EXAMEN D'UNE MALADIE DU TYPE AIGU (SUJET ALITÉ
Types : fièvre typhoïde, pneumonie, appendicite aiguë, etc.
a. INTERROGATOIRE
Il s'adressera plus particulièrement à Tentourage ou au malade, suivant que ce dernier sera ou ne sera pas en état de répondre sans trop de fatigue aux questions qui lui seront posées.
Se rappeler en cette circonstance combien peuvent être erronés les renseignements ainsi recueillis, particulièrement auprès de l'entourage, cl combien souvent faussés par l'affection, l'inquiétude, l'ignorance, la stupidité ou la légèreté; donc ne les recueillir que sous bénéfice d'inventaire.
Éliminer toute question oiseuse, toute parole inutile, tout discours superflu ; poser seulement et de façon claire les questions indispensables, et s'efforcer, entreprise souvent ardue, d'obtenir des réponses précises. Pour éviter toute omission, établir une fois pour toutes un plan schématique, succinct, d'interrogatoire méthodique et le suivre toujours en y apportant toutefois, extemporanément, toutes modifications utiles.
On peut par exemple adopter le suivant, d'ordre chronologique :
Antécédents héréditaires.
Cette partie de rinterrogatoire peut être à l'ordinaire omise, dans le cas de maladies aiguës, quoiqu'il ne soit pas mdifférent de savoir qu'un typhique est fils d'alcoolique, ou qu'un pneumonique a un frère tuberculeux ou épileptique.
Antécé dents person nels.
Maladie actuelle
{Avec discrétion chez la femme.)
Père. Mère.
frères et sœurs.
Collatérauz.
{Maladies constitutionnelles :
goutte, diabète, dégénérescences nerveuses, etc., etc..
lares familiales).
{MaladieSf formt.tion, sd'vicc militaire ft iéiour aux colonies, etc.). Enfance. Adolescence (formation chez la femme). Période militaire chez l'homme. Age adulte.
Ménopause chez la femme.
Début approximatif. Symptômes
observés. I
Ici on s'efforcera de faire préciser : le début du malaise, ?a modalité, — les symptômes qui ont été observés par le malade ou son entourage, — les malaises ou douleurs actuellement ressentis. On demandera, bien entendu, si la température a été prise, de quelle façon, quel en est le degré, le type, et de quels phénomènes elle s'accompagne.
Si le sujet ou son entourage répondent de façon brève, nette, précise {rara avis), pratiquer comme il vient d étic dit et méthodiquement l'interrogatoire ci-dessus ; quelques minutes y suffisent, sans salamalecs.
Si le sujet ou son entourage ne semblent pas comprendre, ou laissent voir que cette formalité leur paraît inutile et fastidieuse et répondent mal ou du bout des lèvres, ?e contenter de l'interrogatoire express suivant :
EXAMEN AU LIT DU MALADE
Maladie
[suite).
actuelle
lo Combien de fois avez-vous vu un médecin, dans voire existence, avant cette maladie ?
2o Pourquoi?
30 Depuis quand soufTrez-vous et de quoi?
Si, au contraire, le sujet ou son entourage remontent au déluge, prennent des chemins de traverse, s'égarent dans ics incidentes, parlent tous à la fois, s'énervent, secontredisenl... tourner court, quand possible, et passer à l'examen.
b. EXAMEN
La mise en pratique du principe totum est ici capitale ; elle se condense on cette formule, à prendre dans son sens littéral : examiner le malade des ' pieds à la tête », nous disons bien des pieds à la tête. Autant que faire se pourra, on s'efforcera d'obtenir que la chambre où a lieu l'examen soit bien éclairée (faire écarter les rideaux, approcher le lit de la fenêtre, apporter des flambeaux, etc.), et que l'on puisse tourner aisément autour du lit pour s'y placer soit à droite, soit à gauche, suivant la région à examiner : on ne palpe bien, par exemple, le foie ou la fosse iliaque droite qu'en étant placé à droite du malade; c'est au contraire à gauche qu'il faut être pour la région iliaque ou le rein gauches. Se méfier des carpettes sur lesquelles on glisse en cas de parquet bien ciré; réduire, pour ne pas s'y perdre, oreillers et coussins ; s'assurer le concours d'une personne de l'entourage qui puisse éclairer, soutenir le malade, déplacer un objet. Bref, avoir réfléchi à ce qu'on voul faire et « s'organiser » pour le faire vite et bien.
