AVEC LA COLLABORATION

des Docteurs Léon MEUNIER et LUTIER

/. EXAMEN DES ORGANES DU TUBE DIGESTIF ET DE LEURS FONCTIONS : Œsophage; estomac; duodéno jegunum; inieslin; 'rectum. — Examens coprologiques. — IL EXAMEN DES ORGANES ANNEXES : foie ; pancréas; glandes saliv aires.

TOPOGRAPHIE. — L'œsophage n'est pas, sur le vivant, un tube aplati, à cavité virtuelle ; c'est une cavité en fuseau , à lumière béante, fermée en haut par un sphincter (bouche œsophagienne) et en bas par un autre sphincter (cardia). — Sa direction est verticale et il appartient successivement à la région cervicale, au médiastin postérieur et à Tabdomen. — Sa longueur est de 22 à 25 centimètres chez Thomme ; de 13 centimètres chez Tenfant de quatre ans ; de 9 centimètres chez le nouveau-né.

L'orifice supérieur (bouche œsophagienne) répond, en avant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière au corps de la sixième vertèbre cervicale. Il est à 15 centimètres des incisives supérieures, dans l'attitude normale de la tête, chez l'adulte. Lorsque la tête est dans l'extension forcée, il est à 17 centimètres des incisives supérieures chez l'adulte et à 7 ou 8 centimètres chez le nouveau-né.

L'orifice inférieur (cardia) est situé à gauche de la ligne médiane. Il répond à la dixième ou onzième vertèbre dorsale en arrière. En avant, il répond à l'extrémité interne du septième cartilage costal gauche et du sixième espace intercostal gauche (voir fig. 1).

PALPATION. — Elle peut être pratiquée sur les parties latérales du cou et spécialement à gauche.

On a pu reconnaître ainsi la présence d'un corps étranger volumineux ou l'existence d'une tumeur.

AUSCULTATION, — a) Au niveau du cou. — On applique le stéthoscope en arrière de la trachée, à gauche. On fait prendre au patient une

gorgée de liquide dans sa bouche et on lui recommande de ne l'avaler qu'au commandement. Normalement, pendant la déglutition du hquide, on perçoit un gargouillement très sonore.

h) Au niveau du dos. — On applique le st cthoscope à gauche du rachis, au niveau des premières dorsales ; on entend un bruit beau coup moins éclatant.

Ces bruits seront relardés et allénués lorsqu'il existe une sténose de la partie supérieur e de l'œsophage.

On peut percevoir aussi, en auscultant, des gargouillements qui se produisent audessus des points rétrécis, surtout lorsqu'il existe une fistule œsophago-trachéale ou bronchique.

c) Ausculiaiion du cardia, — On applique le stéthoscope à gauche de l'appendice xiphoïde.

On perçoit, au moment où le liquide dégluti arrive dans l'estomac vide, ce qu'on appelle le bruit d'expression. Ce bruit disparaît lorsque l'estomac est rempli ; il est tardif et prolongé quand l'œsophage se paralyse, atténué lorsqu'il y a sténose œsophagienne.

A l'état normal, on peut entendre un antre Fig. 1. — Sur le vivant, l'œso- bruit, fort inconstant : le bruit de projection^

phage, dans ses 3/4 Inférieurs, j g^ produirait SOUS l'influence de la dilatan'est pas un canal, mais bien /. . , , ,. * ^ ...

une cavité. ^^^^ spontanée du cardia, au moment de Im-

gestion des aliments.

d) Endostélhoscopie. — Une tige flexible, terminée par un bouton métallique, est introduite dans l'œsophage ; elle est reliée à un appareil de renforcement de son (résonnateur métallique).

Ce procédé est utile pour apprécier la nature des corps étrangers de l'œsophage.

EXPLORATION DE L'ŒSOPH/VGE PAR LE CATHÉTÉRISM E. — Le

cathétérisine de l'œsophage ne devrait être fait qu'après la radioscopie, qui permet de s'assurer s'il ne s'agit pas d'une compresskni par anévrysme de l'aorte. De plus, si l'on soupçonne un cancer de l'œsophage,

il vaut mieux s'abstenir de cathétérisme avec une sonde rigide, de crainte d'une fausse route : les sondes demi-molles sont, dans ce cas, moins dangereuses.

