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de temporiser. Une opération hâtive est un élément de succès.

L'opération doit donc avoir pour but essentiel de rétablir le cours normal des matières. Pour cela il faudra presque toujours créer une voie artificielle. Il importe de la créer quand on le pourra au lieu et place de l’anus normal. L’anus artificiel, enfin, devra être permanent puisqu'il est appelé à remplacer l’anus normal; c’est pourquoi on devra s’attacher à le faire le plus parfait possible, au point de vue des dimensions et de la structure, pour éviter le rétrécissement consécutif. Telles sont les règles fondamentales qui ont dû guider les chirurgiens dans les différents procédés qu’ils ont inventé.

Devrions-nous parler du traitement palliatif, des purgatifs répétés, pour rendre les fécès plus liquides, des dilatations d’orifices anormaux pour faciliter les selles ? Ces moyens ne devront jamais être conseillés par nous, médecins.

Au point de vue opératoire, l’intervention est variable, suivant les cas. Pour chaque cas ou plutôt pour chaque catégorie de cas il faut, sinon une opération particulière, du moins des procédés particuliers. Cependant l'opération nécessaire, c’est la création d’un anus. On le pratique au périnée, au lieu et place de l’anus normal, ou à l’abdomen. On le fera au périnée quand l’anus est simplement rétréci ou quand, dans le cas d’imperforation ou d’absence d’une partie du rectum, l’ampoule rectale pourra

Eos être abordée et ouverte. Quand au contraire le rectum sera inaccessible par le périnée, dans le cas d'absence totale par exemple, l'opération par l’abdomen s'impose. Les abouchements anormaux ne doivent préoccuper que secondairement, d'autant plus qu’ils disparaissent souvent quand le cours normal

des fécès est rétabli. Telles sont les indications générales qui vont nous guider dans l’étude du traite-

ment. Pour faciliter l'étude des procédés, nous allons envisager un certain nombre de cas types, dans lesquels tous les autres pourront rentrer.

1° L’anus est rétréci. — L’orifice est à sa place

normale. La dilatation simple n’est pas à recommander. Les incisions, soit latérales, comme le recommande Bodenhamer, soit médianes du côté du coccyx sont presque aussi inefficaces, parce qu’elles sont suivies généralement de rétraction cicatritielle, malgré toutes les précautions prises.

On procédera de la façon suivante : inciser en arrière jusqu’au coccyx, directement ; amener la muqueuse au contact de la peau et les réunir par des points de suture. De cette manière, le nouvel anus bordé de tissus non rétractiles, n’aura pas de tendance à se rétrécir consécutivement. A-t-on affaire à un rétrécissement long et dur, il faut encore inciser largement en arrière, mobiliser, par une dissection méthodique, la muqueuse rectale pour lattirer jusqu’à la peau, de façon à faire encore la bordure muqueuse nécessaire.

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L’anus rétreci est en ectopie, c’est-à-dire, l’orifice de communication avec l’ampoule rectale, au lieu d’être à sa place normale, est rejeté en avant, der-rière le scrotum ou sur le raphé des bourses, chez le garçon; à la commissure de la vulve chezla fille. Dans ce cas laconduiteà tenir estencoresimple :aprèsavoir introduit un stylet ou une sonde cannelée par l’orifice, on conduira la pointe jusqu’à l’endroit présumé de l’orifice anal oblitéré, puis on incisera sur la cannelure de l’instrument. Si l'ouverture n’est pas suffisante, on prolongera l’incision du côté du coccyx. On pourra se contenter de cette seule pratique, comme Ramonet (1); ou mieux, pour assurer l’avenir de louverture artificielle, on réunira la muqueuse à la peau par quelques points de suture. S'il y a des ouvertures multiples, comme dans le cas de Chenevière (2), on les réunira par des incisions multiples et on dilatera consécuiivement le cloaque artificiel formé, jusqu’à cicatrisation compiète.

