufflations successives, chaque semaine. d’une quantité égale. Vers la sixième semaine on peut espacer les insufllations et n’injecter que 250 à 300 cmc. tous les quinze jours.

Lors des premières insufflations le poumon est bridé par des adhérences au sommet et à la partie moyenne.

Puis à partir de décembre l’adhérence à la partie moyenne cède complètement, celle du sommet persistant.

Ce pneumothorax est régulièrement surveillé et entretenu pendant tout le cours de l’année 1932 en même Je hUE que le malade est suivi

pour son diabète.

L'amélioration est nette, l’insuline peut être abaissée à 40 unités et la ration hydrocarbonée portée à 90 gr. sans provoquer de glycosurie.

Mais, vers la fin de novembre, la glycosurie reparaît, intermittente, de quelques dizaines de grammes, ainsi que l’acidose sous forme de traces intermittentes.

En janvier 1928, on élève l’insuline à 50 unités et la ration hydro-

carbonée doit être abaissée en février à 45 gr. La glycosurie et l’acé-

tonurie se font plus légères et plus espacées.

En avril 1928, on, élève la ration à 61 gr. d’hydrates de carbone et en mai on abaisse l'insuline à 30 unités, puis en juin à 20 unités. Il n’y a plus ni acétonurie ni glycosurie.

Mais à partir du mois d’août le poids s’abaisse rapidement et le malade perd 8 kilos. On découvre que les lésions gauches évoluent rapidement et il présente maintenant, au sommet de ce côté, des signes de ramollissement.Une radiographie pratiquée à ce moment montre que les lésions sont beaucoup plus étendues que ne le révé laient les signes sthétoscopiques ; elles occupent les trois quarts supérieurs du poumon gauche.

En octobre. 1928, on élève la ration hydrocarbonée à 63 gr. On porte la dose d'insuline à 40 unités et l’on décide d’insuffler le côté gauche.

Le 10 octobre, on pratique une insufflation du côté gauche, avec précaution.

Fait remarquable, les insufflations successives sont très bien tolérées par ce malade ; il est d’ailleurs à noter que chez lui on atteint une pression positive dès qu’on dépasse l’insufflation de 250 à 300 eme. d'air, À noter également qu'avant de pratiquer la première insufflation du pneumothorax gauche on a pris la précaution de retirer 300 eme. au pneumothorax droit. |

Les insufflations successives se font presque uniquement du côté gauche : 150 à 200 eme. chaque semaine, la pression étant amenée chaque fois à — 2. Du côté droit la résorption de l’air étant très lente, on ne fait guère qu’une insufflation par mois de 400 eme. qui amène la pression à — 2.

Depuis l'instauration de ce pneumothorax bilatéral les radiographies pratiquées ont montré que le poumon gauche se collabait facilement, tenant seulement au sommet par une bride qui va d’ailleurs en s’amincissant. Le poumon droit reste bien collabé.

Sous l'influence de cette collapsothérapie bilatérale l'état général ne cesse de s’améliorer ; le poids remonte de 7 kilos ; la température

reste constamment à la normale, sauf en juin 1929 où elle présente,

quelques légères ascensions thermiques à l’occasion d'un petit épanchement pleural.

Le malade n’a plus aucune expectoration.

Son diabète reste stationnaire, la glvcosurie et l'acidose disparaissent avec une dose de 40 à 60 unités d'insuline pour une ration comprenant environ 60 gr. d’hydrates de carbone par jour.

En fait, le pneumothorax n’est resté complètement bilatéral que pendant six mois.

Peu à peu, en effet, du côté gauche, des adhérences se sont établies, gènant les insufllations successives, si bien que les injections d’air de ce côté ne dépassent guère 150 eme. et ne réussissent qu’à décoller légèrement une portion du sommet du poumon gauche. j

Par contre, du côté droit, les décollements restent excellents et ils font penser que la collapsothérapie précoce de l'épisode bacillaire le plus récent en date, celui du côté gauche, a suffi à arrêter, pour le moment tout au moins, son évolution.

Il est même curieux d'ajouter que ce malade a supporté parfaitement une maladie intercurrente, un ictère catarrhal qui évoluait en novembre 1929, ictère franc avec coloration assez foncée des téguments, présence de pigments biliaires, sans sels biliaires dans les urines. Cet ictère a évolué de façon presque complètement apyrétique, la température ne dépassant pas 3704. Il a régressé en l’espace de trois semaines et son décours s’est accompagné d’un amoaigrissement assez considérable, le malade perdant 2 kilos, mais le diabète

restant stationnaire, car le malade a continué à ne pas présenter de

olycosurie et Lacidose avec les mêmes doses d'insuline et la ration dHdrdtes de carbone étant montée aux environs de 78 er.

