HÉMOPTYSIES
maints cas de baciUose pulmonaire féminine; Tobservation en est banale.
Mais il nous est arrivé aussi de Tobserver dans des cas où toute idée d'affection organique pouvait être cliniquement écartée et où une observation ultérieure très prolongée ne permit de constater l'existence d*aucune manifestation morbide.
Nous n'en citerons qu'un, entre beaucoup d'autres, parce que l'observation a été suffisamment prolongée pour être probante. Il s'agit d'une dame de vingt ans environ, n'ayant aucun antécédent pathologique généralement quelconque, d'apparence robuste, ayant un enfant de dixhuit mois et un de trois mois qu'elle allaitait, et qui, en novembre 1901, sans raison apparente, vit ses menstrues s'arrêter brusquement le deuxième jour et s'établir une hémoptysie abondante qui dura deux jours et disparut comme elle était venue, sans cause apparente. La patiente, que nous connaissions à cette époque depuis trois ans, n'avait eu pendant cette période aucun malaise ; ses couches avaient été normales, sans incident notable. L'hémoptysie susdite, à part une inquiétude bien légitime et rapidement dissipée, ne s'accompagna d'aucun trouble appréciable : ni fièvre, ni accélération du pouls, ni dyspnée ; l'auscultation la plus attentivç fut absolument négative.
L'allaitement ne fut pas interrompu ; aucun traitement spécial ne fut institué. La patiente, soumise à une observation attentive et prolongée, ne manifesta aucun autre symptôme morbide. Nous l'avons vue, plus ou moins régulièrement, depuis près de dix-huit ans, à l'occasion de maladies de son mari ou de ses enfants, sans qu'à aucun moment nous ayons constaté la moindre atteinte à sa santé. L'hémoptysie ne s'est jamais reproduite. Il nous paraît difficile de fournir une observation plus probante cliniquement.
Nous constatâmes un tableau clinique sensiblement identique chez une dame de trente-cinq ans ; l'ophtalmo-réaction fut négative. Notons, en passant, que, du 15 au 17 mai 1908, nous eûmes Toccasion de constater 6 hémorragies spontanées : 2 épistaxis abondantes chez des artérioscléreux, 1 hémorragie cérébrale, 1 hémoptysie chez un bacillaire, l'hémoptysie supplémentaire sus-rappelée et une épistaxis supplémentaire des menstrues. Il y avait là plus qu'une coïncidence ; nous y reviendrons quelque jour.
Si l'on pouvait conserver quelques doutes sur la réalité de l'hémoptysie essentielle, supplémentaire des règles, l'observation de Ventura [Gaz, degii osped,, n^ 129, 1907) les lèverait certainement. Cet auteur publia, en effet, l'histoire d'une famille dans laquelle la suppléance des menstrues par des hémoptysies périodiques se manifesta dans trois générations. La première génération était composée de troL^ sœurs ; une d'entre elles vit ses menstrues remplacées par des hémoptysies mensuelles. Une des deux sœurs normales eut cinq filles dont deux présentèrent la même anomalie que leur tante. Une de ces dernières enfin eut quatre filles dont deux présentèrent la même inversion. Chez aucun de ces sujets la tuberculose, la syphilis, l'hémophilie ou une cardiopathie ne fut décelée.
Nous citerons, pour finir, à titre documentaire et quoiqu'il ne s'agisse plus ici d'hémoptysie, un exemple tout à fait typique et extraordinaire de suppléance menstruelle que nous avons enregistré à la Maison municipale de santé, alors que nous étions externe de M. Danlos.
Il s'agissait d'une femme d'une quarantaine d'années, petite, grasse^ qui avait eu dix ans auparavant un enfant qu'elle avait allaité fort longtemps (jusqu'à deux ans environ), qui depuis cette époque n'avait pas eu de périodes menstruelles, mais qui, en revanche, avait conservé une sécrétion lactée permanente à recrudescences périodiques dont nous constatâmes la persistance lors de son séjour à Dubois. Cette dame décéda d'une tumeur cérébrale. A l'autopsie, on trouva un utérus sain et des annexes atrophiées.
On doit donc admettre la réalité des hémoptysies essentielles, supplémentaires des règles, en l'absence de toute lésion organique, pulmonaire ou cardiaque et de toute viciation humorale hémorragique, et l'on conçoit l'importance pronostique de cette notion.
