B. — THÉRAPEUTIQUE

C’est dire qu’on sera amené à traiter la tuberculose des diabétiques dans deux circonstances différentes :

ou bien il s’agit d’un diabétique suivi qui se tuberculise ;

ou bien il s’agit d’un diabète non soigné ou même d’un diabète ignoré, dont on entreprendra le traitement en même

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temps que celui de la tuberculose. Ce traitement est double : d’une part, il faut se hâter d’instituer un régime susceptible d’abaisser \ rapidement la glycémie ou réadapter le régime précédemment suivi, la tolérance ayant baissé et l’acidose étant apparue ; d'autre part il faut poser les indications de la collapsothérapie.

a) Régime. — Hormis le cas où un état de coma ou de précoma avec abaissement de la réserve alcaline obligera à proscrire d'emblée tout aliment cétogène et à employer l'insuline à des doses fréquemment répétées jusqu’à ce que l’acidose ait été définitivement vaincue, on ne peut chez le diabétique tuberculeux recourir à une ration alimentaire trop restreinte en raison même de la dénutrition qui le menace. Sans retomber dans les erreurs catastrophiques de la cure de suralimentation, abandonnée d’ailleurs de tous les phtisiologues, il faut établir un régime suffisant, apportant au malade environ 30 calories par kilo de poids-corporel idéal et l’instituer rapidement. C’est dire qu’on ne pourra jamais prolonger la cure de légumes verts destinée à abaisser la glycémie.

Voici un régime correspondant à ces indications :

Type de régime pour un diabétique tuberculeux mesurant 4 m. 65 et dont le poids corporel optimum doit être de 65 kilos. 4 Ce régime apporte environ 65 X 30 — 1.950 calories pour ; une tolérance :

en hydrates de carbone préformés de 83 gr.

en hydrates de carbone totaux de 125 gr. 75 avec 98 gr. de protéines et 138 gr. de graisses. |

H. de C. H. de C.

préformés Protéines Graisses totaux Nandé NU el ass 100 ( 20 10 11 E Heron Eee 2 0 12 12 #2 Fromage sec ......... 50 0 15 15 9 | Crème fraiche ........ 100 3 3 25 7 Barre, HSE 60 0 Q 48 4,8 Huile st ete er 30 0 0 24 2,4 À Légumes verts et salade 600 30 0 0 30 Fruit ER ET ERA 100 20 0 0 20 Pommes de terre .... 100 20 0 0 20 Pain de gluten ...... 60 6 45 0 8,25 Lidit 102903 OO 100 4,4 a 4 6,3

83,4 98 138 125,95 Calories : xXÆ4 x 4 x9

Calories: 333,6 392 1.242—1.957,6

b) Jnsulinothérapie. — En cas de diabète léger sans acidose, il se peut que ce régime puisse être toléré sans insuline, mais c’est là l'exception. Chez le diabétique tuberculeux dont le diabète est souvent grave et la tolérance très basse, il faut re- Courir dans l’immense majorité des cas à l'insuline. Si l’on ne connaît pas la tolérance hydrocarbonée antérieure du malade, il est rare qu’on puisse déterminer d'emblée la dose d'insuline nécessaire. Si la glycosurie n’est pas particulièrement forte, 1l vaut mieux employer de petites doses fractionnées d’insuline qu’on augmentera au bout de quelques jours, lorsqu'on aura pu établir la tolérance hydrocarbonée, que de risquer par l’emploi de trop fortes doses les accidents brutaux d’hypoglycémie auxquels les tuberculeux diabétiques, très sensibles à l’insuline, semblent particulièrement exposés. Il faudra en outre minutieusement répartir l'alimentation et les doses d’insuline au cours des 24 heures, en se basant sur la durée de l’hyperglycémie alimentaire et celle de lhypoglycémie insulinique (V. obs. 53 et 54).

Les poussées évolutives fébriles tuberculeuses, les incidents de la collapsothérapie, notamment l’apparition d’épanchements pleuraux déterminent des chutes de la tolérance hydrocarbonée avec réapparition de la glycosurie et de l’acidose qui obligent à réadapter régime et doses insuliniques au cours de l’évolution de la maladie. Inversement, il n’est pas rare de voir, sous l'influence de l’amélioration générale amenée par Ia collapsothérapie, la tolérance hydrocarbonée augmenter : la dose d'insuline peut être à ce moment trop forte et exposer le malade qui la supportait bien auparavant à des accidents d’hypoglycémie. On sera done souvent amené à la réduire. La chute de la courbe de poids renseignerait sur la nécessité d'augmenter au contraire la ration alimentaire du malade (V. obs. 58).

c) Collapsothérapie. — Si le régime alimentaire réduit seul ou associé à l’insulinothérapie a pu quelquefois permettre de constater de surprenantes améliorations, comme l’a montré Marcel Laggé, le plus souvent il faut craindre la continuation de l’évolution grave de l'infection tuberculeuse masquée par le traitement du diabète, si on ne lui associe pas le traitement collapsothérapique.

La grande majorité des cas où nous n’avons pu employer ce double traitement se sont en effet terminés par la mort.

Les indications de la collapsothérapie chez le tuberculeux diabétique traité par l'insuline et le régime sont les indications de la collapsothérapie en général, mais elles sont plus impérieuses encore peut-être. C’est dire qu’on devra tenir compte de la situation, de l’étendue des lésions, de leur caractère évolutif, de la réaction que l’organisme semble manifester à leur égard ; cette réaction est loin d’être toujours ulcéro-caséeuse comme le voulaient les auteurs classiques et nous avons observé des lésions ulcéro-fibreuses et même fibreuses avec tendance | à la sclérose, et à la symphyse pleurale avec importante rétraction thoracique. |

Sur des lobites excavées ou non, lorsqu'il n'existe pas d’a- ; dhérences pleurales, sur des zones de condensation circonscrites, | sur des cavités centrales, le pneumothorax peut être utilement employé. Le collapsus est souvent excellent, la température | tombe rapidement, l’expectoration tarit et devient abacillaire, , le poids augmente, on assiste à une véritable résurrection du malade. j

Sur des infiltrations étendues, des ensemencements miliaires, de grosses fontes caséeuses à type broncho-pneumonique, le pneumothorax reste très souvent inopérant.

L’incident le plus fréquent du pneumothorax est l'apparition, de un à quatre mois après sa création, d’un épanchement sérofibrineux. Le pronostic de cet épanchement n’est pas toujours défavorable, Nous l’avons vu compléter souvent un collapsus jusqu'alors incomplet, mais, au moment de la résorption du liquide, il y a réexpansion du moignon pulmonaire, pachypleurite adhésive, et symphyse empêchant la reprise des insufflations. Souvent cependant les résultats du collapsus restent acquis. La sclérose symphysaire gagne peu à peu le tissu pulmonaire sous-jacent et aide à la cicatrisation des lésions. Mais dans d’autres cas nous avons assisté à une nouvelle évolution des lésions d’abord collabées. Ces faits ne sont d’ailleurs pas particuliers à la tuberculose des diabétiques : si nous les mentionnons, c’est qu’ils semblent s’y produire avec une fréquence plus grande puisque les épanchements sont survenus dans 42,85 %, des cas et ont été suivis de symphyse dans 35,74 %