M SYMPTOMES CLASSIQUES DE L'APPENDICITE

5" Enfin, lorsque la maladie a déjà eu le temps d'évoluer, par l'existence, révélée au palper, d'un véritable plastron plus ou moins étendu, sorte de blindage doublant la paroi abdominale au niveau de la fosse iliaque, reconnaissant pour origine l'inflammation adhésive des surfaces séreuses contiguës et la contraction défensive des muscles, dont nous avons déjà parlé.

Pris isolément, ces divers symptômes perdent beaucoup de leur importance; le point de Mac Burney, par exemple, qu'on a considéré comme presque pathognomonique, ne saurait suffire à lui seul pour affirmer le diagnostic d'oppendicile; il faut que les divers symptômes s'associent, complètent les uns les autres, pour acquérir une véritable valeur diagnostique.

On considère généralement le diagnostic de l'appendicite comme trop facile ; il est temps de réagir contre la tendance actuelle, qui consiste à mettre sur le compte de l'appendicite tous les c où des symptômes douloureux sont observés ( côté de l'abdomen. Les erreurs commises sont nombreuses : beaucoup auraient pu être évitées (qui ont conduit à une opération sinon préjudiciable, du moins inutile) par un examen plus approfondi du malade; même entre les mains des cliniciens éprouvés, les erreurs sont possibles et fréquentes, car il est des cas d'une interprétation diflieile, j'en citerai des exemples.

Je passerai tout d'abord en revue les diverses affections, qui, caractérisées par l'apparition brusque d'une douleur abdominale (localisée surtout dans la partie droite de l'abdomen) avec phénomènes réflexes péritonéaux, sans tuméfaction dans la fosse iliaque droite, peuvent être confondues avec l'appendicite légère ou le début d'une crise appendiculaire plus aiguë. Ces affections sont :

La colique hépatique. — Dans ce cas, l'âge du sujet qui est le plus souvent adulte, le siège de la douleur plus élevé que dans l'appendicite, occupant généralement l'hypocondre droit ou le creux épigastrique, avec irradiation vers l'épaule droite, et surtout Yabsence de fièvre, constituent de précieux éléments de diagnostic précoce.

L'ictère, la décoloration des matières fécales, la teinle acajou des urines sont des signes qui surviennent trop tardivement pour être utiles ; il serait imprudent d'en attendre l'apparition dans les cas où il importe de poser un diagnostic hâtif.

La colique néphrétique. — Les caractères les

il) APPENDICITE AIGUË SANS TUMEFACTION 1LIAOUË

plus importants sont lires do l'âge iîu sujet (qu

est généralement un adulte ou un sujet âgé), du siège occupé par la douleur qui, d'abord lombaire, irradie bientôt le long de l'uretère vers la vessie, l'urètre, et le testicule qu'on trouve souvent rétracté vers l'anneau inguinal superficiel, enfin surtout de l'absence de fièore.

L'émission d'une urine trouble et sanguinolente, l'expulsion d'un calcul par l'urètre, sont des signes qui lèvent tous les doutes, mais n'apparaissent que tardivement, et dont il faut savoir se passer si l'on est appelé à l'aire le diagnostic au moment de la crise douloureuse.

La colique de plomb. — Dans la colique de plomb, comme dans l'appendicite, les douleurs apparaissent tantôt brusquement, tantôt à la suite de troubles digestifs; elles sont vives, généralisées, s'accompagnent de constipation et d'une altération profonde du visage; mais, dans la colique de plomb, le ventre est dur, rétracté, et l'apgrexie complète; dans les cas douleux.il faut s'enquérir des antécédents professionnels du sujet, il faut rechercher l'existence des troubles concomitants de la sensibilité et de la motilité (paralysie des extenseurs), l'existence de la tumeur dorsale du poignet signalée par Gubler, du tremblement saturnin, du liséré des gencives, tous signes qui sont palbognomoniques de l'intoxication saturnine.

Mais Y appendicite peut survenir chez les saturnins, et Sergent (1) a montré, avec observations à l'appui, combien le diagnostic de l'appendicite pouvait être alors délicat. La difficulté du diagnostic a sa cause principale dans la notion de profession du malade ; cette donnée, en effet, exerce une influence « attractive » sur l'esprit, elle appelle a priori Vidée de la colique de plomb (Sergent). De plus, dans une des observations de Sergent, le tableau clinique de l'appendicite évoluant chez un saturnin fut absolument celui de la colique saturnine; on peut en juger par la description suivante : « faciès anxieux, pâleur, lèvres pincées et blêmes, yeux excavés, langue sèche; liséré saturnin, pouls serré, tendu, presque filiforme, ventre nullement ballonné, fortement contracté, douleurs violentes dans tout l'abdomen, sans prédominance en aucun point, exagérées par le moindre attouchement, pas de fièvre (36°,6), etc. ». Le médecin n'eut même pas l'idée de songer à l'appendicite, dont l'autopsie du sujet révéla l'existence.

De tels faits sont utiles à connaître, car l'erreur de diagnostic peut avoir les plus graves conséquences ; la thérapeutique en effet n'est pas la même dans les deux cas; la colique de plomb exige les évacuants, les purgatifs drastiques, les diurétiques, le lait en abondance, c'est-à-dire une

(.1) Sergent, Presse médicale, 1899.

12 APPENDI01TE AlGUE SANS TUMEFACTlUPi ILIAQUE.

médication diamétralement opposée à celle qui convient à l'appendicite : repos, immobilité de l'intestin, diète absolue.

L'indigestion. — Le diagnostic est parfois difficile entre une simple indigestion et l'appendicite. Dans les deux cas, au début, les symptômes douloureux et les vomissements peuvent se présenter avec des caractères analogues. Mais ces accidents sont fugaces dans l'indigestion, ils doivent céder rapidement à une médication appropriée, et il faut considérer comme suspecte toute indigestion dout les symptômes persistent de façon anormale. C'est pour n'avoir pas observé ce précepte, qu'on a laissé évoluer dans bien des cas une appendicite méconnue, et qu'on a institué une médication par les purgatifs et les vomitifs, plus nuisible qu'utile. La localisation de la douleur au point de Mac Burney, l'existence et la persistance de la fièvre constituent, dans les cas douteux, un bon signe en faveur de l'appendicite.

