DIAGNOSTIC. TEMPS D'ÉCLATEMENT
Ulcère 30 minulea et au-deasous.
Hypertieritinn Au-dessou* de 50 minuits.
Normal 50 â 60 minulea.
HypoaierHiim Au-deuu» de 60 minuta.
Cancer Pai d'iclalemenl ou iclatemenl au
bout de plutieurê heures.
RADIOLOGIE QASTRIOUE. - Tout examen de l'estomac
l'aide
des rayons X se fait à l'aide de deux procédés : la radioscopie et la radiographie. L'un complète l'autre. La radioscopie nous montre l'état physiologique de l'estomac, ses contractions, son mode de remplissage, son évacuation, sa mobilité.
La radiographie, surtout grâce à la radiographie rapide à l'aide d'écrans
renforçateurs, nous fixera l'anatomie de l'estomac, sa situation, ses rap-
Diagnoilie. 4
port3 et peut même nous révéler des détails qui auraient passé inaperçus à la radioscopie, par exemple la présence de diverticules.
A. — Technique de la radioscopie. — Premier temps. — Six heures avant Texamen, le patient prend 300 grammes de bouillie de farine de gruau dans laquelle on incorpore 100 grammes de sous-carbonate de bismuth bien mélangés. Du sucre et du lait peuvent être ajoutés pour donner du goiH ; s'abstenir de toute autre nourriture jusqu'à l'ejtamen.
Les vêtements sont enlevés jusqu'aux hanches, l'écran placé au devant de l'abdomen, le malade étant debout.
On note la présence ou l'absence de résidu bismuthé dans l'estomac.
Normalement l'estomac doit être vide, et le repas bismuthé est trouvé dans le ca»cum et le côlon ascendant.
L'estomac n'est indiqué que par une zone claire (la chambre à air) qui représente la portion sous-diaphragmatique remplie de gaz et correspondant à la grosse tubérosité.
Deuxiêmf: temps. — On prépare un lait de bismuth :
40 à 100 grammes de carbonate de bismuth (suivant la corpulence du sujet) dans 400 grammes d'eau auxquels on ajoute 40 grammes de sirop de gomme ; on méliange bien et on fait avaler au malade par gorgée?.
On peut remplacer le carbonate de bismuth par du sulfate de baryum chimiquement pur, pulvérisé, aux mêmes doses.
Bensaude recommande rémulsion suiv^ante.
On fait un mucilage d'après la formule suivante :
Gomme arabique 2«'",50
Gomme adraganle T^jBO
Gluten 1 gramme.
Agar-agar 2 grammes.
Glycérine 10 grammes.
Avec cette composition émulsionnante, on mélange 200 grammes de sulfate de baryum en précipilé gélalineux (correspondant à 100 grammes de sel se^, pulvérisé). On préparc ainsi une tablette solidifiée qui peut se conserver plusieurs semaines.
Pour préparer une émulsion, il suffit de faire fondre cette tablette dans un peu d'eau à chaud ; on quelques instants, cet aggloméré est liquéfié, et il n'y a qu'à ajouter, en délayant, la quantité d'eau nécessaire pour atteindre le volume désiré (400 centimètres cubes en général).
On suit le liquide sur l'écran. On le voit franchir le cardia, contourner le bord droit de la zone claire et pénétrer dans la portion sous-jacente à la chambre à air, c'est-à-dire dans la portion tubulaire.
Radioscopie normale. — On étudiera les détaib suivanis :
a) Mode de rempligfiage de Vesiomac, — Normalement, il suffit de faire avaler 30 à 40 centimètres cubes de lait bismuthé pour que tout l'estomac soit rempli : le liquide occupe toute la portion tubulaire et remonte jusqu'à la chambre à air dont la surface, sous forme d'une ligne horizontale, forme la limite inférieure.
Le sujet continuant à boire, on constate que le niveau de )a chambre
à air ne varie pas et que la limite inférieure de Torgane ne s'abaisse pas.
FJsr. 14. — Estomac normal adulte. Exainen à jeun. — DD, diaphragme; 1, 1, crOtes iliaques ; O, ombilic. En G, zone claire qui, chez quelques sujets ù jeun, indique la présence de l'estomac (Enriquez et Gaston Durand).
Fijr. 15. — Etapes successives du bismuth lycopodé. — A, portion claire ; B, portion tubulaire verticale ; G, portion horizontale; D, Diaphra{jrine (Enriqi.ez et G. Durand).
Mais les deux segments de la portion tulnilaire s'écartent et la largeur des segments vertical et juxta-pylorique s'agrandit progressivement.
Fig. 16. — Estomac normal contenant 40 centimètres cubes de lait de bismuth gommé. — A, portion claire ; B, portion tubulaire verticale ; G, portion horizontale (Enriquez et G. Durand).
Fig. 17. — Estomac normal contenant 200 centimètres cubes de lait de bismuth gommé (Enriquez et G. Durand).
