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dées. Bien qu'elles aient perdu aujourd’hui la plus grande partie de leur valeur en présence des résultats opératoires obtenus, nons croyons intéressant de les reproduire et de les réfuter.

L’épanchement, disaient les abstentionnistes, est toujours tres étendu, et il est nécessaire d'enlever une bonne partie de la boîte cranienne pour pouvoir en faire une ablation complète (Tillaux). De plus, il adhère toujours intimement à la dure-mère, et, pour l’en détacher, il faut avoir recours à des manœuvres toujours longues de dilacération et de traction, qui font craindre d’une façon toute. particulière les complications septicémiques et l’irritation méningo-encéphalique (Panas). Enfin, le caillot est luimême le meilleur hémostatique, et son extraction devient l’occasion d’une nouvelle hémorragie, dont il est difficile de se rendre maître,en présence de l'impossibilité dans laquelle se trouvele chirurgien d’exercer une compression efficace, ou de pratiquer la ligature et la torsion du vaisseau divisé. Souvent aussi le cerveau se trouve lésé par contre-coup, et il y a coïncidence de contusion cérébrale au troisième degré, dans un point diamétralement opposé à l’application du traumatisme ; de ce fait, l'opération est rendue absolument vaine.

Toutes ces objections sont plus apparentes que réelles, et aucune d’elles ne contre-indique sérieusement l’intervention. Sans doute, l’épanchement est parfois volumineux, mais souvent aussi il est circonscrit, et l’on verra, en parcourant nos observations que, dans un grand nombre de cas, il a pu être enlevé complètement à l’aide d’une seule couronne de trépan. D'ailleurs « on peut aisément, dit M. le professeur agrégé Rochet, agrandir le trépan pra-

60 es tiqué, si celui-ci est insuffisant à donner issue à la majorité des caillots. Nous disons à dessein « majorité des caillots», car il n’est pas nécessaire de tous les enlever d'emblée. Si la brèche osseuse est assez large, le cerveau est suffisamment décomprimé, quand l'excès des caillots est sorti, et ultérieurement le résidu de l’épanchement s’élimine de lui même, à mesure que l’encéphale reprend son volume : l'expansion progressive du cerveau chasse spontanément le sang qui reste à sa surface. »

Quant à l’adhérence du caillot, elle n’est jamais bien prononcée, et il est toujours facile d’en venir à bout, surtout si l’on intervient peu de temps après l’accident, alors que l’épanchement est peu ancien, et que la fibrine ne s’est pas encore organisée. L'opération peut donc être faite avec rapidité, et, bien qu’il ne soit pas possible de répondre d’une façon absolue des complications septiques, on aura du moins les plus grandes chances d’en prévenir l'apparition, si l’on observe une antisepsie rigoureuse, et si l’on ne s’acharne pas à vouloir évacuer d'emblée toute la masse sanguine. | |

L’objection tirée de la reproduction de l’hémorragie, après l'enlèvement du caillot, n’est guère plus sérieuse que les précédentes. Si lhémorragie peut effectivement réapparaître, le chirurgien dispose de nombreux moyens pour en tarir la source. Sans parler de la compression de la carotide primitive, qui a été employée quelquefois, on peut avoir recours à la ligature ou à la torsion du vaisseau sectionné, et surtout au tamponnement. Nous conseillons tout spécialement ce dernier procédé, que M. le professeur Rochet a un des premiers mis en honneur, et qui est actuellement adopté par presque tous les chirurgiens, en

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raison des succès qu’on lui doit et des difficultés qu'on éprouve à tordre ou à lier l'artère ou la veine intéressée, dont les bouts sont rarement accessibles.

