SYMPTOMES

Les épanchements sanguins intra-craniens agissent à la facon des tumeurs et des abcès, en diminuant la capacité du crâne et en produisant des phénomènes de compression cérébrale. Les troubles qu’ils déterminent sont nombreux, et parmi eux il en est de caractéristiques, qui suffisent à établir le diagnostic. Il est donc généralement facile de reconnaître l'existence d’une hémorragie intracranienne, et si elle peut s’accompagner de complications multiples, telles que fractures avec enfoncement, commotion ou contusion cérébrale, elle présente une évolution si spéciale, qu’ilest presque toujours possible de la différen cier des autres affections qui succèdent au traumatisme. Nous voulions étudier séparément les symptômes des épanchements extra-duremériens et les symptômes des épanchements sous duremériens, mâis comme ces épanchements donnent lieu habituellement au même tableau clinique, nous les comprendrons dans une même description; nous étudierons isolément les symptômes des épanchements intra-cérébraux et des épanchements intraventriculaires,.

EPANCHEMENTS EXTRA-DUREMÉRIENS ET INTRA-DUREMÉRIENS

Le tableau symptomatique par lequel se traduisent ces épanchements n’est jamais aussi complet que celui que nous allons tracer ; dans tous les cas, un certain nombre de troubles fonctionnels font défaut, ét notre exposé sera nécessairement schématique. Voici, d'ordinaire, comment les choses se passent :

Un individu fait uue chute ou reçoit un coup sur la tête. Suivant l'intensité du traumatisme, deux destinées lui sont dévolues :

1° Ou bien il perd immédiatement connaissance, et passe sans transition de la lucidité la plus complete à linconscience la plus absolue. L'intelligence et la sensibilité sont entièrement abolies, la résolution musculaire est complète, et malgré les excitations les plus vives, il est impossible de tirer le blessé de sa torpeur, A cette déchéance physique et morale viennent s'ajouter une série de troubles fonctionnels des plus importants, dont il s -mble difficile de dire, à première vue, s’ils appartiennent en propre à la commotion, à là contusion ou à la compression cérébrale, La respiration s’affaiblit, le pouls se ralen-

tit; une des pupilles se contracte, des accidents se pro-

duisent du côté des réservoirs. Des troubles divers, et

- parfois limités, apparaissent du côté des fonctions mo- trices. Ce sont des convulsions, des contractures ou des

paralysies. Puis, insensiblement, le tableau clinique se modifie; si le sujet ne succombe pas, les phénomènes qui, au début, avaient fait songer à la commotion et à la contusion cérébrale. disparaissent, ou passent au deuxième

eo plan et sont remplacés par les accidents de la compression, qui s’est installée d’une façon progressive et sournoise. Nous verrons, sous peu, en quoi ces accidents consistent.

2 Ou bien, après quelques sensations de vertige, quelques moments d’hébétude, un étourdissement ou une perte de connaissance passagère, il reprend possession de lui-même, et peut vaquer comme à l'ordinaire à ses occupations. Le retour à l’état normal est complet, ou à peu près. Cest tout au plus si le malade a conservé de son accident nn peu de céphalalgie, une douleur légère au niveau des parties contusionnées. Cet intervalle de conscience pendant lequel toutes les fonctions s’exécutent d’une façon régulière, dure de quelques heures à quelques jours, il peut même se prolonger durant plusieurs semaines. Puis, tout à coup, alors que rien ne le faisait prévoir, survient une perte de connaissance plus ou moins complète, qui se transforme dans la suite en un coma profond. Le pouls se ralentit, la respiration s’embarrasse, Le stertor apparaît. Quelquefois des vomissements se produisent, les sphincters se relâchent, et une incontinence des urines et des matières fécales vient compliquer la scene.

Des signes d’un .autre ordre viennent révéler à l’observateur l’anéantissement momentané ou l’exaltation passagère de certaines régions de l’écorce cérébrale. Ce sont des paralysies diverses, affectant d'ordinaire la forme dhèmiplégies, complètes ou partielles, et n’intéressant qu’exceptionnellement la totalité du corps. Dans certains cas, on leur voit suivre une marche progressive : au moment de lexamen, il n’existe qu’une hémiplégie partelle, ou qu'une hémiparésie, et l’on est tout étonné,

PRG Eee plus tard, de découvrir une hémiplégie complète. Ge sont des convulsions, limitées à un groupe musculaire, à une moitié du corps, ou généralisées. C’est de l’aphasie motrice, qui peut s’établir d’une façon lente et graduelle. Exceptionnellement enfin, ce sont des contractions et des troubles sensitifs. ;

