MOTRICES SENSORIELLES

(Aphasies d’expression de Déjerine) (Aphasies de compréhension de Déjerine)

LES APHASIES ET PARAPHASIES Cl

récitation, la numération et le chant, des entraînements tout à fait imprévus de la parole. »

Anatomiquement, le polygone est formé par la zone du langage (Freud, 1894) : pied de la 2° frontale E, pied de la 3e frontale M, pli courbe V et partie postérieure de la première temporale A, à gauche. Ces divers centres sont reliés entre eux (fibres courtes d’association et fibres plus longues du faisceau longitudinal supérieur ou arqué). De plus (et ceci est figuré sur le schéma plus complet de la fig. 6), ces divers centres polygonaux du langage sont reliés respectivement aux centres communs visuel V' et auditif A' (faisceau occipitofrontal, faisceau longitudinal inférieur, corps calleux), aux opercules rolandiques M' pour la parole et à la zone périrolandique E' pour l’écriture des deux côtés (1).

Variétés cliniques d’aphasie. — Cela posé, on comprend facilement les variétés cliniques de l’aphasie (2). Le tableau ci-contre les résume (les lettres mises à côté de chaque type clinique correspondent au siège de la lésion sur le schéma de la fig. 5).

Pour classer un malade donné dans un quelconque de ces types cliniques, pour analyser une aphasie, il faut étudier les huit points suivants (Ballet) (3).

On doit rechercher : 1° si le sujet comprend les mots parlés; dans ce cas, intégrité de aAO (fig. 5); 2° s’il comprend les mots lus : intégrité de vVO ; 3° s’il peut parler volontairement : intégrité de OMm ; 4° s’il peut écrire volontairement : intégrité de OEe; o" s’il peut répéter les paroles : intégrité de aAMm; 6° s’il peut lire tout haut : intégrité de vVMm; 7° s’il peut écrire sous la dictée: intégrité de aAEe; 8° s’il peut copier un texte : intégrité de vVEe.

(1) Voir Déjemne, loc. cit., p. 419.

(2) Voir mes Leçons sur les diverses variétés cliniques d’aphasie (1896). Leçons de clin, médicale, t. III, 1898, p. 77. Pithes vient de donner (Etude sur les paraphasies. Revue de médec., 1899, p. 337) une classification des aphasies tout à fait comparable à là nôtre. Voir aussi le travail très bienveillant et confirmatif de CnocQ fils (Des diverses variétés d’aphasie. Journal de neurol. et Socie'té belge de neurol.). Toutes les idées développées dans nos diverses publications sur l’aphasie (depuis notre premier travail de 1873) procèdent de la doctrine développée par Cnarcot.

(3) Voir Jean Chaiicot. Art. Aphasie, in Manuel de médecine, t IV

APPAREIL NERVEUX DU LANGAGE

fi 2

Cela posé, passons en revue les divers types du tableau III, en indiquant pour chacun ses caractères cliniques et le siège de la lésion qui le produit.

i° En tête des aphasies polygonales (nucléaires de Pitres), nous trouvons :

a) L’ aphasie motrice ordinaire (aphémie de Charcot), produite par la lésion du pied de la troisième frontale (Broca), à gauche (Dax).

Si elle est pure et complète (voir toujours le schéma de la fig. 5), le sujet comprend les mots parlés et lus, ne parle pas volontairement, ne répète pas les mots entendus et lus, écrit sous la dictée ou en copiant.

Si l’aphasie est incomplète (lésion partielle de M), les variétés sont nombreuses : certains mots manquent et pas d’autres, il ne reste que des jurons ou des mots quelconques (1), ou des syllabes sans signification, on parle nègre, le polyglotte ne conserve qu’une langue (2), le chant ou la musique en général peut être intéressé (amusie : Ivnoblaucn, 1888; Blocq, 1894) ou épargné (3), on conserve ou non la faculté de moduler l’intonation (Brissaud) et de garder ainsi le langage des animaux...

Les voies qui relient le polygone entier à O étant dans les deux sens, le sujet peut s’apercevoir de l’incorrection de son langage, et alors il s’impatiente (4) ; ou bien la lésion peut l’empêcher de s’en rendre compte.

b) Le second type clinique d’aphasie polygonale, 1 ’agraphic pure, correspondrait à la lésion du pied de la deuxième frontale gauche (Exner, Charcot).

Ceci est encore discuté. Wernicke soutient que l’écriture se réduit à la copie des images optiques des lettres et des mots ; et Déjerine (5) n’admet pas un centre moteur du

(1) Une de mes malades ( Montpellier médical , 1884) se mit à ne parler que latin, avec des mots de son paroissien.

(2) Voir : Pitres. Revue de médec., 1895, p. 873.

(3) Un de mes malades de 1878 ( Montpellier médical) chantait les deux premiers vers de la « Marseillaise» et ne pouvait dire volontairement que pardi et bougre. — Voir, sur les amusies et leurs localisât. : Proust. Arch. f. Psijch ., 1899 ( Revue ?îei«’o/.,1900,p. 322).

(4) C'était le cas de mon malade de 1873 ( Montpellier médical) et de ma malade de 1896 (Leçons citées, p. 94).