Restent les lésions de contusion cérébrale par contrecoup, qui peuvent se produire au point diamétralement opposé à l'application de la cause fracturante. Mais ces lésions doivent être bien rares dans les cas d’épanchements extraduremériens, car ce n’est qu’exceptionnellement que nous avons pu en reconnaître l'existence, Elles

peuvent, à la vérité, se rencontrer lorsque l’épanchement

siège sous la dure-mère ou à l’intérieur du cerveau, mais elles ne contre-indiquent en rien l'opération, car « c’est Phémorragie qui menace la vie du blessé, bien plus que la lésion cérébrale, dont il peut guérir ».

Voilà donc réfutées les objections adressées par les abstentionnistés au traitement opératoire des épanchements sanguins intracraniens traumatiques, et particulièrement au traitement des épanchements extra-duremériens. D’autres ont été formulées contre la trépanation appliquée aux épanchements sous-duremériens, et actuellement encore, elles paraissent suffisantes à bon nombre de chirurgiens pour contre-indiquer l'opération.

De lavis presque unanime, les épanchements sousduremériens n’auraient aucune symptomatologie propre, et il serait impossible de les différencier de la commotion et de la contusion cérébrale, qui les accompagneraient toujours. D'ailleurs, fait remarquer Krünlein, on ne

saurait espérer les évacuer entièrement, même en trépa-

nant en plusieurs endroits, car ils sont toujours très étendus en surface, étalés en nappe en dehors du cerveau. Cet argument n’est pas récent; il avait déjà été invoqué

De par Desault, qui considérait les hématomes dont nous parlons, comme disséminés à la surface des méninges et dans leurintervalle, et refusait l’opération sous prétexte que le crâne devrait être percé d'ouvertures en divers points pour que partout elles correspondissent à l’épanchement.

Le lecteur a déjà répondu pour nous à ces nouveaux griefs des adversaires de la trépanation. Pour écarter le premier, il lui à suffi de se reporter à ce que nous avons dit au chapitre des symptômes. Non seulement les épanchements sous-duremériens peuvent être reconnus, mais ils peuvent être exactement localisés, au même titre que les épanchements extra-duremériens, avec lesquels ils offrent une telle ressemblance, au point de vue symptomatique, qu’il est le plus souvent impossible de différencier l’une de l’autre ces deux variétés. Est-il possible d’en faire une ablation complète? Nous n’hésitons pas à répondre oui, car dans la plupart des cas que nous rapportons, le sang extravasé a pu être évacué en totalité. On comprend, d’ailleurs, qu’il en soit ainsi, puisque les hématomes qui siègent sous la dure-mère sont toujours moins volumineux et moins adhérents que ceux qui sont situés en dehors de cette membrane fibreuse. Lorsque la col lection est à l’état liquide, elle est chassée spontanément par le cerveau, qui supporte difficilement l’augmentation de pression intracranienne et tend continuellement à revenir sur lui-même.

Ainsi, plus nous avançons dans cette étude, plus la trépanation se trouve justifiée, Elle l’est encore, à notre avis, dans les cas d’épanchements intracérébraux, qui siègent au niveau des zones fonctionnelles du cerveau, et qui se traduisent par des symptômes de foyer, permettant

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de déterminer avec précision le siège de la lésion. Le cerveau, en effet, n’est pas un not me tangere et, comme les autres viscères, il se prête aux tentatives les plus auda cieuses. Nous considérons donc comme rationnelle la conduite des chirurgiens qui, à l'exemple d’Heusner et de Mac-Ewen, n’hésitent pas à inciser la substance cérébrale lorsqu'ils ne trouvent rien sous la dure-mère, et lorsqu'il existe des troubles cérébraux localisés.

Nous nous montrerons beaucoup plus réservé en ce qui concerne les épanchements intraventriculaires. Ces épanchements occupent une situation profonde, et sont, par suite, difficilement accessibles. Leur diagnostic peut à peine être posé, et ils s’accompagnent presque toujours de délabrements considérables de la substance nerveuse, entrainant à leur suite une mort rapide. Pour toutes ces raisons, et malgré un succès remporté par Poirier, nous

ne croyons pas que l’on soit autorisé à intervenir dans

les cas d’épanchements intraventriculaires.