À noter que cet ictère, chez un diabétique tuberculeux, ne s’est pas accompagné de diarrhée ni d'aucune manifestation pouvant faire penser à une pancréatite chronique.

En avril 1930, le pneumothorax bilatéral chez ce malade a enrayé complètement l’évolution d’une tuberculose grave, s’accompagnant d’un amaigrissement intense. Depuis un an, l’apyrexie est totale, le

malade à engraissé de 7 kilos ; l’expectoration est toujours absente.

Mais en août 1931, 4 ans environ après le début de la tuberculose pulmonaire, se produit malheureusement une perforation pleuropulmonaire droite qui entraîne rapidement la mort.

OBSERVATION 53 (DT Jusrin-BESANÇON).

(C£. obs. 6 et 19).

Mne Gui. , 24 ans, dactylographe, présente depuis 1924 de la polyurie, de la polydipsie et un amaigrissement progressif. Ces troubles conduisent à la découverte du diabète en août 1925. Le premier dosage révèle 700 gr. de sucre par 24 heures.

Jusque-là cette jeune femme avait été bien portante : dans ses antécédents on note une grand’mère diabétique.

Dans les premiers ue de son diabète elle n’a pas eu d’acidose, mais la male s'aggrave très rapidement et dans le mois de mars 1926, la malade tombe pour la première fois dans le coma après des troubles prémonitoires : oppression, vomissements, douleurs lombaires, elle perd complètement conscience. Traitée par des injec-

tions intraveineuses puis sous-cutanées d'insuline elle est tirée du

coma.

Au bout de 24 heures après cet épisode dramatique, elle continue à présenter de l’acidose d’une façon permanente et lorsqu'elle vient consulter pour la première fois à la Pitié, le 20 avril 1926, elle recevait

déjà chaque jour 40 unités d'insuline. Après avoir été soumise dans

le service à un régime convenablement équilibré, elle peut en sortir ne présentant plus ni sucre ni acidose et devant toujours recevoir 40 unités d’insuline par jour.

Le premier épisode pulmonaire débute brusquement en novembre 1926 par un point de côté droit. La fièvre monte à 40°, La malade présente de la dyspnée, de la toux sans expectoration. Au bout d’un mois, tous les signes respiratoires et infectieux persistent. C’est dans

ces conditions qu’on l'amène de nouveau, au début de décembre 1926 pour la deuxième fois dans le coma, avec une température élevée et. surtout une dyspnée très impressionnante. On se préoccupe d'urgence de lutter contre laciduse, mais, malgré la guérison de celle-ci, le lendemain la dyspnée persiste : on fait alors le diagnostic de pleurite avec épanchement : la ponction exploratrice de la plèvre droite ramène un pus vert, bien lié, contenant des pneumocoques ; le chirurgien enlève deux côtes et établit le drainage de da plèvre. Grâce au traitement énergique du diabète et à l'intervention chi-

rurgicale, les suites de cette pleurésie purulente grave s’améliorent

progressivement. On peut réduire les doses d'insuline et en mars 1927, la malade recevant un régime bien équilibré et 69 unités par jour d'insuline, sort du service n’ayant ni sucre, ni acidose. Son état général s’est particulièrement amélioré et son poids s’est relevé de 36 à 42 kilogrammes.

Elle passe ainsi 6 mois, présentant simplement quelques poussées d’acidose à l’occasion d’un abeès de la fesse, d'une réouverture de sa cicatrice pleurale, passagère d’ailleurs, d’une angine. ”

. Le deuxième épisode pulmonaire se produit également de façon assez brusque en novembre 1928, soit plus de deux ans après la pleurésie purulente, Son début est encore marqué d’un point de côté. En même temps la malade accuse de la toux, un amaigrissement progressif datant de trois mois et accompagné de la suppression des règles et d’une élévation thermique vers 38°. En même temps son acidose augmente.

Une radiographie montre l'existence d’une lésion bacillaire localisée au lobe supérieur droit qui présente une ombre très opaque dans la région sous-claviculaire.

