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Le diagnostic se basera sur la douleur initiale prédominante dan? l'hypocondre droit irradiée souvent vers Tépaule droite, sur la voussure épigastrique étendue surtout vers la droite, sur l'augmentation de la matité hépatique ou au contraire, dans les cas d'abcès gazeux, sur la sonorité pré-hépatique et l'abaissement du foie, sur Timmobilisation complète ou incomplète de la moitié droite du thorax, sur la coexistence fréquente d'une pleurésie droite, voire d'une névralgie phrénique de ce côté. Le diagnostic causal sera surtout basé sur les antécédents.

Terminons en signalant trois éventualités plus rares :

a. Une localisation exceptionnelle de zona^ qu'un examen de visu de la région douloureuse, examen qui est de règle pour toutes les RÉGIONS, mettra en évidence.

b. Une localisation de « douleurs en ceinture » d'origine iabétiquCj à laquelle il suffit de penser, mais à laquelle il faut toujours penser dans les douleurs des hypocondres droit ou gauche ou de l'épigastre, et qu'un examen systématique des réflexes et de la stabilité — et il doit toujours être fait et systématiquement — suffit à établir.

c) Le kyste hydatique du foie est habituellement indolore, même quand il atteint un volume relativement considérable. Mais exceptionneJlement il peut donner naissance à des anses douloureuses d'aspect pseudochotélithiasiques de pathogénie extrêmement obscure : peut-être un réflexe se produit-il au niveau des voies biliaires, sorte de biliospasme douloureux (Prof. Chauffard).

Le diagnostic de kj^ste hydatique à forme pseudo-lithiasique est extrêmement difficile et parfois impossible quant les signes cliniques de kystes sont absents.

C'est dans la région de l'bypOCOBdre gauche que viendront surtout s'extérioriser les aiTectiona douloureuses de la grosse tubérosité de l'estomac, de la rate, du rein droit, de Tangle splénique du côlon.

Fig, 692. — Loge sptënique.

FS, loge splénique. ■ — ■ E, cslomac érigné à droite. — R, exlrémilé supérieure du rein gauche el capsule surrénale en dedans. — F, coupe de la queue du pancréas. ~ dE.angle colique attiré en bas. — cd, portion initiale. — ï.épiploon du cOlon descendant.

— Ipc, ligament phrénocolique. — g, gouttière formée par le rein et la paroi costale.

— D, diaphragme. — p, paroi thoraco-abdominale. — S, sternum (Picou, d'après Conatantinesco, in Poirier-Charpy),

Description clinique- — Les neuf dixièmes des douleurs de l'hypocondre gauche, en coïncidence avec des douleurs de la région thoracique inférieure (sous-cardiaque) gauche sont d'origine stomacale et symptomatiques de la distension par des gaz de la grosse tubérosité, bref de la flatulence, du méléorisme, de Vaéropkagie. La percussion indique une

extcasion marquée de l'espace de Traube, souvent avec sonorité tympj nique. I.e sujet accuse à l'ordinaii-e, en même temps que des douleufl del'hypocoiidrc et du thorax gauche, des troubles cardiaques: palpîtatioai dyspnée, voire « faux pas du cœur », extra -systoles ; il se dit souvcnl soulagé par les renvois de gaz, les (éructations: il n'est pas rare enriii, c au moment même de ses discours, de le surprendre en flagrant délit d'aérophagie. Ces sujets viennent bien plus souvent encore consulter pour des troubles cardiaques [palpitations, douleurs précordiales, " faux pas du cœur », angoisse, dyspnée, etc.) que pour leur hypocondre, et pour eux

se justilie fort bien l'aphorisme cbnique ancien « Quand un patient t plaint de son cœur, il y a neuf chances sur dix pour que ce aoit un dyspep- ' tique névropathe ". Bien des fausses angines de poitrine n'ont pas d'autre origine. Le météorisme stomacal dépiste re<iteia à en dépister l'origine : névrose gastrique, hypersihénie stomacale affeilton chronique de t'înleslin^ Doire lithiase biliaire ou appendicite sans oui lu r Id plus fréquente, i'aér phagie.

Fréquence- — Par ordre de fréquence, ce sont les affections chirurgicales du rein gauche (hthiase, pyo et hydronéphrose, phlegmons périnéphrétiques, tuberculose rénale, néoplasie) qui viennent er Nous ne pourrions que répéter à leur occasion ce que nous avons déj& dit au sujet des douleurs de l'hypocondre droit, auquel nous prions 1 lecteur de se reporter. Le plus souvent la douleur provoquée esfcl plus marquée dans la région lombaire; elle s'irradie le long de l'uretèrttl

gauche, au niveau de la fosse iliaque, voii-e du testicule. La palpatîon birnanuelle peut parfois déceler l'existence d'une tumeur rénale; l'examen des urines, enfin, rend parfois le diagnostic évident. Le diagnostic des phlegmons péri néphrétiques nécessite souvent une réelle sagacité et nous ne pouvons pas ne pas nous rappeler le cas lamentable d'un abcès périjiéphrétique gauche survenu sournoisement chez une gravidique et

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Fig. 694. — Coupe sagitlale de l'hypocondre gauche, passant au milieu de l'espace qui sépare les lignes paraslemalo el mamlllaire, sur un sujet dont l'estomac élait très dilaté (d'après Luschka).

Iiileitin stt\e.

