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566 LES S YMPTOMES
Histoire de la maladie.
lo Y a-t-il des paroxysmes, parfois rythmiques (mensuels) avec troubles oculaires, nausées, etc. (migraine)?
2<> La céphalée est-elle périodique, accompagnée d'accès fébriles (paludisme) ?
30 Y a-t-il des antécédents spécifiques évidents (syphilis) ?
40 Y a-t-il des manifestations antérieures de psychonévrose (neurasthénie)?
Dans l'examen même, ne négliger jamais Vexamen :
lo Des yeux, y compris la Vétine (rétinites albuminuriques, troubles vasculaires, symptômes des lésions endocraniennes) ;
Les pupilles (réaction à la lumière, Argyll Robertson : méningo-encéphalites spécifiques) ;
La tension oculaire (glaucome) ;
2® Des oreilles moyenne et interne (otites, abcès du cerveau);
3° Du nez et de ses annexes (sinus maxillaires et frontaux) ;
40 De la température (céphalalgies toxi-infectieuses) ;
50 De la tension artérielle (céphalalgies des hypertendus, des urémiques, des hyposphyxiques) ;
60 Des urines (céphalalgies albuminuriques, indicanuriques, acétonémiques) ;
70 Du sang [dosage de Turée sanguine (urémiques), réaction de Wassermann (syphilitiques)];
8° Au besoin, du liquide céphalo-rachidien [hypertension, formule leucocytaire (lymphocytose des méningites tuberculeuses, polynucléose des méningites ordinaires, etc., etc.)];
9® Des insertions musculaires du crâne et de la nuque (céphalées musculaires).
COMAS
[Xw(x.<x. Assoupissemenl, suspen'~^ sion des fondions de Vâme. J
Le coma est constitué par un état de somnolence profonde avec perte plus ou moins complète de la conscience, de la sensibilité, de la motilité. C'est le phénomène le plus frappant du syndrome apoplexie, mais il peut se rencontrer et se rencontre fréquemment en dehors de ce syndrome.
On ne pourrait guère le confondre qu'avec le sommeil profond des convalescents et des hystériques, la syncope et l'asphyxie.
Le sommeil profond des convaiescents est calme, le pouls régulier, la respiration normale ; il est rare qu'il soit assez profond pour qu'une excitation violente ne puisse l'interrompre ; les commémoratifs suffiront à l'ordinaire à écarter l'idée de coma.
Le sommeil hystérique pourrait plus facilement prêter à confusion. Il est toutefois rare que les antécédents, le début de l'attaque ne mettent pas sur la voie du diagnostic, que l'excitation systématique des zones hystériques élucidera complètement.
On peut dire que le diagnostic systématique du pseudo-coma hystérique repose sur la série des constatations cliniques suivantes :
1® Si le début a été brusque avec chute, la chute s'est produite sans heurt sérieux, sans blessure, sans trauma ; pas de morsure de la langue, pas de relâchement des sphincters.
2° Souvent on constate contracture, tremblement, clignement des paupières, mouvements divers des globes oculaires, absents dans le vrai coma.
3° Le sujet, apparemment insensible à la douleur, au bruit, à la lumière, le sera au contraire et de façon exagérée à la compression d'une zone hystérogène, à une ablution froide, à une suggestion opportune faite à haute voix. Nous avons vu maintes crises de ce genre, suffisamment impressionnantes pour inquiéter un personnel hospitalier expérimenté, cesser brusquement à la suggestion de « l'isolement immédiat dans le service spécial » ou à celle de t l'emploi des pointes de feu ». Bien plus souvent encore elle cédait à l'occlusion très brève des narines et de la bouche.
4° Souvent enfin ces états hystériques pseudo-comateux s'accompagnent d'attitudes en apparence inconscientes, mais nettement semivolontaires pour un observateur attentif ; il en est de même des pseudodélires de ces sujets.
La syncope est à l'ordinaire de courte durée. La perte subite de con-
naissance, la pâleur, la faiblesse, voire le quasi-arrêt des battements du cœur, l'influence rapidement favorable du décubitus horizontal, de Télévation des jambes, des injections stimulantes, etc., ne permettront pas une longue hésitation.
Dans Vasphyxie, les commémoratifs, la cyanose, la lividité et le refroidissement des extrémités éviteront Terreur.
Les causes habituelles des comas peuvent pratiquement se cataloguer comme suit :
Causes toxiques : exogènes : alcool, opium.
endogènes : urémie, acétonémie, acidose (diabète). Causes cérébrales : vasculaires : apoplexie, hémorragie, thrombose,
épilepsie.
inflammatoires : méningo-encéphalites.
néoplasiques : tumeurs cérébrales, traumatiques : fractures du crâne.