Les crises entéralgiques des enfants. — Les crises d'entéralgic, désignées fréquemment dans les familles sous le nom de « coliques venteuses », s'observent clies déjeunes enfants, généralement âgés de moins de quatre ou cinq ans, dont l'intestin est dilaté et fonctionne ordinairement mal. Or a cet âge l'appendicite est l'arc ; de plus, la crise enléralgique évolue avec des carac-

APPENDICITE A1(iUE SANS TUMEFACTION ILIAQUE.

lères assez spéciaux : elle se produit, brusquement, souvent au réveil de l'enfant, sous forme d'accès douloureux arrachant des cris au petit malade, et séparés par des intervalles d'accalmie plus ou moins longs. Lorsqu'on palpe le ventre pendant les périodes de calme, on le trouve ballonné, mais il n'existe ni contracture des muscles de la paroi abdominale, ni localisation douloureuse au point de Mac Burney. Les vomissements font défaut et on ne constate aucune élévation de la température. Après une émission de gaz ou une évacuation intestinale, tout rentre dans l'ordre.

Les crises aiguës d'entéro-colite. — Elles surviennent chez des malades qui depuis longtemps présentaient dans leurs antécédents des accidents d'entéro-colite, en particulier de la colite mucomembraneuse, et qui, à l'occasion d'un écart de régime, ou d'un refroidissement survenu pendant le travail de la digestion, ont vu apparaître des accidents aigus pouvant simuler par les vomissements, les douleurs, le ballonnement du ventre, l'état fébrile qui les accompagnent, une crise appendiculalre. Mais dans les accidents qui nous occupent, le début est moins franc et moins brusque ; la douleur est diffuse, elle n'est pas localisée ou point de Mac Burney, et il n'existe pas cetle hypereslhésie cutanée de la région iliaque droite, que le P r Dîeulafoy regarde comme un bon signe de l'appendicite; les muscles de la

IV APPENDICITE AKïtlE SANS TUMÉFACTION ILIAQUE.

paroi ne sont pas en état de contracture défensivt el permettent une palpation douce de l'abdomen; enfin le ballonnement est plus rapide elplus prononcé.

La fièvre typhoïde. — La confusion est possible avec l'appendicite à son début, en raison de l'existence dans les deux cas de la fièvre, d'une douleur localisée à la fosse iliaque droite sans tuméfaction, de méléorisme, el de troubles gastrointestinaux. Le diagnostic n'est certes pas toujours facile, et, pour ma part, je suis intervenu deux fois chez des malades atteints de fièvre typhoïde, qui m'avaient été adressés par des cliniciens très éminents, chefs de service, avec le diagnostic d'appendicite. L'une des malades fut opérée ù l'hôpital Lariboisière ; après incision iliaque droite, je trouvai un appendice normal, libre de toute adhérence dans la cavité péritonéale; je l'extirpai, et la maladie continua à évoluer; j'ai toujours été convaincu, étant donnée la marche des accidents et bien que l'épreuve du séro-diagnoslic de Widal ait été négative, que je m'étais trouvé en présence d'une fièvre typhoïde. L'autre malade a été opérée récemment à l'hôpital de la Charité, où elle avait été examinée et suivie par le D r Moutard-Martin qui avait posé le diagnostic d'appendicite, diagnostic confirmé par mon collègue Campcnon, qui avait élé appelé à donner son avis. Je n'hésitai pas moi-même, en

présence de la douleur absolument localisée au point de Mac Burney, et accompagnée de contracture des muscles de la paroi, à admettre que j'étais en présence d'une appendicite, et à entreprendre, étant donnée la gravité de la situation, l'intervention immédiate. Je trouvafun appendice absolument sain, libre dans la cavité péritonéale; j'en fis l'extirpation ; dès le lendemain de l'opération, la température s'abaissa de 40° à la normale, elle s'y maintint deux jours environ ; mais bientôt la fièvre reparut, et l'évolution consécutive de la maladie a permis de penser qu'il s'agissait d'une fièvre typhoïde, bien que cette fois encore l'épreuve du séro-diagnostic de Widal ait élé négative.

Je crois que, dans les cas douteux, il faut accorder une grande importance à l'évolution des accidents; la fièvre typhoïde débute généralement de façon insidieuse, sans douleur brusque, sans réaction péritonéale, et avec des prodromes ; elle s'accompagne souvent d'une céphalalgie intense, d'épistaxis, de congestion pulmonaire; la douleur se présente le plus souvent sous forme d'une douleur diffuse de la fosse iliaque droite, sans hyperesthésie cutanée et sans localisation au point de Mac Burney (nous avons vu cependant que, chez notre second malade, il y avait eu exception très nette à cette règle); il n'y a pas de contracture défensive des muscles de la paroi abdominale ; c'est môme en me basant sur l'absence de cette

lA'jl'K.

conlracLure, et aussi but l'existence d'une diarrhée jaune, que, chez mon opérée de l'hôpital Lariboisière, j'avais cru devoir faire des réserves sur le diagnostic d'appendicite avec lequel la malade m'était envoyée.

Dans la fièvre typhoïde, la courbe thermiqu est progressivement ascendante, tandis que dans l'appendicite la lièvre est d'emblée élevée.

Je ne fais que signaler, parmi les symptômes susceptibles de révéler l'existence d'une fièvrt typhoïde, l'hypertrophie splénique et les taches rosées lenticulaires; parce que ce sont des symptômes tardifs, qui ne peuvent être d'aucune utilité dans les cas où l'hésitation est permise, c'est-àdire au début des accidents.

Le sèro-diagnostic de Widal est une méthode de recherche à laquelle on doit recourir dans tous les cas douteux; malheureusement la séro-réaction se trouve en défaut dans un certain nombr< de circonstances, et surtout elle ne se monlrt guère avant le septième ou le huitième jour de la maladie; or, lorsqu'on hésite avec l'appendicite, c'est au début que le problème doit être résolu.

Enfin dans ces derniers temps, on a vanté avec raison les bons résultats fournis par l'analyse du sang; nous verrons ultérieurement, en étudiant I question dans un chapitre d'ensemble, la valeui qu'il faut attribuera la numération des globules blancs dans l'appendicite et dans la fièvre ty-

phoïde; dans l'appendicite, et surtout dans l'appendicite suppurée, le nombre des leucocytes augmenterait dans de grandes proportions ; dans la fièvre typhoïde, sans complications inflammatoires, il y aurait diminution du nombre des globules blancs.

