TOPOGRAPHIE
Il faut, avant tout examen, délimiter mentale-
ment l'estomac.
Los cinq sixièmes environ de l'estomac sont sitnés à gauche de la ligne médiane, l'autre sixième est situé à drott« de la I^^ne médiane.
Le fond de la grosse tuberosité est en rapport avec la coupole diaphragmatique et répond au quatrième espace intercostal gauche.
Le cardia est situé à l'extrémité stemale du sixième espace intercostal à 3 centimètres en dehors du bord gauche du sternum.
La grande courbure s'arrête à quelques centimètres au-dessus de l'ombilic (le malade étant couché).
La face antérieure de l'estomac, en partie cachée par la paroi thoracique, répond à l'hypocondre gauche ; dans sa partie inférieure, elle répond à la région épigas- Irique.
Le pylore, masqué par le lobe droit du foie, est, en gént'ral, à 4 centimètres environ à droite de la ligne médiane. Il répond it la rencontre d'une ligne verticale passant par le bord droit du sternum avec une ligne horizontale unissant les articulations des septième et huitième cfites gauches. 11 y a, d'ailleurs, selon les individus et le sexe, d'as!<cK grandes différences dans la position du pylore.
Fi^. 10. — Schéma du foi«, île la raie, du inlesUn et de l'estomac, vus par leur face Heure (d'après Lelulle).
INSPECTION. — L Malade couché, abdomen découvert. Jambes 6 demi fléchies. Recommander au patient de respirer laidement.
L'élargissement de la base du thorax est le plus souvent dû à la dilatation de l'estomac, surtout chez les enfants.
Le gonflement épigastrique est fréquent et indique une hyposthi^nie de l'estomac.
La constatation par la vue des tumeurs de la Tace ant<^rieure est rare.
Les battements de la région épigastrique sont fréquents surtout chez le? névropathes et sont dus aux mouvements de l'aorte.
Les ondulations péristaltiques sont dues à une sténose pylorique.
IL Malade debout. — On note les changements d'aspect du ventre dans cette position. Chez les ptosiques, dans la positiondeboul, le ventre devient creux au-dessus de l'ombilic et saillant, globuleux au-dessous de l'ombilic.
PALPATION. — 1. Palpafion du malade couché. — On note l'état des muscles de la paroi, contractés ou relâchés.
Le pylore à l'état normal n'est pas palpable. Quand l'estomac est abaissé ou dilaté, on le sent fréquemment aux environs et !» droite de l'ombilic, SOI13 forme de masse allongée du volume d'un doigt, de consistance ferme.
Le bord inférieur de l'estomac sera rarement perçu et reconnu à la constatation d'un ressaut ■ en marche d'escalier n, au bruit de gargouillis déterminé par sa palpation.
Les tumeurs seront d'autant plus facilement senties qu'elles siégeront plus près du bord inférieur ou du pylore.
On recherchera le clapotage ■■
a) En imprimant des secousses latérales brusques au tronc du malade à l'aide des deux mains qui enserrent la base du thorax; en même temps on approche son oreille de la région épigastrique : on entend un bruit comparable à celui que l'on .obtient en agitant une bouteille à demi remplie {bruit de clapolage par succussion du malade).
b) En percutant brusquement la face antérieure de l'estomac avec la face palmaire des doigta et en approchant l'oreille, on obtient
-- Recherche de la succussioa gastrique.
Le médecin est à droite du mdlade ; sa main droite, appliquée BU-dessous de l'hypocondre gauche, embrasse la grosse tiibérositë; sa main gauche, appliquée, elle aussi, sur la paroi abdominale, déborde, ù droite, la région pylorique; les deux mains s'envoient, tour A tour, la messe abdominale 1 l'estomec est secoué : gaz el liquides entrent en collision et produisent un clapotement, que le médecin perçoit, à la main et à l'oreille.
Toute l'étendue de la paroi abdominale dans laquelle ce bruit de Ilot esl obtenu correspond aux dimensions de l'estomac (d'après Lelulle].
3a EXAMEN DU TIUjBE DIGESTIF
un bruit semblable au précédent {bruii de dapoiage par succussion digitale).
IL Palpation du malade debout. — Épreuve de Glenard. — Le médecin se place derrière le malade et, de ses deux mains se rejoignant sous forme de sangle en avant de l'abdomen et exactement au-dessus du pubis, il soulève la masse abdominale en refoulant les viscères plus ou moins en arrière. Puis le médecin retire brusquement ses mains- et laisse tomber d'un seul coup la masse abdominale.
a) Le ventre ne se laisse pas relever et il n'y a aucune sensation ni agréable ni pénible à aucun des deux temps : les organes abdominaux sont suffisamment soutenus^*
6) Le malade est soulagé par le relèvement de la masse intestinale et n'éprouve pas de douleur lors de la deuxième manœuvre.
c) Le relèvement du ventre ne provoque pas de bien-être et cependant le malade souffre au deuxième temps.
d) On provoque soulagement au premier temps et douleur au deuxième temps.