En résumé, la trépanation est formellement indiquée dans tous les cas d'hématomes extra-duremériens, intraduremériens et intra-cérébraux d’origine traumatique, qu’ils s’accompagnent ou non de troubles généraux diffus et de lésions de contusion cérébrale. Elle doit être pratiquée le plus rapidement possible, dès que le diagnostic est établi; mais il n’est jamais trop tard pour intervenir, et, dans les cas tardifs, l'ouverture de-la boîte cranienne ne saurait être mieux comparée qu’à la trachéotomie dans les laryngosténoses menaçantes, à la herniotomie dans les hernies étranglées, au cathétérisme ou à la ponction de la vessie dans les rétentions d’urine compromettant la vie.

Nous n’avons pas l'intention de décrire 1ci le manuel

HÉTpRie

opératoire de la trépanation, que l’on trouvera longuement exposé dans tous les traités de thérapeutique chirurgicale. Nous nous bornerons à faire quelques remarques qu nous paraissent dignes d’intérêt.

Sans insister sur la nécessité d’une rigoureuse antisepsie pendant toute la durée de l’intervention, nous croyons qu’il ne faut pas craindre de faire de larges ouvertures à travers la boîte cranienne, l’extraction des caillots s’en trouvant facilitée. Les pertes de substance ainsi créées se réparent d’elles-mêmes, et souvent beaucoup mieux qu'on n’oserait l’espèrer, surtout si l’on a eu soin de conserver le périoste à la face profonde des lambeaux charnus. Il ne faut pas non plus se hâter de fermer la plaie cutanée par une suture, car il peut rester à l’intérieur du crâne des. débris de caillots, qui s’élimineront d'eux-mêmes, si la solution de continuité est maintenue ouverte.

Où doit-on appliquer le trépan? — A ce point de vue, trois cas peuvent se présenter.

1° Le premier que nous voulons envisager est celur où l’épanchement a pu être exactement localisé, grâce à l’existence de symptômes de foyer et de lésions locales circonscrites, et où l’on a diagnostiqué, soit un hématome temporo-pariétal ou sous-duremérien, soit uu hématome occipito-pariétal.

Lorsque les phénomènes observés indiquent que la collection sanguine siège au niveau de la région temporoparétale et comprime les circonvolutions rolandiques (épanchement extra-duremérien médian ou épanchement sous-duremérien coagulé), il faut trépaner au niveau de extrémité inférieure de la scissure de Rolando. De cette façon, on tombera directement sur le foyer hématique s’il

pre est circonscrit, et on pourra encore en faire l’ablation s’il . est diffus, puisque le point que nous avons indiqué comme lieu d'application du trépan correspond à peu près au milieu de la zone décollable de la dure- mère. Si l’on avait commis une erreur de diagnostic, et s’il s'agissait d’un hématome occipito-pariétal, on reconnaïtrait aisément celui-ci en introduisant un doigt à travers l’ouverture osseuse, et en décollant au besoin la dure-mère ; il suffirait alors, pour l’évacuer, d'appliquer de nouvelles couronnes de trépan en arrière de la première.

Cette pratique nous semble préférable à celle de Krünlein, qui, n'ayant en vue que la rupture de l’artère méningée moyenne et eroyant plus facilement assurer l’hémostase, trépane dans tous les cas au lieu d’élection de la branche antérieure de l’artère méningée moyenne, et pratique une nouvelle ouverture au niveau de la branche postérieure si la première n’est pas intéressée. Voici comment procède le célèbre chirurgien. Parallèlement à ce qu’il appelle la ligne horizontale de la tête (qui va du bord inférieur de l’orbite au conduit auditif externe), il mène une ligne fictive, tirée d’avant en arrière, et passant par le bord sus-orbitaire. C’est sur cette ligne que se trouvent les deux points d’application du trépan ; le point antérieur est situé à 3 ou 4 centimètres en arrière de l’apophyse orbitaire externe, le point postérieur à l’intersection de la ligne fictive avec la verticale passant immédiatement en arrière de l’apophyse mastoïde.