^^* et des derniers espaces intercostaux, avec état télirile et sensibilité à la pression de la région lombaire gauche, puis par un syndrome de péritonisme alarmant, sans troubles rénaux appréciables à ce moment, et qui cependant soupçonné d'origine rénale ou périrénale par les trois premiers médecins appelés, dont un chef de clinique et un médecin des hôpitaux, fut entièrement méconnu par deux éminents consultants qui opinèrent pour une appendicite et auxquels ultérieurement, et après une appendi-

cectomie inelTicace, ni un état pyohémique chaque jour plus grave, ni même une vomique urinaîre abondante ne parvinrent à éclairer la religion. Ce fut un des épisodes les plus moralement douloureux de notre carrière médicale, et auquel nous ne pouvons nous reporter san> quelque amertume. L'amour-propre, l'orgueil, la prétention absurde k une manière d'infaillibilité peuvent conduire des médecins à de véritables

Mais quoique relativement moins fréquentes, les alTections les plus

Veine i/ia<fue int.'"

Fis. G95. — Organes prolonds des liypocondres droit el gaucbe.

spét'iHques de l'hypocondre gauche sunt les affections splèniques. Toutes le^ splénomégalies, qu'elles soient leucémiques, anémiques, malariques, syphilitiques ou polycythémiques, qu'elles soient associées ou non à une cirrhose hépatique ou à l'hyposystolic, s'accompagnent à de» degrés divers de tension douloureuse de l'hypocondre gauche. La splénomégalie étant constatée, restera à faire, par les méthodes ordinaires d'investigation [antécédents, examen du sang, examen du foie, examen des urines, réaction de Wassermann, etc.), le diagnostic de leucémie, paludisme, syphilis, cirrhose, asystolie, etc.

Les abcès sous- ph réniques gauches nous paraissent mériter quelques développements, parce qu'ils sont en général beaucoup moins

HYPOCONDRE GAUCHE (DOULEURS DE L't 737

<-l.iidi(iï^, et parce qu'ils sont, quoique rares, beaucoup moiii.s rares qu'on ne poiirraif croire, puisque nous en avons observé personnellement unidouzaine de cas, sans compter les méconnus.

Il est deux variéiês anahmiques d'abcès sous-phréniques qui peuvent venir se manifester par des signes et en particulier des douleurs de l'Iiypofondre gaucbe. Ce sont :

l" Surtout les abcès de la loge péri-splénicl'e (gastro-spléniqiic de Dieulafoy) limitée en haut par le diaphragme et l'extrémité gauche du lobe gauche du foie, en dedans par la grosse tubérosité stomacale el !e pancréas, en arrière par le diaphragme et le rein, en avant par le diaphragme et l'épiploon, en dehora par le diaphra^^me et les côtes, en bas par le coude gauche du côlon et le repli mcsocolîque gauche.

I.es abcès qui s'y collectent sont consécutifs, soit à des abcès de la raie

- Entants arabes d'Algérie atteints d'hypertrophie splénique paludéenne. La + indique l'appendice xipholde (d'après Bnjmpt).

(infardus, paludisme), soit à une perforalion alomacale siégeant près du cardia ou sur la paroi postérieure de la grosse tubérosité.

Dans ces cas la douleur siège profondément dans l'hypocondre gauche, la tuméfaction a peu de tendance à envahir l'épigastre, il y a augmentation considérable de la matité splénique, la pleurésie gauche est presque constante ; il y a souvent sous les fausses côtes gauches un véritable gâteau périspiénique.

2° Accessoirement les abcès de la loge inter-hépato-di^ TIQUE GAUCHE limitée à droite par le ligament suspenseur, en arrière par le ligament triangulaire, en' bas par la face supérieure du lobe gauche du foie et une portion de la face antérieure de l'estomac, en haut et à gauche par le diaphragme, en avant par des adhérences pathologiques entre le diaphragme et la base antérieure du lobe gauche et par une portion variable de la paroi abdominale antérieure.

C'est ia perforation de la paroi stomacale antérieure qui est la cause constante de cette variété d'abcès.

Dans cette variété d'abcès, la douleur initiale prédomine à gauche et s'irradie quelquefois vers i'épaule gauche, la voussure est surtout marquée à gauche, l'espace de Traube est toujours modifié; il y a souvent des signes de pleurésie gauche, du déplacement de la pointe du cœur en haut et en dedans, la formation d'un véritable plastron sous-costal gauche, l'immobilisation de la moitié gauche du thorax.

Fig. 697. — Abcès inler-hépato-din-

phragma tique gauche.

Perforation stomacale ; ulcère de l'estomac.

Fig. 698. — Abcès pèri-Bplénique.

Abcès de la raie : infarctus, paludisme, perroration stomacal a.

Fig. 699. — Abcts rétro-stomacal.

i!,'. 700. — Abcès inter-hépato-stomacal.

L'angle spiénique du côlon, extrêmement aigu comme on sait, est un des points critiques de l'intestin ; c'est un des sièges les plus fréquents des néoplasies intestinales. A la vérité la néoplasie de l'angle spiénique du côlon ne donne pas souvent naissance à des douleurs locales ; toutefois la palpiition profonde attentive de l'hypocondre gauche peut être significalive et, rapprochée d'un syndrome plus ou moins marqué d'obstruction, conduire au diagnostic, que la recherche du sang dans les selles et ta radioscopie bismuthée confirmeront.

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