I. - ICTÈRES HÉPATIQUES

Les ictères hépatiques, subordonnés à la rétention et la résorption de la bile et de ses pigments, sont ceux qui réalisent au maximum le syn- Kjrome classique de Tictère classique avec ses symptômes cardinaux : jaunisse cutanée et conjonctivale, jaunisse uriûaire (du serin à l'acajou, •<lécoloration plus ou moins marquée des selles) et ses symptômes associés 4 'intoxication biliaire: bradycardie, prurit, amaigrissement, dépression, suintement des plaies, etc.

Ajoutons de suite que ce syndrome classique, dont l'origine, comme nous Talions voir, est très variée, et que l'intensité de l'ictère cutané, conjonctival et urinaire, vont décroissant dans les trois groupes suivants :

Intensité maximum: lithiase biliaire, cancer du pancréas, obstruction •chronique du cholédoque.

Intensité moyenne : ictère catarrhal, ictères infectieux bénins, ictères ipicriques. •

Intensité minimum : ictères infectieux, cirrhotiques, syphilitiques, hémo- Jytiques.

Les ictères hépatiques peuvent être déterminés par une obstruction, ■un obstacle au cours de la bile, ou par une dislocation des travées hépatiques, une dyshépatie.

Causes intrinsèques d'obstruction (intra-canaliculo -biliaires). — La lithiase biliaire (vésiculaire, mais surtout bien entendu cana-

liculaire, cholédocienne) tient et de beaucoup la première place dans les causes possibles de Tictère : la sensibilité vésiculaire, les crises à caractère de coliques hépatiques, les antécédents imposeront à Tordinaire le diagnostic.

L'ictère catarrhal vient ensuite avec son cortège habituel d'embarras gastrique fébrile et son évolution en un ou deux septénaires ;[son diagnostic ne présente le plus souvent aucune difficulté.

Exceptionnellement on a signalé : des corps étrangers émigrés de l'intestin (noyaux de fruits, pépins de raisin, parasites ascarides); le diagnostic ne peut otre qu'une surprise d'opération ou... d'autopsie ; un réirécissement cicatriciel consécutif à un ulcère duduodénum, les antécédentêi^ les symptômes duodcnaux assoiront le diagnostic.^.

Causes [extrinsèques dobstiuction (extra-canaliculaires). — !<> Hors du foie : habituellement le^ cancer de la tête du pancréas

(de beaucoup la cause la plus fréquente des ictères d'origine extrahépatique) ; exceptionnellement : les néoplasies ganglionnaires secondaires tuberculeuses ou néoplasiques du hile hépatique, les brides péritonéales, adhérences bilio-sous-hépatiques et coliques droites, les tumeurs du rein, les anévrysmes de l'aorte abdominale.

2^ Dans le foie : les cancers bilio-hépatiques, les abcès et les kystes du foie.

La dislocation des travées héj atiifues^ la dyshépatie, peut être le résultat d'une intoxication ou d'une infection adultérant la cellule hépatique. Elle est le plus souvent réalisée par la longue gamme des ictères infectieux que nous devons nous contenter d'énumérer :

Ictère catarrhal simple ou prolongé, toujours bénin, sporadique, autochtone.

Ictères infectieux bénins: ictère infectieux pseudo-catarrhal.

Ictère pléiochromique.

Ictère infectieux à rechutes.

Ictères graves, d Vordinaire secondaires à un état hépatique antérieur (cirrhoses, etc.), à une maladie infectieuse (fièvre typhoïde, staphylococcie, paludisme, etc.), exceptionnellement primitif (intoxication phosphorée, fièvre jaune, spirochctose ictéro-hémorragique, etc.).

Ils sont essentiellement caractérisés cliniquement par la triade symptomatique : 1<> ictère ; 2^ état typhoïde; 3<> hémorragies diverses. Suivant les espèces étiologiques, ils sont hypothermiques (colibacille, intoxication phosphorée) ou hyperthermiques (fièvre jaune, staphylococcie^ streptococcie).

Lairey avait déjà signalé dans ses Mémoires un typhus ictéroïde qui sévissait sur les troupes de l'armée d'Egypte en 1800. Pendant la guerre de sécession, plus de 70 000 soldats américains furent atteints d'ictère. En Macédoine, les armées belligérantes ont présenté de nombreux cas

ICTÈRE (JAUNISSD 749

de bilieuses paludéennes graves (bilieuses intermittentes, bilieuses hémorragiques, bilieuses hémoglobinuriques, etc.).

Il convient de mentionner expressément ici une variété d'ictère infeciteux en apparence prtmt/i/ et de connaissance relativement récente: ictère infectieux fébrile à rechutes, s'accompagnant à Tordinaire de myalgies •et d'hémorragies et produit par un spirochète découvert et étudié en 1913-1915 par deux auteurs japonais: Inada et Ido, d*oii le nom de spirochélose iciéro-hémorragique généralement adopté à Theure actuelle.

Cette variété d'ictère infectieux souvent grave est probablement identique au typhus ictéroïde de Larray, à la fièvre rémittente bilieuse épidémique de Laveran, à Tictère grave essentiel de Kelsch.

Elle se manifeste par un ensemble symptomatique caractérisé par un début brusque, une fièvre élevée (39-40o), un état typhique marqué, un ictère progressif plus ou moins intense, des courbatures, des myalgies <notammentaux'îuissesetaux mollets) et des arthralgies, de l'albuminurie , une azotémie progressive qui peut devenir énorme. Dans une de nos observations fatales, le taux azotémique ultime atteignit 6,80. L'hypothèse de spirochétose ne peut être vérifiée que par d'îs méthodes micro biologiques.

A la vérité, la spirochétose ictéro-hémorragique peut présenter tous les degrés de gravité, depuis la forme ictère catarrhal jusqu'à la forme ictère infectieux grave. Mais dans l'ensemble on peut, dans l'évolution clinique, y distinguer trois phases : l^ phase préictérique avec prédominance des phénomènes généraux allant de la simple courbature à la fièvre continue d'allure typhique ; 29 phase ictérique avec jaunisse plus ou moins intense €t prolongée et albuminurie quasi constante ; 3^ rétablissement lent avec retour graduel à la normale, ou au contraire aggravation avec azotémie progressive et terminaison fatale.

Le diagnostic de nature relève évidemment de la recherche du spirochète. C'est surtout l'inoculation au cobaye qui permet la démonstration : injection sous-cutanée à un cobaye de 5 centimètres cubes de sang et à un autre cobaye de 5 centimètres cubes d'urine. Dans les cas positifs : mort de l'animal en une semaine environ avec coloration jaune des sclérotiques, oreilles, muqueuses ; pigments biliaires, albumine, spirochètes abondants dans l'urine et dans les coupes d'organes.

Dans les ictères hépatiques, mécaniques, par rétention, les pigments biliaires retenus dans le sang et évacués par l'urine sont des pigments biliaires normaux (voir Techniques) ; rictère ^st orlhopigmenlaire.

Dans les ictères infectieux, djshépaiiques, par dislocation et altération cellulaire, les pigments biliaires retenus dan^ le sang et évacués par Furine sont des pigments biliaires normauxet anormiux (voir Techniques) ; l'ictère est métapigmentaire.