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compte dans la dissection que l’on fait pour abaisser cet intestin vers l’anus périnéal artificiel. Où se trouve le péritoine dans le cas d'absence partielle du rectum? La disposition a é*é peu étudiée, on sait seulement quequand le rectum manque entièrement, ou que lPintestin ne descend pas au-dessous du détroit supérieur, le péritoire recouvre complètement la poche terminale. Il faut nécessairement le traverser pour atteindre la poche par le périnée.

Au point de vue pathogénijue, l’embryologie donne encore des explications suffisantes : l’absence d’anus, par exemple, est due encore à une déviation dans le cloisonnement du eloaque externe et à la soudure médiane totale des lèvres du sillon génital. On peut ajouter que celle-ci a surtout lieu quand le rectum aussi est absenten partie ou en totalité. On peut er dire autant de l’absence du rectum ; cette malformation provient d’un arrèt de développement de la première période ; le cul-de-sac terminal ne s'étant pas suffisamment développé, le bourgeon cloacal ne l’a pas atteint.

Abouchements anormaux. — Nous touchons à un point important sur lequel on nous perinettra de donner quelques développements. Il importe d’abord de distinguer les abouchements anormaux de lanus de ceux du rectum : les premiers se font dans un des points qui dépendent du cloaque externe, tandis que les seconds correspondent au eloaque rectoallantoïdien.

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Les abouchements anormaux de l’anus se voient sur le scrotum, sur la face inférieure du pénis et à la fourchette vulvaire. Les plus fréquents sont ceux qui siècent à la vulve, ce qui revient à dire qu’ils sont plus communs dans le sexe féminin que dans l’autre. Dans ces différents cas, l’anus ne fait pas défaut ; il est reporté trop en avant. 1

Les ouvertures anormales du rectum ont lieu dans la vessie, dans l’urèthre ou dans le vagin. Cette dernière malformation est assez rare ; nous n'avons pu en réunir que six cas. L'ouverture anormale se voit à des hauteurs différentes, généralement dans les deux tiers inférieurs du conduit. Ses dimensions sont peu indiquées. Dans les vhservations XLII et XLIV on parle de 12 millimètres ou du diamètre d’un crayon de bureau. Dans un cas rapporté par Tuck de Boston, iFy avait autour de l’ouverture comme un sphincter qui permettait à la malade de retenir ou d’expulser ses fécès à sa volonté.

Dans un cas, Depaul a vu un abouchement anormal du rectum dans la vessie, coïncider avec l’imperforation de l’urèthre. Dans l’observation XXX VIII Gerster rapporte un cas intéressant où l’un des uretères s’ouvrait daus le rectum, tandis que celuici par son extrémité effilée s'ouvrait dans la vessie à la place normale de l’urèthre. L'ouverture dans le canal excréteur de l’urine se voit toujours dans l’'urèthre postérieur, soit à la fin de la région pros: tatique, soit surtout au niveau de la portion mem-

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braneuse. Ce canal est généralement très étroit, au point qu’il est difficile de le reconnaitre sur le cadavre, l’abouchement étant souvent caché par une sorte de valvule ; quelquefois il est plus large et il peut arriver qu’en introduisant une sonde, celle-ci passe directement dans le rectum au lieu d’aller dans la vessie. Quant au canal de communication, sa longueur varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres ; dans certains cas, ce n’est qu’une boutonnière, les deux conduits étant accolés lun à l’autre ; dans d’autres, c’est une filière de plusieurs centimètres de longueur. Quant à la disposition du péritoine, :l faut se souvenir que chez l’enfant il descend très bas. Juliard (1) décrit ainsi son trajet : « l’intestin, par son adossement avec l’urèthre, forme un angle ouvert en haut et dont le sommet est constitué par l’adhérence uréthro-intestiaale. La séreuse abdominale recouvre la partie postérieure de la vessie, descend jusqu’au niveau de l’abouchement anormal contre lequel elle se réfléchit pour remonter le long de lPintestin ; elle forme ainsi un cul-de-sac accolé contre le bord supérieur de l’adhérence urèthro-intestinale ». Anna (2), d’après deux observations citées, conclut au contraire que dans le cas d’abouchement anormal du rectum dans les voies urinaires, le péritoine descend moins bas

(1) Bulletin Socrét. anatom. 9° série, t. V, p. 285. (2) Thèse de Paris, 1879.

TD que normalement. Quant à la fréquence d’abouchement dans l’une ou l’autre portion du canal uréthral, il ressort des statistiques qu’elle est à peu près la même pour la région prostatique et pour la portion membraneuse.Quandlevice de conformation n’estpas traité, des modifications importantes dans les autres organes peuvent être constatées. Dans l’observation XXXVII on peut voir que le rectum, la vessie et l’urèthre étaient très dilatés, que les parois de ces réservoirs étaient très épaissies.

Embryologiquement, les abouchements de l’anus sont des accidents survenus dans l’évolution du cloaque externe, la soudure des lèvres du sillon génital s'étant faite d’une façon vicieuse. Ceux du rectum résultent de la non oblitération de la communication primitive entre l’intestin et l’allantoïde. Il y a eu arrêt de développement du cloisonnement du cloaque interne, en même temps qu’arrêt du développement de l'intestin lui-même.

La malformation principale es! l’absence du rectum dont la fistule recto-urethrale n’est que la conséquence. Ces abouchements anormaux du rectum sont, comme il a été dit plus haut, uréthraux et vésicaux. Les premiers peuvent être considérés comme le résultat d’une déviation survenue dans le cloisonnement du cloaque interne ; nous nous expliquons : on sait que l’éperon allantoïdien après avoir accompli sa descente vers le périnée et sa réunion avec les bourrelets latéraux, vient se souder aux

2 HOT = lèvres du sillon génital pour délimiter en avant l’abouchement du canal uréthral postérieur et antérieur; en arrière, l’orifice anal. Que pour une raison quelconque, la soudure des deux urèthres ne se produise pas, tandis que le développement du cloaque externe se fait normalement, on aura une fistule communiquant avec la cavité rectale. Ceci concorde bien avec ce fait qu’on rencontre souvent les abouchements au niveau de la portion membraneuse. Par conséquent on sera sûr, dans cette variété, que le cul-de-sac rectal n’est pas éloigné du périnée, attendu qu’il y a eu cloisonnement complet du cloaque interne et que, par ce fait, le rectum a dû descendre vers leplancher du bassin. Quant aux fistules intestino-vesicales,elles sont dues, d’après Jeannel, à un arrêt de développement précoce de l’intestin, celui-ci restant très haut; à l’ahouchement de l’anus primitif sur l’allantoïde, le cloaque interne se formant au profit exclusif de l'appareil aro-génital ; enfiu, au défaut de cloisonnement du cloaque intestinal et du cloaque interne, le cloaque externe accomplissant ou non son évolution normale. Au point de vue pratique, cela suppose un intestin très éloigné du périnée et probablement une malformation ou un manque d’abouchement des uretères et des canaux déférents, l’éperon n’ayant pas accompli sa descente. La confirmation de cette théorie est donnée dans l’observ. XXX VII.

Enfin, comme malformations exceptionnelles si-