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O ex.
66e LES SYMPTOMES
■[] Affections des organes voisins.
1» DvoDètiVM : YOii Dyipepiie».
L'ulcire de cet oi^ane peut s'accompagner d'hémorragie refluant vtts l'estomac. On se basera, pour faire le diagnostic, sur la fréquence éi meleena, le siège dilTérent des douleurs, le résultat de l'exploration dt Meunier (voir p. 57).
Les vaiiifn du duodénum di' ni^nie origine que les varices eesoph^
Hj^ltnsiçit apfinr/k
■iiilromc clliypertension porlato.
gienncs ou .sli>uiafiile3 (syndrome d'hypertension portale), les ulcéraiioni consécutives aux grandes brûlures de la surface du corps.
'jp ŒsopiiMiE :
Varices surtout au cours de cirrhose du foie ou de cancer : signes oniinaires des tumeurs de l'œsophage (dysphagie, douleur, régurgitation. cathétérisme, etc.).
S"* Syst^mf. cinr.t'LATOiniv :
AsystoHc, anOvrysmes de l'aorte, du tronc cœliaque ; diagnostic tout basé sur les symptômes ordinaires de ces afTections. L'hémorragie de l'anévrysme de l'aorte est d'ordinaire foudroyante.
HÉMATURIES P^!'* ~ ^"^P^^l
Faiita — oùpeîv"!
l uriner du sang,j
L'hématurie est un des symptômes urologiques les plus fréquents et les plus importants. Cliniquement parlant, nous réserverons le terme d'hématurie aux cas dans lesquels le sang est visible à Tœil nu dans l'urine émise (1).
Il importe tout d'abord d'être fixé sur la réalité de l'hématurie en examinant soi-même^ si possible, et directement l'échantillon d'urine suspecte émise par le malade.
On éliminera donc, soit par l'examen direct, soit par l'examen microscopique ou spectroscopique, les pseudo-hématuries d'origine médicamenieuse (vo!r plus loin), Vhémgiobinurie, et il faudra également se prémunir contre une confusion grossière lorsque le sang provenant des voies génitales chez la femme est mélangé à l'urine (règles ou métrorragies).
La certitude du diagnostic hématurie étant obtenue, il faut s'efforcer de connaître l'origine du sang et la cause de l'hémorragie, sans attendre l'apparition d'autres symptômes.
L'hématurie apparaît souvent brusquement, en pleine santé apparente, chez un individu qui n'a présenté jusque-là aucun symptôme urinaire. Elle devient alors un véritable symptôme d'alarme, une manifestation (juasi bienfaisante d'un mal encore latent ou limité, auquel un diagnostic et une thérapeutique précoces pourront apporter un remède décisif, dans des conditions d'autant plus favorables qu'on aura pu ainsi devancer les étapes les plus pénibles de la maladie.
Il arrive trop souvent que le médecin, rassuré par l'absence d'autres signes cliniques, se borne à constater l'existence de l'hématurie, et ce n'est que beaucoup plus tard, quand l'hématurie se répète, quand elle inquiète le malade, quand d'autres symptômes surviennent (tumeur, fièvre, douleurs) qu'il songe à faire faire un examen complet de son malade.
Cette pratique est d'autant plus regrettable que, grâce à une analyse clinique méthodique et surtout aux moyens d'investigation modernes,
(1) Il faut pourtant bien connaître ces hématuries microscopiques qui, parfois, jouent un rôle important dans le diagnostic des calculs du rein, suivant que l'examen histologique de l'urine après centrifugation, avant ou après ia marche, décHe la présence d hématies en plus grande abondance dans l'urine recueillie après l'efTort ou la fatigue.
{a'aprfc Puirier).
provient de ie\ ou tel segment de l'appareil urinaîre et les modalité
que lui iiuprinienl les dilîérentes causes susceptibles de la provoquer.
I. — Le sang vient de l'urètre ou de la prostate. ^ L'hémoiTagK
apparaît au début de la miction. Elle est initiale : le sang répandu dans le canal, chassé par l'urine, apparaît avec les premières gouttes d'urine.
Ces hématuries iniliales sont de petites héniaturios, et succèdent soiti un traumatisme du canal (urétrite aiguë, Taux pas du coït, rupturr. fausse route au cours du cathétérisme), soit à une lésion de l'urètre prosU* tique (varices de la région prostatique, cancer de la prostate). Le diagnoàti>' se fera surtiuL grAce aux commémorât: fs.
Lorsque l'hématurie initiale est plus importante, le sang apparaît au méat en dehors des mictions ; il s'agit alors d'une véritable urétrorragie dont l'abondance est en rapport avec la gravité de la cause. C« métrorragies se voient, principalement à la suite d'une rupture de l'urètrt soit par traumatisme externe [chute ou coup sur le périnée) ou interne (fausse rout-e-grave).
