APPENDICITE PELVIENNE

Elle a le même début et la même marche que l'appendicite ordinaire; elle est caractérisée par

l'existence d'une tuméfaction située dans le petit bassin, plus ou moins étendue, et perceptible parle toucher rectal; elle s'accompagne de lénesme rectal el de troubles urinaires (dysurie ou rétention d'urine) ; généralement le plastron iliaque fait défaut, mais le point de Mac Burney existe assez souvent.

L'appendicite pelvienne peut être confondue avec :

Un kyste de l'ovaire tordu ou une salpingite tordue. — Dans sa thèse, Mary (1) a insisté à nouveau sur la similitude parfois complète qui existe entre les deux affections : douleurs à droite, contracture des muscles de la paroi, fièvre, vomissements, pouls rapide, et même, comme chez une malade de Brewer (2) qui portait un kyste de l'ovaire tordu, existence d'attaques antérieures semblables dans les antécédents.

C'est donc, souvent, au momenL de l'opération seulement qu'on reconnaîtra l'existence d'un kyste tordu ; et de fait, l'erreur n'est pas facile à éviter, si le kyste n'a pas été reconnu avant l'apparition des accidents aigus.

11 y a cependant quelques signes qu'il faut rechercher et qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic. L'absence dépassé génital et au con-

(1] On pourra Consulter nur relie inléi'-ssiuile i|ni;slion les

il, — ,],■ a. imv. l'.ins, 1900; Air, Lyon, 1901; Kiot, Pois, 1901 (ï, BiEWiR, - ofBmgtry, IVUI. I. XXIV.

APPENDICITE PELVIENNE. 47

Iraire l'existence de troubles gastro-intestinaux

dans les antécédents de la malade sont en faveur d'une appendicite; de plus, les phénomènes de réaction péritonéale sont plus marqués et la gravité des accidents apparaît plus grande dans l'appendicite ; dans le cas de kyste de l'ovaire, on a généralement la sensation d'une masse volumineuse « démesurément grosse pour une collection appendiculaire » plus ou moins élevée dans l'abdomen, dure, mobile ou mobilisable, tandis que dans l'appendicite, on n'a pas une sensation de tumeur aussi nette, on perçoit plutôt un empâtement plus ou moins étendu, fixe, profond.

Dans le cas d'appendicite, le toucher rectal donne de bons renseignements et ne doit pas être négligé. Un examen pratiqué sous le chloroforme serait rendu plus facile et pourrait fournir de précieux inflices en faveur de l'une ou l'autre lésion ; l'anesthésie sera alors le premier temps d'une opération qu'on réalisera séance tenante en connaissance de cause.

L'hématocèle suppurée. — C'est l'analyse des anlécédents de la malade qui permettra de rattacher a leur véritable cause les accidents de suppuration observés. Ceux-ci surviennent chez une femme qui, après un retard plus ou moins prolongé dans les régies, a ressenti brusquement une douleur aiguë dans l'abdomen, accompagnée de phénomènes d'hémorragie interne et

d'un écoulement de sang par le vagin. Je n'insisterai pas davantage sur les caractères de l'héinalocèle, que j'ai décrits dans le chapitre précédent.

Les annexites. — On a beaucoup insisté, avec raison, sur les difficultés du diagnostic entre l'annexite et l'appendicite et sur les incertitudes de traitement qui en sont la conséquence : tantôt l'appendicite est méconnue et prise pour une anncxite, tantôt inversement l'annexite est prise pour une appendicite. Or Terreur qui consiste à méconnaître l'appendicite et a la prendre pour une poussée périlonéalc annexielle n'est pas sans importance. « Si l'on se rappelle, comme l'a dit Bouilly(l), que la pelvi-péritonite annexielle ne demande que tout à fait par exception une intervention d'urgence, tandis que la lésion de l'appendicite l'exige dans la plupart des cas, on se rend compte d'emblée de l'importance et de la gravité île l'erreur. >

