I. - HÉMATOLOGIE A. — EXAMEN PHYSIQUc

SPECTRQSCOPIE- — I-e lecteur voudra bien se reporter à la page 417, où nous avons résumé le principe de la méthode et les indications de technique spéciales à la spectroscopie en général et à celle du sang en particulier.

VISCOSIMÉTRIE. — Généralités. — La notion de la viscosité sanguine est évidemment fort ancienne ; — on la trouve exprimée, sinon expressément, du moins en termes non équivoques, dans presque tous les protocoles des sainées jadis si fréquentes. — Elle n'a été quelque peu précisée vers le milieu du xix® siècle que par Poiseuille, qui établit, comme on sait, les lois générales de la viscosimétrie. Elle a fait depuis Poiseuille et Gubler l'objet d'un certain nombre de travaux et mémoires qu'il serait fastidieux «l'énumérer ici. En fait, on peut dire que, jusqu'à une époque tout à fait récente, la viscosimétrie sanguine n'étaii pas entrée dans la pratique clinique, et ce, pour deux ordres de raisons.

Les premières, d'ordre teclmivjue : les viscosimètres anciens étaient encombrants, coûteux, délicats, nécessitaient des quantités relativement considérables de san;^ (plusieurs centimètres cubes au moins); la durée

EXAMEN DV SAJVG 203

plutôt longue (quelques minutes au moins) de la mesure mettait l'observateur aux prises ftvec qb facteur de perturbation redoutable : la coagulation, et les moyens imaginés pour écarter crtte cause d'erreur (étuves, addition d'hirudine, défibrination, etc.) cc»npliquaient une technique déjà comf^uée, adultéraient le sang, bref, introduisaient dans la mesure de Douvellcs causes d'erreur ; en sorte que les mesures si péniblement acquises éLaient pu surcroît le plus souvent erronées, en tout cas non homogènes et psrtuit non comparables.

D'où deuxième ordre de raisons d'ordre dogmatique :

Les résultats contradictoires ainsi recueillis n'ont conduit, on pouvait le prévoir, à aucune synthèse clinique valable, & aucune application réellement utile, à aucune notion dont la pratique médicale pût faire état.

Ainsi s'explique le discrédit évident, ou, mieux, l'abandon clinique 6 peu prés absâhi de la viscosimétne sanguine.

Nous espérons montrer dans ees études que la mesure rapide et simple (possible aujourd'hui) de la viscosité sanguine ^ et surtout la confrontation de la tension artéridle et de la viscosité sanguine — conduit au contraire à des coostatations intéressantes et suggestives, susceptibles d'applications cliniques d'une très grande valeur.

Et itous devons constater que l'esprit scientiiique n'a guère pénétré, dans certains milieux médicaux, cnr maints mémoires, revues générales et travaux récents consacrés k la viscoaimétrie accumulent encore pêle-mêle, sans discrimination aucune, les observations les plus disparates, recueillies au moyen des techniques les plus diverses.

C'est vouloir comparer des mesures numériques prises avec le système métrique et l'ancien système britannique, par exemple, sans faire les corrections nécessaires pour passer d'un système dans l'autre. Nous avons trop insisté dans maints de nos ouvrages sur la méthode critique et le déterminisme de l'observation numérique pour y revenir ici.

Le viscoslmètre. — Un viscosimètre hématique destiné à la clinique humaine doit remplir a priori les conditions suivantes :

1" Nécessiler peu de sang : quelques gouttes

Fig. 277.

doivent sufiire, en sorte qu'une simple piqûre digitale ou auriculaire les puisse fournir ;

2" Permeltre une menauralian rapide, de façon à écarter à peu près certainement le gros impédimentum viscosimétrique : la coagulation. La mesure proprement dite doit demander pour cela moins d'une minute ;

3° Permettre des observations nombreuses et précises, comparables. Cette

condition sera remplie s'il suffît de peu de sang, si la mensuration est rapide et si l'appareil est facilement nettoyable après une mesure ; 4^ Il doit enfin être peu encombrant, peu coûteux, peu fragile et de

manipulation relativement facile.

Le viscosiMÈTRE DE Walther Hess, le seul dont nous nous soyons servi dans nos recherches, remplit sensiblement les conditions précédentes. Notre expérience déjà assez longue nous permet d'affirmer qu'il est réellement clinique. Nous y avons apporté [quelques perfectionnements de détail qui remédient à certains impedimenta de l'appareil.