(5) Tout récemment encore (Loc. ait., p. 432), Déjerine vient de reprendre et de développer ses idées contre l'existence d'un centre graphique E indépendant : « En résumé, dit-il (p. 455), l’observation clinique, l'anatomie pathologique et la psychologie montrent qu’il n’existe pas un centre graphique spécialisé et autonome, qui jouerait pour l'écriture le rôle que joue la circonvolution de Broca pour le langage articulé. »

LES APHASIES ET PARAPHASIES

langage écrit : pour lui, quand il y a agraphie, il y a toujours lésion du centre visuel des mots ou des fibres, qui mettent en relation le centre visuel des mots V a^c le

06 1 11 2 3 4 5 6 ^enfbïeL cependant, qu’on doive admettre l’existence de faits d’a°raphie pure sans cécité verbale et sans aphasie motrice, et°dePfaitsPde cécité verbale et d’aphasie motrice

a Ainsi le sourd-muet dont j’ai publié l’histoire (2) présentait de l’agraphie sans cécité verbale. Pitres (3) a publie plusieurs faits prouvant l’indépendance. Bnssaud (4) admet aussi l’existence d’un centre graphique moteur autonome qui, une fois constitué, n’est plus régi par celui de la mémoire visuelle, opère pour son compte obéit uniquement et immédiatement à l’incitation de la pensée , et il cite un fait remarquable à l’appui (5). Magalhaes Le^ mos (6) vient de publier un fait d’aphasie motrice pure sans agraphie, avec lésion circonscrite du centre de Broca, et, dans son Rapport déjà cité, Ladame conclut aussi a l’existence de l’aphasie motrice sans agraphie.

Donc quoique l’union soit très intime entre le centre de l’écriture, d’une part, et les centres de la vision verbale et de la parole, de l’autre, on doit admettre l’independance de ce centre et la possibilité de sa lésion isolée en clinique.

Dans ce type d’aphasie, le sujet comprend les mots parlés et lus," parle volontairement, n’écrit pas volontairement, répète les mots entendus ou lus, n écrit ni sous la dictée, ni en copiant.

Si la lésion est partielle, il y a des variétés analogues celles de l’aphasie motrice. Le tableau graphique de mon aphasique de 1873 montre des mots sautés, des lettres qui manquent, des substitutions de mots et de lettres, traduit l’intoxication par certains mots ou certaines lettres, et montre la marche de la reconstitution dans la guérison. Les sujets peuvent aussi apprendre à écrire avec leur

(1) Voir aussi : Pierre Marie. Presse médic., 1897, p. 397; et Miraixié. L’aphasie sensorielle. Thèse de Paris, 1890.

(2) Leçons de clin, méd., t. III, 1898, p. 118.

(3) Pitres. Rapport au Congrès de Lyon, 1894.

(4) Brissaud. Leç. sur les mal. nerv., t. I, 1895, p. 532.

(5) Déjerine récuse la valeur des faits sans autopsie. J’admettrais l’objection s'il s’agissait de déterminer le centre anatomique do l’écriture. Mais, pour prouver l’indépendance du centre graphique, des faits cliniques bien observés ont leur valeur.

(6) Maoalhaes Lemos. Congrès de Paris de 1900. Revue neuroh, 1900, p. 744.

APPAREIL NERVEUX DU LANGAGE

main gauche (cerveau droit) : dans ce cas, l’écriture instinctive est en miroir. L’écriture spéculaire (de droite à gauche) serait l’écriture normale de la main gauche dans les races, comme la nôtre, dont l’écriture est centrifuge (1) (Buchwald, 1878; C. Vogt).

Du reste, comme la parole, l’écriture est multiple : le pouvoir de dessiner, de copier une figure de géométrie, de copier même des lettres d’imprimerie... peut se trouver dissocié et plus ou moins conservé dans l’agraphie partielle.

cl Dans la cécité verbale, (2), (Kussmaul, 1877), la lésion a été localisée par Charcot (1883) dans le lobule pariétal supérieur, avec ou sans participation du pli courbe. Déjerine ( 1 88 1 ) et Vialet (3) ont publié divers faits plaçant la lésion de la cécité verbale dans le pli courbe gauche. Brissaud (4) vient d’en publier un avec lésion de la région calcarinienne sans lésion de l’écorce pariétale (5).

Dans le cas complet et pur, le sujet comprend les mots parlés, mais non les mots lus ; il parle et écrit volontairement (6), comme s’il avait les yeux fermés, sans se relire et se contrôler. Certains (par rééducation) lisent ce qu’ils écrivent, par évocation des images graphiques, en E. De plus, le sujet répète les paroles entendues, ne répond pas à une question écrite, écrit sous la dictée, mais ne copie pas. Souvent il y a en même temps de l’hémianopsie laté-

(1) Voir sur l'écriture en miroir les communications de Ballet

et de Sollier au Congrès de Paris de 1900. Revue neurol., 1900, p. 717 et 718. " , .

