EXAMEN DÉFECTUEUX

L'insuffisance d'examen est de beaucoup la cause la plus frt^quente des erreurs de diagnostic.

Les causes de cette défectuosité d'examen sont multiples et complexes : mauvaises habitudes, mauvaises méthodes, mauvaises conditions d'examen, mauvais clients, mauvaises techniques, mauvaise organisation.

Mauvaises habitudes dérivant à l'ordinaire d'une certaine paresse naturelle, d'un certain nonchaloir, d'une tendance trop répandue au moindre effort. Elles se manifestent le plus souvent par un diagnostic purement symplomatique et une thérapeutique d'équation. Vn sujet se plaint d'avoir mal à la tête, diagnostic (?) névralgie, traitement : cachets antinévralgiques; c'était un albuminurique, azotémique (l»'^»^^ d'urée

sanguine), hj'pertenciu ^. Un autre se plaint d'étoufTer la nuit, il entre

à l'hôpital avec un billet formulé : astibme ; la dyspnée était es: effet considérable, la face vultueuse et œdématiée, Texamen le plus superficiel décelait la présence d'une tuméfaction pulsatile marquée de la régioo sus-claviculaire droite, le bras droit était tuméfié, Taorte extrêmement dilatée, bref il y avait un gros anévrysme de Taorte ayant depuis longtemps franchi les limites du médiastin, et dont la rupture emporta d'ailleurs le sujet par hémorragie foudroyante quelques jours après.

Mauvaiae méthode que nous ne dissocions, un peu arbitrairement, des mauvaises habitudes q.ue par nécessité didactique. Nous exposerons ultérieurement les conditions sine qua non d'un examen correct. Disons simplement pour l'instant qu'un examen, pour être correct, doit, autant que faire se pourra dans les conditions spéciales delà pratique,, être intégval, c'est-à-dire passer rapidement ea revue l'organisme tout entier et non pas seulement tel organe signalé à l'attention par les dires du malade. Or c'est là une méthode malheureusement trqp générale, et combien défectueuse, que de limiter l'investigation à telle région, tel organe, tel appareil sur lesquels l'attention a été attirée par un symptôme prédominant.

Un suj,et tousse, il est ausculté et le diagnostic de congestion pulmonaire est porté ; ses urines ne sont pas examinées, elles étaient albumineuses ; ses membres inférieurs non découverts, ils étaient œdématiés ; ce sujet est atteint de néphrite chloruro-hydrémique^ hydropigène, et fait de l'œdème pulmonaire symptomatique. Un sujet vomit, le ventre est examiné avec soin, il semble que la paroi offre à droite un peu plus de résistance, une légère sensibilité est accusée vers la région iliaque droite, il y a de la fièvre, le diagnostic d'appendicite est posé; un examen plus attentif décèle de la céphalée, de la raideur de la nuque, le signe de Kernig, la ponction lombaire ramène un hquide louche riche en lymphocytes; l'évolution et la nécropsie ultime vérifient l'existence d'une méningite tuberculeuse.

Il est des cas plus lamentables : un de nos anciens externes, mobilisé depuis août 1914, est hospitalisé en septembre 1916 et réformé im 1916 pour tuberculose pulmonaire. Il vient nous demander conseil au début de 1917. 11 a engraissé depuis sa réforme, ne tousse pas, n'a pas de fièvre, mais ne se sent pas bien, respire mal, dort mal, est inquiet. A l'examen nous constatons en efTet, tant à l'auscultation qu'à la radioscopie, des signes de sclérose pulmonaire ancienne des deux sommets remontant vraisemblablement à l'adolescence, d'après les dires du patient,

mais l'examen intéjrral décèle une hypertension considérable —, une

lo

albuminurie abondante, une azotémie légère, de l'œdème des paupières,

«les membres inférieurs, des bases, bref l'existence d'une néphrite ÎQié-

j»rale chloruro-hydrémique avec albuminurie et énorme hypertension ;

le pauvre succombe d'ailleurs peu après à une hémorragie cérébrale. D'après ses dires, jamais ses urines ni ses crachats n'avaient été examinés, jamais sa tension prise, jamais son sang analysé, et il s'agissait d'un confrère ! Il existe encore des services d'hôpital dans lesquels les urines ne sont pas systématiquem«ii* examinées, et a foriioré iM>mbr.e de praticiens...