Il est d'autres caractères du sang sur lesquels Bayet a récemment insisté (1) : le caillot, dans l'appendicite, se montre au microscope sous forme d'un réseau fibrineux abondant, constituant une sorte de couenne ; cet aspect n'existe pas dans la fièvre typhoïde ; toutefois ce caractère se trouve en défaut dans certaines formes d'appendicite qui se comportent très rapidement comme des septicémies, ou . encore dans certaines typhoïdes qui se compliquent d'accidents inflammatoires et qui débutent par eux (pneumo ou pleuro-typhoïde).

Muehleck, cité par Bayet, a encore signalé la diminution du nombre des hématies et de leur valeur en hémoglobine dans beaucoup de cas de fièvre typhoïde.

Une nouvelle cause d'erreur entre l'appendicite et la fièvre typhoïde vient d'être signalée par Box et Wallace (2). Ces auteurs ont rapporté un cas & appendicite avec hémorragies intestinales profuses ayant de grandes ressemblances avec la fièvre typhoïde. Le diagnostic était rendu difficile par le peu de douleurs abdominales et les hémor-

(1) Bayet, Thèse Paris, 1901.

(2) Box et Wallace, Lancet, 6 juin 1903.

MAUMCE Auvray. 2

18 APPENDICITE AIGUË SANS TUMIiKACTION ILIAnlE.

ragies intestinales; celle rare complication de l'appendicite, paraissant le seizième jour de la maladie, le délire, la lièvre, l'état lyphique, tout devait faire penser (selon les auteurs) à la fièvre typhoïde plutôt qu'à l'appendicile. Celle-ci fut conslalée à l'autopsie seulement.

Je liens toulefoisà l'aire remarquer que certains signes auraient peut-être pu mettre sur la voie du diagnostic : au début, on avait constaté une douleur dans la fosse iliaque droite avec vomissements; plus lard, on ne trouva jamais de tuméfaction de la ra te et le séro-diagnoslic fut toujours négatif. Quoi qu'il en soit, le cas valait la peine d'être signalé; peut-être de nouvelles observalions de ce genre seront-elles publiées ultérieurement.

Coexistence de la fièvre typhoïde et de l'appendicite. — Appendicites para-typhoïdes. Enfin ce qui complique encore le diagnostic entre la fièvre typhoïde et l'appendicite, c'est qu'il est parfaitement démontré aujourd'hui, que l'appendicite peut survenir à litre de complication aux diverses périodes de l'évolution de la fièvre typhoïde, à la période aiguë, au décours ou pendant la convalescence; on voit apparaître alors brusquement les signes caractéristiques de l'appendicite aiguë.

Ce sont ces faits que le professeur Diculafoy a décrits sous le nom d'appendicite para-lyphoïde et

sur lesquels Bayet a insisté à nouveau dans la thèse que j'ai déjà citée. Il est bon d'être prévenu de la possibilité d'une pareille éventualité, pour appliquer sans retard la thérapeutique qui convient en cas d'appendicite.

La dysenterie. — Moty a rapporté (1) deux observations, où il a vu des ulcérations dysentériques, siégeant au niveau de l'appendice, se traduire par les symptômes de l'appendicite.

L'occlusion intestinale. — Les douleurs abdominales, la constipation absolue, l'absence d'émission de gaz sont des signes qu'on rencontre dans l'occlusion et dans l'appendicite aiguë, et qui parfois ont permis de confondre les deux affections. Cependant l'évolution des accidents diffère dans les deux cas; l'appendicite est caractérisée par son début brusque, avec élévation thermique; par la douleur, qui peut être diffuse au début et qui bientôt se localise à la fosse iliaque droite, s'accompagnant de contracture des muscles de la paroi et de phénomènes de réaction péritonéale ; l'occlusion évolue sans fièvre, la température s'abaisse même parfois au-dessous de la normale; les vomissements qui existent dès le début dans les deux maladies, ne tardent -pas à disparaître dans l'appendicite, tandis qu'ils persistent jusqu'à la fin

1) Moty, Bulletins de la Société de chirurgie, 1893.

dans l'occlusion intestinale, sous la forme de vomissements fécaloïdes ; dans l'occlusion, l'imperméabilité de l'intestin aux matières et aux gaz est complète, il est rare qu'elle soit aussi marquée dans l'appendicite, presque toujours quelques gaz sont émis par l'anus ; le ballonnement est plus marqué dans l'occlusion intestinale, la douleur est moins localisée et la contracture des muscles de la paroi fait défaut.

Du reste, dans les cas douteux, il faut s'abstenir de toute thérapeutique active (lavements, purgatifs, électrisation) susceptible de transformer une péritonite circonscrite appendiculaire en péritonite généralisée.

La péritonite tuberculeuse. — Il s'agit, dans les cas auxquelsje fais allusion, d'une forme clinique de la péritonite tuberculeuse, décrite récemment dans la thèse de Rousseau (1), qui, par son mode de début, son évolution et sa localisation anatomique, simule l'appendicite franche. Anatomiquement, elle est caractérisée par une éruption de tubercules localisés au niveau du péritoine iléocœcal, sans participation du caecum, ni de l'appendice. Cliniquement, elle se manifeste par une

(1) Rousseau, De la péritonite tuberculeuse aif/uc simulant l'appendicite (Thèse de doctorat, Paris, 1901). On pourra consulter sur le inertie sujet : la thèse de Guillemare, Paris, 1898 ; l'article de Moizard : La péritonite tuberculeuse aiguë simulant l'appendicite (Journal des Praticiens, 11)00); la thèse de Chofahdet. Paris, 1900.

poussée aiguë avec vomissements, constipation, météorisme abdominal, fièvre, douleurs localisées à la région hépatique ou à la fosse iliaque droite et parfois d'une manière précise au point de Mac Burney, et s'accompagnant de contracture de la paroi abdominale.

Le diagnostic est parfois très difficile : je me souviens d'un jeune malade pour lequel j'avais fait appeler en consultation l'un de mes maîtres, qui porta le* diagnostic de péritonite tuberculeuse ; bien que cette opinion ne fût pas la mienne, je ne crus pas devoir intervenir chirurgicalement, et me contentai d'instituer un traitement médical, qui semblait avoir fait merveille, lorsque tout à coup, six ou huit mois plus lard, survint une nouvelle crise pour laquelle je n'hésitai pas à intervenir; il s'agissait bien d'une appendicite vulgaire, dont le malade guérit.