Au début de décembre, malgré la notion de sa pleurésie purulente

antérieure et d’adhérences certaines au niveau de ce côté droit, le

DE Jusrin-BEsaNcON décide de tenter le pneumothorax et réussit, dès la première insufflation, à décoller complètement le sominet droit, c’est-à-dire toute la zone des lésions tuberculeuses. Le poumon cependant ne se détache pas de la paroi au delà de la 4° côte. On aurait hésité à continuer l'insufflation devant ce résultat très partiel, si l'effet sur l’état général de la malade n'avait été tout à fait remarquable. Presque aussitôt après linsufflation, la température

tombe aux environs de 379 et surtout l’acidose diminue nettement. Dans ces conditions, les insufllations sont continuées, mais progres-

sivement les adhérences remontent et, en mars 1929 on doit inter-

rompre la,collapsothérapie. Fait remarquable, cette intervention va

avoir une heureuse influence pendant un temps assez prolongé. En Fe

pa tri eV TRS

effet, jusqu’au mois de novembre, la malade ne tousse plus, ne crache plus et.n’a plus de fièvre.

Son histoire est encore marquée en avril par un abcès de la fesse avec poussée d’acidose. À la même époque, devant la cessation du paeurnothorax, on tente d’instituer un traitement aurique. La malade reçoit 8 injections de © gr. 25 d’aurothiopropanolsulfonate de soude.

Cette injection de sels d’or chez une tuberculeuse diabétique ne semble pas avoir été particulièrement profitable.

En effet, c’est à la suite de cette aurothérapie qu’éclatent pour la troisième fois les accidents pulmonaires. En même temps, pour la troisième fois également, la malade tombe dans le coma.

C’est le 4 novembre 1929 qu'elle est ainsi amenée avec une température oscillant entre 390 et 40°. Elle recoit 680 unités d’insuline dans les trois premiers jours, puis on peut diminuer les doses, qui restent pendant la quinzaine suivante aux environs de 160 unités par Jour.

Ce qui a déclanché tout à la fois cette fièvre et cette poussée d’acidose c’est une reprise des accidents de la tuberculose pulmonaire : sur la radiographie du 20 novembre, on constate que tout le poumon droit est largement infiltré et qu’il existe une vaste caverne au sommet droit. On trouve également quelques ombres douteuses au niveau du lobe inférieur gauche, mais aucun signe d’auscultation de ce côté.

Encouragé par le succès des traitements précédents chez cette malade, le Dr Jusrin-BESsANÇON décide, dans une situation qui semble au-dessus des ressources thérapeutiques, de tenter une thoracoplastie du côté droit et, comme premier temps de cette intervention, une phrénicectomie de ce côté.

Le 2 décembre 1929, le Dr OBErIIN pratique la phrénicectomie droite. Le résultat est quasi-immédiat. La température qui restait comprise entre 389 et 390, tombe aussitôt au-dessous de 389, et se maintient les jours suivants entre 370 et 3705. En un mois le poids de la malade passe de 50 à 53 kilos.

Dans la semaine où l’on se dispose à pratiquer la première partie de la thoracoplastie droite, la malade est prise d’un point de côté brutal du côté gauche, en même temps que la température remonte à 390, La douleur au niveau du thorax gauche est véritablement atroce, l’auscultation révèle de ce côté des frottements pleuraux et des râles crépitants à la base. Le diagnostic de cortico-pleurite est évident et bientôt confirmé par une radiographie révélant des lésions confluentes de la base gauche. La malade est alors simplement maintenue au régime et au traitement insulinique. La poussée évolutive

LA

du côté gauche s’atténue spontanément. La température reste entre 370 et 3805, la malade toussant et crachant abondamment.

Deux mois après cet incident on décide de tenter un pneumothorax du côté gauche, malgré l’existence de la phrénicectomie droite. Le décollement du poumon gauche s’effectue sans le moindre à On peut répéter régulièrement les insufflations.

Dès le mois d'avril 1939, la température se maintient entre 370 et 3703. La malade ne présente aucun signe d'insuffisance cardiaque.

En même temps que les signes pulmonaires se sont atténués, que la

. toux et les crachats ont progressivement cessé, les duses d'insuline

nécessaires pour empêcher l’acidose diminuent également. La malade passe de 160 à 140 unités puis 120 unités d'insuline par jour.

Vers le mois de juillet 1930, à la suite de quelques malaises consécutifs à des injections d'insuline, on peut abaisser encore les doses, en répartissant les ingestions d’hydrates de carbone en quatre repas égaux en quantité et équidistants : la malade prend à 6 h. 30, 12 h. 30, 18 h. 30 et 22 h. 30 quatre repas renfermant chacun entre 15 et 20 gr. d’hydrates de carbone, et, avant chacun de ces repas. 20 unités d'insuline. Grâce a cette surveillance très étroite du régime, la malade n’a plus ni sucre, ni acidose, tout en recevant d’autre part 76 gr. par jour d’hydrates de carbone et 80 umités d'insuline.