Les inconvénients du procédé de Krônlein sont multiples. — En trépanant au niveau de la branche antérieure de l'artère méningée moyenne, on peut évidemment extraire la collection sanguine, si elle est circonscrite,

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mais il devient difficile d’en faire une ablation complète, si elle occupe toute la zone décollable de la dure-mère.

Celle-ci est, en effet, considérable, et mesure ‘environ 13 centimètres de longueur ; elle s'étend, d’avant en arrière, du bord postérieur des petites ailes du sphénoïde à 2 ou 3 centimètres en avant de la protubérance occipitale interne, de haut en bas, de la faux du cerveau à l'horizontale passant au-dessus du bord supérieur du rocher et de la portion horizontale du sinus latéral. Or, le lieu d’élection de la branche antérieure de la méningée, déterminé suivant la méthode de Krünlein, correspond à la partie antérieure et inférieure de cette zone. Si donc l’épanchement extra-duremérien était diffus, il faudrait, pour l’évacuer, appliquer de nouvelles couronnes en arrière de la première, et perforer, dans le sens antéropostérieur, tout l’os pariétal et une bonne partie de l’occipital. Bien que nous soyons partisan de larges ouvertures osseuses, il nous semble que ce serait dépasser le but poursuivi et porter une trop grave atteinte à l'intégrité du squelette cranien. — De plus, si l’on ne trouvait pas l'épanchement en dehors de la dure-mère ou au-dessous de cette membrane, il faudrait trépaner au niveau de la branche postérieure de l’artère méningée moyenne, c’està-dire recommencer l’opération.

Enfin, si l’épanchement était intracérébral et siégeait au niveau de la zone motrice, on risquerait fort de le laisser passer inaperçu, l’ouverture osseuse ayant étè pratiquée trop en avant et trop en bas. |

Lorsque Pon & reconnu un hématome occipitopariétal (Signes locaux, vomissements incoercibles, démarche cérébelleuse), il nous paraît indiqué d'appliquer

le trépan au lieu d'élection de la branche postérieure de l'artère méningée moyenne, que l’on déterminera suivant le procédé de Krünlein; de cette façon, on découvrira toujours l’épanchement, quelle que soit son origine et on pourra facilement l’évacuer.

2° Il n'est pas toujours possible de déterminer avec précision le siège de la collection sanguine.

Dans certains cas, les symptômes moteurs et sensitifs font défaut ou sont généralisés, les lésions locales occupent plusieurs régions du crâne; parfois même elles n’existent pas, et l’on n’observe qu’une dilatation pupillaire unilatérale, un oœdème de la papille ou une anesthésie de la cornée. Dans ces conditions, on peut encore reconnaître de quel côté s’est effectuée l’hémorragie, mais il n'est plus possible de déterminer la variété à laquelle elle appartient. Il faut alors trépaner à un endroit tel que l’on puisse mettre à découvert toutes lés catégories d’épanchements, c’est-à-dire à extrémité inférieure de la scissure de Rolando.

3° Le troisième cas qu'il nous reste à examiner es{ celui où les troubles moteurs el sensitifs font défaut ou sont généralisés, el ow les lésions locales el les troubles oculaires n'existent pas ou s’observent des deux côtés. C’est là un cas très embarrassant, etle chirurgien hésitera souvent à intervenir, en raison de l'impossibilité dans laquelle il se trouve de déterminer le côté où s’exerce la compression cérébrale. Il faut cependant ouvrir le crâne, car, comme le disait Pott à un autre point de vue: « C'est ici surtout qu'il vaut mieux employer un moyen incertain que de n’en employer aucun. L'opération du trépan ne peut plus rien ajouter à la gravité de la position du ma-