HOQUET [Dérivé de hoc; onomatopée (?)]
Le « hoquet » est constitué par une contraction clonique du diaphragme. Il consiste essentiellement en une brusque contraction inspiratoire du diaphragme contemporaine d'une fermeture rapide de la glotte ; d'où spasme abdominal, appel et chasse brusque d'air, vibration sous cette influence de la glotte fermée ou quasi, bruit de hoquet qui peut parfois prendre le caractère de l'aboiement.
On trouvera ci-contre le tableau synoptique schématique de la pathogénie habituellement réflexe du hoquet.
Le noyau bulbaire est voisin de celui du pneumogastrique et partant des centres vomitif et respiratoire (tussigène).
Il paraît être directement excité, peut-être par voie sanguine au cours des « infections graves » et des « états agoniques » : hoquets ultimes.
Les voies excitatrices centripètes (afférentes) sont principalement représentées par le pneumogastrique ^ accessoirement par le sympathique et certains faisceaux cortico-butbaires.
Par le pneumo gastrique (si bien nommé).
Le centre pourra être mis en œuvre par djs excitations partant :
a) De I'abdomen (région sous-diaphragmatique) :
1° De Vestomac: 4 fois sur 5 l'origine du hoquet, comme c'est le cas banalement chez les nourrissons après une tétée, dans les dyspepsies surtout névropathiques, la dilatation gastrique, l'aérophagie, la tachycardie, l'ingestion d'aliments ou trop chauds ou trop froids, et beaucoup plus rarement l'ulcère et le cancer de l'estomac. Dans ce cas, le hoquet peut être continu ou intermittent, paraissant et disparaissant sans cause appréciable ou quand le sujet ingère un aliment ou quelques gouttes de liquide.
2^ De V intestin: helminthiase.
30 Du péritoine: péritonites surtout sous-hépatiques.
40 Des organes génitaux de ta femme: affections génito-urinaires et utérines.
b) Du THORAX (région sus-diaphragmatique) :
10 Pteurésie diaphragmatique : à la vérité, très rare, l'excitation étant Diagnostic, 44
à Tord in ni ri' inliibi-e par la douleur. Il en est de même dans la pneumonie. 2" Affecliaits cardio'péricardiqiies : c'est surtout au cours de la piricardile qu'on pourra rol)server, et particulièrement au début, alors que prédominent les phénomènes irritatifa. Noua l'avons très exceptionnellement noté danâ les lésions de la crosse de l'aorte, les aortites, les anévr\'8mes. Il en a été de même au cours des afTections cardiaque» (endo- Ciirdites uign^s et rhroniques, myocarditcs, etc.).
Lh voiK svMPATmoLK p^ut tn'-s vraisemblablement être une des voies
Canir* bulbair*.
VeiM MotHpèMa
l'ipalenient au cours des
Les i-iirxd'i'.nilnli'in rnrliai-biillniircx t^nfiii ."enirit les voies excilatrii'.« (11-;. /)\r/r/i'i-/iécr(.sf.i ;li(iqiii'ls-lirs . <1(- V h'/slérie (hoqnet-aboiemenP. di-s
Li;s voies motrices centrifuges afférentes sont essentiellement njnésentéu's juir !•■ nerf phrénique qui est le nerf moteur du dÎHphragine <;t (InnI il l'st Imn iraviiir toujours pn'sents à l'dsprit les gros rap|>orts: éin;iné du pl.'xm ci-rviial. il se dirip' fn bas, croise la face antérieure du scalènc anlériniir, lôloii' lit bord iiitiTiif kU' ce muscle, pénétre dans \f tliora.v, [liissi; à droite enirc l'arlcrc et la vcini' sous-claviére *ii dehors du ])tieimifi<;aslni(ui', l't côtoie la veine cave supérieure, pasi<e à gauclie derriort' 1« tronc lirailiio-céplialiqui^ et croise la crosse de Vaorte. Il wJ
HOaUET 699
plare alun de parL et d'autre entre plèvre et péricarde et vient s'épanouir à la face supérieure du diaphragme.