Dans ces trois dernières éventualités, il y a relâchement plus ou moins prononcé des tissus et ptôse plus ou moins accentuée.
e) Épreuve paradoxale : le malade souffre au premier temps et est soulagé au deuxième. Cela indique un état gastrique ancien et grave.
m. Recherche des points douloureux gastriques. — a) Hyperesthéaie superficielle diffuse de la région épigastrique: le plus souvent il s'agit de névropathes.
b) Rechercher les points douloureux profonds, surtout sur la ligne ombilico^xiphoïdienne, soit à la palpation digitale profonde, soit à l'aide de Vesthésiométre gastrique de J.-C. Roux et Millon.
PER0U88ÎOX. — Permet en général de délimiter l'estomac de façon RSsecFs. préoise .
La percussion doit être forte, pour délimiter le bord supérieur et lebord gauche ; faible pour le bord droit et surtout pour le bord inférieur.
Le son gastrique est bas, mais résonnant, quel que soit le degré de plénitude ou de vacuité de l'estomac.
La bitonalité gastrique est caractérisée par ce fait qu'en percutant la région sous-manmiaire gauche et la région épigastrique gauche, pièede la ligne médiane, on obtient deux sons différents ; elle tient à un état différent de contraction.
La percussion du gros intestin rend un son clair et bas, mais moiofi résonnant et moins bas. que l'estomac.
La percu8sion.de l'intestin grôle donne un son plus élevé et de moindre résonnancc.
MISOULTATTIONi — Avec le phonendoscope de Bianchi, onipeut limiter J'efiiomac siiiyantJft.même technique que pourtout autre orapane.
ESiTOMAC 39
INSUFFLATJOWi. — On fait pénétrer le tube Faucher dan» l'eatomac et on fait éteiKirc le malade sur son^lit. On adapte à Textrônûté^du tube Raucher, par Tintermédiaire d'un petit tube de verre, le tube de caoutchouc de la poire d*un thermocautère.
On ponesse alors la poire doucement et sans secousses^ et Ton compte le nmfnLbrede fois que llonirépète la manœuvre. Connaissant là contenance de cette poire, on saura la quantité d*air injectée.
Quamij r^efitonaac est distendu jusqufàirintolérancev le malade éprouve uire doHleur qui. fait. conirajoter son visage et lui arrache une protestation.
ChoK un sujet adulte, normal, l-estomac ne tolère pas plus de 700 à 900 centimètres cubes d 'air- Dans les cas d ^atonie :gastrique, on .pourra introduire 12 à 1 500 ceotimètiBS cubes. Dans les cas d£ grande dilatation par sténose, on peut introduire })âusde 3. litres.
DeiprluB rinsufflatioa facilite la délimitation de l'estomac à la vue et à la perouasfon.
TUBAGE DE UESTQMAO. — InatrunMitatioii.^ — Toibe Fauoher, ou bien une simple sonde en caoutchouc de0"*,75 de long, de 1 centimètre environ de diamètre, .à paroi assez épaisse pour présenter une ré&istance sulfisancke, munie à son extrémité dSune ouverture terminalie et d'un trou latéral* D'habitude un cercle noir est marqué à 0"^,50 de l'extrémité et indique, quand ce cercle est au niveau des arcades dentaires, qu Ion est, habituellement, dans l'estomac.
A ce tube, on adapte, par l'intermédiaire d'un tube-raccord en verre, une poire aspirante: une simple poire dite Ënema, doid; on enlève la soupape terminale.
La sonde sera bouillie avant chaque exploration.
Teehniiitift du. tubage. — Le sujet doit être assis sur une chaise, enveloppé dans un drap quii l'empêche de porter les mainsrà la sonde, la tête légèrement inclinée en avant. On aura soin de demander au malade de faire,.dèaque la sonde sera à l'entrée du pharynx, quelques mouvements forcés de déglutition, puis de grands mouvements respiratoires, ce qui évite les efforts de vomissements.
Il faut toujours opérer sans brusquerie, j-assurer le patient en lui affirmantique le tubage :n'c8t que désagréable et non dangereux. On doit toujours le prévenir qu'il peut avoir une sensation d'étouftement au moment où le tube arrive dans le pharynx, mais qu'il n'a qu'à penser à respirer largement. On lui fera mênie faire à l'avance deux ou trois îgrand es inspirations.
Le médecin se place à la droite du sujet, le bras gauche entourant et maintenant la tête, la main gauche venant maintenir. le :tube au devant de la bouche du sujet, entre l'index et le médius, pour T-empêcher d'être expulsé.
De la main droite, le médecin pousse doucement ia.sonde.
Premier temps, — Franchissement de Visthme du pharynx, — Dès que la sonde est introduite dans la bouche, on recommande au sujet de faire des mouvements de déglutition. On arrive ainsi à franchir Tisthme du gosier.