Je crois que, dans la plupart des cas, le diagnostic de la péritonite tuberculeuse est impossible au début des accidents et ne devient évident que par l'apparition plus ou moins tardive d'indurations péritonéales multiples et d'un peu d'ascite, comme dans un cas rapporté par Jalaguier et Netter.

L'hématocèle. — Sous cette dénomination, il faut grouper les faits assez fréquents où l'inondation sanguine intra-péritonéale est la conséquence de la rupture d'une grossesse extra-uté-

rine. Le plus souvent, la douleur violente et subite observée au début des accidents, la pâleur excessive, l'accélération du pouls, la tendance à la syncope, les signes d'une grande hémorragie interne en un mot, sont des symptômes caractéristiques de Thématocèle, surtout lorsqu'on relève dans les antécédents de la malade un retard des règles. Mais le défaut ou la prédominance de certains de ces symptômes ont pu causer, dans certains cas, des erreurs de diagnostic avec l'appendicite. Mon élève Mary (1), dans sa thèse, cite deux erreurs commises par Legueu. Il s'agissait de femmes qui avaient présenté une douleur abdominale brusque avec fièvre, constipation absolue et ballonnement du ventre. L'existence de la fièvre, l'absence d'un écoulement de sang par le vagin (qu'on observe presque toujours en môme temps que l'hémorragie intra-péritonéale), l'atténuation des signes d'hémorragie interne causèrent l'erreur de diagnostic*, vérifiée par l'opération.

Parmi les éléments du diagnostic différentiel, il faut citer : l'absence de défense musculaire dans l'hématocèle, le faciès pâle, la tendance à la syncope qui appartiennent surtout à l'hématocèle, en lin l'existence, constatée quelquefois par le toucher, d'une tumeur mollasse, formée. par l'accumulation des caillots sanguins dans le cul-de-sac de Douglas.

(1) Mary, Appendicite et a/fectionft u t ê ro- a nnex telles. Thèse rie doctorat. Paris, 11MW.

La cholécystite aiguë. — La confusion est possible entre l'appendicite et les cholécystiles. Guéniot (1), dans sa thèse, insiste avec raison sur les difficultés du diagnostic dans les cas où la vésicule augmentée de volume vient occuper la région de l'appendice. Dans un cas que j'ai eu l'occasion d'observer, et qui me fut présenté comme une appendicite, la douleur existait au niveau du point de Mac Burney, avec contracture des muscles de la paroi, vomissements, accélération du pouls, température de 39°; on ne pouvait percevoir par le palper, à travers la paroi abdominale rigide, la tumeur formée par la vésicule distendue. Néanmoins je pus faire le diagnostic de cholécystite, en m'appuyant sur une analyse exacte de la douleur qui commençait bien en effet au point de Mac Burney, mais remontait le long du bord externe du muscle droit vers le bord costal, dans le point où siège normalement la vésicule, et en tenant compte aussi des antécédents de la malade qui avait présenté antérieurement des accidents de lithiase biliaire avec ictère. Le diagnostic fut confirmé par l'opération.

Le tabès. — Les crises douloureuses abdominales observées à la période préaiaxique du tabès ont pu simuler des poussées appendiculaires. 11 faut songer à leur existence, chez des adultes,

(1) P. Guéniot, Les formes anatomiques de la lithiase vésiculaire. Thèse de doctorat, Paris, 1903.

dont les crises reviennent souvent et sans élévation

de température. Il importe de rechercher, da: les cas douteux, les autres manifestations de la maladie, observées à celle première période : douleurs fulgurantes en ceinture, le long des memhrcs inférieurs, absence du réflexe roLulicu, trouble! céphaliques, troubles pupillaires, elc.

La hernie simple avec accidents douloureux. — Guinard (1) a rapporté deux observations, oi

chez un malade porteur d'une hernie inguinale, droite, des accidents douloureux, survenus du côté de la fosse iliaque droite, furent, a tort, attribués à la hernie, alors qu'il s'agissait d'appendicite. Dans les deux cas, les malades étaient venus réclamer la cure radicale de leur hernie, à cause des accidents douloureux qu'ils éprouvaient. Au cours de l'opération, on vit s'écouler du sac de la sérosité sanguinolente; on en chercha la cause, et on vil qu'elle était en relation avec un appendice gros, turgescent, présentant des signes d'inflammation. Il s'agissait là de crises subaigues d'appendicite.

La pneumonie. — Les affections thoraciques, et en particulier la pneumonie, qui s'accompagnent d'un point de côté abdominal, ont pu être con-

Traiti d* chirurgie eUnitjw ti

fondues avec l'appendicite. Garreau (1), en effet, a rapporté treize cas dans lesquels l'intervention chirurgicale pour appendicite fut faite à tort chez des pneumoniques ; toujours l'appendice fut trouvé sain.

C'est surtout chez l'enfant qu'on rencontre le point de côté abdominal au cours de la pneumonie: on conçoit que Terreur soit possible, puisque dans les deux cas on constate, indépendamment du point de côté occupant la région du flanc droit ou la fosse iliaque, de la lièvre, des vomissements, de la constipation. Il est vrai qu'au bout de quelques jours, les symptômes abdominaux s'atténuent et les signes thoraciques deviennent prédominants. Le point important, comme le dit Garreau, est de ne pas se laisser hypnotiser au début des accidents par le siège de la douleur, et de songer à la possibilité d'une pneumonie. Plusieurs symptômes pourraient mettre sur la voie du diagnostic : la brusque ascension de la température à une hauteur qu'on n'observe pas dans l'appendicite (40°, 41°), le pouls très rapide chez l'enfant, l'existence de la dyspnée avec accélération du rythme respiratoire, la toux, les signes fournis par l'auscultation et la percussion du thorax (râles, skodisme, matité), la coloration de la pommette

(1) Garreau, Les pneumonies à point de côté abdominal. Paris, 1903. On y trouvera cités les noms des auteurs, qui ont, par erreur, pratiqué l'intervention chirurgicale.

26 APPENDICITE AIGUË SANS TUMÉFACTION II.IAyUE.

du côté où siège la pneumonie, l'absence de contracture des muscles de la paroi abdominale au niveau de la Fosse iliaque droite et l'absence de signes de localisation appendiculaire.

L'hystérie. — L'hystérie peut troubler le diagnostic de l'appendicite de deux façons : soit en la simulant de toutes pièces .c'est une forme du péritonisme), soit en aggravant les signes d'une appendicite légère. Ceci ressort des faits qui ont été signalés à la Société médicale des hôpitaux dans une intéressante discussion qui eut lieu en mars 18U7 sur la difficulté du diagnostic de l'appendicite chez les hystériques.