Il regoib les excitations émanées du pneumogastrique : 1° Par l'intermédiaire du noyau bulbaire' de ce |nerf et par les cornes grises antérieures ;
"i** i'ar le plexus cervical (d"où natt le nerf phrénique par trois rameaux),
Nerfs phrénique!! (d'après Hirschteld).
jinasloniosé au pneumogastrique par le plexus gangliforme au moyen d'un ou deux filets nerveux.
il peut rcrevoir les excitations du sympathique, grâce aux anastomoses nombreuses du plexus cervical et du sympathique.
Les voies cortico-buibaires sont mal connues.
I.e diagnostic de la cause du hoquet repose essentiellement sur les signes ou syndromes physiques associés : gastropathie, péritonismc, méningisme, psycho-névropathie, etc.
HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES
Il suffit de regarder une courbe sphygmographique de pouls, ielte h suivante (fig. 654), courbe qui extériorise et enregistre les variations de h pression sanguine à l'intérieur de Tartëre explorée, pour voir que celte pression est variable et qu'elle passe par un maxima correspondant à h
Fig. 654. — Tracé schématique d*un pouls traduisant les variattons de la piwiijB
à rintérieur de Tartère.
systole (tension maxima ou systolique) et par un minima correspondant à la diastole (tension minima ou *diastolique). Il n*y a donc pas ime
pression artérielle, mais des pressions artérielles. La tension maxima ne correspond qu'à une période très brève du rythme cardiaque, point cul-
k»«7.;»»«^WV\ /\/\ /\/\ /\^
Tension minima \ iQi
iÇv
Fig. 655. — Tension maxima, minima, diffèrenUeUe.
minant de la systole. La tension minima^ au contraire, est la base pe^ manente au-dessous de laquelle la tension ne s'abaisse jamais ; on voit de suite que cette dernière est au moins aussi importante à connaître, peut-être même plus que la tension maxima. La différence entre la tension maxima et la tension minima, tension différentielle, est en rapport évident avec la force du pouls et, partant, l'impulsion cardiaque. Le schéma ci-dessus fait sauter aux yeux la signification et l'importance de ces différentes grandeurs (fig. 655).
Ces trois grandeurs doivent être considérées, si l'on veut se faire une idée approximative d'un régime circulatoire.
La tension maxima a été longtemps, elle est encore, à l'heure actuelle,
HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES
la tension artérielle étudiée par la plupart des cardiologues. Elle est cependant certainement insuffisante à caractériser un état d'équilibre cardio-vasculaire. Et il est facile d'en administrer une preuve péremptoire. Voici deux courbes sphygmomanométriques [fig, 656) prises chez le même individu en pleine crise d'asystolie, lors de la première mensuration ;
iAy\/\/\i
P ig. 656. — Mensurations sphygmomanométriques recueillies chez le môme individu à quelques jours d'intervalle, asystolique en A, en état d'équilibre cardio-vascu- Inire en B.
convalescent et en état d'équilibre circulatoire lors de la deuxième ; la tension maxima est cependant la même, 20 dans les deux cas, mais la tension minima et la tension différentielle se sont, en revanche, profondément modifiées. Ce seul exemple, pris entre tant d'autres, suffit à démontrer qu'il faut dorénavant pouvoir mesurer la tension maxima et la tension minima, et c'est une des raisons, et peut-être la plus importante, qui nous a décidé à adopter Toscillomètre de Pachon.
Normalement, la pression maxima peut varier d'un individu à l'autre, de 14 à 16 ; exceptionnellement, nous avons noté 13 et 17.
Cette simple constatation a une réelle importance pratique, en ce qu'elle nous enseigne que la notion d'hypertension artérielle est toute relative^ toute individuelle... Un individu dont la tension maxima normale était de 13 sera déjà très hypertendu à 19 ; 19 sera, au contraire, un chiffre d'hypertension très modéré chez un individu ayant normalement 17.
L'hypertension maxima commence donc pour nous à 18.
Pratiquement, on peut en distinguer trois degrés :
Hypertension faible de 18 à 20, le plus souvent constatée chez les pléthoriques^ sanguins, obèses, goutteux, diabétiques; conséquence le plus souvent de la suralimentation.