HÉMATURIES ^6&
Parfois 1p sang venant de l'urètre postérieur ou de la prostate, en dehors des mictions, reflue dans la vessie et, si l'hémorragie est un peu abondante, l'urine peut être colorée en totalité; mais, en sondant le malade, l'urine vésicale s'éciaircira rapidement par le lavage.
Kig. 634. — Origi
(Farabeul).
i veseie sépare les Jeux CoiironU v
II. — Le sang vient de la vessie. — L'hématurie vésicalc peut être terminale ou totale. L'hématurie terminale, caractérisée par l'apparition di^ sang, généralement en quantité modérée, à la lin de la miction, au moment où la vessie achève de se vider par quelques contractions énergiques, est symptomatique d'une lésion du col (cystite hlennorragique). '
Les lestons du corps de la vessie donnent lieu à des hémorragies plus abondantes ; le sang alors peut être complètement mélangé ^ l'urine qui
sort rougf^ du coinnicncement à la fin de la miction et dont la coloration peut être intense.
]J origine vésicale de Vhémalnrie lolale s'établira surtout par les constatalions suivantes :
Lorsque le sang provient de la vessie, la coloration de l'urine est d'autant plus marquée qu'on s'approche de la fin de la miction. Si Ton fait uriner h' malade dans trois verres, 1rs deux premiers verres sont moins
■îîï
îîï î I f
Trois verres étralement liématurique«.
Hématurie iolale => //. rénale.
Dernier verre teinté ou plus t-*intf.
Hématurie terminale ^ //. vésicale.
1« verre teinté.
Hémetturiv initiale
— H. ttrélralr.
Fijr. 030.
fortement trintés «jue le troisième ; enfin, signe important, une vessie qui saigne est dilïi<'ile à laver.
Voici, par exemple, un malade qui saigne. Vous introduisez la sonde ol, en injectant lentement du liquide dans sa vessie plusieurs fois de suite, Iran de lavage a tendance à redevenir claire au début de l'expulsion, mais, au fur et à mesure que la vessie se vide, la fin de l'eau de lavage se rol(»ro à nouveau de plus en plus et d'autant plus fortement que vous laisserez se vider plus complètement la vessie. Si même on attend que la vessie soit complètement vide, l'hémorragie se reproduit aussitôt, parfois sous forme ii'un écoulement sanglant prestjue pur.
Lliématiirie vésicale s'observe:
a Dans les Iraumalismes de la vessie (ici les circonstances mêmes dans lesquelles a lieu l'hématurie en précisent l'origine) ;
h] l)an> les cystites (cystites tuberculeuses, calculeuses, néoplasiques ; cyslitt» hémorragique simple) ;
C; Kn l'absence de tout signe de cystite, dans certaines tumeurs, j)a}»illomes, angiomes. <'ancer au début ;
</i Dans rertaines form**s d'hypertrophie prostatique congestive où l'hémorragie se fait dans la vessie.
En règle générale, il ne faut jamais se contenter du diagnostic d'hématurie d'origine vésicale en se basant sur la constatation d'autres phénomènes vésicaux (douleur, ténesme, pyurle, etc.); les phénomènes vésicaux peuvent «'oexister avec une hématurie d'origine rénale et l'on s'exposerait à de graves erreurs.
La seule règle absolue qu'il faut retenir comme un 'axiome, c'est que toute bém turie totale supposée vésicale nécessite l'examen de la vessie au cystoscope.
III. — Le sang vient du r^lnou de l'uretère. — L'hématurie d'origine rénale est une bématurie totale dans laquelle l' urine est uniformément teintée du début à la fin de la miction. Contrairement à ce qui se passe dans l'hématurie vésicale totale, l'eau de lavage finit par devenir claire ou, si le suintement rénal est continu, le lavage sera toujours assez complet pour permettre immédiatement une cysloscopic.
L'hématurie rénale a trois grandes causes, qui doivent tout d'abord se présenter à l'esprit : (uberculose, calcul, cancer.
Dans chacune de ces trois affections, elle peut apparaître brusquemenl sans aucun symptôme antérieur ou concomitant.
11 est essentiel d'être pénétré de cette vérité, car c'est dans ces cas que l'hématurie précoce constitue un véritable bienfait, puisqu'elle permettra d'agir de bonne heure et dans les meilleures conditions possibles.
Le plus souvent il se joint à l'hématurie d'autres signes qui aident au diagnostic.
Dans la tuberculose rénale au début, il existe certains phénomènes véaicaux l^ers (pollakiurie, léger dépôt pulvérulent au fond du vase, cystalgie légère) et parfois, du côté du rein, on constate une augmentation du volume et de la sensibilité (voir Examen du rein, points douloureux rénaux, p. 241).
Dans la tuberculose rénale plus avancée, il existe de la polyurie, de la pyurie, des antécédents de cystite plus ou moins anciens, de l'augmentation de voliune du rein.