Du côté de l’œil, on observe d’habitude des phénomènes intéressants. Une fois sur deux, l’une des pupilles est dilatée du côté de l’épanchement, l’autre étant normale ou contractée. Plus rarement, la dilatation pupillaire est bilatérale, les pupilles restent immobiles et ne réagissent plus sous l'influence de leurs excitants naturels. Quelquefois il existe une anesthésie de la cornée, une stase papillaire, une chute de la paupière ‘supérieure, une déviation conjuguée de la tête et des yeux, un strabisme divergent. j

Lorsqu'on vient à explorer le cuir chevelu et les os de la voûte du crâne, il n’est pas rare d’y découvrir, soit une contusion ou une plaie contuse, soit une ecchymose mastoïdienne, faciale ou temporo-pariétale, soit un œdème diffus de la région temporo-pariétale. Un examen plus attentif permet souvent de reconnaitre une fissure ou une fracture avec enfoncement, Enfin, des pressions localisées peuvent, dans certains cas, provoquer de la douleur chez le patient, lui arracher quelques mots inartienlés, quelques cris plaintifs, ou lui faire exécuter des mouvements de défense.

Si le blessé est abandonné à lui-même, tous les troubles précédents s’aggravent. Le coma devient plus absolu ; les paralysies, les convulsions, les contractures se généralisent, si elles ne létaient déjà ; la respiration devient plus

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laborieuse ; le pouls se ralentit de plus en plus, ou, au contraire, s'accélère et devient incomptable; parfois, la fièvre s'allume, et le malade ne tarde pas à succomber.

Tel est le tableau clinique auquel donne lieu un épanchement sanguin intracranien qui s'accompagne de tous les symptômes de compression cérébrale, On s’illusionnerait considérablement si l’on s'attendait à le trouver toujours aussi complet. Dans tous les cas, un certain nombre des troubles que nous venons de passer en revue font défaut, ou sont si atténués qu’il est à peine possible d’en reconnaître l’existence. Les symptômes de localisation, les troubles oculaires; les signes locaux peuvent être absents; il n’existe alors que des troubles généraux vagues, et le diagnostic est rendu singulièrement difficile.

Nous allons étudier en détail chacun des symptômes principaux que produisent les hémorragies sus- et sousduremériennes. Nous examinerons successivement : les signes locaux, les troubles oculaires, l’intervalle de lucidité, les troubles moteurs et sensitifs, les troubles intellectuels, respiratoires et circulatoires et, enfin, ce que nous avons appelé la progression des symptômes.

Signes locaux. — Les signes locaux sont nombreux et font rarement défaut. Ils consistent ordiuairement en fractures, en plaies contuses ou en ecchymoses, dont les caractères peuvent présenter les plus grandes variétés. D’habitude, les solutions de continuité osseuses, qu'elles soient simples ou compliquées, restent limitées à la voûte du crâne; ce sont, suivant les cas, des fêlures, des fissures, des fractures étoilées ou avec enfoncement, qu’il est généralement facile de reconnaître à l’aide de

pressions méthodiques exercées au niveau de la paroi cranienne. Lorsqu'il existe une plaie contuse, les téguments sont intéressés sur une étendue plus ou moins grande et le plus souvent au niveau de la région temporopariétale ou de la région fronto-pariétale. L’ecchymose, plus ou moins prononcée, apparait ordinairement quelques heures aprèsle traumatisme, au niveau de la région temporo-pariétale, de la région zygomatique, de l’apophyse mastoïde ou de l’une des conjonctives. Elle peut être le reflet de l'épanchement sous-osseux, lorsqu'il existe une fracture avec écartement des fragments et une déchirure de l’aponévrose épicranienne, permettant au sang de diffuser au dehors, mais le fait est exceptionnel. Dans certains cas, des pressions limitées à un point déterminé de la voûte du crâne, arrachent au blessé quelques grognements, quelques cris de douleur, ou lui font exécuter des mouvements de défense. C’est là un signe d’une très grande valeur et il est regrettable qu’il ne soit pas plus fréquent ; dans toutes les observations où nous l’avons trouvé noté, -le point douloureux correspondait à lépanchement, et plusieurs fois il avait servi de point de départ à l’application du trépan.

Enfin, il n’est pas très rare d'observer un œdème diffus de la région temporo -pariétale, qui parfois dissimule une fracture sous-jacente.

Tous ces signes prennent une grande importance lorsque les symptômes de localisation font défaut. Ils peuvent alors, à eux seuls ou avec l’aide des troubles concomi-

tants, servir à déterminer avec une approximation suffi sante le siège de la collection sanguine, à laquelle ils correspondaient exactement dans près de la moitié des cas

Re EL que nous rapportons. Il faudra donc tenir grand compte de chacun d’eux et, en particulier, des fractures, des plaies . contuses et des points douloureux limités.