Hypertension moyenne de 21 à 25, constatée encore chez beaucoup de pléthoriques suS'énumérés, mdiis aussi chez un certain nombre de scléreux artériels et rénaux. ;^
Hypertension forte de 26 à 35, à peu près exclusivement constatée chez les scléreux rénaux et artériels ; dans V artériosclérose et la néphrite interstitielle.
Cette simple et schématique nomenclature montre que l'équation : hypertension artérielle = artériosclérose est en grande partie erronée et que, à côté de Y hypertension lésionnelle (vasculo-rénale), il existe une hypertension fonctionnelle (neuro -sanguine). Et cette nuance est d'impor-
lanoc, car la conduite à suivre est toute différente dans l'un etj'autre cas.
Il faut d'ailleurs bien savoir : 1^ que la tension maxima artérielle, comme tous les coeffîcients biologiques d'ailleurs (fréquence du pouls, température, débit urinaire, etc.), varie normalement de 2 à 3 centimètres de mercure au cours de la journée, s'élevant du matin au^ soir, après les repas, après les exercices, etc. ; 2° que chez certains sujets sphygmolabiles, angiospasmodiques, on peut assister à des « sautes de pression > brusques, transitoires et considérables, 4 à 5 centimètres et même plus.
D'où deux déductions pratiques : 1^ prendre, autant que faire se peut, chez le même individu la tension artérielle à la même heure de la journée, à égale distance des repas, pour avoir des chiffres comparables ; 2° ne conclure à l'hypertension vraie permanente qu'après que plusieurs mensurations, pratiquées à plusieurs jours d'intervalle, ont en effet démontré qu'elle était telle.
La tensiOB miaima, tension diastolique, tension constante, varie dans des limites beaucoup plus étroites que la tension maxima.
Chez un individu normal, elle oscille à l'ordinaire entre 8 et 10 ; 8 correspondant aux tensions maxima normales faibles (13 à 14), 10 correspondant aux tensions maxima normales fortes (15 à 17). Elle est, conune on voit, relativement constante par rapport à la maxima.
L'hyperiension minima s'observe dans les quatre conditions suivantes :
lo Chez les grands hypertendus maxima bien compensés (26 et au-dessus), chez lesquels la tension minima d'équilibre peut atteindre 12, exceptionnellement 13.
2° Chez les asysloliques, l'asystolie étant beaucoup plus souvent caractérisfc par un relèvement de la minima que par un abaissement de la maxima ; <m\s deux signes sphygmomanométriques pouvant d'ailleurs coïncider, coïncidant même à l'ordinaire.
3^ Chez h's urémiques.
4« CIk^z les plélhori ques-vei neu,r, surtout chez les individus présentant le syndrome de Vhyperlension porlale.
Bn»f, l'hypertension minima est le plus souvent associée — si elle n'en est même l'expression sphygmomanométrique — à l'hypertension veineuse, au déséquilibre cardio-vasculaire, à l'hyposystolie ou à l'asystolie.
Le chiffre le plus élevé que nous ayons observé est 19 chez un urémique asystolique.
On voit (juc kl tension minima a une signification diagnostique et pronostique au moins aussi importante que la tension maxima.
Si nous devions résumer en une formule schématique, brève, presque brutale, la signification des deux hypertensions maxima et minima, nous dirions :
L' hypertension maxima, cesf Vhyperlension balistique de rupture^ c'est Vhypertension hémorragipare, c'est Vhyperlension de Vhémorragie cérébrale.
HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES 703
L'hyperiension minima, c'est ihyperlension siaiique, de déséquilibre, c'est r hypertension de déséquilibre cardio-vasculaire, de la pléthore veineuse^ de Vasystotie.
V.i\ tension différentielle, différence de la tension maxima et de la tension ininima, varie à l'ordinaire dans le même sens et presque de la même grandeur que la tension maxima chez les individus en état d'équilibre cardio-vasculaire ; en sorte qu'd la rigueur la courbe des variations de la tension maxima sensiblement parallèle à celle des variations de la tension différentielle peut suffire à suivre l'évolution circulatoire d'un sujet en état d'équilibre.
Au contraire, chez un individu évoluant vers l'asystolie, la tension différentielle décroît beaucoup plus vite ou croît beaucoup moins vite (jue la tension maxima. Il y a discordance entre l'évolution de ces deux tensions. Pour juger de l'évolution d'une asystolie, la pression différentielle nous paraît essentielle.