Dans les mois qui suivent, ses règles reparaissent, son poids augmente encore et en décembre elle pèse 55 kilos, soit une augmentation de 13 kilos sur son poids de décembre 1928, date des premières manifestations de sa tuberculose pulmonaire et de 19 kilos sur son poids de décembre 1926. C’est dans ces conditions qu'elle quitte le service en 1930.

Le 21 janvier 1932, elle y revient pour amaigrissement de 8 kilos en l’espace de deux mois et fatigue ; sa température est subfébrile avec clocher thermique : elle tousse sans cracher. On peut cependant entretenir son pneumothorax gauche facilement.

A sa sortie le 8 juin elle ne pèse plus que 47 kgr. 200 et est équilibrée avec 110 unités d'insuline pour 96 gr. d'hydrates de carbone préformés.

Le 9 septembre 1932, elle revient encore dans le service avec une température très élevée entre 3% et 409 et en poussée d’acidose qui est vite réduite par l'insuline. La radiographie montre l'existence d’une évolution tuberculeuse dans le moignon insuffisamment collabé.

Son état s'aggrave alors rapidement et elle meurt le 3 octobre 1932.

< Le fi …-

Poe dan LE EL SANT Eu

{ F » w $ ‘ ds * s MW

NS sos

B. — DIABÉTIQUES TUBERGULEUX SURVIVANTS : 15.

Il s’agit de 13 hommes et 2 femmes. 6 d’entre eux avaient entre 20 et 30 ans : 5 entre 30 et 40 ans : 4 entre 40 et 50 ans.

13 étaient atteints de diabète avec dénutrition :

2 de diabète sans dénutrition.

De ces 15 malades qui survivent actuellement il faut séparer 9 cas dont le traitement a été entrepris au début ou au cours de:

Pannée 1933 et que le manque de recul nous empêche de juger.

Disons cependant que de ces 5 pneumothorax, 4 se sont montrés efficaces (poids en augmentation température stabilisée, expectoration abacillaire) ; le 5 inefficace (obs. 62) en raison d’une bride maintenant béante la cavité, a été complété par une section de cette bride sous contrôle du pleuroscope. 23 jours après une perforation pleuro-pulmonaire s’est produite, suivie d’un épanchement purulent qui à été traité alors par phrénicectomie et drainage pratiqué par le DT BAUMGARTNER. Cette intervention a amélioré grandement l’état du malade sans qu'on puisse espérer toutefois l’amener à une thoracoplastie ultérieure. à

Les 10 autres observations concernent des malades tous atteints de diabète avec dénutrition, dont la tuberculose a débuté et a été traitée entre juillet 1928 et octobre 1932.

Il s’agit de 8 pneumothorax unilatéraux et de 2 pneumothorax bilatéraux.

La durée de leur survie depuis que le diagnostic de leur tuberculose a été fait est de :

5 ans 9 mois (obs. 54).

5 ans 1 mois (obs. 55).

3 ans 10 mois.

3 ans 9 mois (obs. 56).

3 ans 9 mois (obs. 57).

3 ans 4 mois (obs. 58).

3 ans 4 mois (obs. 59).

2 ans 4 mois.

2 ans 3 mois (obs. 60).

4 an 9 mois (obs. 61).

De ces 10 pneumothorax, 3 seulement sont encore actuellement | entretenus. L’un a échappé à toute réaction liquidienne. Les deux autres ont pu être repris lorsque cette réaction a disparu. 9 malades ont vu dans un laps de temps variant entre 1 et 4 mois une réaction liquidienne apparaître et 7 fois sur 9 être suivie de réexpansion du moignon et de symphyse.

Cependant, de ces 10 malades 8 sont dans un état satisfaisant (bon état général, bacilloscopie négative, effacement radiologique des lésions). L'apparition d’une caverne du côté opposé au côté symphysé dans un cas, a obligé à faire dans ce cas une phrénicectomie qui a amené en un mois une diminution des deux tiers de l’image radiologique RAY, et rendu l’expectoration abacillaire (obs. 59).