Nous entendons par instrumentation minima : un thermomètre, un tube à essai, une pastille de sulfate de cuivre et de tartrate de potasse permettant la préparation extemporanée de liqueur de Fehling. On trouvera toujours auprès du malade un peu d'acide acétique (vinaigre) et une flamme (lampe à alcool, bougie). Il nous semble bien recommandable d'y ajouter : un stéthoscope flexible qui facilitera l'auscultation des bases et des aisselles, chez un sujet obèse, enfoui dans une pile d'oreillers au milieu d'un lit large, et un sphygmomanomètre de poche de Potain ou de Verdin.
Le Bphygznoznanoznètre de Bloch- Verdin se compose essentiellement d'un cylindre de cuivre contenant un ressort à boudin enfermé dans un piston et solidaire d'une tige centrale terminée à une de ses extrémités par un patin au moyen duquel on transmet à l'ongle du pouce ou de l'index explorateur la pression exercée sur le ressort.
L'exploration se pratiquera comme suit : le sujet ayant l'avant-bras reposant sans efl"ort sur un coussin, le lit, voire le genou de l'explorateur, ce dernier repère la radiale
lÊÊm
'rimfimi^m:^m'^.mBmcjyism^t^
l'ig. 461. — Sphygmomanomètre de Bloch-Verdin gradué en centimètres de mercure.
avec le pouce de la main gauche largement appliqué sur l'artère. Laissant ce pouce absolumenl passif , inerte [ceci est capital), il applique sur l'ongle dudit pouce le patin (le l'instrument tenu bien verticalement et, par pression progressive exercée sur le cylindre extérieur, il écrase graduellement l'artère sous-jacente jusqu'à suppression fin pouls radial. Il lit alors sur le piston de l'instrument le chiffre correspondant au nombre de centimètres de mercure équivalents à la pression exercée à ce moment par le ressort. Ce chiffre représente approximativement la ter\sion maximaJ,
L'explorateur peut recouper sa première mesure par une manœuvre inverse, — écrasant tout d'abord le pouls radial par une pression manifestement supérieure à la pression artérielle, — détendant ensuite graduellement la pression du ressort jusqu'à ce qu'il
Ceci donné, rexameii sera pratiqué des pieds à la tête, chaque région étant successivement découverte, inspectée, palpée et percutée, aasculiée s'il y a lieu. Quelle que soit la région, Texamen de la peau sera particulièrement attentif; on notera avec soin: sa coloration (ictère, cyanose, érythèmes, etc.), ses taches (éruptions, exanthèmes divers, pigmentations), sa consistance (œdèmes, myxœdème, lichéniûcation), ses cicatrices (adénopathies, gommes, cicatrices opératoires, blessures, brûlures, etc.).
L'examen se pratiquera dans Tordre suivant :
Membres inttrieura
Organes génito-uri-
Abdomen.
Thorax.
Membres rieurs.
supé -
Région cervicale.
Pieds : noter la coloration, la température (à la main), l'œdème fréquent, etc.
Jambes el cuisses : varices, atrophies musculaires, taches pigmentaires, squelette (périostites, gommes), adénites inguinales, etc., etc.
Arficulaiiens : regarder ( tuméfaction, rougeur, déformation), palper (douleur, empâtement, craquements, épanchements), lléchir et mobiliser.
Rechercher le réflexe patellaire (lésions médullaires).
Rechercher le signe de Lasègue (sciatique), redresser la cuisse ù angle droit sur le bassin.
Rechercher le signe de Kernig (méningites), redresser les membres inférieurs à angle droit sur le bassin.
Palper le scrotum (varicocèle, orchi^épididymites, etc.). Palper ie canal^ l'exprimer (écoulement urétral). Explorer les orifices inguinaux (hernies).
Kxplorer méthodiquement les quatre points cardinaux : fosse iliaque droite (appendice), hypocondre droit (foie, vésicule), hypocondre gauche (rate, angle splénique ciu côlon), fosse iliaque gauche (côlons, S iliaque) par inspection, palpation» percussion.