Un examen soigneux des antécédents de la malade pourra fournir d'utiles renseignements : l'exislence de troubles intestinaux, d'attaques antérieures fera pencher le diagnostic en faveur de l'appendicite; on songera au contraire de préférence à la salpingite, si l'on relève dans le passé des accidents de vaginite, d'endométrite. « Mais les antécédents et le passé abdominal ou géni-

j fi-atifott dé CUmirgie,

APPENDICITE PELVIENNE, 49

lai peuvent ne rien apprendre, s'il s'agit de la première atteinte, et si cette atteinte n'a été précédée d'aucun phénomène particulier, soit du côté du tube digestif, soit du côté utérin, ou péri-utérin, ce qui est fréquent. Souvent aussi, la connaissance d'anciens accidents utérins ou péri-utérins retient l'attention du côté des organes génitaux, et en présence d'une poussée péritonéale aiguë, dirige à tort le diagnostic de ce côté » (Bouilly). C'est ce qui m'est arrivé pour une malade que j'opérai, il y a quelques années, à l'hôpital Tenon; me basant sur l'existence de troubles génitaux antérieurs, et sur la constatation d'une augmentation de volume des annexes gauches, je crus pouvoir conclure à l'existence simultanée d'une tumeur salpingienne droite avec poussée aiguë péritonéale ; je lis la laparotomie médiane et reconnus que les lésions des annexes, peu importantes, ne justifiaient pas mon intervention; par contre, je constatai nettement l'existence d'un foyer purulent péri-appendiculaire autour duquel les anses intestinales étaient agglomérées. Je fis immédiatement une contre-ouverture au niveau de la fosse iliaque droite, j'évacuai le pus, extirpai l'appendice et la malade guérit.

« L'examen local, a dit Bouilly, est lui-même trompeur et insuffisant; la sensibilité constatée au toucher du cul-de-sac vaginal postérieur ou posléro-latéral droit, un certain degré d'empâtement dans cette région, attirent l'attention du

Maurice Auvray. 4

coté des annexes, alors qu'il ne s'agit que de la douleur périlonéale provoquée par l'infection de la séreuse et peut-être même d'un certain degré d'épaiiehement ou même d'une collection purulente diffuse appendiculaire bas située. »

Je crois cependant, avec Lcgueu (1), qu'il faut considérer la douleur de l'utérus provoquée par le toucher, comme un bon signe en faveur de la salpingite; je crois également, bien que ce signe m'ait trompé dans le cas personnel que je viens de relater, que l'existence de lésions aunexielles gauches constitue dans la grande majorité des cas un argument puissant en laveur d'une salpingite droite.

Bouilly a particulièrement insisté sur l'importance que prend au point de vue du diagnostic l'étude des symptômes généraux, de la marche et de l'évolution des accidents. <c Je crois, écrit-il, que dans l'appendicite les phénomènes pérîlonéauxsont, dès le début et d'emblée, portés a un degré de gravité que l'on n'observe pas en général dans la pelvi-péritonite d'origine annexielle, même de l'orme grave. La sensibilité abdominale est plus grande et plus étendue, le ballonnement est plus prononcé; les vomissements bilieux sont plus marqués et plus répétés ; la parésie intestinale est plus acccnLuéc ; le faciès est plus rapidement alléré; en un mot, les traits du tableau périlonéal

(l| Lkuvku, Cliniques chirurgicales, l!)0S.

APPENDICITE PELVIENNE. M

sont plus marqués et mieux dessinés, et d'emblée la gravité de l'état apparaît plus sérieuse dans l'appendicite que dans la pelvi-péritonite d'origiiïe annexielle. La température peut également fournir quelques présomptions en faveur du diagnostic ; en général elle est plus élevée dans la crise appendiculaire ; elle arrive facilement et dès le début à 39°, et même plus, tandis qu'elle atteint rarement cette hauteur dans la .poussée pelvipéritonéale annexielle et ne s'y maintient que quelques heures. »

