III. — Téléradiographie. — Pour réduire pratiquement à

lité négligeable les erreurs de la projcctiim conique déterminant radiographique, il suffit, employant des ampoules puissantes, des pUqiws extrasensildes et des écrans renforçateurs, de placer le sujet à 2 ou 3 mètres de l'ampoule et de tirer un quasi-instantané pendant une période diastolique. On obtient ainsi d'excellents clichés. «L'agrandissement du il 2 mHres est certainement inférieur à l'erreur d'appréciation dans !' oi diagrapliie » (Belot).

Telles sont les techniques radiologiques actuellement en usage en car, diolugie. Nous renvoyons pour plus amples détails aux livres spéciaux lonsHcrés à l'étude de ces questions. On en trouvera un bon exposé darg

ORGA.yES INTBATHORAGIQVES 165

1(! l'réeis de radiodiagnoslic dej Jaugi>as (Masson, édit., 1913), Précis de radiologie pratique de Lonion et Ilahn, Paris, 1913, et un excellent n^suiD"' dans un article de MM. Lebon et Aubourg (« Examen radiologiquo du cœur». Presse médicale, 12 août 1913). MM, Vaquez et Bordet ¥e[sonl. comme on SHJI. fmrti.iilitTi'nii'iit fill;ii-hi''s !i celtp clinlf ji tiiqucljf;

ils ont consacrt' un volume très substantiel {le Cœur el l'Aorle. Études de radiologie clinique, 1913).

PONCTION DU PÉRICARDE. — La ponction du péricarde par la voie !'■ pi gastrique, préconisée pour la première fois par Robcrta (de Philaik'lphie) en 1882, exécutée, systématisée et vulgarisée surtout par M. Marf an depuis 1911, et qui a fait l'objet de la thèse de son élève Blechmano (I.a ponrtionépigastriquede Marfan, Thèse de Paris, 1912), est d'une technique si Ijien réglée, si simple et si inoiïensive, qu'elle mérite d'entrer dans la

pratique courante tunl à titre diagnostique (ponction exploratrice) qu'à titre thérapeutique (ponction évacuatrice). En fait, nous avons eu perf^onnclleniciit l'occasion de la pratiquer 9 fois chez des adultes cl n'avons pas eu à noter d'incidents appréciables. En voici la technique d'après Blechinann :

Technique. — « Le malade est h demi assis dans son lit. La ponction peut être prôcédéc d'anestliésie locale. La main gauche est appuyée sur la hase du tliorax et l'extrémité ongiiéale de l'index est fixée sur le sommet de l'appendice xipholde, qui est noti-e point de repère [fig. 236).

n l,B petit tmcart de l'appareil Potain eu une aiguille à ponction h mbiiire e>l enfoncée immédiatement aa-deisous de Cappendicê xipkoide sur la ligne médiane. L'instrument est dirigé «ibliquement de bas eo h. ut.

et dans le premier temps de l'opérati'.n. sur ur.e loDgaeDr i!e 2 centimètres, on ra e en qaelque sorte In t.' ce postérieure de l'appendice xipboïde :

on se tient ainsi lu début de l'opéra ti (in h un demi-trav«n de doi^ du péritoine, qui d'aii!ears s'éloigne rapidement versia concavité diaphragmatique.

■ On chemine drmc dans le tissu eel!ulaire sonft-péritonénl .

sans inlérasser le péritoine, et, après un trajet variable, on aborde les insertions sternales du diaphragme pour pa^'-er dans l'hiatus musculaire qu'elles déterminent : par la partie anliTieiire do cet hiatus, le tissu cellulaire prépiVicardique du médisstin antérieur et le ti:-su sous-péritonéal se trouvent en communication directe. Il ne faut point confondre l'interstice rétrostemal avec les espaces de Larrey.

f Si l'on doit enfoncer le trocart en se rapprochant d'abord autant que possible de la'surtace osieuso. il ne faut pas trop exagérer l'application de cette règle, car en clu-rcliant à oljtenir le contact du trocart et de la face posierieurc do l'os, on risquerait de pénétrer, non pas dans la cavité péricardiquc, mais dans le tissu cellulaire qui sépare le sac péricardîque du muscle triangulaire du sternum.

• D'ailleurs, si l'espace prûpéric.ardique mesure en haut de 2 à 5 centimètres d'épaisseur, en bas, au contraire, comme on le voit nettement sur une coupe antéro-postèneurc, il ne mesure qu'un centimètre.

ORGANES INTRATHORACIQUES

« Il surfit donc de diriger l'insLrumciit un peu oMiqiiemenl en arrière, après les deux premiers centimètres du trajet, pour pénétrer dans le péricarde par sa base (fig. 337).'