(2) Déjerine, comme Wernicke, n’admet qu une aphasie sensorielle par lésion des centres polygonaux et il ne sépare la cécité verbale de la surdité verbale que dans les aphasies sous-polygonales. A mon sens cependant, alors même que, comme le veut Déjerine (Zoc. cit., p. 403), ce ne seraient laque des « reliquats » d’aphasie sensorielle complète, la cécité verbale et la surdité verbale doivent être maintenues comme types cliniques d’aphasie polygonale dans une classification générale, analytique et schématique, qui, comme celle-ci, veut être un cadre clinique complet.

(3) Vialet. Les centres cérébraux de la vision, 1893.

(4) Bhissaud. Congrès de Paris de 1900. Revue neurol., 1900, p. 737.

(3) Nous verrons plus loin que ce cas appartient plus vraisemblablement aux aphasies sensorielles souspolygonales (cécité verbale pure de Déjerine). . , ...

(6) Dans les aphasies sensorielles, la parole volontaire est souvent troublée (paraphasie, jargonaphasie) à cause de l’influence que A. et V exercent sur M dans le fonctionnement normal du langage (Déjerine, toc. cit., p. 407).

LES APHASIES ET PARAPHASIES

raie droite homonyme (lésion concomitante des radiations de Gratiolet ou de la région calcarinienne).

Si la cécité verbale est partielle, letroubleest dissocié plus ou moins bizarrement : cniffres, heures à la montre, cartes à jouer, monnaie à compter, lettres écrites ou lettres imprimées, syllabes, mots, dessin... donnent lieu à des réactions diverses, suivant les cas. Un de mes malades de 1884 lisait les caractères imprimés, et pas l’écriture. Mon malade de 1878 trouvait la date sur un almanach, en comptant les pages (pour les mois) et puis les lignes jusqu’au jour qu’il voulait désigner.

Au même groupe appartient la dyslexie de Bruns (1887) : la lecture, facile d’abord, devient impossible après quelques mots ; après un repos, le sujet peut recommencer à lire. C’est une claudication intermittente du pli courbe (Pick) par ischémie fonctionnelle du centre visuel (Sommer) (1).

d) Décrite par Wernicke (1874) comme aphasie sensorielle, séparée de la cécité verbale, et baptisée par Kussmaul (1876), la surdité verbale correspond à une lésion des première et deuxième temporales gauches (Seppilli), ou plus spécialement de la première temporale (Ballet), soit dans sa partie moyenne (Brissaud), soit dans sa partie postérieure (d’Heilly et Cliantemesse, Chauffard), soit dans sa partie antérieure (Pietrina et Claus). Déjerine accepte le centre de Wernicke : partie postérieure des première et deuxième temporales gauches. Chez un de mes malades de 1884, il y avait aphasie motrice et surdité verbale; mon collègue Dubrueil trépana au niveau des temporales : la surdité verbale disparut et l’aphasie motrice persista. Le centre auditif verbal est très rapproché du centre auditif général (2). Seulement le premier n’est qu’à gauche, tandis que le deuxième est bilatéral.

Dans la surdité verbale, le sujet ne comprend pas les mots parlés, il comprend les mots lus, parle et écrit volontairement, ne répète pas ce qu’on dit, lit tout haut, n’écrit pas sous la dictée, copie un texte écrit.

La surdité verbale incomplète peut se limiter à certains mots, certaines voyelles ou consonnes, certaines syllabes, à une seule langue chez un polyglotte, la musique... (3). Si le sujet est un auditif, la lecture et l’écriture pourront être influencées (4).

(1) Déjerine, loc. cit., p. 407.

(2) Voir : Déjerine et Sérieux. So :. de biol., 18 décembre 1897.

(3) Il y a autant do types d'amusie que de types d'aphasie (Déjerine, loc. cit., p. 415).

(4) Voir, sur la surdité verbale : SÉniEux. Revue de mid.ee.,

MALADIES DE L’eNCÉPUALE 5

APPAREIL NERVEUX DU LANGAGE

Brissautl admet trois degrés au symptôme : 1° le sujet entend le bruit, sans savoir qu’on lui parie; 2° il sait qu'on lui parle, mais ne sait pas la langue qu’on lui parle ; 3° il reconnaît la langue, mais ne la comprend pas. Le réveil du centre auditif se fait (Bastian) : 1° par l’excitation sensorielle directe; 2" par l’excitation (associée) venant d’un autre centre; 3° par la volonté.

Dans le fonctionnement polygonal du langage les centres peuvent avoir des actions frénatrices mutuelles (Hughlings Jackson) ; le centre auditif a une action directrice sur le centre moteur du langage (Wernicke, Broadbent) et spécialement une action frénatrice (Pick) (1). Aussi, quand la surdité verbale survient brusquement, certains malades présentent-ils delà « logorrhée ». Pick écarte la théorie de l’excitation, et fait de cette logorrhée une « conséquence de la perte d’une fonction d’arrêt directrice dévolue au centre auditif ».

Cette idée est clinique, mais ne doit pas être prise dans un sens trop étroit. Il faut dire, avec Déjerine (2), que l’ensemble des centres sensoriels a une action frénatrice sur le langage : dans son type d’aphasie sensorielle avec lésion du gyrus supramarginalis, du pli courbe et de la première temporale, les images du langage sont conservées, mais privées du contrôle sensoriel : le malade est un verbeux et peut avoir de la jargonaphasie (création de mots de toutes pièces, syllabes sans suite).