Troubles oculaires. — Il est assez rare que les pupilles restent normales. Souvent l’une d’entre elles est largement dilatée du côté de l’épanchement, du côté opposé aux troubles moteurs. Ge signe indique une compression cérébrale considérable, portant jusque sur les noyaux d’origine du nerf moteur oculaire commun, et permet de déterminer d’une façon certaine de quel côté s’est épanchée la collection sanguine. D’après Jacobson, il se rencontrerait dans les deux tiers des cas, mais nous w’avons pu vérifier cette assertion, car, dans un grand nombre de nos observations, les troubles oculaires n’ont pas été relatés ; nous n’avons trouvé signalée que quinze fois la dilatation pupillaire unilatérale.

On peut observer aussi la dilatation des deux pupilles, qui, en même temps, restent insensibles à l'action de leurs excitants naturels. Dans ce cas, les deux noyaux moteurs oculaires communs sont anéantis, et la compression atteint les deux hémisphères.

Lorsqu'elle est pousssée à ses dernières limites, on voit apparaître lanesthésie de la cornée, la stase papillaire, et parfois même un certain degré d’exophtalmie du côté de l’épanchement. Il faut alors $e hâter d'intervenir.

La contraction des pupilles s’observe quelquefois, lorsqu’il existe des lésions de contusion cérébrale. Enfin, on peut constater une chute de la paupière supérieure, une déviation conjuguée de la tête et des yeux, un strabisme divergent, mais ces symptômes sont rares.

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intervalle de lucidité. — L’intervalle de lucidité, frer Intervall des auteurs anglais et allemands, est un des signes caractéristiques des épanchements sanguins intracraniens.

Il correspond à la période de constitution anatomique de ces épanchements, ou plutôt à une partie seulement de cette période. Lorsqu'un des vaisseaux que nous avons appris à Connaître au commencement de cette étude vient à être rompu sous l'influence d’un traumatisme, le sang se collecte entre l’encéphale et la paroi cranienne, et acquiert un volume de plus en plus considérable. Pendant un certain temps, le cerveau supporte bien l’augmentation de pression qui s’ensuit, et son fonctionnement n’est pas troublé : c’est à cette période de latence que correspond l'intervalle de lucidité. Mais, à un moment donné, l'organe se trouve à l’étroit à l’intérieur de la cavité cranienne, il s’affaisse sur lui-même, sa circulation est gênée ; le malade est alors pris d’une torpeur intellectuelle croissante, ou bien il perd subitement connaissance, et des troubles de compression cérébrale de plus en plus graves s’établissent.

Il n’est aucune affection cérébrale consécutive au traumatisme qui présente une évolution semblable. Aussi, toutes les fois qu’à la suite d’un choc porté sur le crâne on verra un intervalle libre précéder l’apparition de symptômes cérébraux du genre de ceux que nous avons passés en revue, on pourra affirmer, sans crainte de s’être trompé, que l’on est en présence d’un épanchement sanguin intracranien.

Malheureusement, cet intervalle n’est pas constant, et

c’est parfois au milieu des troubles réunis de la commotion et de la contusion cérébrale que s'installent les accidents qui sont sous la dépendance de l’épanchement. Il en était ainsi dans le tiers environ des cas que nous rapportons.

L’intervalle de conscience est d’une longueur variable, qui n’est jamais inférieure à une vingtaine de minutes ou à une demi-heure, et qui excède rarement un ou deux jours ; cependant, nous l’avons vu se prolonger pendant plusieurs semaines, et même atteindre deux mois. Dans les cas de ce genre, on peut diagnostiquer à coup sûr une pachyméningite hémorragique traumatique, l'intervalle de lucidité ne dépassant jamais sept ou huit jours lorsque l’épanchement a pour point de départ un des vaisseaux normaux intracraniens.

Troubles moteurs et sensitifs. — Les TROUBLES MOTEURS Consistent en paralysies, en convulsions, en contractures ou en aphasie motrice.

Les paralysies (parésies ou paralysies proprement dites) sont fréquentes, et consistent habituellement en hémiplégies totales ou partielles, exceptionnellement en paralysies complètes.

L’hémiplégie totale est ordinairement moins accusée au niveau du membre inférieur, qui est simplement parésié ; lorsqu'elle n’est que partielle, elle atteint le plus souvent le membre supérieur et la face, ou le membre supérieur seul.