« En général, dans l'appendicite grave, l'affection est progressive et les phénomènes vont en augmentant d'intensité; dans l'annexite, même après un début à grand fracas, les accidents s'amendent rapidement et l'idée d'une affection dangereuse à courte échéance ne persiste guère plus de quelques jours. Et cependant, rien n'est encore absolu dans la marche de ces affections ; on observe des appendicites dans lesquelles au bout de quelques jours tous les accidents semblent avoir cédé et qui, après une courte période d'accalmie, repartent avec une marche foudroyante et entraînent la mort en quelques heures. Cette accalmie trompeuse peut faire errer le diagnostic et laisser passer le temps utile de l'intervention. »

La conclusion pratique qui découle de tous ces faits, c'est que, dans les cas douteux, l'intervention s'impose.

Le diagnostic est d'autant plus difficile dans

APPENDICITES !'E SIÈGE ANORMAL.

certains cas entre l'appendicite et l'annexite que les deux lésions coïncident; l'inflammation, partie d'un organe, s'est propagée à l'autre. Le plus souvent celle association des lésions ne sera reconnue qu'au moment de l'opération. On pourra songer â la coexistence d'une double lésion, lorsque, par le toucher vaginal, on constatera la présence d'une salpingite et que le palper de la fosse iliaque droite révélera l'existence d'un point douloureux.

11 nieresLe à envisager, en terminant celle élude du diagnostic de l'appendicite et des affections uléro-annexiellcs, les difficultés d'interprétation que créent dans certains cas : la menstruation, la grossesse el les suites de couches.

La menstruation. — Elle peut provoquer chez certaines Femmes une congestion intense du petit bassin et par suite des troubles douloureux, qui peuvent simuler l'appendicite. A plus forle raison, si les trompes cl les ovaires sont le siège d'une inflammation chronique, la menstruation pourra provoquer une crise simulant l'appendicite. Enfin, ce qui complique encore le diagnostic, il est avéré que la menstruation, par la congestion qu'elle détermine, joue le rôle de cause adjuvante dans l'apparition des accidents d'appendicite. Clic/, une de ses malades, qui avait présenté au moment de la menstruation plusieurs crises ressemblant à

APPENDICITE PELVIENNE. 53

des crises d'appendicite, Legueu trouva à Topération un pyosalpinx unilatéral; l'appendice était sain. Inversement Guinard a constaté au cours de l'opération, chez une malade qui avait eu des poussées d'appendicite au moment des menstruations, l'existence d'un appendice malade, alors que les annexes étaient tout à fait normales. C'est seulement en s'appuyant sur l'examen du passé génital de la malade, sur l'état de l'utérus et des annexes, qu'on pourra arriver au diagnostic.

Diagnostic de l'appendicite au cours de la grossesse. — Il ne présente pas en général de grandes difficultés (Pinard). Il importe toutefois, en raison de l'allure foudroyante que revêt souvent la maladie chez les femmes gravides, de la reconnaître le plus tôt possible.

La douleur et la défense musculaire ne font jamais défaut dans l'appendicite.

Si l'utérus est incliné à droite, et s'il se contracte pendant la grossesse, on se rappellera que les contractions normales de cet organe sont indolores. Toute douleur abdominale doit donc éveiller l'attention chez les femmes enceintes, surtout lorsqu'elle reste localisée au niveau de la fosse iliaque droite (Pinard).

Si cette douleur n'est pas le résultat des contractions de l'utérus, c'est-à-dire s'il n'y a pas

(1) Pinard, Académie de médecine, G mars 1900.

•Ji APPESDICITES bE SIEGE AKOBMaL.

menace d'avorlement ou d'accouchement prématuré, on doit penser immédiatement à la possibilité de l'existence d'une appendicite.

De même, les vomissements de la femme enceinte ont pou r caractéristique de ne pas être accompagnés, ni suivis d'hypertbermîe. Même dans le cas de vomissements dits incoercibles, on peut noter de l'accélération du pouls, mais la températurc reste toujours normale. Il faut donc se méfier pendant In gravidité de toute indigestion accompagnée de vomissements et de lièvre (Pinard).