2° Les aphasies souspolygonales (souscorticales ou pures de Déjerine) sont produites par les lésions des faisceaux du centre ovale, immédiatement sousjacents aux centres polygonaux (Pitres, 1877). Il faut avoir soin de les distinguer des lésions capsulaires, qui entraînent de la dysart.hrie et du bredouillement (3).

1893; Sérieux et Déjerine, Soc.debiol., décembre 1897 ; Sérieux et Farnarier, Soc.de neurol., 1900, et Revue neural., 1900, p. 152 et 270. — Touche. Contribution à l’étude clinique et auatomopatlioloeiaue de l’aphasie sensorielle. Arch.gén. de «lédec., 1899, t. il,p.t> i .

Pick. L’importance du centre auditif du langage comme organe d’arrêt du mécanisme du langage. Rapport au Congres de Paris de 1900.

(3) Nous 'verrons plus loin (aux dysarthries) que l’aphasie souscorticale de Pitres n’est pas l’aphasie sousçorticale vraie ; ce net même pas une aphasie, c’est une dysarthne capsulane - ynr aussi : Frænkel et O.w. Cortic. u. subcortic. motoi. Aphasie u. deren Verhæltniss z. Dysarthne. D. ïextschr.f. Neivenh ., 189 , XV, 312.

LES APHASIES ET PAR APHASIES

Beaucoup plus difficile est la distinction clinique entre chacune de ces aphasies souspolygonales et 1 aphasie

polygonale correspondante. , , , ,

Lichtheim et Déjerine ont cherche a les caractériser cliniquement par l’expérience sm vante (déjà laite par Proust) : Le sujet atteint, par exemple, d aphasie souscorticale motrice pour la parole ne peut pas exprimer les mots comme l’aphasique moteur proprement dit, mais U a conservé les images motrices et il peut, des lors, indiquer d’une façon quelconque, par un certain nombre de serrements “de main (Lichtheim) ou par un certain nombre d’efforts d’expiration (Déjerine), combien de syllabes c’est-à-dire combien de parties articulées renferme un mot

donné. ... • •

A cette manière de voir on a objecte que, pour réussir l'expérience, le sujet n’a besoin que de ses images auditives, visuelles ou graphiques, à défaut des images motrices. Il n’y a donc pas de signe distinctif absolu entre les lésions des centres polygonaux et celles de leurs prolongements : et cela se comprend, puisqu’il s’agit toujours dés mêmes

neurones. . . , -

Seulement, les lésions souspolygonales étant plus éloignées des centres corticaux supérieurs que les lésions polygonales laissent, en général, l’intelligence et le langage intérieur beaucoup plus intacts.

Dans la cécité verbale souspolygonale (pure de Déjerine, 1892; Wyllie et Redlich), la lésion porte sur les fibres qui unissent le centre des images visuelles du langage (pli courbe) au centre delà vision générale (Déjerine.) C’est probablement à ce type qu’appartient le cas de Brissaud (1900), cité plus haut.

Pour la surdité verbale souspolygonale (souscorticale de Lichtheim, 1884), Déjerine (I) cite et discute six observations dues à Lichtheim, Pick (1892), Sérieux et Déjerine (1893), Ziehl (1896), Pick (1898) et Liepmann (1898) : lésion du centre auditif commun (circonvolutions temporales des deux côtés) et des fibres qui l’unissent au centre temporal de l’audition des mots à gauche.

3° Tout le groupe des aphasies suspolygonales est caractérisé par l’intégrité du polygone et, par suite, la persistance de l’entier langage automatique avec disparition d’une des fonctions idéomotrices ou idéosensorielles. La célèbre

(1) Déjeiunk, lue, cil., p. [414. Surdité verbale pure.

68 APPAREIL NERVEUX DU LANGAGE

auto-observation de Lordat (1) (1843) appartient à ce

^Brnfsaud (2) parle de ces aphasies quand il dit que, dans cette variété, « le déficit intéresse non pas les fibres de projection de la troisième frontale, mais certaines libres qui réunissent le champ de Broca à des régions de 1 ecorce où l’on place provisoirement et hypothétiquement le centre de l’idéation ». Ce sont les psychonucleaires de

Pitres et les transcorticales de Pick (3).

Dans l’aphasie icléomotrice, la parole volontaire est seule supprimée; tout le reste est conservé, même la parole automatique. Ces malades, ne pouvant pas parler volontairement, peuvent chanter, réciter des pneres, proférer des jurons, répondre par écrit aux questions écrites ou orales. Brown-Séquard a cité le cas d un aphasique a l’état de veille qui parlait dans le sommeil chloioformique : il parlait quand son polygone, émancipé de O, présidait seul à la fonction du langage.

De même dans l’aphasie idéographique tout est conservé (même l’écriture automatique), sauf 1 écriture volon-

U L’aphasie idéovisuelle est la cécité psychique et l’alexie souscorticale de AVernicke : le malade lit a haute voix mais sans comprendre ce qu’il lit, à la façon du distrait

(BDeS même pour l’audition dans l’aphasie idéoauditiv* (4).