Et pour qu'on ne croie pas qwc nous citons ces exemples pour faine valoir notre clairvoyance, norjs^ terminons ce paragraphe par une grosse errenr personnelle de diagnostic. Il y a quelque- vingt ans, un de nos anciens chefs recommande à nos soins une dame de trente-cinq à quarante ans; elle a totajours souffert de constipation, mais cette constipation est encore plus rebelle depuis quelque temps, ses digestions difficiles, son appétit médiocre, elle a maigri, son teint est un peu blafard; l'examen ne décèle qu'un certain météorisme abdominal, de l'anémie. Nous concluons à de la constipation par spasme avec stercorémie secondaire; un traitement et un régime appropriés sont prescrits sans résultat appréciable. Après trois ou quatre consultations la patiente diâpairalt; nous n'aurions su que penser si, peu après, nous n'avions rencontré notre ancien chef qui nous dit: a Vous savez, M™« X... ? — Oui, eh biea? — Elle avait un cancer du rectum ; je viens de l'opérer ». Nous n'avions pas pratiqué le toucher rectal. Aucune erreur de diagnostic ne nous fut plus profitable. Pour ne jamais oublier de pratiquer, le cas échéant, cette technique désagréable mais si souvent indispensable, nous postâmes en poche pendant des années une bofte spéciale où de nombreux doigtiers voisinaient avec notre thermomètre. Grâce à ce mémento, nous découvrîmes à notre tour, au cours des années qui suivirent, maints cancers méconnus du rectum-.

Mauvaises conditions d examen. — Pour un examen correct, il est certaines conditions matérielles nécessaires, ne fut-ce que d'éclairage et d'outillage. Un ictère sera méconnu avec un éclairage mauvais ou artificiel ; il en sera de même de maintes éruptions. Un examen abdominal correct ne pourra être pratiqué que si le sujet peut être placé au bord d'un lit ou d'une table autour duquel le médecin puisse tourner. Comment explorer convenablement les bases pulmonaires d'un sujet obèse et valétudinaire enfoui dans une pile d'oreillers au milieu d'un grand lit„ si on ne se fait pas donner du jour et de l'espace par une aide et une attitude appropriées, et par l'emploi d'un stéthoscope flexible? Certaines techniques sont actuellement indispensables. Donnons comme minimum routinier: la thermométrie, la sphygmomanométrie (aussi indispensable chez les chroniques que la thermométrie chez les aigus), les analyses urinaires courantes. Bref il faut avoir un outillage et une salle d'examen convenables. Nous développerons d'ailleurs ultérieurement ce point quand nous traiterons de l'organisation de l'examen.

Mauvais clients. — Nous entendons par là les patients qui, par

pusillanimité, incompréhension ou idées préconçues, rendent Texamen si difficile et parfois si fallacieux.

Dans une première catégorie rentrent beaucoup d'enfants et de sujets dits nerveux, chez lesquels Texamen de la gorge, a fortiori du larynx, et même la simple auscultation ou le palper abdominal, prennent les allures d'un drame.

Dans une deuxième, une catégorie singulière de sujets fermés à triple tour, et dont on ne peut tirer aucun renseignement valable, pas plus sur le sujet exact et la nature de leurs malaises actuels que sur leurs antécédents morbides; sujets qui semblent dire in petto: «Tu es médecin, c'est ton métier de voir ce que j*ai; ce n'est pas le mien, débrouille-toi ». On est dans ces cas dans la situation du vétérinaire, encore qu'ici l'entourage particulièrement intéressé ne ménage pas à l'homme de l'art des observations qu'il a pu faire. Parfois ce mutisme obstiné crée au diagnostic des difficultés insurmontables.