Mais, dans tous les cas difficiles, il ne faut jamais forcer. La plus grande douceur doit présider au cathétérisme, qui est fait à Taveugle.

Si on ne peut franchir un obstacle, mieux vaut ne pas insister et recourir à la radioscopie et à l'œsophagoscopie.

Instrumeiits. — 1° Cathéter à olives^ qui comprend une série d'olives en ivoire ou en ébonite, de dimensions progressives, que l'on visse sur une longue tige de baleine.

2° Sondes (T Ynnurigaro, demi-molles, à extrémité mousse, d'un emploi plus facile et sans danger : ^elles doivent être préférées à la tige de baleine. Sans doute, on ne peut avoir avec ces sondes les sensations de ressaut que l'on a avec le cathéter à olives, quand on franchit un rétrécissement ; mais la recherche de ce ressaut peut précisément être dangereuse.

On commence par se servir d'une sonde ou d'une olive de grosseur moyenne. Si on est arrêté par un spasme, il vaut mieux employer une plus grosse sonde qu'une plus petite : on franchira ainsi plus facilement l'obstacle, en appuyant doucement. S'il s'agit, au contraire, d'un rétrécissement organique, on sera obligé d'employer, pour passer, une sonde plus petite.

Technique. — Le sujet est assis, le dos appuyé contre le dossier d'une chaise, la tête légèrement rejetée en arrière.

Le médecin entoure avec le bras gauche la tête du patient pour la lui fixer en bonne position,, tandis qu'avec la main droite il tient le cathéter comme une plume, à 10 centimètres environ de l'extrémité, qui a été, au préalable, enduite d'un corps grafi (vaseline ou huile).

Il fait ouvrir la bouche du malade, y introduit le cathéter jusqu'au fond du pharynx. A ce moment, la main droite relevée dirige l'extrémité de la sonde en bas et en arrière ; en même temps, l'index et le médius de la main gauche, introduits dans la bouche, refoulent la sonde vers le voile du palais, et la sonde glisse sur eux comme sur une poulie de renvoi. On pousse le cathéter sans brusquerie.

Normalement, quand on a introduit le cathéter de 5 à 6 centimètres à partir du fond de la bouche, c'est-à-dire quand l'extrémité de la sonde est à 15 ou 16 centimètres des incisives supérieures, on sent un obstacle léger : la bouciie oesophagienne contracturée. En appuyant légèrement, mais d'une façon continue, tandis qu'on recommande au malade de respirer largement, on franchit aisément ce rétrécissement normal.

Si on entre dans le larynx, au lieu d'entrer dans l'œsophage, on voit la respiration s'embarrasser.

Au delà de la bouche œsophagienne, la sonde ne rencontre plus d'obstacle jusqu'au cardia, lequel est aisément franchi, en appuyant doucement.

Si on est arrêté par un obstacle on retirera la sonde et on mesurera la distance qui sépare l'extrémité de la sonde, du point repéré avec les doigts, où la sonde affleurait les incisives supérieures. En soustrayant

ir> centimètres, on aura la distance de Tobstacle à partir de l'extrémité supérieure de Tœsophage.

RADiOSCOPIE DE L'ŒSOPHAGE, — L'œsophage nest pas visible directement aux ravons X.

Technique. — On place le malade derrière Técran en position oblique, antérieure droite ou postérieure gauche : on voit alors apparaître sur récran un espace clair, allongé, d'une largeur de deux travers de doigt, qui tranche sur Tobscurité du rachis d'une part, et de Tombre cardioaortiqued'autrcpart. qui se confond en haut avec lechamp clair phar^-ngé et qui est limité en bas par Tombre diaphragma tique.

On verra tout de suite si Tœsophage renferme un corps étranger imperméable aux rayons.

On examine ensuite l'état de l'aorte : nombre de troubles de la déelutition, qui sembleraient imputables à une sténose œsophagienne, sont dus en réalité à une dilatation aortique.

On notera aussi Tinfluence possible d'adénopathies trachéo- bronchiques sur des troubles de déglutition.

Ensuite, on fait avaler au malade, soit un cachet de bismuih^ soit un laii de bismuth ^voir Radioscopie ga^ique^ .

a ! yormalemeni. un cachet de bismuth met quatre à six secondes à parcourir l'œsophage.