20 L’anus est imperforé, le rectum étant développé normalement. — Le plus souvent, il ne s’agit que d’une cloison mince, transparente qui obture un orifice de charpente normale. L'opération est simple: faire une incision cruciale de la membrane, exciser les quatre angles avec les ciseaux ; et, consécutive-

(1) Ramonet. Loc. cit. v. observ. LITE.

(2) Chenevière. Loc. cit. v. observ. IV.

ment, passer tous les jours une bougie Jusqu'à complète cicatrisation, c’est-à-dire, à peu près pendant une semaine. Les résultats sont favorables.

3° Le rectum est atrophiè partiellement avec conservation ou absence de l'anus. — Rappelons nous que, dans ce cas, l’ampoule rectale est toujours à une certaine distance du périnée et que si la distance moyenne est de trois ou quatre centimètres, on a observé des cas où elle était plus considérable, l’atrophie n’étant pas limitée exactement à la partie inférieure. On a remarqué que dans les cas d’abouchement anormal, avec l’urèthre par exemple, la distance moyenne était plus constante. Ici on aura recours d’abord à la voie périnéale. Dans le cas qui nous occupe, l’opération par la voie périnéale est la méthode de choix et on n’aura recours à la voie abdominale que quand la recherche par le périnée aura été infructueuse.

De Pouverlure du reclum par le périnée.

On peut ouvrir le rectum par la ponction à l’aide du trocart, ou par l’incision du périnée.

La ponction qui est généralement exploratrice à été employée aussi comme méthode curative : on enfonce un gros trocart dans la direction probable du rectum et l’on maintient longtemps la canule dans la plaie pour s'opposer à l’occlusion de l’orifice artificiel. Ce mode de traitement doit être rejeté.

D'après Favier (1), sur 18 opérés, 15 seraient morts.

L'incision périnéale est toujours préférée. Elle est simple ou compliquée. Nous entendons par incision simple, l’opération qui consiste, après avoir abordé le rectum , à inciser l'intestin purement et simplement. Pour arriver jusqu’au rectum, les moyens sont différents suivant les cas et suivant les opérations. Supposons d’abord que l’anus existe. Une conduite, qu’on suit assez souvent, c’est de ponctionner le fond du cul-de-sac avant tout autre préliminaire, et si l’on fait sortir du méconium, d’inciser sur la canule en arrière plus ou moins loin sur le coccyx ; puis la plaie est nettoyée et pansée. Oubien on se comporte absolument comme si l’anus était absent.

Quand l’anus est absent, généralement on ne ponctionne pas tout d’abord, et l’opération est faite d’une facon plus méthodique. Entrons dans quelques détails : l’enfant, convenablement enveloppé, est placé surles genoux d’un aidequiest assis lui-même surun sièce un peu élevé; les deux mains de l’aide maintiennent les cuisses fléchies et écartées. La vessie est vidée. On laisse le cathéter, s’il s’agit d’un petit garcon. Le périnée ayant été examiné avec soin, on pratique sur la ligne médiane une incision qui s'étend du scrotum au coccyx ; le bistouri divise la

Le ———

(4) FAVIER. — Thèse de Paris, 1872.