Sous le nom à J appendicite fantôme, Brissaud a décrit des crises douloureuses à répétition occupant la fosse iliaque droite, évoluant sans élévation thermique, mais avec vomissements, constipation et tuméfaction immobile, submate, pAteuse, du volume du poing. Ces accidents disparaissent parfois brusquement; et, chez une malade de Brissaud, la prétendue appendicite était remplacée par une hémianesthésie gauche (1).

Lorsqu'on retrouve dans les antécédents des malades des stigmates de l'hystérie : attaques antérieures d'hystérie, zones hystérogènes, troubles sensitifs et sensoriels, etc., le diagnostic n'offre pas de réelles difficultés, d'autant plus que

(1) Lîl fiiussu tumeur consiste en unn aéro-cntérectime partielle, selon l'expression <I«î Piorry

les caractères de la tuméfaction iliaque ne rappellent que de loin le plastron de l'appendicite, et que les crises évoluent sans fièvre, ce qui est un précieux élément de diagnostic. La seule difficulté réelle consiste dans le fait que, jusqu'à l'explosion des accidents gastro-intestinaux, l'hystérie peut ne pas avoir trouvé l'occasion de se manifester. Tous les grands stigmates manquaient chez la malade de Brissaud, et il faut reconnaître qu'alors l'erreur est facile. Mais, comme le dit cet auteur, on ne compte plus les cas d'hystérie mono-symptomatique, ni ceux d'hystérie sans stigmates.

A côté de ces appendicites fantômes, il faut faire une place aux cas où il existe bien réellement des lésions légères du côté de l'appendice, lésions auxquelles la névrose imprime une allure clinique très spéciale, l'hystérie pouvant donner à une crise appendiculaire légère les apparences d'une appendicite perforante suraiguë avec péritonite. Talamon, Rendu en ont rapporté des exemples.

En somme, dans cette question des rapports de l'appendicite avec l'hystérie, il faut distinguer, comme le dit Talamon, deux catégories de faits :

1° Les cas où l'hystérie est seule en cause, sans lésion de l'appendice : c'est Y appendicite fantôme de Brissaud, la pseudo-appendicite hystérique de Talamon; elle peut se présenter soit sous l'aspect d'une crise appendiculaire légère, avec douleur, vomissements, etc., sans tuméfaction ; soit sous

la forme (Tune appendicite avec péritonite limitée donnant la sensation dune tumeur.

2° Les cas où l'hystérie exagère et exaspère les symptômes d'une appendicite légère, jusqu'à faire croire à une appendicite perforante et à une péritonite diffuse, c'est Y appendicite avec péritonisme hystérique.

Les faits qui précèdent ont certainement une grande importance pratique; toutefois il importe de faire remarquer que les cas d'appendicite fantôme sont exceptionnels, et avant de porter le diagnostic de pseudo-appendicite hystérique, il importe de faire un examen très approfondi du cas observé, sous peine de méconnaître une vraie crise appendiculaire avec toutes les conséquences que pourrait comporter cette erreur de diagnostic.

Dans ce chapitre, je montrerai les erreurs de diagnostic qui peuvent être commises entre l'appendicite aiguë avec tuméfaction, et un grand nombre d'affections de la cavité abdominale, qui, indépendamment de la douleur et des phénomènes réflexes péritonéaux, s'accompagnent d'une tumeur localisée à la région iliaque droite.

Ces affections sont :

L'accumulation de matières stercorales durcies au niveau du caecum. — Cette accumulation provoque, dans certains cas, des crises douloureuses accompagnées de constipation, de ballonnement du ventre, et même de vomissements, qui peuvent en imposer pour une crise d'appendicite. C'est l'ensemble de ces accidents, qu'on a coutume de désigner sous le nom de lyphlile stercorale.

Cette typhlite stercorale est une affection rare qui s'observe surtout chez des sujets adultes (1)

(1) Quoique rare chez l'enfant, la typhlite stercorale peut être observée; Mariage en a rapporté un cas probant et intéressant au point de vue des lésions locales dans la typhlite : l'auteur a fait l'autopsie d'un gar<;on de dix ans, qui était soigné pour une

ou âgés, souvent chez des femmes présentant dans leurs antécédents des périodes de constipation prolongée. Elle n'a pas le début brusque de l'appendicite; le malade ressent d'abord des coliques sourdes, diffuses, puis la douleur tend à se localiser au niveau du caecum, sous forme de pesanteur douloureuse ; mais généralement on ne constate pas l'existence d'une douleur bien localisée au point de Mac Burney; c'est là un élément de diagnostic fort important; de plus, la maladie évolue sans fièvre, ou. lorsque celle-ci existe, la température est peu élevée; quand on percute la région iliaque droite, on obtient tantôt de la submalité, tantôt un son hydro-aérique, selon que le caecum est distendu par des matières solides ou par un mélange de gaz et de liquides. Au palper,, on constate l'existence d'un empâtement profond, sans plastron pariétal, quelquefois on sent que l'induration dont la forme rappelle celle d'un boudin cylindrique est multilobée, mobile transversalement, et qu'elle conserve l'empreinte du doigt qui la déprime; souvent, sur le trajet du gros intestin, se trouvent échelonnées des masses arrondies, dures, mobiles, formées par des matières stercorales.

typhlite stercorale, lorsqu'il succomba à une angine diphtérique : les parois du eiecuni étaient épaissies, Ia*muqucuse rouge et tuméfiée sans ulcération et sans perforation; il existait des adhérences avec l'intestin grêle, au milieu desquelles se trouvaient quelques petits abcès dont le plus volumineux était gros comme une noisette. L'appendice était libre et tout à fait sain. (L. Maiuagk, Thèse de Paris, 1801.)

Il est un fait sur lequel insistent tous les auteurs, et qu'il est bon de connaître : dans ces encombrements par matières stercorales, la constipation n'est pas toujours absolue; dans certains cas même, il existe des selles diarrhéiques, mais malgré ces évacuations, la tumeur ne disparaît pas : <f c'est que, l'obstruction n'étant pas complète, des matières semi-liquides, venant de la partie de l'intestin située au-dessus de l'obstacle, ont pu filtrer entre la paroi intestinale et le bol fécal plus ou moins canaliculé sur une de ses faces; cela tient aussi à ce que la muqueuse du gros intestin, irritée par la présence du corps étranger, sécrète abondamment des matières glaireuses qui s'échappent autour du bloc durci, sans parvenir à le désagréger. Il arrive même qu'un purgatif soit rendu, sans avoir réussi à entraîner la masse encombrante » (Jalaguier). L'existence de selles diarrhéiques ne doit donc pas a priori faire rejeter le diagnostic de typhlite stercorale.