«La basedu péricarde repose sur la convexité du diaphragme, à laquelle file adhère dans une étendue qui varie lie d à II centimètres dans le sens trancversai, de û à 6 centimètres dans le sens unti'i-o-postérieur.

« Celte zone d idhérence du péricarde au diaphragme rovet ddns son ensemi h la forme d'un o%ale irregulier dont la grosse extrémité est située a droite et dont le grand axe se dirige obbquement d'arrière en avant et de droite à gauche On peut encore la comparer à un triangle curviligne dont les trois cotés seraient antérieur, droit et gauche Le bord ante rieur, convexe en avant est au niveau de la ligne m diane tout proche de la paroi sterno-cobtale , par contre, à son extrémité gauche, il en est distant de 3 à 5 centimètres, et à son extrémité droite, de 0 à 7 centimètres.

t Ce dernier point a une certaine importance; nous y reviendrons. Il n'est pas ^«- 237. — Le trajet du irocart indispensable d enfoncer I aiguille exac- (d'aprisBiechmann). tement sous le sommet de l'appendice

xipholde. Au cours des dix-sept ponctions qui ont été faites sur le même malade, pour ménager la peau le trocart a été enfoncé un peu à droite ou h gauche du sommet xiphoïdien. Si l'on pratique la ponction ainsi, il faudra ramener rapidement l'instrument vers la ligne médiant (comme nous l'avons fait ainsi que N. Fiessinger). On ne risquera pas, par cette précaution, de blesser les fibres diaphragma tiques et, d'autre paît, nous venons de voir que si le bord antérieur du péricarde est tout proche delaparoiau niveau delà lignemédiane.par contre cette distance augmente sensiblement dès qu'on s'éloigne du plan médian.

«Cette dernière raison explique que la ponction (aite suivant le procédé de Roberts, nettement dans l'ange xipho-costal, donne des résultats bien moins satisfaisants.

■ Parlapalpation delà région aous-stemaie on peut se rendre compte que le sternum et la septième côte se rejoignent en formant un angle très aigu. Les reliefs osseux gênent et l'on n'a plus le plan de repère extrêmement précieux de la face postérieure de l'appendice xiphoïde.

« D'autre part, quand l'épanchement est tout k fait rétro-cardiaque il sera aisé, après avoir fidèlement suivi l'appendice xiphoïde sur une étendue de 2 centimètres pour se mettre k l'abri du péritoine, de diriger

168 EXAMEN DE VAPPAREIL CIRCULATOIRE

franchement Tinstrument en arrière et en haut vers une région plus reculée de la base péricardique.

« Jusiificaiion du procédé. — Les recherches sur le cadavre, les renseignements que donnent la clinique et l'examen radiologique, les constatations opératoires forment un faisceau étroit de preuves concordantes.

« Pour aller au-devanl de Vépanchemeni^ il faut le chercher dans la région où il se collecie au maximum, c'est-à-dire dans l'angle cardio-hépatique (angle de Rotch) ou en dessous du cœur.

« Mais la ponction dans l'angle de Rotch, c'est la ponction « en avant » avec ses difficultés et ses dangers.

« Il faut donc chercher le liquide en dessous du cœur.

« Entre le sommet de l'appendice xiphoïde et le péricarde, il n'y a ni vaisseaux, ni plèvres; le péritoine est loin; le diaphragme, refoulé en bas (1) par l'épanchement, se présente de lui-même vers la pointe de l'instrument. Le liquide, collecté à ce niveau au maximum, aura révélé sa présence à Vaspiralion, bien avant que la pointe de l'aiguille ait pu érafler le cœur.

« Ces/ donc bien là qu'il faul ponctionner. »

Nous n'avons personnellement aucune expérience de la ponction du péricarde par voie épigastrique chez l'enfant. Chez l'adulte, nous l'avons pratiquée neuf fois avec succès et sans incidents, mais, pour diverses raisons (inclinaison interne de l'appendice xiphoïde, longueur dudit appendice, etc.), nous avons été amené à choisir comme lieux d'élection, pour les cinq dernières, les angles xipho-costal droit ou gauche, en dirigeant la pointe ponctionnante en dedans vers la ligne médiane. Le trajet total de l'aiguille, de 7 à 8 centimètres au départ de la pointe xiphoïde, s'est trouvé réduit à 4 ou 5 centimètres. Comme instruments, nous nous sommes servi du petit trocart de Potain ou de l'aiguille à ponction lombaire de Tuffier. Dans un cas de péricardite à grand épanchement vraisemblablement tuberculeux (prédominance des lymphocytes), nous avons, après ponction, injecté, comme l'avaient fait antérieurement Emile Weil et Loi^eleur, 300 centimètres cubes d'air, sans aucun incident notable et, nous a-t-il semblé, avec un résultat extrêmement satisfaisant.