Parmi les complications du pneumothorax que nous avons remarquées, nous signalerons la fréquence des épanchements et celle des symphyses consécutives ; ces deux complications ne paraissent d’ailleurs pas aggraver toujours le pronostic et les plus longues survies ont été justement observées dans les cas compliqués de symphyse. Chez beaucoup de ces malades un épanchement est souvent venu compliquer un collapsus ineffcace et les bons résultats de ce collapsus sont demeurés acquis lorsque l’épanchement s’est résorbé et la symphyse installée. Rougier (de Lyon), avait déjà attiré l'attention sur le bon pronostic des pachypleurites après les réactions liquidiennes du pneumothorax. On connaît d’autre part l'influence vaccinante de ces épanchements. Léon BERNARD et Max BIDERMANN étudiant la tuberculose d'emblée pleuro-pulmonaire expliquent : le bon pronostic de la pachypleurite qui la complique, par le fait que la selérose symphysaire peut se propager aux lésions pulmonaires sous-jacentes et en amener la cicatrisation. Peut-être pourrions-nous trouver là l'explication de l’heureuse issue de la plupart des cas de symphyse au cours des pneumothorax créés chez les tuberculeux diabétiques.

En voici quelques exemples :

OBSERvArION 54 (Dr JusTIN-BESANCON).… (Cf. obs. 95). CURE QUE

Pneumothorax bilatéral ayant permis une survie qui dépasse actuellement 5 ans.

Mme Delap.…, 27 ans. ÿ

En 1922, au cours d’une grossesse, survient une poussée de glycosurie dont on ne se soucie pas outre mesure.{er accouchement normal.

En 1924, nouvelle grossesse, nouvelle poussée de glycosurie. 2e accouchement normal. \

En 1925, polyphagie, polydipsie, polyurie s'installent assez brusquement et l'examen des urines révèle une glycosurie importante. Aucun régime n’est suivi.

‘En novembre 1926, ayant perdu 15 kilos (poids 46 kgr. 600, taille 1 m. 61), elle se décide à consulter. C’est le tableau d’un grand diabète : la glycosurie atteint 235 gr.; les réactions de Legal et de Gerhardt sont fortement positives. La réserve alcaline est tombée à 34 volumes. Corps acétoniques urinaires 15 gr. 18.

En une semaine, avec un régime de 121 gr. d’hydrates de carbone et 3 cmc. d'insuline la glycosurie et l’acidose ont disparu. Elle est maintenue dans cet état avec 40 unités puis 30 unités d'insuline pour une ration hydrocarbonée quotidienne de 106 gr. ; elle gagne 10 kilos.

Elle sort de l’hôpital en décembre 1926 avec un régime de 96 or. d’hydrates de carbone ; cle le suit assez mal. Aussi, malgré 30 unités d'insuline, elle conserve une glycosurie variable mais modérée et des traces d’acidose.

En octobre 1927, elle fait une forte poussée d’acidose qui est jugulée en une semaine par 100 unités d'insuline ; elle sort à la fin de mars avec un régime de 86 gr. d’hydrates de carbone et 50 unités d’insuline ; mais comme elle ne suit pas mieux son régime qu'auparavant, la glycosurie réapparaît, ainsi que des traces d’acidose.

En février et en mai 1928, deux infections aiguës (coryza, abcès de la fesse) déterininent une assez forte poussée d’acidose, d’ailleurs transitoire : mais après le mois de mai on doit la laisser à 60 unités d’msuline.

En juillet 1998, elle est prise subitement d’un point de côté à la base droite et sous la elavicule droite, La température s’élève à 390. 40°, Elle tousse, elle a des sueurs nocturnes, maigrit et doit s’aliter. En même temps, elle remarque que les réactions de Legal et de

AR

Gerhardt sont devenues fortement positives ; la glycosurie persiste, approximativement la même.

Affolée, la malade, d'elle-même, augmente la dose d’insuline jusqu’à 160 unités par jour, mais l’acidose persiste irréductible. y Le 29 septembre 1928, elle se décide à revenir à l’hôpital dans un

état proche du coma ; les réactions de Legal et de Gerhardt sont for-

tement positives. La réserve alcaline est tombée à 12 volumes, la glycosurie persiste à 60 grammes.

En même temps, on trouve au sommet droit des signes de ramollissement étendus ; matité, exagération des vibrations et, à l’auscultation, craquements particulièrement nets au-dessous de la clavicule droite. La radioscopie révèle que tout le sommet droit est obscur et montre, de plus, une ombre à gauche à la partie supérieure du poumon. La radiographie montre une image typique de lobite supérieure droite et à gauche un foyer de condensation sous-claviculaire.

