INFLAMMATION DES PARTIES OSSEUSES

Le squelette de la hanche peut présenter des inflammations indépendantes de celles de l’articulation ; c’est ainsi que l’on a vu ces lésions se montrer sur le grand trochanter, sur le col et sur la tête du fémur; quant à l’inflammation primitive de la cavité cotyloïde, elle est excessivement rare.

L’ostéite du grand trochanter présente des caractères qui lasé-

parent nettement de celle qui porte sur le col ou sur la tête du fémur. Cette dernière est décrite par M. Gosselin (l)sous le nom â’ ostéite épiphysaire-, M. Ollier distingue ici Y ostéite épiphysaire qui n’atteint que la tête fémorale et V ostéite juxla-épiphysaire, qui siège sur la partie supérieure de la diapliyse.

Nous exposerons d’abord le diagnostic de l’ostéite du trochanter, pour étudier ensuite celui de l’ostéite juxta-épiphysaire.

§ I. Ostéite du grand trochanter.

Le grand trochanter peut s’enflammer à la suite de contusions ou de plaies par armes à feu, ou à la suite de pressions répétées. On observe du gonflement de la région et de la douleur, que l’on augmente beaucoup par la pression. Le membre est légèrement fléchi et il y a de la claudication.

La région inguinale est peu sensible au début et l’on ne trouve pas les points douloureux articulaires.

A la suite de cette ostéite on peut voir se former des abcès qui donnent lieu à des erreurs de diagnostic, soit qu’ils se portent vers la région inguinale ou vers la partie postérieure de la hanche. Si l’abcès s’est formé rapidement, on pourra croire à une arthrite aiguë, ainsi que dans l’obs. IV citée par M. Marjolin; si l’inflammation est lente on pourra penser à une sciatique, ou même à une coxalgie.

S’il y a carie, ou nécrose du trochanter, avec abcès ou fistules, la confusion avec la coxalgie sera encore plus facile.

Chez une malade observée par M. Lefort(2), onconstatait tous les symptômes de la coxalgie, mais on ne pouvait arriver sur les os. A l’autopsie on trouva une nécrose du grand trochanter.

Dans une observation de M. Boutel (3), une carie du grand trochanter avec séquestre avait amené un abcès énorme qui fut ouvert au milieu de la cuisse; plus tard on fit deux incisions au niveau du trochanter, et à la mort on constataque l’abcès s’éten-

(1) Arcl i. méd., 1858.

(2) Bull. Soc. chir., 1805, p. 16.

(5) Bull. soc. anatj, 14e année, p. 103,

dait jusqu’à la partie supérieure de la fosse iliaque externe, entre les muscles fessiers. 11 est bien certain que dans un cas semblable, le diagnostic sera difficile.

Pour compléter la description précédente, je vais rapporter les observations communiquées par MM. Marjolin et Hervez de Chégoin à la Société de chirurgie.

Obs. IV. — Ostéite du grand trochanter ayant simulé me coxalgie (1). — Chiffonnière âgée de treize ans, forte constitution, entre le 19 décembre 1864 dans le service de M. Marjolin.

Depuis plusieurs jours douleurs à la hanche et à la cuisse du côté gauche. Pas de chute, mais la malade portait habituellement de ce côté un panier assez lourd qui la fatiguait beaucoup.

Claudication, jambe dans la demi-flexion. Déformation très-peu prononcée de l’aine et du pli de la fesse. Douleur à la pression sur le grand trochanter. Abcès à la partie supérieure de la cuisse. On pense qu’il s’agit d’une coxalgie.

Mort le 1 0 janvier de lièvre typhoïde.

Autopsie. — Ostéite suppurée du grand trochanter. — Le reste du fémur est, intact. Articulation coxo-fèmorale parfaitement saine. 11 semble que l’inflammation du tissu osseux soit tout à fait limitée au grand trochanter, qui est le point de départ de l’abcès mentionné.

Dans ce cas à marche rapide les symptômes pouvaient faire penser à une arthrite aiguë, mais non à une arthrite fongueuse dont le début est insidieux et la marche irrégulière et lente.

Observation V (Hervez de Chégoin). — Contusion du grand trochanter. — Épanchement sanguin. — In flammut ion. — Abcès (2). — Jeune femme de vingt-trois ans, bonne santé. En juin 1864, chute sur la hanche, douleur passagère.

Le 8 décembre, à la suite d’une course fatigante, douleur vive dans la hancbe qui avait été le siège de la contusion. Le repos est prescrit ; on croit à une sciatique.

M. Hervez de Chégoin voit la malade le 5 janvier pour la première fois ; il constate un abcès profond d’une assez grande étendue.

Pas de douleur à la partie antérieure ni à à la partie interne de l’articulation coxo-femorale. Douleurvive à la pression au niveaudu grand trochanter. Lemembre a sa longueur et sa direction naturelles. Mouvements pénibles. — On croit à un abcès extra-articulaire, mais il reste un point de doute.

(1) Bull, de la Soc. de chirurg., séance du 4 janvier 1865.

(2) Bull. Soc. chir., séance du 1er mars 1865.

Vers le commencement de février 1865, le membre se plaça dans l’adduction, les tentatives pour le ramener dans le sens opposé étaient très- douloureuses.

M. Nélaton fut appelé; la malade fut chloroformée, on réduisit la déformation et l’on pratiqua une ponction à la partie inférieure de l’abcès qui s’étendait jusqu’à la moitié de la cuisse. Pus plilegmoneux abondant.

Le dixième jour après la ponction, elle meurt d’érysipèle.