peau, le tissu cellulaire, puis le sphiacter externe ; selon le conseil de Goyrand, il y a tout intérêt à bien couper au milieu, de manière à ménager le plus possible les attaches du muscle constricteur. Cela fait, le doigt est introduit dans la plaie dont les lèvres ont été écartées par un aide; on cherche d’abord a sentir le cathéter conducteur , puis à reconnaitre la poche terminale. Trélat recommande de la chercher surtout en avant, à cause des adheérences intimes qui l’unissent à la vessie ou au vagin. Si on a la chance de rencontrer sous le doigt le cordon fibreux, vestige de l'existence antérieure de la portion d’intestin atrophiée, on s’empressera de le suivre comme fil conducteur. On est arrivé à une profondeur de 4 à 5 centimètres. L’ampoule est en vue ; elle a une coloration d’un brun verdatre. On presse légèrement sur l’abdomen pour la faire saillir davantage. Saisissant alors l’ampoule avec un ténaculum ou mieux avec des pinces mousses on l’attire un peu et on l’incise largement dans le sens du raphé. Le méconium et les gaz s’échappent en abondance. Il ne reste plus qu’à nettoyer la plaie à l’aide des antiseptiques usuels. Voilà l’incision périnéale simple telle que quelques chirurgiens la pratiquent encore aujourd’hui ; mais il peut arriver que l’ampoule terminale ne soit pas rencontrée. Favier, danssa thèse, note, sur34 observations ano-périnéales simples, 21 cas de non ouverture de l'intestin, Cet insuccès peut tenir à plusieurs causes: d’abord

et surtout à une trop grande distance de l’ampoule rectale, anomalie qui peut être prévué par certains signes que nous avons indiqués; ensuite, à ce que l'extrémité rectale se trouve déviée, soit en avant, soit à gauche ou à droite. On comprend la difficulté d’une recherche surtout quand l’ampoule n’est pas distendue par le méconium accumulé, ou qu'elle se termine en pointe comme le fait a été observé. Aussi, des opérateurs comme Curling, conseillent-ils d'attendre, si l’état de l’enfant le permet. Il peut arriver, en effet, qu'après quelques heures, ampoule se distende et vienne faire hernie, à la suite des efforts de l’enfant, à travers la boutonnière périnéale, comme il est arrivé dans l’observation relatée par J. L. Petit. Il ne faut pas tron compter sur cet accident heureux. Aussi, a-t-on cherché avec raison à élargir le champ opératoire, d’abord pour mieux voir et ensuite pour atteindre plus facilement l’ampoule. Vincent (1) pratique hardiment une incision de cinq centimètres dont l’extrémité postérieure dépasse le coccyx de un centimètre.

Si l’ampoule est très élevée, 1l prolonge encore son incision en arrière, au besoin jusqu’à la 3° ou la 4° vertèbre sacrée ; jusqu’à ce qu’il atteigne l’ampoule. Esmarck fait aussidegrandesincisionsse prolongeant au-delà du coccyx et conseille de rejeter le coccyx en

(4) Lyon médical, année 1887.

arrière pourse donner plus de jour. Verneuil procède ainsi dans les cas difficiles : il prolonge l’incision en arrière, du côté du coccyx, mettant à nu la partie postérieure de la pointe de cet organe: avec des ciseaux à pointe mousse, il détache les parties. molles qui s’insèrent sur les bords latéraux : puis. résèque environ un centimètre de l'os. Cette résection: qu'on peut porter plus loin, jusque sur Ile sacrum, comme Polaillon le fit dans un cas, agrandit singulièrement le champ opératoire et du côté le moins dangereux pour uneopération sur le rectum. On peut arriver ainsi à une profondeur de cinq à six centimètres sans blesser le péritoine. Comme le recommande Trélat, à cetto distance il est prudent de s’arrêter, si la recherche n’a pas été fructueuse. Cependant des chirurgiens audacieux n'ont pas craint de faire des recherches jusqu’à 7 à 8 centimètres de profondeur, et il n’en résulta pas d’accidents (v. observ. XXI et XXII).