Malgré les éléments de diagnostic différentiel sur lesquels j'ai insisté, il y a des cas d'une interprétation difficile : Guinard (1) rapporte l'observation d'une malade pour laquelle il se disposait à intervenir au bistouri, lorsque l'anesthésie lui permit de sentir que la tumeur iliaque était marronnée et mobile. Il réveilla la malade, et

(1) Guinard, art. Appendicite, Traité de vhiruryie Le Dentu et Delbet, t. VII, p. 512.

a3 APPENDICITE AIGUË AVEC TUMÉFACTION ILIAQUE.

quelques purgatifs énergiques firent disparaître en peu de temps toute trace d'empâtement.

Généralement, en effet, un purgatif fait disparaître la tumeur et tous les accidents qui en résultent. Mais si la constipation persiste, les accidents peuvent aboutir à l'obstruction intestinale complète, ou, ce qui est plus fréquent, a la suppuration. Dans cette dernière hypothèse, la douleur s'exagère, la fièvre existe, accompagnée de frissons et de sueurs, l'élat général devient grave; l'analogie est grande alors avec les abcès péri-appendiculaires; mais on ne saurait trop insister sur ce fait que cette terminaison par suppuration est tout à fait exceptionnelle dans la lypblite slcreorale.

La description que je viens de faire delatyphlite slercorale répond à la plupart des cas de lyphlilc observés. Cependant l'inflammation caecale et péricrecale peut encore être consécutive a des ulcérations du c&cum (ulcérations typhiques, dysentériques, tuberculeuses, etc.) ou aux lésions déterminées par un corps étranger piquanl, comme une arétc de poisson (Cossy), une épingle (Lelulle), fiché dans les parois du crecum.

Tout en reconnaissant donc l'existence possible de la typhlitc, on ne saurait trop insister sur son extrême rorelé, comparée à la fréquence de l'appendicite, et répéter avec tous les nuteu actuels, que la plupart des cas anciens désignés sous le nom de typhlitc n'étaient que des

appendicites; c'est avec raison qu'on a substitué depuis longtemps déjà à l'ancienne dénomination de typhlite et de pérityphlite, l'appellation beaucoup plus exacte, au point de vue de la nature des lésions, d'appendicite et de péri-appendicite. En somme l'appendicite est la règle, la typhlite la grande exception.

L'invagination iléo-csecale. — Elle présente certaines ressemblances avec l'appendicite : douleur brusque et vomissement du début, douleur maxima dans la fosse iliaque droite, tuméfaction, ballonnement. Mais elle en diffère par les caractères de la tumeur qui est profonde et mobile, tandis que le plastron de l'appendicite fait corps avec la paroi, et par l'existence de selles diarrhéiques, mucosanguinolentes, mélangées quelquefois à des lambeaux d'intestin sphacélé et accompagnées de ténesme et d'un besoin constant d'aller à la garde-robe. L'existence de ces selles sanglantes constitue un bon élément de diagnostic. Enfin, tandis que l'invagination est surtout fréquente dans les premières années de la vie, l'appendicite au contraire est rare à cette période et devient plus fréquente que l'invagination chez les enfants du deuxième âge.

Les abcès de la fosse iliaque. — Les abcès de la fosse iliaque qui ont une évolution aiguë, et reconnaissent pour origine une cause autre que lappen-

Maurice Auvray. 'à

31 dPPRHDlGITS MQIlTt 4YK TUMÉFACTION IUAQUR.

(licite, ne sont pa.s toujours faciles à différencier de cette dernière.

La psoïtis. — L'inflammation du psoasest d'autant plus difficile a diagnostique]' qu'elle est souvent d'origine appendiculaire ; mais elle reconnaît d'autres causes, et c'est a ce litre qu'elle nous intéresse ici.

Dans la psoïtis, la douleur siège le long du psoas, avec irradiation à la racine de la cuisse; celle-ci est immobilisée en flexion sur le bassin, et il y a impossibilité absolue de redresser le membre; dans l'appendicite, la rétraction de la cuisse peut exister, mais elle est toujours moins marquée; la tuméfaction formée par le psoas enflammé est profonde, allongée dans le sens du imscle et ne ressemble pas au plastron de l'appendicite ; lorsque la fluctuation apparaît, elle devient manifeste au niveau de la fosse lombaire et a la racine de la cuisse au-dessous de l'arcade crurale. Enfin, dans la psoïtis, les phénomènes péritonéaux sont nuls ou peu marqués.

L'ahcès profond de la fosse iliaque dû à l'ostéomyélite. — Cet abcès est caractérisé par l'intensité des phénomènes généraux, l'âge du sujet, la rapidité d'évolution des accidents, la douleur violente réveillée par la pression de l'os ilîm/ne. Le point de Mac Burney, les phénomènes de réaction périlonéale, le plastron qui sont caractéristiques de l'appendicite, font ici défaut.

Les abcès de la fosse iliaque primitivement développés dams le tissu cellulaire sous-péritonéal. — Qu'ils aient pour point de départ le* tissu cellulaire lui-même ou les ganglions lymphatiques qui entourent les vaisseaux iliaques, ces abcès peuvent, par la localisation de la douleur, par la rétraction de la cuisse, par la constipation, par les vomissements, par la fièvre qu'ils déterminent, simuler l'appendicite.

Mais dans cette variété d'abcès, les symptômes abdominaux sont moins marqués que dans l'appendicite, la paroi abdominale est plus dépressible, et la tuméfaction, située en arrière de l'intestin, ne présente pas les caractères du plastron de l'appendicite.

Il importe surtout de rechercher les causes susceptibles, en dehors de l'appendicite, de produire le phlegmon du tissu cellulaire iliaque : nous savons que, chez la femme, il peut être consécutif à une inflammation utérine avec angioleucite ou phlegmon péri-utérin; chez l'homme, il peut succéder au phlegmon périprostatique. Il faut donc dans tous les cas pratiquer l'examen des organes pelviens.

