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Les causes les plus ordinaires des comas sont dans la pi^atique par ordre de fréquence :

Les comas urémiques ;

Les comas apoplectiques (hémorragies et ramollissement cérébral) ;

Les comas alcooliques ;

Les comas posl-épilepliques ;

Les comas diabétiques.

Ils peuvent évidemment se symbioser, les associations éthylisme-urémie, éthylisme-apoplexie, éthylisme-acétonémie (diabète), urémie-apoplexie étant les plus fréquentes.

Ils représentent certainement plus de 95 p. 100 des cas de la pratique -courante.

Les 5 p. 100 restants sont principalement représentés par :

Les comas infectieux et post-infectieux (dothiénentérie, ictères infectieux, paludisme) ;

Les comas post-traumatiques (fractures du crâne) ;

Les comas inflammatoires méningo-encéphalitiques ;

Les comas toxiques (opium, morphine) ;

Les comas néoplasiques (tumeurs cérébrales) ;

Les comas démentiels (démence paralytique).

M. le professeur P. Marie fait ^ouer un rôle très important à la compres- -sion du cerveau dans le mécanisme du coma post-hémorragique ; pour lui {Presse médicale, 6 juin 1914) dans ce cas le coma complet est fonction -d^hémorragie cérébrale et nous croyons devoir reproduire ici les conclusions pratiques qu'il croit pouvoir tirer de cette notion :

Chez un malade présentant les symptômes d'une hémorragie cérébrale <iui, trois heures après l'ictus, est dans un coma profond, on peut poser la question de trépanation décompressive (il s'agit selon toute vraisemblance d'un volumineux épanchement de sang).

Chez tout malade atteint d'hémorragie cérébrale qui, après n'avoir présenté qu'un coma d'abord incomplet, tombe progressivement quelques heures ou quelques jours plus tard dans un coma profond, il faut sérieusement penser à faire une trépanation décompressive et la faire le plus tôt possible (ici il s'agit plutôt de la production d'un œdème secondaire).

Cette opération décompressive sera largement pratiquée au niveau de V hémisphère du côté sain et non pas au niveau de l'hémisphère dans lequel s'est produite l'hémorragie cérébrale.

Le tableau synoptique ( i-contre résume et condense, à fins pratiques, les données précédentes.

CONSTIPATION \ Coi^stipatio, de constipare,"l L resserrer. j

La constipation est caractérisée par la rareté des évacuations intestinales et la consistance anormalement dure des matières fécales. Où commence et où finit la constipation? C'est ce qu'à notre connaissance personne n'a encore nettement défini, et c'est ce que nous n'aurons pas routrecuidance de tenter, pas plus d'ailleurs que la séméiologie intégraledu dit symptôme. Nous nous bornerons, tout au contraire, à établir un très schématique tableau des modalités cliniques les plus essentielles.

Il semble que la constipation soit en général sous la dépendance : Ou d'une diminution des contractions péristaltiques (hypotonie), ou au» contraire d'un spasme ; Ou d'une diminution des sécrétions intestinales (hypocrinie) ; Ou d'une augmentation de la résorption du contenu intestinal.

Nous insisterons peu sur la constipation accidentelle dont la cause està l'ordinaire assez aisément dépistée.

Il n'en est pas de même de la constipation habituelle, « péril social »^ beaucoup plus certainement que la purgation, dénoncée, non sans quelqueraison d'ailleurs, par Molière et M. Burlureaux, et dont il convient au» contraire de dépister avec soin la cause et surtout la modalité atonique ou spasmodique.

Constipation accidentelle.

a) Des occlusions : hernie étranglée, brides péritonéales ;

h) Des aiïections abdominales aiguës ;

1^ Appendicites ;

2» Péritonites ;

3« Coliques hépatiques ou néphrétiques, etc. ;

c) Du saturnisme (coliques de plomb) ;

d) De certaines affections aiguës du système nerveux : méningites, etc.

Constipation habituelle,

1^ Elle peut être subordonnée à une caus^ loccde abdominale, susceptible de déterminer une constipation habituelle mécanique (compression ou coudure), ou réflexe.

2^ Elle peut relever d'un ordre de causes plus général.

1° Causes locales. — Ce seront toutes les affections abdominales susceptibles de déterminer une compression de Tintestin, sa coudure ou un spasme réflexe.

a) Compression. — La gravidité, la rétroversion, un fibrome, un kyste de l'ovaire chez la femme ; l'hypertrophie de la prostate chez l'homme ; une tumeur du rein, de la rate, du mésentère, une sténose, une bride cicatricielle, une adhérence péritonéale chez l'un et l'autre, peuvent être, et trop évidemment, des causes de constipation rebelle pour qu'il soit utile d'insister.