Quelle que soit sa variété, la paralysie peut s’établir d'une façon lente et graduelle. Dans plusieurs cas nous Pavons vue, au début, rester limitée aux muscles du mem-

bre supérieur et d’une moitié de la face, et envahir le membre inférieur au bout d’un certain temps. C’est ainsi que daus le cas de Bremer et Carson, on ne constata, au moment de l'examen, qu'une simple parésie faciale droite ; à un assez long intervalle, le bras droit fut atteint, et la jambe se prit à son tour. On trouvera des cas du même genre dans les observations d’Armstrong et de Boyd.

D’autres fois, la paralysie, au lieu de s'étendre en surface, s’accroit, pour ainsi dire, en intensité. Il n’existe, au début, qu’une hémiparésie partielle, ou bien le membre inférieur est simplement parésié alors que le membre supérieur et la face sont paralysés, et, après un laps de temps variable, les parties dont la motilité était seulement affaiblie se paralysent d’une façon complète. Il sera facile de constater cette aggravation progressive des troubles paralytiques dans les cas de Weiss, de Rochet, de Vallas, de Sandoz, de Thornley Stocker et de Peyrot. Le premier est, à cet égard, le plus typique, puisqu'on avait pu observer successivement la torpeur, l’engourdissement, et la parésie du bras gauche.

Les convulsions sont plus rares que les paralysies, et s’observent de préférence dans les cas d’hémorragies sousduremériennes. Sur les vingt-ciuq cas où nous les avons trouvées mentionnées, elles correspondaient dix-huit fois à une collection sanguine située sous la duremère.

Elles surviennent par accès, alternativement toniques et cloniques, et ordinairement assez espacés. Elles peuvent rester limitées à quelques muscles, à quelques groupes musculaires, où à un membre tout entier, mais

ET-ADLEE d'ordinaire il s’agit d’hémiconvulsions, qui envahissent d'emblée toute une moitié du corps, ou qui, après être restées localisées à un membre ou à la face, s’étendent successivement aux autres parties du même côté. Elles peuvent aussi se généraliser, d'emblée ou graduellement.

Lorsqu'ils présentent une extension progressive, les mouvements convulsifs s’établissent suivant un ordre déterminé. Dans le type facial, ils s’annoncent par des battements dela paupière ou par une déviation de la commissure labiale ; de là,ils s’irradient aux autres muscles de la face et de la région du cou, et gagnent ensuite le membre supérieur et le membre inférieur. Dans le type brachial, le membre supérieur est le premier atteint, et le début se fait par le pouce, l'index ou le médius, puis les muscles du cou et de la face se prennent à leur tour, ceux du membre inférieur n'étant envahis qu’en dernier lieu. Enfin, dans le type crural, les mouvements SpasmM)diques portent primitivement sur le membre inférieur, et intéressent tout d’abord le gros orteil; ils se propagent ensuite de bas en haut à toute la moitié correspondante du corps.

Toutes Les fois que l’on observe une ou plusieurs attaques d’épilepsie jacksonnienne, il faut rechercher s’il y a nettement ce que Seguin a appelé le signal-symptôme, c’est-à-dire si les convulsions débutent avec régularité par les mêmes muscles, Lorsqu'il en est ainsi, on peut reconnaître sur quel territoire cérébral la compression a porté tout d’abord. |

L’aphasie motrice est moins fréquente que les convulsions. Ge symptôme esttrop connu pour qu’il fasseici Pubjet

EDS À VE

de longs développements. Nous ferons simplement remarquer que la perte du langage articulé peut s'établir progressivement, comme nous l’avons constaté dans les observations de Duret, d'Owen et de Ball. Dans la première, il est dit que le malade accusa, quelques jours après le traumatisme, une certaine gêne de la parole, qui était traînante et embarrassée ; une dizaine de jours plus tard, l’aphasie était absolue. Les cas de Ball et d’'Owen sont aussi caractéristiques.

On peut observer aussi l’agraphie, la cécité verbale et la surdité verbale, mais ces troubles sont très rares. Il en est de même des contractures, limitées ou généralisées. Quant aux anesthésies, elles sont également peu fréquentes et n’intéressent habituellement qu'un seul côté du corps.

Troubles intellectuels. — Les troubles que l’on observe du côté de l'intelligence sont presque constants, et consistent ordinairement en un coma plus ou moins prononcé, |

La perte de connaissance se produit dès le début, aussitôt après le traumatisme, ou ne survient que secondairement, après un intervalle de lucidité et dès lapparition des symptômes de compression cérébrale. Elle peut être incomplète, et alors le malade garde une vague conscience de ce qui se passe autour de lui, et peat encore, lorsqu'il est vivement sollicité, exécuter certains mouvements ou proférer certaines paroles qui témoignent d’un reste d'intelligence et de volonté, mais le plus souvent le coma est absolu, et les excitations les plus vives sont incapables de tirer le blessé de sa torpeur.