Il faut aussi rechercher dans les territoires lymphatiques tributaires des ganglions iliaques, s'il n'existe pas une porte d'entrée susceptible de déterminer l'adénite et le phlegmon consécutif.

La coxalgie. — Elle peut exceptionnellement

être confondue avec la forme d'appendicite que nous étudions.

Nous venons de voir que la flexion de la cuisse sur le bassin est généralement moins marquée dans l'appendicite aiguë que dans les autres variétés de suppuration iliaque et particulièrement la psoïtis.

Néanmoins chez un maladeatleint d'appendicite dont Guinard rapporte l'histoire, Y immobilisation de la cuisse fléchie était telle qu'on avait songé d'abord a une coxalgie. L'hyperflexion de la cuisse rendait très difficile la palpationdela fosse iliaque interne, et c'est sous l'anesthésie seulement que le chirurgien put, en redressant le membre, trouver le gâteau iliaque. Ce qui rend le diagnostic plus délicat encore, c'est lorsqu'on se trouve, comme dans le cas de Guinard, en présence d'une appendicite tuberculeuse, car alors le sujet peut présenter des antécédents personnels ou héréditaires tuberculeux, et même des lésions pulmonaires, qui ne peuvent que confirmer dans l'hypothèse d'une coxalgie.

Les tumeurs du caecum (cancer, tuberculose, actinomycosc) compliquées d'accidents aigus d'occlusion. — Elles rappellent l'appendicite par la tuméfaction, les douleurs, le méléorisme et la constipation qui les accompagnent.

On trouve généralement dans les antécédents du malade des renseignements qui mettent sur la

voie du diagnostic : des troubles d'obstruction chronique de l'intestin existaient longtemps avant l'apparition des accidents aigus; parfois même étaient survenues des selles sanglantes; le malade s'était amaigri, lorsque les accidents aigus ont apparu. Ceux-ci évoluent sans fièvre ; or nous avons déjà vu que l'évolution apyrétique de l'occlusion est un des meilleurs élémcnls de diagnostic différentiel qui existent entre celte affection et l'appendicite.

L'erreur est plus difficile encore à éviter avec l'appendicite dans les cas où une tumeurdu cœcum i complique d'accidents de suppuration dans la fosse iliaque, parce qu'alors la fièvre existe.

Ici encore, c'est l'existence de troubles chroniques anLérîeurs du côté de l'intestin qui peut mettre sur la voie du diagnostic.

Du reste dans ces diverses hypothèses, l'intervention s'impose et l'erreur île diagnostic ne sauait avoir de conséquences fâcheuses.

C'est surtout Y appendicite à forme néoplasique, décrite par Legueu et Beaussenat (1), qui peut être confondue avec les néoplasmes du ciecum.

Elle s'observe chez les sujets âgés, généralement après cinquante ans; elle est caractérisée par une tumeur à marche lente, ferme, douloureuse, s'accompagnunl d 'accès fébriles vespéraux, avec amaigrissement progressif, cachexie accen-

\ede GynêcoloHu-, 1898,

tuée, anorexie, inappétence; on voit, d'après ce lubleau symptoma tique, qu'il existe une grande ressemblance avec le cancer du CiECUin.

Cependant la fièvre est rare et tardive dans les néoplasmes, tandis que dans l'appendicite néoplasique, le symptôme fièvre prend une valeur capitale par sa constance au début et au cours des accidents ; de même, l'existence dans les antécédents du malade de crises antérieures d'appendicite constitue un bon élément de diagnostic en faveur de l'appendicite néoplasïque.

Ici encore, dans les cas douteux, l'incision s'impose et ne saurait être préjudiciable au malade.

Le cancer primitif de l'appendice. — Je ne ferai que mentionner en passant l'existence du cancer primitif de l'appendice, étudié récemment dans lu thèse de Georges Claude (1). Celte affection évolue avec des accidents qui simulent ceux de l'appendicite a tel point qu'il est impossible de différencier les deux affections; dans la majorité des cas, on est intervenu croyant avoir affaire à une crise aîgué d'appendicite; pièces en main, après l'opération, le diagnostic reste môme impossible; le microscope seul révèle la nature du mal.

L'histoire du cancer primitif de l'appendice se confond donc avec celle de l'appendicite. Il m'a paru cependant nécessaire de signaler l'existence

de cette affection encore peu connue, dont tout l'intérêt pratique réside dans la question du pronostic.

L'inflammation du testicule en ectopie. — Elle est généralement facile à distinguer de l'inflammation de l'appendice. La constatation d'un arrêt dans la migration du testicule, l'existence d'une maladie infectieuse à localisation testiculaire (blennorragie, oreillons, etc.), permettront de rattacher les accidents observés à leur véritable cause.

Les complications du rein mobile. — Elles ont avec l'appendicite aiguë de grandes analogies. Ce sont :

L'étranglement rénal. — 11 s'accompagne, en effet, d'une violente douleur dans le flanc et la fosse iliaque droite, avec irradiations vers les parties voisines, et de phénomènes réflexes péritonéaux : vomissements, faciès grippé, etc.

Toutefois, la tendance à la syncope appartient plus particulièrement à l'étranglement rénal ; de plus, cette complication du rein mobile évolue sans fièvre, ce qui est un des meilleurs éléments de diagnostic; lorsque la crise d'étranglement cesse, les malades éliminent souvent une abondante quantité d'urine; enfin, après la crise, le diagnostic peut se faire par la constatation directe de la mobilité rénale; la tumeur a la forme du rein, elle est réductible dans la fosse lombaire.

io APPF.Miirrri-; Aitii'E avec tuméfaction ILUQUE.

Les crises û'hydronéphrose intermittente. — Ce que je viens de dire de l'étranglement rénal est applicable aux crises d'hijdronèphrose inlermilienle. La seule différence, en effet, est que, dans la crise d'étranglement rénal, il y a absence de tumeur kydronépjirotiqae palpable et inconstance de la polyurie qui suit la crise.

Les cholécystites. — Nous avons déjà vu que les cholécyslitcs pouvaient, par la douleur et la contracture des muscles de la paroi qu'elles provoquent, simuler l'appendicite. Or les grosses vésicules biliaires, entlaminées et accompagnées d' périi'vslite, peuvent, en s'abaissanljusqu'au niveau de la fosse iliaque, simuler encore l'appendi lorsque, indépendamment des phénomènes douloureux, ou peut constater par le palper l'existence d'une tumeur inflammatoire.