Le siège du centre O étant inconnu, le siégé des alterations de ce groupe d’aphasie est également inconnu encore.

4» Dans les aphasies transpolygonales (internucléaires de Pitres) la lésion siège sur les fibres d association qui unissent entre eux les divers centres polygonaux Dans ce groupe qui est l’opposé (ou plutôt le complémentaire) du nrêrédent le langage volontaire est conserve et le langage ’ automatique8 phs ou moius compromis : toutes les anhasies de ces types sont sensonomotrices.

PDans les Usuelles, tout est possible sauf la lecture a haute voix (5) ou la copie d’un texte lu; dans les auditives,

(!) J’ai réédité presque en entier, en 1884 , dans le Montpellier médical , ce curieux Mémoire de Lordat de 1843

(çy\ Brissaud. Lee. sur les mal. nerv., t. L p. ooa.

H pîrZ/t f. Psych., 1899 (Revue neural., 1900, p. 323).

}JJ Comme exemple d’aphasie idéoauditive, je citerai 1 obs. III

hsTTc* l‘gr™LoPpioS«ur .pp.rtau laplmie wfjt» J Fbecnd (1889) : le sujet ne peut pas prononçai le nom

LES APHASIES ET P Alt; APHASIES

la seule chose impossible est ou la parole en ec o, répétition des mots dits, ou l’écriture sous la dictee.

Dans ces types plus que dans tout autre, le temperamen , du sujet interviendra sur la gravité du trouble symptomatique. Suivant que le sujet est un auditif, un visuel, u moteur ou un graphique, la perte des connexions d un centre donné avec les autres entraînera des conséquences

plus ou moins importantes. ... . ,

On conçoit aussi dans ce même groupe la possibilité de l’interruption des connexions entre les divers centres moteurs aphasies motomotrices) ou entre les divers centres sensitifs (aphasies sensoriosensorielles) Ainsi, dans l’audition colorée, il y a des relations spéciales entre A et V; chez un sujet de cet ordre, une lésion entre A et V entraînerait des symptômes spéciaux. De même un graphique (sujet qui pense mieux la plume à la main) éprouverait de vrais désastres fonctionnels d’une lésion entre Let M.

Le siège de l’altération dans ces cas est encore dithcilc à indiquer. On doit cependant rappeler que, pour Flechsig, l’insula de Reil (centre d’association moyen) serait « le centre qui réunit, en un seul tout, toutes les régions corticales, sensitives et motrices, dont l’intégrité est indispensable à la conservation du langage articulé, et principalement les impressions auditives avec les images motrices des lèvres, de la langue, du voile du palais, du larynx (1) ». C’est aussi dans l’insula qu’Otuszewski (2) localise l’automatisme du langage. Cliniquement, la question est controversée (3). Les anciens faits de Meynert (1868), Lépine (1875), Cl. de Boyer (1879), Perdrier (1882), n’avaient pas convaincu Bernard (1885) et Charcot, qui, avec Pitres, maintenait le lobule de l’insula dans la zone latente. Lichthcim (1884), Marie (1883), Déjerine (1885), Pascal (1890) ont publié ou réuni des faits plus démonstratifs (4).

qu’il voit, mais bien d'uu objet qu’il touche ou flaire : « L’image visuelle de l’objet est incapable de réveiller l'image motrice d'articulation correspondante ; au contraire, les mémoires tactile, olfactive, gustative, réveillent facilement cette image » (Déjerine, loc. cil ., p. 407). C'est la lésion en V M.

(1) Van Geuuchtkn, loc. cil.. 2° édition, p. 699, et 3° édition, t. Il, p. 313. — Sur les idées de Flechsig et leur discussion, voir : Flechsig . Neurol. Cenlralbl., 1 898, n° 21, et Rapport au Congrès de Paris de l 'JUO ; Httzio et Von Monakow. Rapports au même Congrèssur les centres de projection et d’association du cerveau humain.

(2) Otuszewski. Neurol. Cenlralbl., 1898, p. 163.

(3) Voir notre Traité des mal. dusyst.. nerv., t. I, p. 174.

(4) Voir aussi : Dufour. Thèse de Nancy , 1884, et Paul Raymond. Gazelle des hôpitaux, juin 1890.

APPAREIL NERVEUX DU LANGAGE

Cette revue terminée, il va sans dire que ce sont là des types d’aphasie schématisés et artificiellement simples; habituellement, en clinique, les cas sont plus complexes. Il y a des associations diverses de ces divers types. Il y a même des aphasies totales par lésion de la zone entière du langage. Mais l’étude que nous venons de faire permettra d’analyser chaque cas, de déterminer les éléments qu’il présente et par suite de diagnostiquer le siège de la lésion génératrice.

C’est ainsi que, dans son travail déjà cité, Crocq fils a montré qu’un de ses malades ne répond à aucun des types décrits par Déjerine et Mirallié, tandis que « les schémas de l’école de Charcot expliquent bien ce cas d’aphasie complexe » et les schémas de l’école de Charcot sont ceux de Brissaud et les miens, qu’il déclare « beaucoup plus compréhensibles et beaucoup plus simples ».

Les paraphasies. — Nous avons à peu près exclusivement employé jusqu’à présent le mot d’apnasie. Que faut-il entendre par paraphasie (I)?

