CATHÉTÉRISME DE L'ESTOMAC A JEUN
a) Slase alimenlaire.
Eau (Je lavage contient de . rna Ubre.
b) Pas de «/a.s^lF.au de lavage avec solution alimentaire. j acétique 1 p. 100 contient du sang chimiquement décelable.
Rétrèoissament pyloriqua et, li stase vraie, cancer dn pylore.
Reichmann (▼r&is^m^l&^lomont ulcération du pylore).
Ulcération du corps de l'estomac (simple on cancérense).
EXAMEN DE L'ESTOlftAC APRÈS REPAS D'ÉPREUVE.
a) H Cl libre en excès.
b) HCl Ubre tend vers 0.
Dissolution de la capsuh d'éther au-dessous d'unt heure.
Pas de dissolution de la capsule d'éther).
Probabilité d'ulcération.
Probabilité de cancer.
EXAMEN DES IftATIÉRES FÉCALES APRÈS RÉGIlfE
LACTC -VÉGÉTARIEN.
Sang disparaît au bout de quelques jours de repos.
Présence de san^jsang persiste.
chimiquement décelable.
Sanç existe dans les matières fécales et n'existe pas dans Teau acidulée de lavage gastrique.
Probabilité d'ulcère
Probabilité de cancer.
Ulcération du duodénum on du versant dnodénal dn pylore.
EXAMEN RADIOSCOPIQUE (principaux types).
Petit estomac
rétracté avec
diminution
des contractions péristaltiques
Cancer en nappe.
Image lacunaire
(image de
soustraction
à Tombre
stomacale).
Amputation de fa région
pylorique et évacuation
retardée du repas opaque.
Cancer localisé.
Cancer du pylore.
Estomac à
aspect
biloculaire
(dû au spasme).
Ulcère
de la petite
courbure.
Image
diverticulaire
(image par
addiuon à
Tombre stomacale).
Ulcère calleux.
EXAMEN DU jSANG.
Pouvoir antitryptique du sérum élevé
Cancer.
EXAMEN ICTTOLOGIQUE.
Examen microscopique de Teau de lavage de l'estomac
(sérum).
Recherche sur le culot de centrifugation. Présence de cellules néoplasiques Cancer.
Tableau synoptique composé d*aprés les indications du D' Léon Meunier.
En fait, le plus grand nombre des dyspeptiques sont des psychopathe?. Bourget estimait que les « dyspeptiques par troubles psychiques » représentent les trois quarts de la clientèle des médecins spécialistes des voies digestives. Mathieu et Roux écrivent que les dyspepsies nerveuses sont fréquentes. Dubois (de Berne) affirme que «90 p. 100 des dyspeptiques sont des psychonévrosés ». Ce dernier chiffre nous paraît fort et s'expliq» probablement par sa spécialité de neurologiste. Notre pratique personnelle nous amène à admettre, avec Bourget, que les dyspepsies psycho^ pathiques représentent environ les trois quarts des dyspepsies.
L'influence des passions contrariées et des soucis constants est considérable. Combien d'employés « hypocondriaques» retrouvent gaieté et eupepsie par simple promotion à une situation longtemps convoita. Combien de dames, horriblement dyspeptiques, ayant une fille « à placer». voient leurs digestions s'améliorer brusquement au banquet de mariage! Malheureusement, ici, célibataires exceptés, notre rôle est forcément hiea :restreint.
Ulcère et cancer de ïestomac. — Les diagnostics de l'ulcère let du cancer de l'estomac sont d'une importance qu'il est inutile de souligner. A notre demande, le D*" Léon Meunier a bien voulu établir le vade mecum des examens de laboratoire indispensables au diagnostic des affections ulcéro-cancéreuses que l'on trouvera à la page précédente.
En dehors des symptômes classiques de l'ulcère et du cancer de Testcimac, douleurs tardives, vorpissements, hématémèses, cachexie,... il est important de pouvoir poser un diagnostic au début de ces lésions, puisque de ce diagnostic précoce découle la seule sanction thérapeutique efficace, l'intervention rapide.
Nous donnons les différents examens qui doivent être pratiqués quand on soupçonne cliniquernent un ulcère ou un cancer de l'estomac et les résultats qu'ils f)euvent donner.
Disons de suite qu'un seul de ces examens est rarement capable d'entraîner la certitude, mais que leur résultante donne souvent une forte probabilité.
['îù<, mal; irvfiv, respirer. j
Lii dyspnée ost css<!nliellciiient caractérisi-e par la difficulté de respirer ; ell*' s jiirompagne à l'ordinaire de fréquence exagérée des respirations (polypnée) et parfois, coiiinic nous le verrons, de modifications de l'amplltiidi; rcspiraloire. ("est en somme l'elTort respiratoire pénible, parfois nir^me douloureux, qui earactérise la dyspnée.