Dans le calcul du rein, l'hématurie est souvent brusque, sans aucune
Kig. 636. — Schéma de le structure du rein.
F.n gris, une pyramide de Malpighi, dont le soinine( plonge dans un calice, et dont la base envoie plusieurs prolongements [les pyramides de Ferrein] dans la substance corticale (en blanc}.
En rouge, les artères (art. Interlobalre, voûte artérielle, art. interlobulaires el glomtrulalres).
En noir, quelques tubes urinifères, dont on peut suivre te trajet depuis le glomArule jusqu'au sommet de la [lyramidc de Malpighi (d'après Lœdericti).
crise douloureuse antérieure. Certains calcula du rein restent absolument indolores. Parfois, au contraire, la douleur revêt uoe grande impori^ance (douleur sourde au niveau du rein, coliques néphrétiques, expulsion de calculs). Enfin l'hématurie rénale, d'origine calculeuse, est souoenl (mais non toujours) provoquée par la fatigue, la marche, l'équitation, etc.
Dans le cancer du rein, l'hématurie peut être très précoce et être le seul symptôme. Mais à une période avancée elle coexiste avec la douleur, l'augmentation de volume du rein, la cachexie.
En dehors de ces trois grandes causes d'hématurie rénale, il en est une autre relativement fréquente, c'est la néphrite himaiurigue, doulourtutt on non. Ces néphrites ne s'accompagnent parfois que d'un minimum de signes généraux et le diagnostic en sera fait surtout par le cathétérisme uretéral : on constatera, par l'examen séparé des urines, que l'hémorragie ost souvent bilatérale (soit simultanément, soit alternativement à droite ou à gauche), que les deux reins sont inférieurs comme fonctionnement, qu'il existe des cylindres. La douleur de ces néphrites disparaît souvent k la suite de la décapsulation du rein.
IV. L'hématurie eat d'origine sanguine. — Elle a évidemment les caractères de l'hématurie d'origine rénale, mais sa cause ne relève pa^ tant de l'adultération du rein, presque toujours présente, que d'une dy$crasie sanguine d'origine infectieuse ou toxique, telles :
l'^hes afjeclions bémorragi pares du type des purpuras, de l'hémophilie, du scorbut, des leucémies. On a constaté récemment l'existence de véritable; • purpuras vésicaux n, soit en coexistence avec du purpura cutané, soit
2° Les j ormes hé'iwrraiji pares de maintes injections, tels la fîèfre typhoïde, le paludisme, la variole, le typhus, la fiéore jaune, les septicémies, la spirochélose icléro-kémorragique.
30 Certaines intoxications hémorragipares, telles l'intoxication cantharidienne (vésicatoires), l'intoxication pbosphorée (bien exceptionnelle en dehors des centrer industriels spéciaux).
11 faut enlln faire une place à part aux hématuries d'origine paraaitaire du
Fig. 637. — Œufs iip Biilian.in. type de la Bilbarzia exclusivement constatée dans les pays tropicaux ou chei
des sujets venant de ces contrées. Seule la constatation dans les urines
d'œufs du parasite permet le diagnostic.
HEMATURIES 673
Restent enfin les hématuries cryptogènes, de cause inconnue : hématuries supplémentaires (remplaçant un flux menstruel), hématuries diathésiques, etc., etc, « épistaxis » rénales.
En présence d'une hématurie totale, le médecin doit absolument s'eiïorcer de déterminer l'origine et la cause de l'hémorragie.
Une simple cystoscopie permettra le plus souvent de reconnaître l'origine vésicale.
Le cathétérisme des uretères, en nous permettant de recueillir l'urine séparée des reins, nous dira la valeur fonctionnelle réelle de chaque rein, les caractères histo-bactériologiques de l'urine séparée et nous conduira avec une grande précision au diagnostic de la cause.
La radiographie sera également fort utile.
PSEUDO-HEMATURIES
Rappelons enfin les pseudo-hématuries, coloration des urines en rouge par divers médicaments.
Cotoration des urines en rouge par divers médicaments {pseudo-urines sangtantes) (1) :
Analgésine = ce
)loration rouge-sang.
Antipyrine
— rouge-sang.
Pyramidon
— rouge-cerise ou saumon.
SULFONAL —
— rouge brun.
Phénol et ses sels
— brun rougeâtre.
Cryogénine —
— jaune foncé rougeâtre avec de fluorescence.
une sorte
Cascara —
— jaune ou brun rougeâtre urine alcaline).
(rouge si
Séné -
— jaune ou brun rougeâtre urine alcaline).
(rouge si
Rhubarbe =
— jaune ou brun rougeâtre urine alcaline).
(rouge si
Cliniquement padant, les causes les plus fréquentes d'hématuries semblent être celles indiquées dans^ le tableau .ci-après :
(\) D'après Jacqvot, Union pharmaceuU que, 19\6. -.
HÉMATURIES
CA