Créé par Armand de Fleury (1865), ce mot a été bien défini par Kussmaul (1884) : « ce trouble de la parole dans lequel les idées ne répondent plus à leurs images vocales, si bien qu’au lieu de mots conformes au sens, surgissent des mots d’un sens contraire, complètement étrangers ou incompréhensibles. » Pitres (1899) a légitimement étendu le mot aux diverses formes du langage. C’est la paralalie de Lordat, la jargon aphasie (2) de certains auteurs. Au fond, c’est l’ataxie du langage comme l’aphasie en est la paralysie.

Signalé depuis longtemps (3), ce trouble a été bien analysé par Pitres qui étudie, séparément la paraphémie, la paralexie et la paragraphie et leurs rapports mutuels.

Comme théorie, je laisse celle de Lordat et de Charlton Bastian qui n’y voit qu’un trouble de la mémoire des mots (nous étudierons plus loin le rôle de l’amnésie dans les aphasies) et celle de Kussmaul qui y voit un défaut d attention (il y a analogie vraie entre le paraphasique et le

(1) Voir : Pitres. Etude sur les paraphasies. Revue clé médecine ,

(2) Il vaut mieux réserver le mot de jargonaphasie aces cas par-

ticuliers de paraphasie dans lesquels le sujet dit des syllabes sans suite et des mots qu’il forge ou même une sorte de grognement inintelligible. ; „ . .

(3) Pitres fait remonter son historique (très complet) a Vnchton (1798).

LES APHASIES ET PARAPHASIES 71

distrait qui fait des lapsus; mais ce n’est qu’une analogie).

Wernlcke a surtout montré le trouble des communications transpolygonales, mais en insistant trop sur le rôle du centre A (1). Lichtheim a bien vu, avec le trouble transpolygonal (qu’il attribue à l’insula), le trouble suspolygo

11 Pitres qui discute ces théories, a très bien montré que, dans les paraphasies, il y a deux éléments : 1° surtou t un trouble suspolygonal idéomoteür (ideophonetique et idéographique) ; 2° d’une manière moins constante, un trouble des associations intrapolygonales. La paraphasie devient ainsi (c’est une conclusion clinique importante) un symptôme des aphasies de notre IIIe et de notre IVe groupes, c’est-à-dire des aphasies suspolygonales (psychonucleaires de Pitres) et des aphasies transpolygonales (2) (înternuclèaires de Pitres). « Elle ne fait pas partie, dit litres (n 550) des aphasies nucléaires (3) », c est-a-dire de nos aphasies par lésion des centres polygonaux (Ier groupe) et des aphasies souscorticales (IIe groupe) qui ressemblent beaucoup aux premières. .

Les deux groupes de paraphasies se distingueront 1 un de l’autre par les signes habituels du groupe. Dans les paraphasies suspolygonales, il y aura intégrité du langage automatique, et dans les paraphasies transpolygonales il pourra y avoir de la logorrhée (jargonaphasie, verbosité) par la suspension de l’action frénatrice (dont nous avons parle plus haut, p. 65) des centres sensoriels sur les centres

moteurs du langage.

Rapports de T amnésie et des paraphasies. Nous avons encore à étudier les rapports des aphasies avec les amnésies.

Avec tous les auteurs de l’époque, Proust notamment, je posais la question en 1878. L’amnésie et l’aphasie, disais-je alors (4), « sont deux états qu’il ne faut ni séparer absolument, ni confondre d’une manière complète. Il y a deux espèces d’amnésie distinctes : la perte de mémoire peut porter sur les idées ou sur les mots. L’amnésie des idées ou des images est un trouble de l’idéation... n’a rien

■ (1) On trouvera, notamment dans le travail cité de Toucue, des faits de paraphasie sans surdité verbale.

(2) On en trouvera des exemples dans le travad cité de Touche, notamment son observ. I [loc. cil. , p. 636).

(3) Ainsi formulée, la proposition est trop absolue. Oar 1 aphasie sensorielle polygonale (nucléaire) peut, comme nous l’avons vu plus haut (p. 65), s’accompagner d’un certain degré de paraphasie.

(i) Leçons sur les mal. du syst. nerv., 1878, 1. 1, p. 172.

72 APPAREIL NERVEUX DU LANGAGE

à voir avec l’aphasie vraie. L’amnésie des mots, au contraire, rentre dans l’aphasie ; elle en est le degré inférieur... L’aphasique incomplet répète les mots quand on les lui dit, mais il ne peut pas les trouver spontanément • c’est de l'amnésie., L’aphasique complet ne peut môme pas répéter ce qu’on lui dit... je ne puis pas admettre que l’amnésie soit une forme à part du trouble de la parole, comme le voudrait Proust... » L’ « amnésie verbale... forme le degré inférieur » de l’aphasie.

C’est là l’idée classique; Charcot (1883), Ballet (1886) la développent : l’amnésie répond à un affaiblissement, à un effacement partiel des centres du langage. Déjerine soutient une opinion analogue en dissociant les amnésies verbales entre les divers centres sensoriels. Pitres (I) objecte à ces théories que l’amnésique ne peut pas évoquer volontairement un mot, mais qu’il le dit si on le lui souffle. Donc, les centres ne sont pas atteints eux-mêmes; c’est plutôt la communication entre les centres psychiques supérieurs et les centres du langage.