En sorte qu'on arrive k considérer cette pression différentielle comme le reflet, l'expression sphygmomanométrique de la puissance cardiaque. En fait , les débiles constitutionnels à petit cœur congénital ont une faible pression différentielle (2 à 4) ; les scléreux bien compensés à cœur hypertrophié « de bœuf» ont une énorme pression différentielle (10 à 25) ; les asystoliques à faible pression différentielle voient à l'ordinaire leur pression différentielle croître au fur et à mesure que leur cœur rééupère sa puissance fonctionnelle et que leur diurèse croît en proportion, etc.
On a fait à cette adéquation de la pression différentielle et de la puissance cardiaque une objection bien amusante qui a tout au moins \^ n^ite de faire sauter aux yeux l'importance de la tension minima, et ir«&t au moins curieux de constater qu'elle a précisément été faite par ceux qui ont méconnu cette dernière. On a dit : il est absurde de penser qu'il existe un rapport quelconque entre la tension différentielle et la puissance cardiaque. Voici en effet deux sujets : le premier a 16 comme maxima et 9 comme minima, 7 comme pression différentielle, il est en parfait état d'équilibre circulatoire ; le deuxième a 26 comme maxima et 19 comme minima, donc 7 aussi comme pression différentielle, il est en pleine période asystolique et cependant la tension différentielle est la même dans lesdeuxcas. Rien de plus exact. L'observation estdemême ordre — exactement — que celle que l'on pourrait faire en disant : chose curieuse> un déménageur « a poi*té » sans aucune défaillance une malle du rez-de-chaussée au premier étage, et il a au contraire fléchi du cinquième au sixième; la malle était pourtant la même et le nombre des marches identique aux deux étages ; évidemment, mais le porteur était épuisé par les cinq étages préalablement gravis. Il en est de même du cœur: pour gravir les 7 degré» de 19 à 26, il a dû au préalable monter les 19 degrés de la minima et en est épuisé ; il était encore tout dispos au contraire pour gravir les 7 degrés de 9 à 16, n'en ayant encore monté que 9. Rien ne nous paraît au contraire plus démonstratif de l'importance de la tension minima.
En fait — et en clinique courante — les hypertendus artériels peuvent se classer rapidement en les quatre catégories suivantes :
lo Les pléthoriques ;
2° Les nerveux (angiospasmodiques) ;
30 Les rénaux (infectés et intoxiqués).
Et l'aboutissant do révolution normale de ces trois catégories est représenté par la dernière catégorie :
4^ Les scléreux, qui représentent le stade ultime des trois précédentes.
Les trois premières catégories correspondent à des espèces cliniques
▲ , Sëno àa ¥imcoaité nortnmh
^ \ normala S
Débit urinaire quotidien H normal
Coefficient hgdrurique :
H ISOO
ISOO ix»
-- 260 ceniimètreê cubes.
Reins.
Urine wirmale — 1500 centimèlres cubes. Schéma 1 bis.
Y'\\l. ()r>7. - - SujtM normal.
parfaitement «lillÏTciHircs, i\ d<^s pal ho^énies distinctes, et partant à des indications IhrraptMiliqufîs précist^s. Liuiite «lassification est donc r(^«lleirientprali(iii<\ Mais, à la véritr, elh^s ptiuvont fort bien se combiner: tel pléMiori<|in' (HM) kilo^nanîiin's par exemple) j)eut être angiospasmodique (hyperémotif) et infeelr isyj)hililique). 11 a, dans ce cas, les plus grandes chances (!<» lnùh'i* les étapes (jui conrluisent à la sclérose artério-rénale (artériosclérose), abcKitissanl normal, stade pré-ultime des hypertensions artéri(îlles <hroni({n<is. On trouvera ci-après un schéma évolutif de ces scléroses cardio-rénales. Mais on voit <iue ce stade quasi dernier, Tartériosclérose, ipiasi incurable, est j>récédé de longues périodes d'hypertension
HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES 705
fonctionnelle (pléLhorique, angiospasmodique, rénale), sur lesquelles nous avons au contraire l'action la plus efficace. Le diagnostic difTérentiel dès hypertensions artérielles n'a donc rien de théorique.