I-e principe en est simple et schématisé par la figure 277 : un tube de verre T à deux branches est surmonté d'une tubulure à laquelle est adaptée une poire en caoutchouc à parois très fortes p; un méat latéral o permet de réaliser à volonté l'obturation de la tubulure intermédiaire. Si les deux branches du tube plongent dans deux récipients S et E renfermant de l'eau distillée, et qu'après pression de la poire on obture le méat o, la poire se dilatant exercera une aspiration égale sur l'eau des deux récipients, et si, à un moment donné, on interrompt l'aspiration et qu'on note le niveau 1 du tube T« et le niveau 1 du tube Te, ces niveaux correspondront évidemment à des liquides de viscosité égale, puisqu'il y avait de l'eau dans les deux récipients. Si maintenant on remplace, dans le récipient S, l'eau par du sang et qu'on répète la manœuvre précédente jusqu'à ce que le sang ait atteint le niveau 1 du tube Ts, l'eau du tube Te se sera levée deux fois, trois fois, quatre fois

plus haut que lorsqu'il y avait de l'eau dans le tube Ts.

I I Nous dirons que la viscosité sanguine est deux fois, trois

r-J I L-i fois, quatre fois plus forte que celle de l'eau. Tel est le

\^^^^^/ principe du viscosimètre de Walter Hess. C'est donc la

^^^^Tp viscosité du sang relativement à celle de l'eau que donnera

^M l'appareil par simple lecture.

^M En fait, l'appareil est constitué (ûg, 278) par un tubeT

^Ê à deux branches Ts et Te, surmonté d'une tubulure à

1^ I méat latéral o qu'un doigt peut obturer ; une poire en

caoutchouc à parois très épaisses permet après obturation du méat, d'exercer à volonté une aspiration ou une pression plus ou moins forte et graduée sur le tube et ses branches. Le tube à eau Te d'une seule venue est toutefois divisé en trois parties : la partie supérieure s, graduée conformément aux principes énoncés plus haut, constitue à proprement parler le tube viscosimétrique ; un rohi-

Fig. 278.

Fig. 279.

net R fixé à ia partie supérieure de ** permet de faire communiquer ou non ce tube à eau avec la poire aspiratrice, bref de réaliser ou d'empêcher au contraire l'aspiration ; la partie moyenne m, vraiment capillaire, fait communiquer la partie supérieure avec la portion inférieure i qui constitue en fait le réservoir à eau de l'appareil ; il est rempli de façon permanente d'eau distillée. Le tube à sang Ts est tout à fait comparable au tube à eau Te, la partie supérieure viscosimétrique porte seulement deux divisions, 0 et 1, correspondant aux divisions initiales 0 et 1 du tube à eau ; la partie moyenne est de tous points comparable à la partie moyenne du tube à eau, mais se termine par une extrémité libre olivaire ; la partie inférieure^ complètement amovible, est constituée par un tube semi-capillaire de section plane à une de ses extrémités et, à l'autre, de section cupuliforme correspondant exactement, comme l'indique la figure 279, à l'extrémité inférieure olivaire de la partie moyenne précédemment décrite. C'est ce tube amovible qui servira à la récolte du sang et constituera véritablement le réservoir à sang du schéma précédent.

Technique. — Ceci décrit, la viscosimétrie sanguine se pratique comme suit. La partie i du tube Te étant remplie d'eau distillée, le robinet R est ouvert et le niveau de l'eau amené par une aspiration graduée au niveau initial 0 du tube Te, Le robinet est alors fermé et on procède à la récolte du sang. Une extrémité digitale ou le lobule de l'oreille sont lavés à l'alcool, bien séchés par courant d'air, piqués avec un vaccinostyle ; une belle goutte de sang est ainsi obtenue, on y plonge l'extrémité plane d'un des tubes amovibles sus-décrits, le sang y coule et le remplit par capillarité ; on fait descendre le sang dans ledit tube jusqu'à ce qu'il remplisse parfaitement la cupule de l'autre extrémité ; cette cupule pleine de sang est alors soigneusement adaptée à l'extrémité inférieure olivaire du tube Ts, comme l'indique la figure 279, et le sang amené par aspiration graduée au niveau 0 du tube Ts. A ce moment le sang et l'eau sont respectivement au 0 de leurs tubes respectifs. Le robinet R est alors ouvert et une aspiration graduelle exercée jusqu'à ce que le sang ait atteint le niveau 1 du tube Ts ; une simple lecture du tube Te, faite du degré auquel est parvenue l'eau dans le tube Te, indique la viscosité du sang sur lequel on expérimente. L'ensemble de ces opérations nécessite moins d'une minute.

Il faut alors procéder sans tarder au nettoyage de l'appareil afin de n'être pas surpris par la coagulation du sang qui « thromboserait » le tube Ts et bloquerait l'appareil. Par une manœuvre inverse à la précédente (obturation préalable du méat o et pression sur la poire remplie d'air) on ramènera le sang et l'eau au 0 de leurs tubes, puis, le robinet R étant fermé, on chassera le sang de tout le système par une forte chasse d'air exercée au moyen de la poire L. Le tube amovible sera alors enlevé et remplacé par un tube identique, mais rempli d'ammoniaque liquide qu'on aspirera dans le tube Ts, où elle dissoudra les traces de sang qui pourraient s'y trouver ; on videra l'appareil de ladite ammoniaque par une manœuvre identique à celle sus-décrite : on fera, toujours au moyen de la

206 EXAMEN DE VAPPAREIL CIRCULATOIRE

poire, passer un violent courant d'air dans le système, de façon à bien Texpurger des traces d'ammoniaque qui pourraient s'y trouver. L'appareil ainsi bien séché et bien nettoyé est tout prêt pour les mesures ultérieures. Telle est la technique viscosimétrique, beaucoup plus longue à expliquer qu'à pratiquer.