T'ius li'S degrés sont observables, depuis la dyspnée d'fffort se manîff^laiit seulement à l'occasion d'un elTort plus ou moins violent ou prol'inp-, jusqu'à l'orthopnée dans laquelle la dyspnée extrême oblige le piilii-nt H s'are-bouter à un meuble, à uns fcnêlre ouverte pour respirer iive.' p.îini'.
Nous n'examinerons pas ici spécialement ces crises de dyspnée paroxys— ti<|uis déniimmées asthmes.
J'iitriii^i^iik • lies crii!(-it ilyspnfiriues et u3tlll[laliqllK^: •.
le pus dans notre cadre d'esquisser la physiologie de la (lu rythme respiratoire et la physio-patliolugie de la dyspuéi-.
uns cependant rappeler que l'autorégulation respiratoire est
une douille aclion chimique et nerveuse.
litjue. — La concentration de l'acide carbonique dans le sana;.
2° Nerveuse. — ■ Par l'intermédiaire des pneumogastriques ferinenl deux espèces de fibres : a) les fibres înhibitrîces de l'iaspiratif «tsliraulatricesde l'expiration qui sont exoitées par l'expansion, la i~ tation des poumons ; b) les fibres inhibitrices de l'expiration et stioB latrices de l'inspiration qui sont excitées par les expirations profon €Oinme dans la plupart des dyspnées ; elles sont inopérantes au ( la respiration ordinaire. Toute condition pathologique qui détemiîii| une roncentration excessive de l'acide carbonique dans le sang ( parunevoîe quelconque, excite directement le centre respiratoire laéi
d'aslhme (B) (d-aprè- Abnini^).
Pendant l'accès d'asthme, le Epasme des nbres rirculaires bronchiques fB] provi ta rétention de l'ytr dans les alvéoles, la difacultè de respiration, la dUaUtlon.
la ire OU indirectement par l'intermédiaire des vagues, est suscepiibti provoquer la dyspnée au sens physio- pat ho logique du mot.
I.e nombre eï la variété des causes de dyspnée sont tels la valeur sémi-iologique de ce signe est assez réduilf. En général, cej dant, on peut dire :
1" Ou qu'il existe une lésion évidente ou latente de l'appareil respiratoire :
Ou qu'il existe une léaioa évidente ou latente de l'appareil circulatoire ;
Ou qu'il existe une toxi-infectioa grave (urémie, acétonéi
Comme pour la plupart des syiiiptômes, il faut encore admetl possibilité de dyspnées névrosiques (par inhibition nerveuse).
2" La dyspnée a une signification d'autant plus formelle et pi qu'elle est plus isolée, c'est-à-dire qu'on la constate en l'absence de d'altérations pulmonaires ou cardiaques, d'accélération du pouls, stigmates névropathiques. On peut presque affirmer que toute dyspi
DYSPNÉES 607
sine maleria, au sens classique du mot, est une dyspnée toxique le plus habituellement urémique ou acétonémique.
3^ Certains types de dyspnée ont enfin et en soi une signification plus ou moins caractéristique :
A) C'est ainsi que parfois la dyspnée porte plus nettement sur le temps inspiratoire ou au contraire sur le temps expiratoire :
a) La dyspnée inspiratoire est caractéristique de Tobstruction des voies respiratoires supérieures ; c'est ainsi qu'on la rencontrera dans l'œdème de la glotte, le croup, la diphtérie, les spasmes laryngés, les tumeurs du larynx, les corps étrangers du larynx, de la trachée, des premières bronches, les suppurations post-pharyngées, les angines de Ludwig, les compressions trachéales (goitre plongeant, anévrysmes aortiques, etc.). L'inspiration particulièrement difficile peut être bruyante et prendre le caractère du « cornage » quasi pathognomonique des compressions laryngotrachéales.
b) La dyspnée expiratoire s'accompagne souvent de sifflements ; on sait qu'elle est un des symptômes les plus caractéristiques de l'emphysème et de l'asthme. On la rencontre exceptionnellement dans l'œdème pulmonaire.
c) Les dyspnées mixtes portant sur les deux temps de la respiration sont de beaucoup les plus fréquentes et aussi les moins caractéristiques.
B) Dyspnées cinétiques et statiques. — Il convient de distinguer aussi avec soin :
a) Les dyspnées cinétiques, d^ effort, de mouvement, d^ exercice qui ne sont que l'exagération d'un phénomène normal et qui ne se produisent qu'à l'occasion d'un effort (marche, montée, exercice, etc.). Leur signification clinique est fort nette et très précieuse. Tout exercice, tout effort, toute contraction musculaire nécessite un fonctionnement accru du système cardio-pulmonaire, qui se traduit normalement en clinique par une tachycardie temporaire, de l'hypertension artérielle, une augmentation de fréquence et d'amplitude des mouvements respiratoires, une augmentation de l'élimination pulmonaire d'acide carbonique. La tachycardie et la polypnée d'exercice sont donc absolument normales, mais, normales, elles ne s'accompagnent ni de cardialgies, ni de palpitations, ni de dyspnée et cessent rapidement après la cessation de l'exercice lui-même. Que l'exercice soit trop violent ou trop prolongé, ou que la puissance de réserve cardio-pulmonaire du sujet considéré soit minime, il y aura dyspnée et palpilalion.