Au delà de 300 centimètres cubes le niveau du liquide s'élèverait dans la
chambre à air. Ce mode de remplissage est la conséquence de la tonicité musculaire : les paroi? de Torgane se moulent sur son contenu.
h) Forme de Veslomac. — L'estomac normal présente trois segments:
Premier segment, sous-diaphragmatique, clair, dé forme ovoïde, sphcrique ou en dôme [chambre à air).
Deuxième segment, sous-jacent au premier, vertical ou légèrement oblique à droite {portion tabulaire) avec deux bords, droit et gaucli<\ sensiblement parallèles.
Troisième segment (segment juxta-pylorique), court, horizontal ou légèrement ascendant ou légèrement descendant vers la droile.
Fig. 18. — Forme d'estomac fréquemment rencontrée chez les sujets sains. — D,ligne passant par le bord inférieur du pylore ; E, cul-de-sac existant nu-dessous.
Fig. 19. — Kstomac oblique, normal Type rare (Enriquoz el G. Durand).
L'estomac normal est le plus souvent vertical, sauf le segment juxtapylorique {forme en J majuscule). Il est rarement oblique.
c) Situation de t* estomac. — jo Sttjet debout. — Normalement, il est tout entier dans Thypocondre gauche ; seul le segment juxta-pylorique peut déborder la ligne médiane à droite, mais toujours très peu.
Le bas-fond de l'estomac répond à la ligne qui joint les crêtes ilia(|ues.
2° Décubitus ventrat. — L'estomac est plus oblique, le pylore plus à droite ; la masse bismuthée parait fragmentée, les bords plissés.
3^ Décubitus dorsal. — L'estomac apparaît comme une masse globuleuse cachée par les fausses côtes gauches dans sa plus grande partie. La région pylorique est remontée.
d) Contractions. — Quand le sujet a bu 250 à 300 grammes de lait bismuthé, on voit des contractions se produire presque aussitôt. Sur la grande courbure, un peu au-dessus de la partie la plus déclive, on voit se produire un sillon plus ou moins profond qui se déplace lentement vers le pylore, tandis que, en face de lui, sur la petite courbure, se forme un sillon moins perceptible.
Au voisinage du pylore, les deux incisures viennent se rejoindre, séparant du contenu stomacal une masse importante (anlre pylorique). A ce moment le pylore s'ouvre, donnant passat^e au bol alimentaire. Une petite partie de cette masse franchit le pylore et la partie la plus considcrable retombe dans l'estomac.
M y a environ trois grandes contractions par minute.
c) Mobilisalion de l'estomac. — Valeur de la sangle nbdominale. — .\près une expiration prolongée, on commande au malade de faire
Fig. 21. — Même malade couché.
une inspiration forcée, mais en bouchant le nez et en fermant la bouche, on palpe l'abdomen sous l'écran. Sur un estomac normal on obtient une ascension de la limite inférieure de l'estomac variant de 6 à 1,"> centimètres.
f) EnacuaHon. — Chez un sujet normal l'évacuation de 250 centimètres cubes de lait de bismuth est complète après un temps qui varie de une heure et demie à trois heures. Ce temp-s de trois heures dénote déjà une diminution notable du tonus stomacal.
B. — Radiographie. — La plaque est placée sur l'abdomen du patient.
La netteté de l'image est en relation surtout avec la petitesse du foyer de rayons X et avec l'immobilité du sujet. On emploiera un écran renforçateur permettant d'obtenir de bons clichés en quinze à vingt secondes.
DUOBENO-JEJUNUM
DIAGNOSTIC DE t'ULCËRE DE LA RËGIOM DUODÉWO-PVLOBiaUE
{Procédés de Léon Meunier).
« Un symptôme clinique de l'ulcère duatUno-pylorique. — Depubi quelque:! années, les travaux des chirurgiens anglais et américains Moynihan, F. Mayo, CotJman, ont mis au premier plan de la pathologie gastn>intestinale l'étude de l'ulcère de la région duodéno-pylorlquc. Si on en juge d'après leurs milliers d'iiitci'ventions, la fréquence de cet ulcère est comparable à celle de l'appendicite et. supérieure à celle de l'ulcère gastrique (deux fois plus grande d'apn'-s Codman, de Boston).
«Le grand mérite des chirurgiens anglo-saxons est surtout d'avoir
bien fixé le siège de cet ulcère, qui se trouve sur le versant duodénal
du pjlore et dans 95 p. 100 des cas, d'après Moynihan, à environ 15 mil-
, mètres du pylore (rc-
^\\\ x^^x ■^ ^x/'i.'fc.''^ '^ 'aâ(| P^ -parlaiipyloric vein
VVVV > V^îèk.W^^^^^^^'^W! ( g 22). »
VM 'fft(='" %T^^^^ X ^\ Un autre point ca-
p I ressort également
d eurs observations :
raitement de l'ulcère
du déno-pyloriquen'cst
uUement médical ; il
exclusivement chi-
u gical.