L’incision périnéale simple a deux inconvénients sérieux : elle expose à l’infection au niveau d’une pluie profonde, anfractueuse ; et elle peut donner lieu consécutivement à un rétrécissement de l’anus artificiel créé pour obvier à ces inconvénients. Amussat a imaginé le procédé qui porte son nom. est celui que l’on suit aujourd’hui avec quelques modifications de détail. Malgré les nombreuses discussions auxquelles il a donné lieu, nous allons le

décrire : l’incision du périnée se fait comme nous

l’avons décrite plus haut. L’ampoule rectale est en vue. On recommande alors de libérer l’ampouls des tissus et organes environnants ; sur les côtés et en arrière, 1l suffira du doigt conduit avec ménagement ; en avant il faudra user des ciseaux dans une certaine mesure, en se souvenant qu’on a pu ouvrir la vessie dans une pareille manœuvre. Cela fai, on traverse l’ampoule par deux anses de ïül et on l’attire doucement en bas, vers la plaie cutanée. Si l’intestin est assez saillant, une bonne pratique consiste à fixer aux lèvres de la plaie par une couronne de points de suture assez rapprochés, puis seulement à ouvrir sa cavité. De cette façon on évite et le retrait possible de l’intestin et l’infection de la plaie péri. néale par les flots de méconium. Après cela, on complète l’affrontement par des points de souture supplémentaires. Par ce moyen on suit, tout à faitle précepte d’Amussat qui recommandait de faire toujours déborder la muqueuse dans le temps de la suture. L'opération faite, il faut surveiller attentivement le nouvel anus pour éviter le rétrécissement, qui est rare avec ce procédé. Verneuil recommande de le dilater une, deux, trois et même quatre fois par jour suivant les besoins, en introduisant la pulpe du petit doigt, l’usage des bougies ayant amené des accidents entre des mains étrangères. Au bout de deux semaines, généralement, la plaie est -cicatrisée : les matières sortent librement et d’une

Re facon intermittente ; l’incontinence n’a jamais été signalée.

Voilà l’opération perfectionnée, telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui, dans laquelle on utilise la méthode d’Amussat, qui prémunit contre le rétrécissement et contre l’infection ; en même temps que le procédé de Vermeuil qui élargit le champ opératoire et permet d’opérer plus méthodiquement et aussi plus hardiment.

Aussi les accidents immédiats et consécutifs sontils rares. Si nous nous en tenons aux cas où le procédé opératoire est nettement indiqué nous voyons que la guérison est la règle. Comme accident consécutif, cependant Delens a signalé à la suite du procédé de Verneuil, un prolapsus du rectum, survenu trois mois après l’opération. C’est le seul fait qui ait été rapporté. Pour être complet, ajoutons qu’on a reproché aussi au procédé de Verneuil de détruire les attaches postérieures du sphincter externe. Mais comme l’incontinence n’a pas été observée chez les enfants traités par ce procédé, il n’y à paslieud’en tenir compte. — La conduiteatenir est la même dans le c&s d’anus perméable : on comprend Pinfundibulum dans l’incision et pour la suture on a soin d’aviver le revêtement de sa cavité jusqu’à la marge pour permettre l’affrontement de la muqueuse rectale et de la peau.

Telle est la pratique qu’on suit actuellement en France. En Allemagne, Diffenbach procède un peu

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differemiment: au niveau de l'anus, il pratique une incision en croix et dissèque les lambeaux en profondeur, surtout dans le sens longitudinal et en arrière ; arrivé sur l’ampoule, ilintroduit un trocart qu’il conduit en arrière et en haut, en suivant la concavité du sacrum. Quand il a ouvert l'intestin, il y glisse un grosse sonde pour évacuer les matières, puis une sonde cannelée sur laquelle il agrandit l’ouverture rectale ; les deux bords de la plaie sont, enfin, attirés vers la plaie périnéale et suturés à la peau. — Friedberg, recommande de libérer, le plus possible, le rectum pour que l'abaissement se fasse facilement. Il sectionne les adhérences du côté de la vessie et coupe même le mesorectum, si cela est nécessaire. Il va même jusqu’à conseiller de saisir, à défaut de l’ampoule rectale, telle portion de l’intestin qui se présentera. Cette pratique suppose une lésion du péritoine qu’il faut éviter à tout prix.