S'il existe un rétrécissement, la tache sombre s'arrête, ou bien elle s'effile, se fragmente et passe lentement. Mais le cachet peut être arrêté par un spasme simple, ce qui fait croire à un rétrécissement organique : il faut alors faire boire un verre d'eau au patient. L'eau dissout le cachet et on obtient alors les mêmes renseignements qu*avec un lait de bismuth.

Le lait de bismuth est donc préférable au cacheta

b' Sormalementy le lait de bismuth met deux à quatre secondes à parcourir l'œsophage et dessine Tœsophage en noir sous forme d'une S majuscule allongée; le liquide montre des temps d'arrêt légers, aux points décrits comme rétrécissements normaux : au niveau de la bouche œsophagienne, au niveau de l'aorte et au-dessus du diaphragme.

S'il existe une sténose, le lait de bismuth arrive, en général, dans une dilatation du conduit en amont du rétrécissement : puis le bismuth passe lentement et on peut juger alors du degré de la sténose et de sa longueur.

Si l'épreuve du cachet et du lait de bismuth ne donne rien, alors qu'on soupçonne un rétrécissement, Béclère conseille de faire avaler au patient une bouchée de pain bien mastiquée, puis, quand il éprouve la sensation de l'arrêt du bol alimentaire, on lui fait ingérer, soit un cachet, soit un lait de bismuth.

Le lait d** bismuth pennet de voir parfois des poches énormes au-dessus dii diaphragme dilatation de l'œsophage) ou des diverticules œsophagiens.

ŒSOPHAGOSCOPIE. — C'est la méthode de clioix d'exploration œsophagienne. C'est elle qui donne les renseigaements les plus complets Elle seule permet de voir la lésion, de préciser la nature d'une sténose, ce que ne peut faire la radioscopie {voir fig. 2 à 5).

Instruments. — Il existe plusieurs modèles d'œsophagoscopes. Celui de Cuisez, entre autres, est constitué par des tubes rigides de diverses

longueurs et de divers calibres, que l'on introduit d; dans lesquels on peut introduire des mandrins souples ou des instruments.

Les mandrin; sont métalliques jusqu'à l'extrémité inf'-rieure du tube ; ils se prolongent au delà par une bougie souple en gomme à extrémité olivaire (voir fig-6).

Tous ces instruments seront, bien entendu, stérilisés avant l'opération.

L'éclairage, en général, est externe et

Fig. 4. — Spasme du cardia. Vu à l'oesophagoscope ( Gross et Scncerl).

Hflrécisseicalriclel il lumière excentrique, vu à l'<£Sophagoscojie (Gross el Sen-

fait par une lampe avec miroir

IMW

Fig. 6. -

) pour la tractiéoscople.

frontal que porte l'opérateur. Dans certains modèles, un éclairage peut s'adapter à l'extrémité externe de l'œsophagoacope.

Un perfectionnement récent a été apporté à l'œsophagoicope par Lombard et Lemée : leur œsophagoscope est constitué par un tube à double paroi ; l'espace compris entre CCS deux parois sert à l'aspiration des liquides encombrant , l'œsophage; par sa partie supérieure, il est relié à une trompe i il eau ; en bas, tout près de l'extrémité inférieure du tube, il communique laidement avec la lumière de celui-ci ; l'aspiration, très efficace, agit sur des bouillies même épaisses. En outre, le tube, au lieu d'affecter une forme entièrement cylindrique, se termine en bas par une extrémité légèrement olivaire, ce qui facilite son introduction et son cheminement dans l'cesophage.

Technique. — II vaut toujours mieux radioscoper le malade avant Diagnoilie. 3

rœsophagoscopie, soit pour aider à localiser un corps étranger, soit-pour renseigner sur Texistence d-^une ectasie acétique, qui contre-indiquerait rœsophagoscopie.

Le malade sera à jeun, à moins d'urgence. La veille au soir, il aura pris 2 à 4 grammes de bromure et.trois quarts d'heure avant l'œsophagoscopie on lui aura fait une piqûre de ^morphine.

Cinq minutes avant l'exploration, on fait un badigeonnage, avec une solution de cocaïne ou de novocaïne à 1/20, additionnée de quelques gouttes dîadrénaline. On badigeonne la base de la langue, Tépiglotte, Ja partie inférieure du pharynx, et surtout la bouche œsophagienne, obstacle priîicèpal. Au bout de quelques minutes, avec un plus longipoitecoton, on porte la cocaïne dans l'œsophage, après avoir franchi la bouche œsophagienne.