Tout ulcère iluodé-
,g S g b " reconnu, dit égale-
d blan g m nt Pauchet, doit être
P d 0 n ég m è es cl >éré et la gastro-enté-
"p P " ** "^ omie est l'opération
d hoix.
« fei 1 mtervention est absolument indiqui*L, il œt de toute nécessité
de pouvoir nettement poser le diagnostic de l'ulcère duodéno-pylorique.
H Les chirurgiens anglais et américains nous apprennent, il est vrai, qu'est atteint d'ulcère duodéno-pylorique tout malade qui présente d^'s douleurs gastriques tardives calmées parla faim (ahungerpain» de Moynihan), lorsque ces douleurs surviennent par périodes avec inter\'alles do guérison apparente.
"J'avoue avoir rencontré de telles douleurs chez des msilades présentant à l'intervention des ulcérriions du corps de l'estomac, et aussi chez un grand nomlire de malades dont l'hypersécrétion et surtout l'hyperesthésie stomacale cédait à un simple régime ou à une cure de repos.
«C'est pourquoi je crois devoir publier un autre symptôme que j'ai
EkUODÉnO-JÉJ.UNUM 55
to«»)ours rencontré chez ies malades atteiots d'ulcération gadico-duodé*nale reconnue à rinterventicm. Ce symptôme, caa s'ajoutant ceux décrits par les chirui^eas anglais et américains, n>e paraît devoir confirmer le diagnostic clinique et ipem^ttre par suite au médeciq d'envisager plus sûrement le diagnostic opératoire.
« Soit un malade présentant des douleurs tardives gastriques (« hunger pain » des chirurgiens anglo-saxons).
« Examinons ce malade en pleine crise. Son aspect est alors caraçtéri.stique. Absorbé par sa douleur, affaissé, il répond à peine aux questions qu'on lui pose. Offrons-lui une grande tasse, un demi-^litre de lait qu'il accepte avidement, et observons ce qui se passe quand le malade boit ce lait.
« Deux cas se préaenteait :
« 10 Les douleurs ont pour point de départ le corps même de^'^storaac (ulcération simple ou cancéreuse, hypersécrétion, hyperesthésie gastrique...).
« Dès les premières gorgées de lait, le malade sent une modification daans sa douleur. Dans quelques cas rares d'ulcère récent, il y a une exagération de la douleur aux premières gorgées, mais, dans tous les cas, peu à peu la douleur s'atténue et proijressivement le malade reprend son aspect normal,
« 2^ Les douleurs sont dues à un itilcère de la région duodéno-pylorique.
« Le malade boit sa tasse de lait entièrement et les douleurs conservent une égale intensité. Le patient présente toujours le même aspect angoissé et douloureux. Cinq, dix, quinze minutes quelquefois se passent, puis tout à coup le malade a une éructation gazeuse,
« Aussitôt sa figure s'éclaire : il souffre encore, mais il sait qu'il ne va plus souffrir. J'ai vu un malade me dire : «C'est terminé, dans une minute «je serai tout à fait bien » ; et au bout du temps fixé la douleur disparaissait et il reprenait ses occupations jusqu'à la prochaine crise, qui évoluait exactement dans les mêmes conditions.
« Ce symptôme, chez tous les malades atteints d'ulcération duodénopylorique chirurgicalement contrôlée, nous l'avons trouvé : après ta prise d'une très grande lasse de lait [un demi-titre), la crise gastrique ne cesse pas progressivement, mais brusquement après une éracialion gazeusp,
« Nous avons cherché à étudier le processus de ce phénomène. Pour cela, nous avons donné à un malade atteint d'ulcère gastro-duodénal, et en état de crise, du lait tenant en suspension du carbonate de bismuth, et nous avons observé son estomac devant l'ampoule.
a Pendant la période où le malade continue à souffrir malgré la prise du lait bismuthé, on a devant Técran l'impression qu'aucune partie du lait ne passe dans le duodénum ; le pylore .parait en état de spasme, et la radiographie A que nous avons .prwe à cette période montre nettement la barrière établie par le pylore entre. tes cavités gastrique et duodénale.
K Pendant la deuxième période, immédiatement après Vérualfdion, alors
Df. EAAMEy DL TUBE DIGESTIF
c|uc la douleur a brusijuemnnt dUparu. l'exameo i-adlosco pique montre Is cavité duodénalc envahie ptir le lall bismuthé
" La radiographie B prise à ce moment confirme l'examen à l'écran le spasme pylorique est vaincu, la douleur cesse. Ce» observations sons
l'écran permettent d'expliquer les syniptômes observés chez le i en i^tal de crise gastrique. Immédiatement après la priae du lait, le spaS^ (lu pylore, toujouis lié à l'ulc'^re duodéno-pylorique, persiste et explique In continuation de la donlnir.
