DAT TEA

du eloaque interne et aussi d’arrêt de dévoppement du cloaque externe. Il n’y en aurait que trois exemples, celui-ci, et ceux de Vroleck et de Nagel, qu’on peut lire dans les ouvrages qu'ils ont publiés.

Enfin, on peut observer en même temps d’autres malformations (v. obs. XXXIV). Dans cette observation il y a des mains botes et d’un côté une absence du radius ; de plus, et ceci est fort intéressant, on note à l’autopsie une imperforation de l’œsophage terminé en cul-de-sac à 2 centimètres de son origine. On comprend que de pareilles complications troublent le chirurgien dans ses déductions thérapeutiques.

Diagnostic clinique. — Les détails d’embryologie et d’anatomie pathologique que nous venons de donner permettront peut-être de faire ce qu’on peut appeler le diagnostic anatomique, point très important puisqu’il éclaire le chirurgien sur la conduite qu’il devra tenir et sur les difficultés qu’il pourra rencontrer dans son intervention. Il nous reste à aborder le diagnostic clinique, c’est-à-dire à étudier par quels moyens cliniques on peut arriver à se rendre compte de l’espèce de malformation à laquelle on à affaire :

Tout nouveau né devrait être examiné des pieds à la tête, soit par la sage-femme, soit par le médecin qui a été appelé. Car, pour la fréquence des malformations ano-rectales, il ne faut pas trop s’en rappor-

né DORE

ter à la statistique qui, sur 73.000 ‘ccouchements, ne relève que sept cas d’imperforation. Voici ce qui se passe : généralement on est consulté pour un enfant qui n’a pas eu encore de garde-robes; quelquefois, on lui a donné des purgatifs, sans succes. Le médecin doit établir promptement et rigoureusement son diagnostic. Il importe, en effet, d’agir vite. Supposons qu’extérieurement l’enfant soit bien conformé ; avec le doigt ou mieux avec une sonde de femme introduite dans l’anus, vous rencontrez un ohstacle infranchissable ; mais un stylet que vous y faites pénétrer assez profondément, ramêne une parcelle de méconium ; ikest évident que vous avez affaire à un rétrécissement de la partie inférieure du rectum. Au contraire, si les instruments de gros calibre passent sans ramener de méconium, on est amené à penser qu’il s’agit d’un rétrécissement siégeant plus haut, soit sur le gros intestin, soit à la fin de l'intestin grêle.

Supposons maintenant qu’il n’y a pas d’anus : vous devez penser aux abouchementsanormaux. S'il s’agit d’une fille, regardez immédiatement du côté de la vulve ; si c’est un garçon, explorez le périnée, le scrotum, la verge. Maisivotre examen a éténégatif. Examinez avec soin les urines : Si les urines du début sont seules teintées de méconium, vous pourrez conclure qu’il y a abouchement uréthral ; si les fécès sont uniformément répandues dans le liquide urinaire, croyez, au contraire, à une communication

recto-vésicale. Il vous sera permis d’ailleurs d’introduire un cathéter qui parfois ramènera du méconium et vous permettra en outre de vous rendre compte de la situation du cul-de-sac rectal.

L'aspect des urines n'offre pas toujours, on doit le dire, un élément diagnostique certain. Ainsi, dans un cas de communication uréthrale, rapporté par Juliard, dans une première :miction, les dernières gouttes furent seules colorées, ce qui est l’inverse de la proposition de Roux de Brignolles; dans une seconde miction, toute l’urine fut uniformément colorée. Vous n’avez pas vu de méconium, vous devez conclure à une atrésie du rectum sans abouchement anormal. Ce qui vous vréoccupe alors, c’est la situation de l’ampoule rectale, sa distance du périnée. Dans les cas simples, il n’y a qu’une membrane très mince qui obture ; on peut même voir le méconium ; dans d’autres cas, le cul-de-sac rectal bombant au périnée, il vous est donné de percevoir la fluctuation de la poche. Tous les chirurgiens recommandent de ne pas trop se fier à cette sensation. Si vous êtes incertain, il vous est permis d’aller à la recherche de la poche à l’aide d’un trocart que vous enfoncerez à trois centimetres sculement. Mais vous n’avez pas rencontré la poche. Les conclusions pratiques tirées de létude du développementdoiventalors vous reveni-:en mémoire: l'intestin est très haut quand on a affaire à une communication recto-vesicale, tandis qu'il est près