Souvent, il faudra avoir recours à l'anesthésie générale, ce qui n'empêchera pas l'anesthésie locale pour vaincre le spasme au niveau de la bouche œsophagienne ou les spasmes qu'on rencontrerait en cours de route.

La meilleure position est la position couchée, sur une table d'opération, les épaules sur le bord de la taiUe, la tête très renversée en arrière, en dehors de la table, et maintenue par un aide. Le malade ou l'aide maintient la langue en dehors de la bouche avec une compresse.

1° ŒsophQffoscopie sQus le contrôle de la vue, — L'opérateur, après avoir vérifié son éclairage, chaulTé légèrement, puis lubrifié le tube avec de la vaseline, introduit celui-ci dans la bouche, vers la base de ia langue. Il aperçoit l'épiglotte, la dépasse, et, redressant le tube, il cherche à voir l'extrémité postérieure des cordes vocales et le sommet des aryténoïdes : ce repère est indispensable ; il donne la certitude que l'on est bien sur la ligne médiane.

L'opérateur se dirige alors un peu en arrière et en bas, pour passer derrière les aryténoïdes et pénétrer dans l'hypopharynx. 11 rencontre une résistance au niveau de la bouche œsophagienne qui apparaît comme une fente transversale. Il la franchit au moment d'une inspiration, d'un mouvement de déglutition ou d'une nausée. Cette introduction du tube 'dans l'orifice supérieur de l'œsophage est le temps difficile de l'œsophcgoscopie.

L'opérateur entre alors dans l'œsophage cervical, qui se présente comme un canal domt les parois sont accolées et se déplissent progressivement devant le tube ; ce déplissement s'opère de façon qu'on puisse toujours explorer la muqueuse sur ime étendue de 1 à 2 centimètres au- 4essous de l'extrémité inférieure du tube.

Après une descente de 4 à 5 centimètres, l'opérateur se trouve dans la partie béante de l'œsophage, et il aperçoit alors l'œsophage thoracique dans toute son étendue, sous forme d'une cavité dont les parois suivent les mouvements respiratoires, s'écartant au moment de l'inspiration, et sont, de plus, animées d'ondulations rythmiques dues aux mouvements cardiaques. Deux voussures correspondent, la supérieure à l'aorte, l'infé-

bronche. I.a coloration de la muqueuse est rose clair, dans iute rrtendiic de la portion tlioracique. BX'opérateur descend prudemment, coraïnisant l'extrémité inférieure Ê l'œsophage, si cela est nécessaire. L< extrémité supi^rieure du tube est ksuite inclinée vers la commissure droite des lèvres, pour franchir le 'dia qui est à gauche.

Les 2 ou 3 demieis centiituUrcs de rrosophage se préieritenl, rtinoiivwau.

un (Nanelsplati, On cocalnise le cardia, et, par une progression lente, on le franchit, et onrenlrodans l'estomac : on aperçoit alors une muqueuse rouge foncé et ondulée (voir fig. 7 à 9).

Z°Œtopha(iMfopie'ai>ec. mandrin. — L'œsophagoscupie, ainsi conduite, Iait« fnliêrement sous le contr&le de la vue. Mais, si on connaît 'avance le wôge de la zone intéressante, on peut franchir la bouche msophagienne à l'aide-d'un mandrin que l'on retire immédiatement après. On g^iiide alors'tubc «b niandrin sur l'index gauche qui a reconnu l'épi glotte d'dbord. les aryténoïdes ensuite. On peut aussi conduire le lulie, is le contrôle de la vue, jusqu'à la bouche oesophagienne, et si cel itractée, offre trop de résistance, la franchir en plaçant le mandrin, fasilile beaucoup le passage. Cuisez recommande également l'i-mplfii du mandrin pour traverser les derniers c«ptiraètrcs et francl k-eanlia.

XMitr^indicaUons. — Age avancé du sujet . iTuWruulu.'W avanei'e-, enipliysème pulmonaire.

;liiina oardittques mal compensées ; anévrysmes aortiqucs. irtstns goitres exophtalmiques.

;tal de nervosisme accentué ; état cachectique avancé. irtains états infectieux de la bouche et du pharynx (stomatiti

,Sléni)*es iuryngées «t tr.aclK'aJss.