Les dyspnées cinétiques d^ effort constituent un des premiers symptômes, et des plus précieux, de l'insuffisance fonctionnelle cardio-pulmonaire. Le sujet s'aperçoit qu'il ne peut plus faire sans gêne respiratoire, sans dyspnée, une marche un peu prolongée, une montée d'escalier qu'il accomplissait auparavant sans gêne aucune. La dyspnée d'effort, d'abord accidentelle (après un repas copieux) ou minime (ne se produisant qu'après un exercice relativement violent), devient graduellement habituelle et marquée, ne nécessitant pour se produire qu'un exercice des plus modérés.
Qu'on la recherche et on la trouvera dans toutes les insuffisances cardio-
pulmonaires chroniques : hyposystolies, anoxémies, alTections cardiaques insuffisamment compensées, affections broncho-pulmonaires chroniques (emphysème, bronchite chronique, sclérose pulmonaire).
b) Les dyspnées slaiiques permanentes de repos ou bien représentent If slade ultime des dyspnées précédentes ou sont caractéristiques d* une ioxémit.
Mentionnons en passant Vinfluence de la position et de la nuit.
D'une façon presque constante la dyspnée, quelle qu'en soit rorigine. est augmentée par la position horizontale, diminuée ou soulagée par la position assise. Dans les cas extrêmes même, les patients se penchent en avant, accoudés sur leurs genoux, ou s'assoient au bord du lit ou ne peuvent reposer qu'assis dans un fauteuil. Bien des éléments doivent intervenir dans ce phénomène et, au premier plan, le refoulement de la niasse abd«)minale et le refoulement du diaphragme.
En ce qui concerne Vinfluence de la nuit, on peut dire qu'à l'exception des « dyspnées d'efTort » qui, par définition même, cessent avec le repos, la plupart des dyspnées, qu'elles soient d'origine cardio-pulmonaire ou toxi-infectieuses, sont aggravées la nuit. Dans un certain nombre de «s on peut invoquer l'influence défavorable de la position horizontale habituelle la nuit ; toutefois cette recrudescence de la dyspnée est la règle même chez les sujets qui restent assis. Tel est le fait. Les explications données et plausibles sont multiples : influence angoissante de la nuit et de l'obscurité sur les processus imaginatifs, période d'intoxication organique maxima, tendance à l'inhibition, au « sommeil », du centre respiratoire, etc.
C) Rythme de Cheyne-Stokes. — Tne mention spéciale doit être accordécî à un rythme spécial de dyspnée dénommé rythme de Cheyne- Stokes, du nom d(*s deux auteurs (('heyne, 1816, et Stokes, 1854) qui l'ont particulièrement étudié. 11 est constitué par une série de respirations de plus en plus fréquentes, amples et bruyantes (stade d'accroissement', f>uis au contraire de plus en plus espacées, petites et silencieuses (stade de décroissiincc), auxquelles succède une période d'apnée complète, pendant lacpieile toute respiration cesse (période d'apnée), après quoi le cycle |:)récédent recommence.
On n'obsiM've. ce ryt-liUK^ dans toute sa pureté que si le sujet, complèteuKînt détendu et inconscient, dort profondément. A l'état de veille il est toujours plus ou moins modifié par les réacti(»ns psychiques d'angoisse, de douhîur, etc. ; à l'état de ctuna, le rythme est altéré par les complications de cette période (congestion de/' bases, encombrement pharyn^olaryngé. phénomènes paralyti(|ue-;, etc.). Il est toutefois à l'ordinaire fM<ilernent recoimaissable, pour peu (ju'on y prête la moindre attention. Les phases d'ajuiée sont particulièrement caractérisli(pi(îs.
(Juand on pt^ut l'observer dans Icî sommeil à l'état pur on est toujours frappé du déterminisine étroit <'t rigoureux qui préside à l'évolution du ])bénomène (|ui st^ repr<»duit avec une régularité mathématique comme dans robservation résumée ci-contre.
Paifois — nuiis exceptionnellement — le rythme précédent existe, mais
DYSPNÉES
sans période d'apnée (rythme de Biot). La signification cLnique est identique.
Le rylhme de Cheyne-Slokes est à peu près unanimement interprété comme un signe d'altération grave des noyaux bulbaires, qui ont^tendance
Goxna urtoiiqiM. Bythme de CSlieyiie-Stokes.
Apnée