Le diagnostic de l'appendicite peut donc se faire, dans la majorité des cas, pendant la grossesse; le point capital est de penser à la possibilité de celte affection.

Diagnostic de l'appendicite après l'accouchement ou un avortement. — Lorsque l'appendicite apparaît après l' accouchement ou un avortemenl, on est exposé a faire le diagnostic de salpingoovarite, d'autant plus que, dans ces cas, les annexes haut situées peuvent occuper la fosse Iliaque. Les renseignements fournis par le loucher vaginal auront peu de valeur, puisque l'irivolution ulérine n'est pas accomplie. La localisation de la douleur au point de Mac Burney, l'état de défense des muscles de la paroi, le faciès profondément nltéré, la gravité des accidents péritonéain observés, plaideront en faveur de l'appendicite,

APPENDICITE PELVIENNE. 55

Diagnostic de l'appendicite avec la rétention des règles par imperforation de l'hymen. — Exceptionnellement la rétention des règles par imperforation de l'hymen pourrait être prise pour une appendicite avec vaste foyer suppuré dans l'excavation et dans la fosse iliaque gauche. Jalaguier(l) a failli commettre cette erreur dans les conditions suivantes : il s'agissait d'une fille de douze ans, qui, six semaines auparavant, avait été prise brusquement de douleurs abdominales avec vomissements, ballonnement, constipation et fièvre. La crise avait duré quatre ou cinq jours. Lorsque Jalaguier fut appelé à examiner la malade, elle présentait une nouvelle crise semblable à la première. Le ventre était légèrement ballonné et douloureux à la pression, surtout au niveau de la fosse iliaque gauche, impossible à palper à cause de la contracture. La fosse iliaque droite n'était pas douloureuse. Il existait une tuméfaction dure, très douloureuse à la pression, occupant la fosse iliaque gauche. Par le toucher rectal, on trouvait l'excavation remplacée par une collection tendue, rénitente, se continuant avec la tuméfaction iliaque; il y avait de la fièvre et un état gastrique assez accusé. Jalaguier crut h une péritonite enkystée.

Sous le sommeil anesthésique, on put constater que la tuméfaction iliaque gauche était constituée

(1) Jalaguier, Traité de chirurgie Duplay et Reclus, t. VI, 2« édit., p. 671.

par une masse globuleuse très dure, groi comme le poing et mobile. Le chirurgien songea alors à un kyste ovarîque, à pédicule tordu, avec péritonite; mais en protiquant de nouveau le toucher rectal, il se rendit compte que la collection pelvienne, aplatissant le rectum, descendait jusqu'au périnée. Il eut alors l'idée d'examiner la vulve, et après quelques hésitations causées par la déformation de l'orifice vaginal, il reconnut une imperforation de l'hymen. Le vagin distendu remplissait l'excavation, et la masse iliaque gauche était formée par l'utérus déplacé. L'hymen fut incisé, et on put recueillir environ 700 grammes de sang noir, sirupeux. La guérison fut rapide.

Diagnostic avec les affections vésicales. — L'appendicite peut, dans certains cas, par les troubles vésicaux qu'elle provoque, simuler une fijfeclion de la vessie. II existe en effet une forme d'appendicite à symptomatologic d'abord et surtout vésicale, dont Lelîllialre a rapporté deux exemples très nets, à la Société anatomiquc(1900).

Voici un premier fait : Un malade, après s'être plaint de Iroubles gastro-intestinaux sans localisation bien nette pendant deux ans environ, est pris subitement de rétention d'urine, sans coliques, ni douleur dans la fosse iliaque droite, mais avec élévation thermique et accélération du punis. H est sondé pendant quatre jours, et, dans la nuit du quatrième au cinquième jour, se déclare une

isse gea

APPENDICITE PKLYIEWÏE, j7

attaque d'appendicite aiguë pour laquelle il est opéré; on trouve un appendice perforé à son extrémité située au voisinage de la vessie. Depuis, les troubles vésicaux ont disparu.

