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tion d’avec le vagin, étant très difficile, il recommande de sectionner les adhérences à coup de ciseaux. L’intestin mobilisé est attiré en arrière, ineisé et suturé au périnée. Rizzoli opéra ainsi quatre petites filles en modifiant chaque fois un peu son procédé. Les résultats obtenus furent satisfaisants. L’une des opérées, revue quelque temps avant son mariage, pouvait à volonté expulser et retenir ses fécès, même quand elles étaient liquides : le périnée avait une apparence normale et le vagin présentait sur sa paroi postérieure une cicatrice solide, vestige de l’orifice anormal.

Absence totale du rectum. — Dans ce cas, il ne peut plus être question d’incision périnéale. C’est à la voie abdominale qu’il faut recourir. On emploiera la méthode de Littre ou celle de Callisen, selon le choix qu’on aura fait de la méthode. Commençons par décrire les deux procédés. Soit d’abord l’anus de Littre : le lieu d’élection est la fosse iliaque gauche. Huguier avait proposé la fosse iliaque droite, alléguant que chez le nouveau-né, PS iliaque se rencontre plus souvent à droite; mais Girardés, sur 134 autopsies d'enfants nouveaux-nés, trouve 114 fois VS iliaque à gauche. Un peu au-dessus du ligament de Falloppe, en dehors de l’artère épigastrique, on pratiquera une incision de 3 centimètres, comprenant successivement la peau, les muscles grand et petit oblique et transverse et la fascia transversalis. Puis on incisera le péritoine; lesanses intestinales ap-

ARS paraissent aussitôt: on reconnaitra celles du gros intestin aux bandes longitudinales qu’elles présentent. Avec une pince àpansement, entre leslèvres de la plaie on fait saillir l’anse intestinale le plus en vue; puis on la fixe aux lèvres de la plaie par des points de suture établis sur la circonférence de la portion saillante. Alors seulement on ouvre la cavité intestinale. Cette précaution permet d'éviter l’entrée des matières fécales dans la cavité péritonéale. On achève d'affronter les lèvres de la plaie intestinale aux lèvres de la plaie abdominale. Puis on panse la plaie.

Verneuil a cherché à modifier le procédé dans le sens suivant : pour remédier d’une part au rétrécissement consécutif qu’on constate dans certains cas, il a proposé de faire une incision, non plus parallèle aux fibres des obliques, mais perpendiculaire ; et d’autre part pour empêcher les matières de s’accumuler dans le bout inférieur, il attire davantage l’intestin au dehors, et excise presque toute sa circonférence après l’avoir fixée aux lèvres de lPincision par une couronne de points de suture. Mais ce procédé n’a pas encore été suffisamment expérimenté pour qu’on puisse porter un jugement à son sujet.

La méthode de Callisen a été surtout préconisée par Amussat qui l’a pour ainsi dire faite sienne en donnant le procédé qui porte son nom. En voici la description : le malade étant couché sur le ventre,

UV: ms un peu incliné du côté droit, le chirurgien pratique une incision transversale, à deux travers de doigt au-dessus de l’os des îles, incision qui commence au bord externedela masse commune, pour finirau milieu du bord supérieur de l’os des îles. Elle doit mesurer cinq ou six centimètres d’étendue. Le bistouri divise nécessairement la peau, le tissus cellulaire, l’aponévrose superficielle, puis crucialement le grand oblique, le petit oblique, le transverse, puis l’aponévrose profonde. Le tissu graisseux périnéal est en vue: on l’incise avec précaution ; pour trouver lintestin, 1l est important de ne pas dévier ; on s’aidera des doigts et de la vue ; il sera permis de faire une ponction exploratrice. Avant de le diviser, on attire Pintestin au dehors et on le fixe à la paroi par une couronne de points de nature. L'opération n’est pas facile : on peut couper le péritoine qui recouvre presque tout l’intestin chez le nouveau-né et intéresse le rein qui est très développé.

Quelle est la meilleure méthode? On connait l’histoire des anus artificiels. Proposée par Littre en 1710, la méthode inguinale n’est vraiment créée que ‘par Duret de Brest et par l’école marine. C’est grâce à elle que sa renommée se maintient et qu’elle reste chez nous la méthode de choix.

L’anus lombaire devait avoir plus de vicissitude. Proposé par Callisen, il n’x de retentissement qu’en 1839 où Amussat le reprend et le fait sien. Malgré cela il n’est guère en faveur chez nous jusqu’en

Lio

1877. Comme il est très en faveur en Angleterre, à cette époque il trouve en France quelques défenseurs.

Les partisans de la colotomie lombaire invoquent cinq arguments pour en démontrer la prédominance:

1° La situation ; placé en arrière il est moins dégoûtant. L’argument se retourne contre eux, l’anus inguinal étant sous les yeux et à la portée de la main, la propreté doit être plus parfaite.

2° Il serait moins exposé au renversement de la muqueuse et au rétrécissement consécutif. Mais les Anglais en citent des exemples multiples; puis cet accident dépend plutôt de l’incision que de la méthode. Chez les opérés dont l’incision, chez l’adulte, n’est que de 3 centimètres, la hernie muqueuse est rare.

3° On reproche à l’anus inguinal de produire une coudure brusque de l'intestin, peu favorable au passage consécutif du bol fécal dans le bout inférieur. Mais dans le cas qui nous occupe, c’est au contraire un grand avantage, qu’il faut rechercher, attendu que accumulation dans ce bout inférieur pourrait provoquer une distension énorme préjudiciable, d’abord aux organes voisins... puis dangereux à cause de la péritonite qu’elle ne tarderait pas à produire. |

4 Le quatrième argument porte sur le peu de fixité présumé de LS iliaque. Mais le colon descendant est si inconstant dans sa position que Curling,

qui est cependant partisan de l’opération, déclare que les anomalies de position chez les enfants, sont plus fréquentes aux lombes qu’à l’aine.

9° Enfin le dernier argument, le plus fort, est que l'anus lombaire n’ouvre pas ie péritoine. Mais est-on bien sûr de ne pas l’ouvrir chez les enfants où Pintestin, peu volumineux, est recouvert presquetout entier par la séreuse abdominale ? Puis l’ouverture du péritoine n’est plus dangereuse actuellement. La statistique prouve d’ailleurs, que, pour les adultes, la mortalité dans les deux procédés est sensiblement la même.

On aura donc recours à la méthode de Littre, quand l'ouverture par la voie abdominale sera indiquée. Nos observations ne sont pas cependant bien rassurantes, à cet ég urd, car presque tous les enfants opérés ainsi (v. observ. V, XVI, XXXI, XXXIII) sont morts. Maisil faut dire que, dans la plupart des cas, on n’y a recours qu’à toute extrémité, quand l'enfant est déjà très affaibli, soit par des opérations antérieures, soit par l’expectation.,

Observation I

DELENSs. — Gaz. heh. de méd. et de chir. Année 1875, p. 187.

Enfant de quatre ans et demi; bien portant. Il avait deux anus situés de chaque côté d’une languette de peau médiane de 5 millimètres de largeur, continuant le raphé périnéal. L’anus de droite était seul perforé. L'autre était profond de 15 millimètres ; ils étaient séparés l’un de l’autre