Déjà Guido Banti faisait de l’aphasie amnésique un trouble idôoauditif (suspolygonal en OA) : l’idée était juste, mais trop imprégnée du rôle exagéré que Wernicke fait jouer au centre auditif.

Pitres a repris largement toute la question, a appliqué les travaux récents sur la mémoire (2) et a conclu que l’aphasie amnésique est une variété particulière du groupe psychonucléaire (3) (notre IIP groupe suspolygonal ou idéopolygonal). La lésion correspondant à ce type d’aphasie siégerait dans le lobule pariétal inférieur (4).

La question me paraît un peu plus complexe. Avec Pitres et la plupart des philosophes, nous distinguons la mémoire de fixation et la mémoire de recollection.

1° « La mémoire de fixation correspond à l’ensemble des actes par lesquels les impressions sensitives pénétrant dans le cerveau y laissent une trace de leur passage, un résidu, une image, quelque chose enfin qui est susceptible de renaître ultérieurement et de représenter à l’esprit, sous la forme de souvenirs, les sensations antérieurement perçues. Elle comprend deux stades, dont le premier est la

(1) Pitres. L’aphasie amnésique et ses variétés cliniques. Progrès médical, 1898, p. 321.

(2) Voir notamment : Ribot. Les maladies de la mémoire. — Sollier, Les troubles de la mémoire, 1892.

(3) Pitres. Travail cité sur les Paraphasies, p. 551.

(4) Voir aussi : Trenel. Aphasie amnésique. Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière, 1899, p. 433.

LES APHASIES ET PARAPHASIES

pénétration de l image dans la substance nerveuse et le second sa rétention ou sa conservation (1). » Ceci est une fonction polygonale (2). Chacun des centres polygonaux AVME est le siège de la mémoire : A des mots entendus, V des mots lus, M des mots à dire, E des mots à écrire.

2° « La mémoire d erecollection comprend les actes par lesquelsl’image, antérieurement emmagasinéedans le cerveau, émerge, à un moment donné, des profondeurs de l’inconscient, et se présente au moi. Son phénomène essentiel est la reviviscence de l’image. Mais la reviviscence ne constitue pas toute la recollection; elle est habituellement précédée par l 'évocation et suivie par la reconnaissance. » Ceci est une fonction suspolygonale : c’est O qui évoque les images polygonales, les reconnaît dans sa mémoire psychique supérieure, et fait revivre l’idée correspondante. Mais à côté de cette évocation consciente, il peut aussi y avoir une évocation automatique, qui est alors une fonction purement transpolygonale : une impression en V ou en A peut évoquer "automatiquement la mémoire verbale en M ou en E ; mais c’est une évocation inconsciente, sans reconnaissance.

De cette analyse il résulte que certainement les troubles suspolygonaux, sur les trajets idéosensoriels ou idéomoteurs, peuvent être le point de départ de l’aphasie amnésique. Je veux bien que ce soit même là la cause la plus fréquente de l’aphasie amnésique, mais il me semble difficile d’admettre, avec Pitres, que c’est la seule. Les troubles des centres polygonaux et les troubles dans les communications transpolygonales peuvent bien aussi entraîner de l’amnésie verbale.

Sans doute, comme l’a dit Pitres, chez beaucoup d'aphasiques amnésiques le langage automatique est conservé : alors il s’agit, évidemment, de trouble suspolygonal. Mais le langage automatique est-il conservé chez tous les amnésiques? Je ne le crois pas.

Chez certains amnésiques, la vue d’un mot écrit ne suffit pas à le leur faire dire : donc chez lui, le centre M a sa mémoire affaiblie ou ses communications YM troublées : ce sera une aphasie polygonale (nucléaire) ou transpolygonale (internuclôaire) et pas une aphasie suspolygonale (psychonucléaire). J’insiste un peu sur cette idée que, pour

B Pitres. Travail cité du Progrès mécl , p. 309.

En O est la mémoire des idées, mais pas la mémoire des mots vus, lus, écrits ou parlés, puisque le langage automatique reste possible sans l’intervention de O : quand on lit à haute voix, l’image visuelle évoque la mémoire du mot à dire.

APPAREIL [NERVEUX DU LANGAGE

prouver l’intégrité du polygone.il ne suffit pas que le sujet répète les mots qu’on lui clit ; il faut que tout son langage automatique soit intact (1). Or, je ne crois pas qu’il en soit ainsi toujours.

Donc, nous accepterons la formule de Pitres avec ces réserves : l'aphasie amnésique est le plus souvent d’origine suspolygonale ou psychonucléaire (Pitres); dans ce cas, tout le langage automatique est conservé. Dans d’autres cas, l’aphasie amnésique peut être due à une altération des centres polygonaux ou à des communications intrapolygonales ; l’aplïasie amnésique s’accompagne alors des autres symptômes de ces groupes d’aphasie (2). Ces réserves suffisent pour qu’on ne puisse pas, comme Pitres, faire de l’aphasie amnésique une variété à part, univoque (3).