Absence Au rectum et de l’anus avec abouchement anormal dans la vessie ou l’urèthre. — Dans les cas qui vont nous occuper, il s’agit non-seulement d’absence de l’anus et d’une partie du rectum, mais encore, ce qui arrive fréquemment, d’une communication avec les organes urinaires. On se rappelle que l’intestin communique rarement avec la vessie, plus souvent.avec l’urèthre soit au niveau de sa portion prostatique, soit au niveau de sa portion membraneuse ; que la communication est faite soit pa; une simple houtonnière, les deux parois étant,

pour ainsi dire, accolées, soit par un canal long et étroit ; enfin, que le péritoine, chez l'enfant, descend jusqu'aux vésicales seminales.

Le diagnostic de la communication et du siège de la communication, ayant été établi, quelle est la conduite à tenir? Généralement on fera bien de s'abstenir de toute intervention du côté du canal de communication, pour cette raison que l’oblitération peut s’opérer naturellement. Les cas sont actuellement nombreux, où la formation d'un anus artificiel a suffi pour dériver complètement, au bout d’un temps assez court, les matières qui passaient exclusivement par les voies urinaires. Ce résultat sera obtenu d’autant plus sûremeu que, suivant la recommandation de Debout, l’opération aura été faite le plus près possible de la naissance et surtout que l’ouverture anale artificielle aura été établie suffisamment large. Non seulement on fera un anus large, mais aussi on maintiendra son calibre par une dilatation prolongée et méthodique. Sinon, l’on serait témoin de ce qui arriva à un enfant soigné par Rowand de Melbourne. Opéré pour une imperforation de l’anus avec communication uréthrale, par la voie périnéale, il alla bien pendant quelques mois ; les matières passaient par l'anus artificiel; on ne voyait plus rien dans les urines; on cessa de faire de la dilatation ; peu après, les matières revinrent dans l’urèthre et bientôt des accidents de rétention forcèrent les parents à montrer, de nouveau,

l'enfant au chirurgien. Celui-ci se contenta d'élargir le conduit rectal ; après quoi la guérison fut obtenue. Cette observation nous éclaire encore sur le mode d’oblitération de la fistule. Elle se fait probablement par un travail lent, assez analogue, comme le veut Trélat, à celui qui aboutit à l’oblitération du trou de Botal. Le canal de communication se rétrécit de plus en plus et disparait probablement en vertu de ce principe physiologique que tout ce qui ne sert pas finit par s’atrophier et disparaitre.

Mais le passage des fécès continue à se produire S'il s’agit d’une ouverture dans la vessie on pourra songer à fa taille hypogastrique, ainsi que M. le professeur Heydenreich l’a fait, dans un autre ordre d'idées. Par la taille, on pourra éviter ou améliorer la cystite ; on pourra peut être agir aussi sur Pouverture ou le canal de communication par des caustiquesou par une opération plastique. Pour l’urèthre, 1l est démontré que l’expectation avec le parfait fonctionnement de l’anus artificiel suffit généralement.

Mais une question peut se poser : puisque l’intervention expose à des dangers pour la formation de l'anus artificiel, ne pourrait-on pas laisser les choses en l’état et se dispenser d'intervenir ? On sait en effet que l’urèthre, quand la communication se fait par un canal large, se prête à la nouvelle fonction qu’il remplit. Nous répondrons cependant que, le -plus souvent, le canal de communication est étroit

et tortueux ; les fécès, liquides d’abord, acquièrent peu à peu de la consistance, et la rétention peut survenir tout à coup. La vie peut être aussi à la merci d’un accident : Curling rapporte le cas de deux enfants qui moururent parce que le canal avait été oblitéré, chez l’un par un noyau de cerise, chez l’autre par deux pépins de pomme.

