FRACTURES DU COL DU FÉMUR

La fracture du col du fémur peut être extra ou intra-capsulaire; avant d’indiquer quels sont les signes propres à faire reconnaître celle de ces deux variétés qui existe, étudions les symptômes qui dénotent une fracture du col.

Les principaux signes sont : la crépitation, l’abolition des fonc-

ons, le raccourcissement, la rotation en dehors : mais ils ne sont pas toujours réunis.

Nous ne nous arrêtons pas sur la douleur et le gonflement qui se rencontrent dans les fractures du col aussi bien que dans les autres traumatismes de la hanche, et ne présentent rien de caractéristique. La douleur est très- variable, quelquefois à peine marquée, quelquefois très-vive.

La crépitation manque souvent, Boyer affirme même ne l’avoir jamais sentie. D’après les expériences que Brun a faites sur le cadavre, elle serait d’autant plus manifeste que la fracture se rapprocherait davantage du trochanter et que les tissus fibreux seraient plus complètement déchirés.

L’abolition des fondions du membre s’observe presque toujours après la fracture du col. Cependant quelques malades ont pu se relever et même marcher après l'accident; dans d’autres cas le malade couché a pu imprimer au membre des mouvements de flexion sur le bassin. Dupuytren, Boyer, Sabatier ont vu des cas de ce genre. Ce signe, tout en ayant une grande valeur, n’est donc pas absolu.

Le raccourcissement du membre est un signe précieux, mais difficile à constater avec exactitude. Les différences de longueur indiquées par les auteurs montrent que l’on n’a pas assez tenu compte des causes d’erreur qui existaient dans les procédés de mensuration ; le raccourcissement peut varier, dit-on, de quelques millimètres à 8 ou 10 centimètres, c’est-à-dire que l’extrémité supérieure du fémur a dû s’élever de la même longueur, ce qui suppose entre les fragments une distance qui n’existe pas réellement. Il s’agit donc là d’un raccourcissement apparent, qui varie avec la position du membre, et non avec l'élévation du grand trochanter. En effet, le raccourcissement est d’autant plus prononcé que la rotation en dehors est plus complète; il diminue quand on fait cesser la rotation, il cesse quand on ramène la pointe du pied en dedans. Dans la fracture du col, il faut reconnaître un raccourcissement apparent et un raccourcissement réel ; ce dernier est généralement peu prononcé, très-difficile à apprécier, et peut même manquer tout à fait; il est plus ou moins étendu d’après Brun, selon que les parties fibreuses sont plus ou moins déchirées. Ou cite des cas dans lesquels il y avait un al-

longement apparent, ce qui tenait à l’inclinaison du bassin du côté blessé.

La rotation en dehors est un des signes les plus caractéristiques, généralement en rapport avec le degré du raccourcissement; elle est quelquefois assez considérable pour que le pied porte tout entier sur son bord externe. A. Paré, J. L. Petit, Desault, Dupuyiren citent des cas particuliers dans lesquels la rotation avait lieu en dedans, ce qui pouvait faire confondre la fracture avec une luxation dans la fosse iliaque. Brun croit que dans ces cas il y a ou une fracture simple du corps du fémur, soit audessus, soit au-dessous du petit trochanter, ou simultanément fracture du col et du corps dans l’espace intertrochantérien.

En même temps que la rotation en dehors, il existe dans certains cas une saillie â la partie antérieure du col. Ce signe facile à observer sur le squelette, diflicile à constater sur le vivant par la palpation, a été indiqué par M. Laugier.

Dans les fractures du col, le grand trochanter n’occupe plus sa situation normale; sa face externe regarde beaucoup plus en arrière que d’ordinaire. En outre, Robert a constaté que dans la fracture extra-capsulaire, le gonflement du trochanter est constant; il tient soit â la pénétration du col dans cette éminence, soit à l’engorgement des parties molles si la fracture ne porte pas sur le trochanter. L’ascension du trochanter, son rapprochement de la crête iliaque est un signe de peu de valeur, comme nous l’avons démontré plus haut. Quant à la dimension de l’arc de cercle décrit par le grand trochanter, elle est diflicile à constater; M. Nélaton l’a cherchée en vain sur les malades et Brun ne l’a pas observée dans ses expériences. Si les deux fragments de la fracture sont séparés l’un de l’autre, le trochanter est alors plus mobile et tourne comme sur un pivot, selon la remarque de Desault.

Dans le diagnostic de la fracture du col, il faut tenir compte de l’âge du sujet.

Peut-on reconnaître s’il y a pénétration des fragments ou absence de déplacement?

Cette partie du diagnostic est assez diflicile. Cependant on remarque que dans la fracture avec pénétration le trochanter n’est pas mobile, que sa face externe regarde plus en arrière et que

souvent cette face est écrasée ou présente des ecchymoses. La rotation en dehors est plus fixe que quand les fragments sont mobiles l’un sur l'autre; en outre, le blessé a quelquefois pu marcher immédiatement après l’accident, ou bien il peut élever la jambe quand il est couché; j’ajouterai que l’on ne trouve jamais de crépitation (1).

Étudions maintenant le diagnostic des fractures intra-capsulaires et extra- capsulaires, et disons de suite que l’on arrive rarement à un diagnostic précis. La plupart des signes donnés par A. Cooper semblent contestables. Les causes qui ont produit la fracture pourront quelquefois mettre sur la voie. Ainsi Rodet a observé que la fracture extra-capsulaire est produite généralement par une chute sur le grand trochanter, et la fracture intracapsulaire par une chute sur les pieds ou les genoux. Dans la fracture extra-capsulaire on constate parfois un écrasement du trochanter, une pénétration des fragments, du gonflement, des ecchymoses de la hanche, signes qui n’existent pas ou qui existent rarement dans la fracture intra capsulaire.

En résumé, on pourra affirmer quelquefois que la fracture est extra-capsulaire; dans les autres cas il sera souvent prudent de s’abstenir, d’autant plus que la fracture peut être à la fois intraet extra-capsulaire. Il serait cependant très-utile de pouvoir porter un diagnostic plus complet dès le début, car le pronostic varie selon que la fracture est extra ou intra-capsulaire; dans ce dernier cas la consolidation est très-rare ; quelques-uns doutent même qu’elle ait été constatée.

Si l’on a à examiner une fracture ancienne , on arrivera plus facilement au diagnostic de la variété, en comparant les caractères des deux lésions, selon le tableau suivant que nous empruntons à Malgaigne (2), et dont nous adoptons les conclusions.

(1) Lancet, 1867, — Solly.

(2) Malgaigne, Traité des fractures , 1817, p. 702.