Causes infectieuses : paludisme, rhumatisme, dothiénentérie, ictères
infectieux.
Causes circulatoires : syndrome de Stockes-Adams. En fait et cliniquement le coma étant constaté, le diagnostic causal, capital tant au point de vue du pronostic qu'il commande, que du traitement dont il pose les indications, repose essentiellement sur les commémoratifs (histoire de la maladie) et surtout sur Vexamen clinique. Histoire et constatations doivent être recueillies systématiquement.
L'importance des commémoratifs est capitale.
10 Y a-t-il eu trauma, chute, contusion avant le coma ? Fracture du crâne.
2^ Le sujet a-t-il eu des crises semblables antérieures, est-il sujet à des crises convulsives? Épilepsie, éclampsie, urémie.
3<^ Le sujet a-t-il des habitudes d'intempérance? a-t-il fait un excès de boisson avant son coma? Éthylisme.
49 Le sujet a-t-il eu la syphilis? a-t-il subi des traitements antérieurs? était-il en traitement? Syphilis cérébrale.
5<^Le"sujet avait-il de la nycturie, des vertiges, de l'albuminurie, etc., etc.? Néphrite interstitielle, artériosclérose, urémie, etc., etc.
6^ Le sujet était-il altéré, urinait-il beaucoup, avait-il des démangeaisons, des troubles digestifs depuis quelques jours, etc., etc.? Diabète.
Etc
Bref recueillir avec soin tous renseignements commémoratifs fournis par l'entourage ; ce seront souvent de très précieux indices.
L'examen systématique clinique direct est beaucoup plus important encore.
11 devra être, comme toujours, systématique et complet. Toutefois les investigations suivantes sont particulièrement essentielles :
COMAS. 569
1^ T a-t-il hémiplégie? (voir ce moi), diminution unilatérale de la tonicité musculaire ; parfois déviation conjuguée de la tête et des yeux, exagération du réflexe patellaire d'un côté, signe de Babinski (réflexe plantaire). L'hémiplégie sera le plus souvent l'expression clinique d'une hémorragie cérébrale ou d'un ramollissement, elle peut se rencontrer dans l'urémie, et dans certaines méningites de l'enfance.
2^ Y a-t-il fièvre? Et dans ce cas la fièvre était-elle antérieure au coma? (dothiénentérie, rhumatisme cérébral, méningite tuberculeuse, méningite cérébro-spinale)? contemporaine? (fièvre pernicieuse paludique)? postérieure? (certaines formes d'hémorragie cérébrale) ?
30 T a-t-il du sucre ou de l'albumine dans les urines? La présence de sucre suggérera l'idée de coma diabétique ; elle devra dans ce cas être complétée par la recherche de l'acétone, de l'acide diacétique, la mesure de l'acidité urinaire (voir Techniques) qui assoiront le diagnostic. La présence d'albumine suggérera l'idée de. coma urémique, que confirmera ou infirmera le dosage de l'urée sanguine ; un taux d'urée sanguine supérieur à 1 gramme (il a atteint plus de 5 grammes dans une de nos observations) emportera le diagnostic.
40 Y a-t-il hypertension artérielle? Une tension maxima supérieure à 22 (à l'oscillomètre de Pachon), a fortiori si elle s'accompagne d'hypertrophie cardiaque manifeste, de bruit de galop, d'albuminurie, peut faire sûrement porter le diagnostic : urémie avec ou sans hémorragie cérébrale, artériosclérose, néphrite interstitielle, etc. La constatation du liséré gingival saturnin chez un professionnel du plomb conduit en somme aux mêmes déductions?
50 Y a-t-il quelque stigmate évident de syphilis? ostéopériostites, adénites, exanthème caractéristique, cicatrices pigmentées suspectes, etc., etc., qui pourront conduire à l'idée d'artérite cérébrale spécifique ?
60 Le ralentissement marqué du pouls ferait penser à une maladie de Stockes-Adams, à une tumeur cérébrale, à l'intoxication par l'opium.
70 L'examen du sang (taux de l'urée, réaction de Wassermann), el, dans les cas difficiles^ Vexamen du liquide céphalo-rachidien (examen cytologique, réaction de Wassermann), seront, si la chose est possible, systématiquement pratiqués : ils* permettront souvent de poser à coup sûr le diagnostic d'urémie (taux uréique sanguin supérieur à 1 gramme), de syphilis cérébrale (Wassermann positif), d'hémorragie cérébroméningée (hématies abondantes dans le liquide céphalo-rachidien), de méningite tuberculeuse (lymphocytose), de méningite cérébro-spinale, etc.
COMAS
LJIDE