La température qui avait atteint 29° dans les jours précédents, n’est plus que de 38° à l'entrée dans le service.

Aussitôt on injecte l'insuline à raison de 20 unités toutes les heures, la première injection étant faite par voie intraveineuse, jusqu’à concurrence de 120 unités dans la journée.

Pendant les 5 jours suivants, on doit continuer l'injection de 120 unités d'insuline, avec un régime totalisant 138 gr. d’hydrates de carbone. Ù

Au bout de 5 jours, l'atidosé a disparu, mais la glycosurie persiste. m'"

Par la suite, l'acidose ne reparaitra pas, mais pour une ration COmprenant environ 70 gr. d'hydrates de carbone, il faut donner d’abord 90 unités d'insuline, puis, dans ces derniers jours, 100 et même 120 unités, la glycosurie reparaissant (entre 20 et 40 gr.).

Le 8 octobre 1928, on pratique un pneumothorax à droite ; le premier jour 900 eme. d'oxygène ; puis 500 eme. d’air le sudontemale La résorption se fait de façon rapide ; on est obligé d’injecter chaque semaine de 500 à 700 eme. d’air, chaque injection étant faite au trocart de Kiss. .

Pendant un mois environ, de petites adhérences brident le poumon à la partie moyenne et au sommet. L’une après l’autre elles cèdent ; la-pression après chaque insufilation est comprise entre — 2 et 0.

Dans les premiers jours de novembre, les nouvelles radiographies montrent que le foyer du côté gauche a tendance à s'étendre : la malade tousse et crache.

Le 6 novembre 1928, on se décide à pratiquer un pneumothorax du côté gauche ; la malade reçoit une préparation digitalique, puis

le jour de l’insufflation, une injection matin, midi et soir de 5 cme. dhuile camphrée.

Ce pneumothorax ne va pas sans déterminer les premiers Jours une certaine gêne respiratoire ; le nombre des respirations passe de 16 à 32 par minute ; le rythme cardiaque atteint 139. On note une Cyanose manifeste. Avec les mêmes précautions, on euntinue les insufflations d’air tous les jours suivants et l’on pousse le collapsus du poumon gauche jusqu’à une pression de 0 à — 2.

Ainsi en deux étapes, en un mois, un collapsus pulmonaire bilatéral aussi complet que possible a été réalisé. Les radivscopies et les radiographies pratiquées deux fois par semaine montrent les moignons pulmonaires complètement collabés sur le médiastin.

Le résultat clinique est le suivant : la température reste entre 370 et 3705, n'ayant atteint que 38 deux fois en un mois.

Le poids augmente de 4 kilos.

Vers la fin de décembre 1928, on constate l’apparition d’un léger panchement du côté gauche, en même temps que la température monte certains jours entre 389 et 3805, le poids baisse rapidement de 2 kilos. La quantité d’insuline reste la inême.

Vers la fin de janvier 1929, un deuxième épanchement commence à s’instailer du côté droit. [1 va rester très minime jusqu’en mars, tandis que, du côté gauche, l’épanchement est important, occupant le tiers ou la moitié du champ thoracique.

De janvier à mars 4929, la température, par poussées, atteint 3805- 390. Au début de mars elle semble se stabiliser de nouveau aux environs de 3705. Cette poussée évolutive de la tuberculose retentit imsédiatement sur le diabète. Pendant le mois de février on est obligé d'augmenter progressivement les doses d’insuline, la malade, cer- +ains jours, urinant 78 gr. de glucose pour un régime comprenant -64 gr. d’hydrates de carbone et malgré l’administration de 140 unités d'insuline. On porte donc la dose d’insuline jusqu’à 180 unités et ‘même une journée 200 unités. Mais, au mois de mars, avec la stabilisation de la température, le diabète s'améliore et l’on peut ramener progressivement les doses d'insuline à 140 unités quotidiennes.

Vers la fin d'avril 1929, l’épanchement gauche diminue nettement et, au début de mai, c’est l’épanchement droit qui augmente rapidement. À nouveau, à cette époque, la malade présente quelques oscillations thermiques. À nouveau également, sa glycosurie augmente passagèrement en même temps que les poussées évolutives .de la tuberculose. Mais, à partir du milieu de mai la température à

nouveau, tend à se stabiliser. È On continue les insufflations et, du côté droit, à deux reprises,

SN A PR D 1 et RON UE NN SMS RES & ARE AL