L'aspect pyrifornie que prend la tumeur vésiculaire, son siège élevé, ses connexions avec le foie, les nccidcnLs de la lithiase biliaire (coliques hépatiques, ictère, etc.), qu'on retrouve dans les antécédents du malade, constituent généralement des signes sul'lisants pour rattacher les lésion: observées à leur véritable cause.

Association de l'appendicite et de Ja cholécystite. — Le diagnostic, dans certains cas où l'appendicite el la cholécystile sont associées, peut présenter de grandes difficultés. Ces laits cepen-

iPPSNWCÏTE AIGUË AVEC TUMÉFACTION U.UQUL. il

dant ne sont pas exceptionnels, et méritent d'être connus, car l'intervention chirurgicale, pour être complète, doit s'attaquer simultanément aux deux lésions vésiculaire et appendiculaire. Dans un travail récent, Adolf Becker (1) a réuni une trentaine d'observations, et le P r Dieulafoy (2) en a rapporté de nouveaux exemples dans une leçon publiée louL dernièrement sur l'association de l'appendicite et de la cholécyslile.

Le plus souvent, vingt-cinq t'ois au moins sur trente (Dieulafoy), ce sont les symptômes des lésions biliaires qu'on observe ou début des accidents, les manifestations appendiculaircs sont secondaires et n'apparaissent que quelques jours, quelques semaines, quelques mois plus tard.

L'observation suivante, que j'emprunte au P' Dieulafoy, me paraît assez caractéristique a cet égard pour que je la rapporte dans ses grandes

I lignes : chez une malade qui avait été prise de douleurs abdominales avec étal nauséeux et fièvre légère, l'existence d'un point douloureux sous le bord inférieur du foie, dans les parages de la vésicule biliaire, évoqua tout d'abord l'idée de cliolécyslite,.bien qu'on ne retrouvât dans le passé de la malade, ni symptômes de lithiase biliaire, ni coliques hépatiques. Le lendemain, la douleur s'était diffusée et avait augmenté d'intensité, la M M.n;

| Adolf ILkckkh. hcitlsehe Znit.ichri/Ï filr C/iir. i-Mi.

(t) Dieiïmfoï. Presse médicale, 17 juin 1003, p. 4'

tS àPPENDICITE AIGUË AVEC TUMÉFACTION ILIAQUE.

fièvre était plus forte. Le surlendemain, le tableau clinique avait complètement évolué; le ventre s'était distendu, la localisation initiale de la douleur semblait s'être déplacée et on constatait une douleur très vive avec défense musculaire à la région de l'appendice. Le diagnostic d'appendicite aiguë fut alors porté, et l'opération pratiquée. Avant l'aneslhésie, l'intensité de fa douleur et l'étendue de la défense musculaire n'avaient pas permis de préciser certains détails; mais aussitôt la malade endormie et la paroi abdominale relâchée, M. Segond, qui opérait, perçut d'une part un empâtement au niveau de l'appendice et d'autre part une tumeur dans la région de la vésicule biliaire; une longue incision mit en évidence l'existence de l'appendicite et de la cholécystile; la eboléeystostomie fut pratiquée et l'appendice réséqué.

« Bien des erreurs ont dû être commises, écrit le P r Dieulafoy, tant que l'attention n'a pas été appelée sur l'apparition de l'appendicite consécutive aux ebolécystites calculeuses 'ou non calculcuses. Tel médecin, qui avait assisté plusieurs fois à des coliques hépatiques franchement caractérisées, a pu croire à une nouvelle colique hépatique, le jour où d'une façon subinlrunlc a éclalé l'appendicite. Tel autre médecin qui assiste à l'éclosion d'une appendicite aiguë, peut méconnaître l'existence antérieure d'une cholécystite, si les symptômes de cholécystile ont disparu ou si

APPENDICITE AlGIJfi AVEC TUMÉFACTION ILIAQUE. 43

les renseignements qu'on lui fournil ne sont pas suffisants.

« C'est donc un chapitre nouveau à ajouter à l'histoire des cholécystites et de l'appendicite; l'association possible de la double infection doit sans cesse nous tenir en éveil. «

L'hématome traumatique de l'abdomen. — Je cite ici, à titre de curiosité, le fait suivant que Braquehaye (de Tunis) a l'apporté au Congrès de chirurgie en 190'2. Il y 'agit d'un cas d'hématome traumatique de l'abdomen, probablement rétropéritonéal, survenu chez un enfant présentant une douleur vive avec empalement au point de Mac Burney, de la constipation, du méléorisme, une température de 36", 6 et le pouls à 112.

L'opération ne permit pas de rencontrer du pus; on laissa un drainage de l'abdomen et quelques jours après, par l'orifice des drains, s'évacua un vaste hématome, que l'exploration digitale montra rélro-périionéal. L'enfant avait caché à sa famille qu'en se battant avec des camarades, il avait é lé frappé violemment el laissé sans connaissance.

Braquehaye ajoute que Terreur de diagnostic était presque inévitable. Cependant, chez ce malade, les phénomènes généraux n'éLaient pas en rapport avec l'énorme empâtement de l'abdomen; d'autre part, unpurgalif administré inlempcstivemcul, au troisième jour, n'avait amené aucune

aggravation du pouls, de la température, ni de Tétat général. Il me semble enfin, que l'auteur n'a pas suffisamment tenu compte de Tétat de la température (36°, 6) qui n'était guère en rapport avec l'existence d'une appendicite accompagnée d'une péritonite circonscrite aussi étendue.

L'appendice caecal, au lieu d'occuper son siège Habituel, dans la fosse iliaque droite, peut-être anormalement bas situé dans l'excavation pelvienne au contact du rectum, de I3 vessie, des organes génitaux chez la femme, ou haut situé derrière le côlon ascendant, sous le foie, au contact de la fosse rénale ; il peut encore se rapprocher plus ou moins de la ligne médiane, et parfois même la dépasse pour se mettre en contact avec la fosse iliaque gauche ; il peut enfin occuper le sac d'une hernie. On conçoit aisément que dans ces différents cas, si l'appendice s'enflamme, les phénomènes réactionnels seront les mêmes que dans la forme classique de l'appendicite que nous avons envisagée jusqu'ici, mais les signes locaux différeront sensiblement par la localisation de la douleur et de la tuméfaction, de là la possibilité d'erreurs de diagnostic avec un grand nombre d'affections que nous allons passer en revue.