Deuxième temps. — Franchissement de l'œsophage, — On recommande alors les grands mouvements respiratoires, tandis qu'on pousse vivement la sonde jusqu'à l'estomac.
On notera la longueur de la sonde introduite à partir des arcades dentaires, ce qui donne un renseignement sur la situation de la partie déclive de l'estomac.
On aspirera le contenu gastrique : pour cela, on appuie fortement sur la poire avec la main gauche, pendant que l'index et le médius de la main droite compriment le tube au-dessus de la poire, empêchant Tair de refluer de la poire dans l'estomac ; puis, sans déplacer la main gauche, la main droite vient comprimer le tube au-dessous de la poire, la main gauche cesse alors de comprimer la poire : le vide est fait et la force aspiratrice attirera le contenu gastrique dans la poire. On videra celle-ci par la même manœuvre que précédemment et le liquide sera reçu dans une éprouvette graduée. Cette manœuvre sera répétée jusqu'à évacuation complète de l'estomac. Des mouvements de va-et-vient de la sonde seront nécessaires pour être bien sûr de cette évacuation complète.
Si on veut introduire un liquide dans l'estomac (lavage, examen cytologique), on remplace la poire aspiratrice par un entonnoir de verre.
Tubage à jeun. — Sur les liquides retirés à jeun, on notera les caractères suivants :
a) Volume. — Chez des sujets non habitués au tubage, on peut trouver, accidentellement, dans l'estomac une certaine quantité de liquide, parfois jusqu'à 50 centimètres cubes, et cela dans des conditions gastriques normales.
Chez les sujets habitués au tubage, l'estomac est normalement vide à jeun, ou ne contient que 5 à 15 centimètres cubes de liquide spumeux ou muqueux.
Si l'on retire plus de 20 centimètres cubes de liquide, acide, renfermant parfois des traces d'HCl libre, on est en présence d'un fait pathologique.
b) Couleur. — Incolore, verdâtre, bilieux, etc.
c) Consistance, viscosité. — Il est plus ou moins fluide, contient plus ou moins de mucosités.
d) Résidus alimentaires. — On note dans les liquides retirés à jeun la présence ou l'absence des résidus alimentaires. Pour mieux apprécier ceux-ci, on fera ingérer la veille au soir, au cours du dîner, quelques carottes ou cinq à six pruneaux cuits. Les débris de carottes ou les peaux de pruneaux seront facilement reconnus.
c) Titrage acidimétrique (voir p. 42).
f) Recherche de VHCl libre (voir p. 42).
g) Concentration (voir p. 44).
TUBAQE APRÈS REPAS D'ÉPREUVE. — Après le tubage à jeun on fera ingérer le repas d'épreuve d'Ewald, modifié par Winter :
Pain blanc rassis 60 grammes.
Sucre 10 —
Infusion légère de Hié noir 1/4 de litre.
On pratique le tubage évacuateur, d'habitude une heure après le début de ce repas.
Caractères physiques du liquide. — Le liquide une fois extrait et recueilli dans une éprouvette graduée, on note son volume.
Après un repos de quelques minutes, on note Taspect de la portion liquide qui surnage, l'importance des résidus alimentaires, plus ou moins modifiés, la couleur, Todeur, la viscosité, la présence de mucosités.
Puis on filtre ce liquide. On notera ensuite le volume du liquide filtré.
C'est sur ce liquide filtré qu'on opérera les recherches suivantes.
Analyse chimique. — L'analyse chimique comprend le titrage acidimétrique, la recherche de l'acide chlorhydrique jibre, le dosage du chlore sous ses différentes formes, la recherche de la syntonine, des peptones, des acides organiques, du sang, etc.
Instruments nécessaires. — Éprouvettes graduées de 500 centimètres cubes et de 250 centimètres cubes, grands entonnoirs de verre de 300 centimètres cubes environ, une pipette graduée en centimètres cubes.
Verres coniques à pied.
Deux burettes de Mohr.
Baguettes de verre, les unes longues de 15 centimètres environ, les autres de 7 à 8 centimètres.
Quatre capsules de porcelaine de 6 à 7 centimètres de diamètre.
Deux verres de montre.
Deux becs Bunsen.
Une étuve à 100° ou un bain-marie.
Un support pour les capsules en porcelaine. Sur ce support, on dispose une toile métallique percée d'un trou de 4 à 5 centimètres de diamètre, de façon que le fond seul des capsules déposées sur le support soit chauffé directement par la flamme du bec Bunsen placé sous le support.
Réactifs. — L Solution de phtaléine du phénol. — Dans 20 centimètres cubes d'alcool absolu, on fait dissoudre 5 à 10 grammes de phtaléine du phénol. On ajoute de l'eau distillée jusqu'.^ ce que l'aspect du liquide soit louche.