Tinperforation de l'anus ; absence partielle du rectum communiquant avec le vagin. — Dans ce cas, l'opération n’est pasindispensable pourlaconservation dela vie; mais elleremédie à uneinfirmitérépugnante. En effet, dans la généralité des cas, les fécès n’éprouvent pas de difficulté à sortir ; elles sortent même constamment quand elles deviennent liquides, ce qui est un gros inconvénient. Les personnes qui, comme celles dont parle Tuck (v.obs XLVIT), peuventgarder etexpulser les fécès à leur gré, se comptent.

Cette malformation est, non seulement une source d’ennui pour le malade, mais aussi une cause d’accidents parmi lesquels la rétention des matières, au niveau de l’orifice de communication trop étroit, figure en première ligne. On n’hésitera donc pas à entreprendre une opération, même immédiate, la malformation ne faisant que s’accentuer avec l’âge. Trois méthodes différentes ont été préconisés pour la cure de cette malformation :

1° D’abord on a élargi le canal communiquant avec le vagin. Vicq d’Azyr le premier incisa la paroi

postérieure du vagin, le périnée jusqu’au COCCYX, remédiant, par ce procédé, à la rétention, mais non à l’écoulement incessant des matières. Perfectionné par Diffenbach, ce procédé aurait donné un beau succès. Diffenbach opère en deux temps : il commence par faire, à l’aide de la sonde cannelée et lu bistouri, une incision intéressant tout le périnée, de la vulve au coccyx; le rectum étant ainsi mis à découvert, il s'applique à séparer sa circonférence antérieure de la paroi postérieure du vagin ; il fend ensuite l’intestin dans une petite étendue et fixe los deux lambeaux à l’extrémité inférieure de l’incision périnéale, au moyen de deux points de suture. Cela fait, il achève la séparation du vagin et du rectum, réunit les bords de l’ouverture vaginale et ceux de la portion antérieure de la plaie du périnée ; il ouvre, par ce moyen,un anus artificiel, ferme l’ouverture anormale et rétablit le périnée qu’il a détruit. Ce procédé n’a pas la faveur des chirurgiens.

2° On a établi un passage artificiel dans la direction du canal naturel. L'opération se fait assez facilement : on introduit une sonde cannelée dans le rectum par l’ouverture vaginale, puis on fait saillir son extrémité à l’endroit présumé de l’anus ; avec un bistouri on sectionne toutes les parties molles sous-jacentes, en ayant soin de prolonger l’incision jusqu’au coccyx ; les parois du rectum sont attirées en bas et fixées à la peau. Que devient l’orifice anor-

mal ? Dans quelques cas heureux, il se serait obli-

téré spontanément. Il ze faut pas trop y compter. Si l’ouverture est petite, on pourra essayer de la fermer en la touchant avec des caustiques ; ou bien, comme Magitot (1), on pourra profiter du glissement de la muqueuse rectale par la traction opérée sur l’'ampoule rectale et aviver, d’une part, la muqueuse rectale et, d’autre part, la circonférence de la muqueuse vaginale, puis les réunir par plusieurs points de suture. Enfin, on pourra tenter une opération autoplastique. Ces différentes opérations ne devront se pratiquer qu'après la formation définitive de Panus artificiel, c’est-à-dire après les séances de dilatation.

3° On essaye de fermer l'orifice anormal et de créer un anus artificiel. Ce procédé est dû à Rizzoli de Bologne (2) : 1l fait une première incision le long du raphé, de la fourchette au coccyx, intéressant d’abord la peau et le tissu cellulaire, puis les aponévroses etle muscle transverse: vers la partie médiane 1l donne une plus grande profondeur à l’incision et sépare les fibres musculaires en les laissant adhérentes à la peau ; les deux lambeaux sont écartés, pour permettre de bien isoler le rectum et de l’attireren bas. Se servant ensuite du doigt comme guide, il mobilise lPintestin assez facilement en arrière et sur les côtés ; mais, en avant, la sépara-

(1) Mémoire Société chirurg., 1873, p. 539.

(2) Rizzozr Clinique chir. trad. de l’Ital. 4879, Paris.