Autopsie. — Le foyer purulent est incisé; il n’offre rien de particulier, mais à sa partie supérieure il communique par une ouverture arrondie pouvant recevoir l’extrémité du doigt avec un autre foyer d’aspect bien différent. Ce second foyer offre une couleur noire; il embrasse toute la circonférence du trochanter; il y a altération du périoste.

L’articulation coxo-fémorale est saine, à part une légère rougeur sans importance de la synoviale.

M. Hervez fait suivre l’observation des remarques suivantes que nous adoptons complètement ; la chute sur la hanche qui a eu lieu au mois de juin a occasionné une contusion du -périoste du grand trochanter avec épanchement sanguin, et la collection purulente n’a été que consécutive à ce dépôt sanguin.

§ II. Ostéite juxta-épiphïsaire.

Sous ce nom nous comprendrons l’ostéite de la partie supérieure de la diaphyse fémorale.

Les exemples de cette maladie sont rares. M. Gosselin en a publié en 1858 dans son Mémoire sur l’ostéite êpiphysaire, une très-intéressante observation; M. Marjolin en a cité deux cas à la Société de chirurgie ; enfin M. Ollier, qui en a observé un certain nombre, a eu l’obligeance de nous communiquer le résultat de ses recherches.

Avant d’aller plus loin, il est bon de rappeler encore les connexions de l’extrémité supérieure de la diaphyse fémorale avec les épiphyses qui la surmontent. Celles-ci sont au nombre de trois : l’une pour la tête (calotte fémorale), l’autre pour la partie saillante du grand trochanter, et la troisième pour le petit trochanter. Cette dernière perd de son importance relativement à la question qui nous occupe. Au point de vue osléogénique, le col du fémur est le prolongement de la diaphyse. Celle-ci s’étend donc jusqu’à l’articulation coxo-fémorale par l’intermédiaire du col. Comme toutes les extrémités diaphysaires, celle de la partie supérieure du fémur est souvent le siège d’inflammations spontanées (pé-

riostite, périostéo-ostéile) pendant la période de croissance.

Quelquefois son début passe inaperçu, mais le plus souvent elle est bientôt accompagnée de tous les signes classiques de la coxalgie : douleurs au niveau de la hanche, déviation du membre, impossibilité de fléchir ce dernier à cause de la rétraction des muscles périphériques. L’inflammation, quoique débutant dans la diaphyse, n’y reste pas toujours fixée; elle se propage au bout d’un certain temps à l’articulation coxo-fémorale par le périoste qui entoure le col principalement et alors donne lieu à un léger épanchement dans l’articulation. Mais cette arthrite, par propagation, ne joue qu’un rôle secondaire dans un grand nombre de cas. Les mouvements imprimés peuvent être exécutés dans une certaine mesure et sans douleur. Il n’y a pas de tuméfaction appréciable au niveau de la tête, non plus que dans la fosse iliaque. Le siège du gonflement est un peu au dessous du pli inguinal. Sur les sujets maigres, quand on embrasse avec la main l’extrémité supérieure du fémur et qu’on la compare avec la partie analogue du côté opposé, on reconnaît une différence considérable de volume. Le gonflement ne porte pas sur le grand trochanter, c’est en dedans qu’il existe; enfin, il se prolonge plus ou moins le long de la diaphyse fémorale et dans quelques cas jusqu’à la partie moyenne de l’os. Cette tuméfaction du périoste et des couches pariétales du fémur est, d’après M. Ollier, un signe en quelque sorte pathognomonique.

L'état général des malades atteints d’ostéite juxta-épiphysaire présente souvent une très-grande gravité; on observe un état typhoïde avec phénomènes adynamiques graves ; dans ces cas, la mort est certaine.

Quand les symptômes généraux ne dominent pas la scène, le chirurgien peut alors combattre l’état local.

Le diagnostic précis de la lésion est ici de la plus haute importance au point de vue thérapeutique, car ces cas ne sont généralement pas favorables à la résection, surtout s’il y a propagation par en bas. Ils guérissent malgré les abcès. Au surplus, il n’est pas toujours possible de porter un diagnostic exact : en effet, l’ostéite juxta-épiphysaire peut, comme il a été dit plus haut, se complique d’une arthrite.

Dans V ostéite épiphysaire, ou de la tête fémorale, M. Ollier a

constaté que la douleur et la tuméfaction existent surtout au niveau du pli inguinal. L’inflammation se propage bientôt à la cavité cotyloïde elle-même, et l'on constate un gonflement plus ou moins marqué dans la fosse iliaque interne au niveau de la cavité cotyloïde.

Les differentes formes d’ostéite que nous venons d’étudier se confondent quelquefois en devenant chroniques, et voici un exemple intéressant :

Obs. VI.— M. Ollier a réséqué l’année dernière 12 ceht. environ de la diaphyse fémorale sur une jeune fille âgée de quinze ans, épuisée par la suppuration, et dont la partie supérieure de la fesse était criblée de fistules. — Le grand trochanter était en partie détruit.— L’extrémité supérieure du fémur présentait différentes formes d’ostéite. Dans quelques points, stalactites osseuses. Dans la plus grande partie de son étendue, ostéite raréfiante avec séquestres nombreux. — La tête tenait à peine au col et se trouvait en arrière et en haut de la cavité cotyloïde agrandie , mais encore recouverte de cartilage. — Cette tête était beaucoup uioins altérée que la portion juxta-épiphysaire, elle avait contracté des adhérences dans les points où elle était dépouillée de son cartilage avec la portion de l’os iliaque avec laquelle elle était en rapport.. — L’opération faite depuis un an environ a amélioré l’etat delà malade; mais il persiste encore des fistules, probablement à cause de la propagation de l’inflammation à la partie inférieure de la diaphyse. Il aurait fallu enlever plus de la moitié du fémur, si l’on avait voulu couper dans une partie tout à fait saine.