PRONOSTIC
Etablir le pronostic d’un coma barbiturique est chose délicate. Il n’est pas d’élément de certitude; lanamnèse, l'intensité des signes cliniques, la fièvre et les réactions leucocvtaires vont concourir à faire prévoir l’évolution heureuse ou fatale de l’intoxication. Notons aussitôt que les complications n’ont pas de grande valeur pronostique, si lon excepte toutefois le coma azotémique intriqué au coma barbiturique, qui conduit toujours à la mort, ainsi que nous l'avons déjà vu.
On sait depuis longtemps que lévolution n’est pas fonction’ de la dose ingérée. I est évident qu’il existe pour chaque dérivé une quantité au-dessous de laquelle il ne peut y avoir intoxication. C’est la dose léthale, que nous préciserons plus loin.
Mais la susceptibilité au toxique est extrêmement
variable, d’une part, et d'autre part des vomissements, fréquents au début de lintoxication, viennent parfois éliminer une notable quantité de poison, qui sera ainsi soustrait à l’assimilation.
Nous avons déjà vu que TARDIEU et RAvINA insistaient sur le fàcheux élément de pronostic que constituaient des lésions rénales et hépatiques antérieures.
L’intensité du coma est évidemment un bon signe : le carus barbiturique est fatal à peu près constamment. Le coma léger guérit rapidement. Mais dans les formes moyennes le problème reste entier.
La fièvre, élevée et précoce se verrait surtout dans les cas graves.
Les réactions leucocytaires ont été étudiées dans leur valeur pronostique par FLANDIN, JoLy et CAR- LOTTI, ét leurs constatations confirmées par DENE- CHAU et BONHOMME. Leurs conclusions sont les suivantes :
Dans les cas à évolution favorable, hyperleucocytose à plus de 12.000, avec polynucléose aux environs de 85 %.
Dans les cas à évolution mortelle : nombre de leucocytes normal, formule sanguine normale ou légère neutropénie.
Mais il faut combiner, pour avoir une plus juste appréciation pronostique, la fièvre et les variations leucocytaires: c’est ainsi qu'on doit redouter une issue fatale lorsqu'une hyperthermie précoce et prolongée coïncide avec une formule sanguine favorable.
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Comme on le voit il n’est pas de règle pronostique sûre, et les données de la clinique doivent être confrontées avec celles du laboratoire. On arrivera ainsi à une appréciation, à laquelle on saura ce-
pendant ne pas attribuer trop de certitude.
L'état comateux se reconnaîtra sans difficultés aux signes suivants :
La perte de connaissance, l’assoupissement du malade, la torpeur d’où on ne peut le faire sortir.
La perte de la sensibilité, bien que parfois une douleur très vive puisse le faire réagir inconsciemment.
La-perte de la motricité volontaire. On ne se laissera pas abuser par des convulsions, indépendantes de la volonté.
La conservation relative des fonctions végétatives. |
On ne prendra pas pour un coma les affections suivantes :
L'élat syncopal comporte un arrêt des fonctions végétatives : la respiration et les pulsations cardiaques sont supprimées. La durée d’une syncope est d’ailleurs toujours courte.
Le sommeil d’une encéphalite lélhargique peut
en imposer pour un coma. Mais on arrive toujours
à réveiller le malade par des excitations fortes. Les mantfestalions hyslériques suivent habituellement une attaque convulsive. La compression
des ovaires amène souvent le réveil.
Diagnostic étiologique.
Souvent on trouve, sur le comateux, ou à proximité, les flacons ou les tubes vides qui ont contenu le toxique. L’étiologie est dans ce cas facilement établie. Mais il n’en est pas toujours de même. Parfois le patient est amené sans renseignement et il faut alors éliminer successivement :