Pitres reconnaît lui-même, avec son grand sens clinique, chez certains aphasiques, la perte de la mémoire de fixation : ils ne peuvent pas apprendre des mots nouveaux ; ils relisent plusieurs fois la môme page, ne retenant pas assez les lignes qu’ils viennent de lire pour pouvoir utilement tourner la page (apexie verbale, défaut de fixation. Pitres). C’est là, dans certains cas, un trouble de fonction nucléaire ou polygonale (4) et non de fonction suspolygonale. Pitres reconnaît que le symptôme peut se présenter dans des variétés d’aphasie autres que les psychonucléaires : c est cependant bien de l’amnésie verbale.

De même Pitres a montré que certains aphasiques présentent de l’apexie verbale auditive. Comme Lordat, qui l’avait remarqué sur lui-même, ils ne peuvent pas suivie

(1) Ainsi chez une malade de Pitres, il suffisait décrire les premières lettres du mot pour qu'elle le dit. Cependant, un jour qu on lui présentait un atlas de géographie, elle ne trouvait pas le mot

" f^PiMES4 * 6 (loc. cil., p. 403) admet bien une amnésie de fixation. Mais il dit seulement que, « peu étudiée jusqu’à présent », elle (• ne correspond pas à une forme spéciale d’aphasie, mais s observe souvent, à titre de symptôme accessoire, chez beaucoup d aphasiques

de toutes les variétés ». . , , -

(31 C’est encore la conclusion de Dejerine dans son dernier tiavail (loc. cil., p. -417) : « La clinique et l’anatomie pathologique, dit-il (p. 418), montrent que l’aphasie amnésique de I îtres n existe pas en tant que forme spéciale d'aphasie et qu elle n cs qorc variété atténuée d’aphasie motrice ou sensorielle arec lesque e„

(4) C’est O qui lit et suit l’enchaînement des idees ; mais il se seit

des images de mots accumulés dans le centre \ du polygone.

Donc l’apexie verbale peut très bien, au moins dans certains cas. être un trouble polygonal.

LES APHASIES ET PARAPHASIES 75

une conversation parce qu’ils ne peuvent pas fixer suihsamment dans leur mémoire les mots entendus des phrases précédentes ou du commencement de la phrase. Et cependant certains de ces malades peuvent répéter immédiatement des mots, comme le mot diméthyloxyqumidine que répétait une malade de Raymond (1). Donc l epreuve de la répétition du mot ne suffit pas à établir 1 intégrité de au tomatisme polygonal. Car cette mémoire de fixation qui est ici atteinte a bien son siège dans les centres polygonaux de l’automatisme.

Donc, s’il y a une aphasie amnésique suspolygonale ou psycbonucléaire et si c’est la principale et la plus fréquente, on ne peut pas dire' que ce soit la seule. Il y a des amnésies verbales de fixation qui forcent à admettre de nouveau, malgré les objections de certains auteurs (2), les amnésies partielles, les effacements partiels des images verbales admis par Charcot et la diminution de la faculté mnésique dans les centres nucléaires polygonaux euxmêmes.

Traitement physiologique des aphasies. — Il y a un traitement]physiologique des aphasies basé sur des principes analogues à ceux dont nous avons parlé pour l’appareil d’orientation et d’équilibre (3).

Une aphasie peut en effet guérir sans que la lésion disparaisse (4). Dans ce cas, il y a eu suppléance, soit par la région similaire du côté opposé, soit par les parties voisines du même hémisphère. Le rôle du médecin consiste à aider et à hâter la formation de ces suppléances, et cela en entraînant et en éduquant les parties saines.

Ainsi, pour le premier et le deuxième groupes des aphasies (polygonales et souspolygonales), on réapprendra à parler par l’ouïe, la vue, la mimique et l’écriture dans la lésion deM;danslalésion de E, on lui réapprendra à écrire avec les images visuelles ou auditives (en le faisant copier ou en dictant) ; dans la lésion de V, on lui réapprendra à lire, en se servant de A surtout, mais aussi de M et de E; enfin, dans

(1) Voir les notes 2 et 3 de la page 66 du travail cité de Pitres dans le Progrès médical.

(2) Voir notamment : Soli.ier. Le problème de la mémoiro,l900, p. 2i.

(3) Voir mon article : Traitem. de l’Aphasie, in Traité de thérapeut. appliquée d’Albert Ronuq 1898, fasc. XIV, p. 179.

(4) Voir, par exemple, le fait de Dufour (avec autopsie). Soc. anal., 1896. lievue neurol., 1896, p. 634.

APPAREIL NERVEUX DU LANGAGE

la lésion de A, on le rééduquera, comme un sourd-muet, avec des images visuelles, etc.

Dans les aphasies suspolygonales du troisième groupe, on a à sa disposition tout le langage automatique du sujet pour lui réapprendre à faire intervenir sa conscience et sa volonté : on tâchera de lui apprendre peu à peu à ne plus être un perroquet ou un écho.

Au contraire, dans les aphasies transpolygonales du quatrième groupe, c’est le langage automatique qu’on habituera le sujet à retrouver, en utilisant ses directions volontaires et conscientes restées intactes.