Combiner Vexploralion des hgpocondres avec celle des régions lombaires correspondantes (reins), palpa tion bimapnuelle.
Terminer par Texploration des cinq régions mineures : flancs droit et gauche (côlons, uretères), épigastre (lobe pr^uche du foie,. plexus solaire), région ombilicale (estomac, pancréas, intestin )« iiypogastre (vessie).
Face antérieure : cœur et vaisseaux par inspection, palpation,. percussion, auscultation.
Poumons et plèvres par inspection, palpation, percussion^ auscultation.
Face postérieure : poumons el plèvres par inspection, palpalion, percussion, auscultation.
Médiastin, colonne vertébrale, par inspection, percussion, mobilisation.
Faces latérales : aisselles.
Maina : coloration, température, déformation des ongles» ankyloses, nodosités, tremblements, œdème exceptionnel, etc.
Bras et avant- bras : circulation veineuse, atrophies, tache:»,, squelette, g'anglions, etc.
Articulations.
Face antérieure : corps thyroïde (atrophie, hypertrophie); région rétro-sternaie (crosse de l'aorte).
perçoive à nouveau la limite perceptible du poultà radial. Pour un observateur entraîné les deux valeurs recueillies sont très voisines.
L'approximation ainsi obtenue de la tension artérielle est grossière. Elle donne cette tension à 1, '2, 3, parfois 4 centimètres de mercure pour les tensions élevées. Elle est bien soiivent suffisante en clinique courante. Huchard s'en contentait à l'ordinaire en ville.
Le gros avantage pratique de ce |"K?tit appareil c'est que, gros comme un crayon, il présente certainement le minimum d'encombrement par rapport à tous les autres spliygmornanomèlres.
EXAMEN AU LIT DU MALADE
Béfi^n cervicale
{suite).
Tôte.
Fuces iaiéraies : muscle sterno-cléido-mastollien (torticolis). Vaisseaux.
Ganglions.
Régions 9us-claviculaires : gros vaisseaux. Ganglions.
Face pcsiérieure : muscle trapèze (torticolis), enii)âternent>, sclérose.
Colonne vertébrale (mal de Pott, spoudylites).
Habttus général : émaciation, cyanose, boufn>sure, excavation des yeux, érythèmes, malformations, etc., etc. Puis méthodiquement :
Bmehe : Langue : rouge, blanche, saburrale; muguet, ulcérations, ffommes, etc., etc.
Denis': malformations, caries.
Pharynx : anginee, végétations.
Joues, voile du palai», glandes salivaire«^ : régions sous-maxillaire et parotidienne.
Nez : Regarderies narines en bonne lumière, faire souffler par l'une et l'autre narine, l'une d'elles étant bouchée; noter le coryza.
Bref, rechercher les signes de rhinite.
Oreilles : Regarder le conduit en bonne lumière, tirer le tragus, palper la mastofde, }q creux inter-mnstoïdo-maxillair.*. Bref, rechercher les signes d'otite.
Yeux : Rechercher les signes de conjonctivite, le strabisme, l'exophtalmie; vérifier le fonctionnement des muscles (diplopie, dans certaines positions), etc.
Explorer les réflexes (Argyll Robertson).
Crâne : Rechercher surtout les alopécies, les exostoses, les affectiom» pilaires parasitaires.
Terminer Texamori par :
L'examen de l'appareil génital de la femme, par toucher, presque toujours indispensable, et, si besoin est, le toucher rectal, nécessaire en certains cas.
Le taux du pouls, qui se sera apaisé au cours de l'examen. On évitera ainsi la tachycardie émotive, le « pouls du médecin ».
La prise de la température rectale ou buccale, si elle n'a déjà été prise. Pour éviter toute perte de temps et toute pause inutile, cette prise sera faite pendant l'interro- 1,'atoire, ou pendant l'examen des urines, de la tension, du pouls et la rédaction de l'ordonnance.
L'examen des urines : couleur et précipités (à l'œil), albumine (chaleur et acide acétique), sucre (liqueur de Fehling).
La mesure de la tension artérielle.