Il existe enfin une dernière catégorie de cas où les patients égarent le médecin par des renseignements erronés. Un des plus beaux exemples que nous en puissions citer est le suivant : jeune médecin, nous soignions depuis quelques mois un quart de mondaine, d'une trentaine d'années, lorsque nous constatons chez elle la formation d'une tumeur du médiastin à marche progressive se manifestant par les signes classiques : cyanose et œdème de la face, des lèvres et du cou, gonflement et saillie des veines cervicales et sus-claviculaires, dyspnée progressive, signes de compression trachéo-bronchique. En dépit d'un examen par ailleurs négatif, nous pensons à la possibilité d'une manifestation syphilitique et nous en ouvrons à la patiente avec les circonlocutions d'usage. Nous avons encore dans l'oreille la litanie des habituelles protestations féminines : «Saine comme l'œil... jamais le moindre bouton... rien, absolument rien, jamais en aucune circonstance... sur ce chapitre-là, rien à craindre... inutile de s'embarquer « dans ce bateau », etc., etc. ». Tant d'assurance fit chanceler notre jeune inexpérience, et nous perdîmes quelques semaines en hypothèses fallacieuses et en traitements inefficaces, jusqu'à ce que, notre bon sens clinique ayant repris le dessus, nous pratiquâmes un traitement spécifique vigoureux qui volatilisa en quelques semaines les syphilomes médiastinaux. A notre réflexion faite, après cure, à la malade, qu'elle l'avait échappé belle, qu'elle avait couru le plus grand danger à nous induire ainsi en erreur, et qu'il n'était que temps que notre erreur prit fin, elle nous fit cette réponse, trop flatteuse pour nous, mais très peu pour elle : «Je vous savais trop intelligent pour ne pas vous en apercevoir ! » [sic). Le chapitre spécifique est extraordinairement épineux chez la femme, et nous croyons pouvoir affirmer que 9 fois sur 10 il y a lieu, dans ce domaine, de ne tenir aucun compte des affirmations du sujet, qui, consciemment ou inconsciemment, plaide toujours contre : chez la femme, pensons-y toujours et parlons-en le moins possible. Il est en tout cas une règle diagnostique pratique que le jeune praticien ne doit jamais oublier : en matière d'avarie et de grossesse, n'accepter les dires qu'avec le plus grand scepticisme^ s'en tenir aux constat i.

Mauvaises techniques. — Gela est l'évidence même : il faut savoir palper, percuter, ausculter; il faut connaître les difficultés, les particularités, les « tours de main » des analyses et des techniques. Il faut savoir regarder une radioscopie. Une palpation abdominale brusque et brutale déterminera automatiquement une résistance réflexe invincible de la paroi abdominale qui rendra Texamen impossible ou conduira aux pires erreurs. L'auscultation pratiquée dans le brouhaha d'une salle d'hôpital mal disciplinée ou au milieu d'un entourage atteint de logorrhée incoercible, sera toujours défectueuse. La percussion constitue un art véritable et qu'il faut apprendre; il ne suffît pas de taper comme un sourd sur la région qu'on veut explorer. Si l'on verse beaucoup d'urine sur un peu de liqueur de Fehling et qu'on chauffe, il y aura toujours réduction, on ne sera nullement en droit de conclure qu'il y a glycosurie. La réaction de Wassermann prête à d'innombrables erreurs techniques, résultant des multiples défectuosités possibles au cours des manipulations complexes nécessitées par ladite réaction, en sorte que la même analyse confiée à des laboratoires différents peut conduire, conduit souvent à des résultats contradictoires. Sauf cas exceptionnels, la radioscopie, voire la radiographie ne permettent pas le diagnostic de la dilatation de Taorte, qui nécessite l'orthoradiographie et l'examen en position oblique. Il ne suffit pas, pour porter le diagnostic d'ectasie aortique, de constater la présence d'une ombre anormale para et périaortique, il faut encore que cette ombre soit pulsatile, etc., etc.

On voit, par ce bref exposé, combien sont nombreuses les cause? d'examen défectueux, conduisant à des constats cliniques insuffisants et erronés, et partant à des conclusions fausses, combien aussi la plupart sont évita blés. Nous avons omis toutefois la plus importante peut-être : l'insuffisance du temps consacré auxdits examens ; cela dérive assez souvent d'une mauvaise organisation du travail. Certains diagnostics, beaucoup même, peuvent être posés en quelques minutes ; d'autres nécessitent de longues et patientes investigations, qu'il faut bien en convenir, le praticien n'a pas toujours ni même souvent le temps de faire. Suivant la pittoresque expression du docteur Austin :

« Ile drags oui his days in irying io sil on several chairs al once, wifh Ihe well know.i resull thaï invariably follows Ihal praclice ».

(11 tiraille sa journée s'eiïorçant de s'asseoir en même temps sur plusieurs sièges, avec le résultat inévitable en pareille occurrence.) C'est là peut-être le plus gros problème de la pratique médicale, celui du temps, de l'emploi du temps, de l'organisation individuelle et collective du travail médical en vue d'un meilleur rendement, bref de la taylorisation de la pratique médicale. Nous en sommes fort éloignés, et bien peu nombreux nous paraissent être ceux qui, dans notre profession, s'en préoccupent. Fi donc! bon pour les industriels et les Diagnoslic. 2

commerçants. Nous avons esquissé ailleurs cette question, eUe nous entraînerait trop loin ici ; nous y reviendrons toutefois ultérieurement dans le chapitre consacré à l'organisation de Texamen médical en vue du diagnostic.