EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITAL CHEZ LA FEMME

li est bon de prier la malade de se placer près du bord du lit, de la rassurer en procédant à toutes les manœuvres avec la plus grande douceur, et de s*efTorcer d'obtenir d^ellc le relâchement musculaire le plus complet (au besoin faire fléchir les jambes sur le bassin, conseiller quelques inspirations profondes). Dans quelques cas où, par suite de la nervosité de la malade, de l'épaisseur des parois, l'exploration méthodique est impossible, il peut être indiqué de chloroformiser la malade. Une précau-» tion utile consiste à faire relever le siège soit à^Paide d'un coussin, soit en indiquant à la malade de mettre ses poings sous les fesses.

Enfin, il est souvent commode d'explorer les organes, la malade étant en posilion déclive : la niasse intestinale se trouve refoulée en haut et ronperçoit plus nettement les modifications de l'utérus et de ses annexes.

Pour procéder au toucher vaginal, le médecin a soin de recouvrir sow index et souvent aussi son médius d'un petit doigtier de caoutchouc.

L'index est enduit de vaseline et introduit de champ dans le vagin.- La pénétration doit se faire lentement, sans brusquerie, en déprimant légèrement la paroi vaginale inférieure; le pouce embrasse le pubis, tandis que les autres doigts sont placés dans la rainure interfessière.

Il suflit, le plus souvent, d'introduire un seul doigt dans le vagin; pourtant, il est parfois commode et utile d'en faire pénétrer deux accolés l'un à Tautre, ce qui donne des sensations plus précises.

Le doigt vaginal va recueillir dans son exploration une série de sensations qu'il faut connaître.

On reconnaît aisément et d'emblée la présence du col. On note avec» soin sa forme^ ses dimensions, son orifice, Vétai de ses deux lèvres. Ces constatations seront ultérieurement vérifiées parTexamen au spéculum.

Mais, dès ce moment^ il convient d'associer au toucher vaginal la palpotion abdominale. Nous ne concevons pas le toucher vaginal sans palpation bimanuelle ; aussi nous semble-t-il que cette manœuvre doit être immédiatement rattachée à la précédente.

Elle consiste essentiellement à placer la main gauche ou l'extrémité des doigts de cette main immédiatement au-dessus du pubis. Cette main, profitant des inspirations de la malade, déprime les tissus, s'enfonce progressivement et cherche à rencontrer les doigts vaginaux : on obtient ainsi des sensations combinées de la plus haute valeur.

Successivement, le médecin cherchera à connaître :

1° La forme et la dimension de ïutérua^ — Est-il régulier, bosselé, volumineux ou non? Le doigt vaginal fixe avec soin le col, tandis que l'autre main explore, au-dessus du pubis, le fond de l'organe et cherche jusqu'où il remonte ;

2^ La direction de ratérus, sa position exacte se vérifient dans le même t^mps. L'utérus est*il en antéversion normale (le fond de l'utérus situé en avant contre la vessie, tandis que le col regarde le périnée) ou en anté flexion (le corps en avant fléchi en crochet sur le col) ou en.rétro^ version (col dirigé en haut vers la vessie, tandis que le fond pèse sur le rectum) ou en rétro flxeionl

3<^ Qiuel est le degré de fixité ou au contraire de mobilité de l'organe? Fixe, il se confond plus ou moins avec les organes voisins ; on ne peut que difficilement lui imprimer des mouvements, soit de haut en bas, soit latéralement. Il en est ainsi lorsqu'il existe des lésions annexiellcs associées aux lésions utérines ou lorsque l'utérus est fixé par des adhérences anciennes de périmétrite, ou enfin dans les pelvipéritonitcs ou dans les suppurations pelviennes.

40 L'examen des culs-de-sac : dans le cul-de-sac antérieur, peu profond, on £ent, à l'état normal, le fond de l'utérus antéversé; le cul-de-sac postérieur^ plus profond, peut être rempli par un utérus rétroversé ou par une collection liquide contenue dans le Douglas. C'est à ce niveau que porte, généralement, l'incision de la colpotomie dans les suppurations pelviennes.

Plus important encore est l'examen des culs-de-sac tatéraux : c'est à ce niveau que l'on explore les annexes.

Normalement, le doigt pénètre dans ces culs-de-sac sans éprouver autre chose qu'une sensation de mollesse et de souplesse.

Lorsqu'il existe une inflammation ou une tuméfaction des annexes, le doigt reconnaît aisément que le cul-de-sac est comme obstrué par une masse, douloureuse ou non; cette masse est tantôt facile à séparer de l'utérus, tantôt elle est intimement liée à cet organe. La pression est généralement douloureuse, parfois extrêmement douloureuse et, dans les cas d'inflammation aiguë et même, d'une façon générale, dans tous les cas, il est prudent d'apporter dans cet examen une grande douceur; on s'exposerait autrement à provoquer la rupture d'une collection suppurée ou autre (grossesse extra -utérine par exemple).

La palpation bimanuelle peut se combiner utilement au toucher rectal. Le toucher rectal, qui, naturellement, ne se pratiquera jamais qu'après le touclier vaginal, donne parfois d'utiles précisions sur certaines tuméfactions rétro-utérine?, r^ur la fluctuation du cul-de-sac de Douglas.

Examen au spéculum. —

Tout examen utérin doit être

complété par l'examen de la

malade au spéculum. Mab il

faut bien savoir que cet examen

n'a qu'une valeur secondaire :

le spéculum est un instrument

de traitement plutôt que de

diagnostic, et ce n'est qu'au

point de vue de la constatation

directe des lésions du col qu'il

a une utilité diagnostique.

Le meilleur spéculum est le spéculum de Collin ou de Gentile à double

mouvement, bien que le plus souvent on se serve du spéculum de Cusco

(à mouvement unique).

La malade étant placée dans la position gynécologique, le doigt intro-

Fig. 355. — Spéculum à double mouvement.