Le sang sur lequel porte la mesure est évidemment du sang capillaire

Fig. 280. — Viscosinièlre du D' Walther Hess.

— ce n'est ni du sang artériel, ni du sang veineux, — mais précisément au point de vue spécial de la dynamique circulatoire, c'est la viscosité du sang dans les capillaires, zone de calibre minimum et de frottement maximum, qui importe le plus (1).

COAGULABILITÉ SANGUINE. — Appréciation de la durée de la coas:ulation sanguine. — Des très nombreux procédés publiés, nous n'en avons personnellement retenu que deux.

Le premier, dérivé de celui de Wright, peut être dénommé procédé des iubes capillaires.

Nous employons les tubes capillaires qui nous servent à la récolte du sang pour la viscosimétrie. Ils sont d'une longueur moyenne de 7 centimètres et d'un calibre moyen de 1 millimètre, de section plane à une extrémité, renflés en cupule, évasés en embouchure de piston à l'autre.

Une piqûre étant faite à l'extrémité digitale, on remplit à moitié par capillarité une douzaine de tubes, l'heure de la récolte étant soigneusement notée pour chaque tube.

Après trois minutes, on prend le premier tube et, soufflant par l'extrémité évasée, on en chasse le contenu sur du papier. On fait de même à une minute environ d'intervalle pour les tubes suivants. Il arrive un moment où le contenu coagulé et adhérent aux parois du tube ne peut être chassé. La coagulation est totale et le temps qui s'est écoulé depuis le moment de la récolte mesure la durée de la coagulation.

Normalement elle paraît comprise entre trois et six minutes.

Le deuxième, surtout étudié par P.-Emile Weil, peut être dénommé : procédé du « lemps de saignemenl ».

(1) Pour plus (le dtHails, voir : Martinet, Clinique cl ihérafeulique circulatoires. Masscn et C»«, ^di»., 1914.

EXAMEN DU SANG HSl

On pratique une piqûre au lobule de Toreille et, avec de petits carrés de papier buvard, on éponge toutes les trente secondes la goutte de sang fournie. Normalement l'hémorragie cesse entre deux et trois minutes; en sorte que Ton recueille 4 à 6 gouttes de grandeur décroissante.

Au cours des maladies hémorragiques, telles l'hémophilie constitutionnelle ou les ictères graves, Thémorragie est prolongée et irréguHére, en sorte qu'on peut recueillir 10, 20.... 100 gouttes et plus.

On ne connaît jusqu'à présent aucune relation nettement définie entre la coagulabilité sanguine et les autres facteurs constitutifs et caractéristique- de l'hématologie, tels la viscosité, la résistanceglobulaire, la richesse globulaire, la formule leucocytaire, la richesse hémoglobinique. C'est une question encore entièrement à l'étude, comme Test encore, en fa j^lus grande partie et précisément celle des maladies hémorragipares susmentionnées.

DÉTERMINATION DE LA RÉSISTANCE GLOBULAIRE. — Étude de l^émolyse. — On prépare :

Vingt petits tubes de verre de 5 centimètres environ de haut de 1 centimètre environ de diamètre, sférilisés et rigoureusement secs, que l'on dispose dans un porte-tubes.

Deux pipettes à boule qu'on peut remplacer par des petites seringues de verre, stérilisées ;

Une seringue et une petite aiguille, siériliséee et sèches ;

Une solution stérilisée de NaCl à 9 p. 1 000, rigoureusement titrée et faite avec du chlorure de sodium bien sec ;

Un flacon d'eau distillée stérilisée.

Avec une pipette à boule ou avec une seringue de verre, on aspire une certaine quantité de la solution de NaCl à 9 p. 1 000 et l'on fait tomber : Dans le premier tube : 18 gouttes ; Dans le deuxième tube : 17 gouttes.

Etc., etc. ; Dans le dix-huitième tube : 1 goutte.

Avec la même pipette ou seringue bien lavée à l'eau distillée, ou avec une autre pipette (ou seringue) dont l'extrémité doit avoir le même calibre (pour avoir des gouttes de même volume), on aspire de l'eau distillée et on fait tomber :

Dans le premier tube : 0 goutte ;

Dans le deuxième tube : 1 goutte ; Etc., etc. ;

Dans le dix-huitième tube : 17 gouttes.

On obtient ainsi des solutions progressivement décroissantes :

1« tube

SOl.l.TlON DE NaCl 6 0 p. 1000.

18 goiiltt k; --