6) Coudures. — L'influence de l'entéroptose, quelle qu'en soit l'origine : amaigrissement, grossesse, obésité, effondrement périnéal, brides péritonéales, malformations congénitales, n'a jamais été méconnue. Mais la pratique systématique de la radioscopie abdominale l'a mise hors pair dans la pathogénie de la constipation habituelle. Le relâchement, l'absence de tonicité, l'atonie de la paroi abdominale conjuguent, à l'ordinaire, leur action à celle de la coudure.

e) Spasme réflexe. — C'est le mécanisme trop évident de la constipation subordonnée aux affections douloureuses de l'intestin ou des organes voisins (fissures à l'anus, hémorroïdes, appendicite chronique, cystite, salpingo-ovarites, pyélo-néphrites, prostatites, etc.).

2» Causes générales.

a) Les plus fréquentes sont peut-être simplement l'habitude et la sédentarité. L'éducation entraîne rapidement les civilisés à refréner en maintes circonstances le besoin de défécation. Les convenances, les occupations, les exigences professionnelles, l'idée basse et répugnante attachée à cet acte exercent une action inhibitrice, consciente ou non, qui graduellement supprime la fonction : la constipation est établie. Ajoutons-y maintes actions adjuvantes : malpropreté dégoûtante de maintes « feuillées «civiles ou militaires, fausse pudeur, sans doute regrettable, mais bien légitime, des jeunes filles, sédentarité de maints emplois, port du corset, absence dVxercices physiques, qui engendrent graduellement un degré plus ou moins marqué d'atonie de la musculature de la paroi abdominale, ultérieurement, chez la femme, la grossesse et relïondrement consécutif et fréquent de la ]»aroi abdominale, du moins chez \o< civilisi's. et nous comprendrons [jourquoi la constipation exceptionnelle chez les animaux et lc> >auvages, modérément fréquente chez l'homme, est quasi constante chez la femme, et en particulier chez les citadines.

b) L'alimentation presque toujours anormale des citadins : pain blanc, viande, volaille, poisson, œufs, pommes de terre, riz, pûtes, entremets, pâtisseries, confiseries, fromages, vin ou eau, qui laisse trop peu de résidus: « où il n'y a rien, comme le roi, l'intestin perd ses droits 'j. 11 en est de même d'ailleurs de l'alimentation insuffisante.

c Maintes diathèses et affections chroniques peuvent enfin, par des mécanismes divers, engendrer la constipation :

a) Assez fréquente chez les neuro-arthritiques : goutte, diabète ;

p) Régulière dans les maladies astliénisantes et cacliectisantes : chlorose, anémie, sénilité, cachexies diverses, maladies infectieuses (le clinostatisme n'est pas non plus négligeable dans ces cas).

y) La dyspepsie atonique, astliénique, ^^tro-intestinale, si fréquente chez la femme et qu'accompagne presque toujours la ptôse et la dilatation, est encore une des causes les plus banales de constipation par le triple mécanisme : hypocrinie, hypotonie, coudures avec formation de « points morts » dans le circuit digestif.

Il convient d'entendre dyspepsie gaslro-inleslinale dans son sens le plus étendu : insuffisance (motrice, sécrétoire ou sécréto-motrice) du tube digestif (estomac, duodénum, intestin) et des glandes annexes (foie et pancréas). On sait l'importance reconnue par les travaux modernes aux dyspepsies duodénales, par exemple.

o) Enfin maintes affections nerveuses fonctionnelles (hystérie, neurasthénie, surmenage) ou lésionnelles (tabès, myélites, etc.) s'accompagnent de constipation habituelle.

Le diagnostic étiologique et pathogénique est de toute première importance, puisque, mettant les causes en évidence, il impose bien souvent le traitement : psychothérapie, myothérapie, mécanothérapie, électrothérapie, diététique, etc.; mais, quelle que soit la cause, il faudra toujours chercher à faire la discrimination des modaliiés , atonique et spasmodique de la constipation : discrimination parfois évidente, parfois difficile, voire impossible, les deux processus pouvant coexister dans le temps et dans Tespace, c'est-à-dire se succéder, voire coexister en des segments divers du tube digestif: « atonie en deçà, spasme au delà ». La radioscopie rendra ici les plus grands services.

Pour donner une idée élémentaire et pratique du traitement usuel de la constipation, nous reproduisons ici un article publié par nous en 1915 (Presse médicale).