Chez un second malade, la difficulté d'uriner existait depuis douze ans, et pendant cette période lesujetavaitdûse faire sonder à plusieurs reprises, bien que l'urine ait toujours été normale. Tout à coup le malade est pris de phénomènes péritonéaux subaigus, pendant lesquels on est obligé de le sonder matin et soir. En présence de la douleur neLlement localisée au point de Mae Burney et de la défense musculaire, on porte le diagnostic d'appendicite. A l'ouverture de la cavité abdominale, on trouve l'appendice long, tendu comme une corde entre le ctecum et la vessie ; l'appendice est lise par son extrémité à la vessie par l'intermédiaire d'une sorte de méso appendiculo-vésical. L'opéré est sondé pendant les quatre premiers jours; le cinquième il peut, à son grand étonneent, uriner dans la position couchée, ce qu'il n'avait pu faire depuis douze ans.

Ces faits sont utiles a connaître; en effet, les troubles antérieurs observés du côté de la vessie et les manifestations vésicales qui existent au début de la crise appendiculaire peuvent au premier moment faire errer le diagnostic. Toutefois s constatons que, dans les deux observations rapportées par Lelïlliâtre, le diagnostic d'appendicite, d'abord incertain, ne tarda pas à s'affirmer,

en présence d'une douleur bien localisée au point de Mac Burncy, et de l'état de contracture des muscles de la paroi abdominale.

- APPENDICITES HAUT SITUÉES

Dans ces formes de l'appendicite, l'erreur est possible avec :

Le phlegmon périnéphrétique. — Je me souviens avoir été appelé, il y a quelques mois, auprès d'un jeune homme chez lequel le médecin traitant, se basant sur l'existence de la douleur lombaire, accompagnée d'un cortège d'accidents généraux graves, admit la présence d'une suppuration rénale ou périrénale. Je porLai au contraire le diagnostic d'appendicite, qui fut confirmé par l'opération, en m'appuyant : 1" sur une analyse très précise de la douleur, qui existait bien, il est vrai, en arrière au niveau de la fosse rénale, mais qui atteignait son maximum en avant au niveau du liane droit, un peu audessus du point de Mac Burncy; 2° sur la gravité des accidents généraux et des phénomènes de réaction péritonéale; 3" sur l'existence de troubles digestifs antérieurs, et sur l'absence au contraire de tout antécédent pathologique du côté des voies urinaires. L'appréciation des symptômes initiaux a en effet dans l'espèce une grande

APPENDICITES HAUT SITUÉES. 59

importance ; on recherchera dans les antécédents du malade suspecte de suppuration rénale ou périrénalo l'existence de la lilhiase, de la tuberculose, etc., affections susceptibles de provoquer ces suppurations.

L'abcès hépatique et périhépatique. — Là encore c'est en étudiant avec soin l'évolution des accidents et les antécédents du malade qu'on pourra éviter l'erreur.

La sacro-coxalgie. — Jaloguier a vu une appendicite prise pour une sacro-coxalgie. C'est une erreur que l'on doit pouvoir éviter par un examen attentif : la douleur dans la sacro-coxalgie siège au niveau de l'interligne sacro-iliaque ou dans son voisinage immédiat, on la réveillera par les pressions exercées soit en arrière, soit en avant par le loucher rectal ou vaginal, qu'on ne doit pas négliger de pratiquer. Les accidents généraux, les phénomènes de réaction périlonéale n'existent pas ou sont peu marques dans la sacro-coxalgie.

La pleurésie purulente diaphragmatique. —

Lorsque l'appendicite s'accompagne de la formation d'un abcès sus-hépatique ou sous-diapliragmatique, les signes de l'abcès sus-hépalique se confondent à tel point avec ceux de la pleurésie purulente diaphragmatique, que le diagnostic est impossible si l'on ne parvient pas à

APPENDICITES DE BIÈCE AWJTllMAI..

relever dons les symptômes primitifs des manifestations propres à l'appendicite.