O type d'examen intégral élémentaire, au cours duquel tout l'organisme :i été passé en revue, et qui permet dès le premier examen l'établissement tl'un bilan physio-pathologique sérieux, a été relativement Ion? à décrire; il est sans doute pesant et fastidieux à lire. En fait il peut se pratiquer, tel que décrit, en une douzaine de minutes^ quinze au plus (nous l'avons cent fois chronométré), mais à la condition d'observer les règles d'un «taylorisme» strict : opérer méthodiquement, de façon posée et régulière, sans parole et sans gcr.le inutiles; ne pas consacrer cinq minutes (comme nous l'avons vu luire) à la constatation d'un œdème évident; ne pas percuter une région trente fois de suite, si cinq sont suffisantes; ne pas fléchir dix fois une articulation pour y percevoir un craquement une fois constaté; ne pas rechercher le sucre avec 10 centimètres cubes d'urine, mais avec 2 centimètres cubes qui demanderont cinq fois moins de temps pour être portés à l'ébullition; ne pas «s'endormir» dix minutes dans l'auscultation «con-
templalive » et négative d'un sujet qui ne respire pas ou très mai, mais lui apprendre ou le forcer à respirer, le faire tousser, etc., etc., et deux minutes y sufliront, etc., etc. Bref, s'entraîner rigoureusement conformément à la règle : Tolum, cilo el exactum.
Il est d'autre part évident :
lo Que, suivant la nature de la maladie, l'exploration de telle ou telle région devra l'emporter sur les autres : abdomen dans l'appendicite, thorax dans les affections pulmonaires, bassin et membres inférieurs dans les infections puerpérales, etc. L'examen de telle région sera allongé, celui des autres relativement réduit. Il y a là une question d'opportunité morbide sur laquelle il serait puéril d'insister ; l'examen de la gorge est secondaire et le plus souvent négligeable dans l'appendicite aiguë, etc. ;
2® Que cet examen, princeps et intégral, pourra être très notiiblement simplifié et abrégé, au cours des visites suivantes, et une fois le diagnostic établi ;
30 Que l'examen précédent devra être au contraire et nécessairement complété, s'il y"a lieu; par telle exploration complémentaire, que le praticien aura, après son premier examen, le loisir de réaliser avec le concours d'un spécialiste ou d'un laboratoire :
1® Examen bactériologique des crachats en cas d'affection suspecte des poumons.
2^ Séro-diagnoslic ou hémoculture en cas de fièvre continue.
3*> Ponction lombaire et examen du liquide céphalo-rachidien en cas de méningite.
4« Examen bactériologique des exsudats pharyngés en cas d*angine pseudo-membraneuse ou simplement suspecte.
5» Dosage de Turée sanguine si l'urémie est soupçonnée.
6» Réaction de Wassermann si la syphilis est probable, comme par exemple en cas d'artérite cérébrale.
7<* Examen hématologiquc (formule leucocytaire, numération des globules, recherctie des parasites) en maintes circonstances, etc., etc.
Ce sont là les examens complémentaires le plus souvent indiqués chez les aigus. C'est à chaque praticien à s'organiser eu conséquence, en faisant état de ses ressources professionnelles personnelles, de ses loisirs, et des concours privés ou ofllciels (laboratoires municipaux) sur lesquels il peut compter dans sa région.
c. CONCLUSIONS DIAGNOSTIQUES
Pour la mise en œuvre, à fins de conclusion, des renseignements multiples recueillis au cours des interrogatoire et examen susdits, nous ne pouvons que renvoyer aux chapitres ultérieurs consacrés précisément à l'étude de l'élaboration rationnelle des diagnostics. Donnons seulement, pour finir, ce conseil pratique : essayer d'obtenir le calme et le silence pendant l'examen, la méditation et la rédaction de l'ordonnance; s'efforcer d'autre part, par un entraînement mental méthodique, à enregistrer avec soin les symptômes importants recueillis, à négliger les autres ou du moins à les laisser dans l'ombre au second plan ; se recueillir une ou deux minutes après l'examen, avant l'ordonnance, et concentrer l'effort de sa méditation, en la réminiscence claire et nette desdits symptômes, en leur groupement logique en vue d'un diagnostic probable, travail d'ailleurs déjà eu partie fait consciemment ou inconsciemment au cours de l'ex nnen.
EXAMEN AU LIT DU MALADE 445
