II. ARTHRITES CHRONIQUES DE LA HANCHE

Les inflammations chroniques de la hanche sont nombreuses, mais toutes ne nous arrêteront pas également, et nous nous occuperons plus longuement de l’arthrite fongueuse.

Nous décrirons deux variétés d’arthrite chronique :

1° L’arthrite fongueuse ;

T L’arthrite rhumatismale chronique.

La hanche présente-t-elle d’autres formes d’arthrite chronique ? L'arthrite par immobilité prolongée, semble possible, mais il est douteux qu’elle ait été constatée.

On pourrait rapprocher de cette variété un cas observé par M. Brown-Séquard, à la suite de contractures hystériques, et qu’il explique par un trouble de nutrition dépendant du système nerveux. Nous aurons occasion de revenir sur ce fait.

La forme d’arthrite qui survient quelquefois dans l’ataxie locomotrice n’avait pas encore été observée à l’articulation coxo-fémorale, lorsque M. Bail (1), poursuivant ses études sur les arlhro-

pathies des ataxiques, a rencontré un cas de ce genre.

§ 1. Arthrite fongueuse. Coxalgie.

L’arthrite fongueuse de l’articulation coxo-fémorale ou coxalgie peut survenir d'emblée ou se développer à la suite d’une contusion de l’articulation, d’une entorse, d’une arthrite simple, ou encore après une ostéite, une carie, une nécrose des os voisins.

Cette affection s’observe surtout chez les enfants et les jeunes gens; elle est de longue durée et présente une marche irrégulière, dans laquelle il est difficile de distinguer des périodes bien tranchées, car la plupart des phénomènes de cette maladie peuvent se présenter à des époques très-variables.

(1) Gaz. hôp., 1869, n° 60.

Nous décrirons d’abord les symptômes de la maladie, puis nous verrons s’il est possible d’établir des variétés cliniques dans l’arthrite fongueuse de la hanche; enfin nous examinerons les affections avec lesquelles on peut la confondre.

Dans l’étude de la coxalgie on peut admettre une période de début, une période d’état, et enfin une période de terminaison.

Les travaux de Malgaigne, Parise, Bonnet, de MM. Gosselin, Richet, Panas, .Martin et Collineau, Vallette, en guidant mes recherches personnelles, m’ont servi à tracer l’exposé qui va suivre.

Première période. — Le début de la coxalgie est obscur, insidieux ; quand les douleurs surviennent, le malade vous dit qu’il éprouvait déjà depuis quelque temps un sentiment de fatigue, de paresse dans le membre inférieur. La douleur est rarement violente, elle est le plus souvent légère, fugace, présentant des exacerbations, surtout la nuit; elle n’est pas limitée à l’articulation, mais s’étend au contraire le long de la cuisse et semble suivre le trajet des nerfs, ce qui explique les difficultés que I on éprouve au début à la distinguer de la douleur de la névralgie sciatique. Le genou, à sa partie interne, est presque toujours le siège d’une douleur vive, qui appelle d’abordl’attention du chirurgien, etpeut faire croire à une maladie de cette région, tandis que c’est la hanche surtout qui est malade. C'est en ce dernier point qu’il faut rechercher la douleur avec soin; elle existe dans la région inguinale, à la partie antérieure de l’articulation et aussi en arrière du grand trochanter. On la provoque, et par la pression sur le grand trochanter ou sur la plante du pied, le membre étant dans l’extension; et par la flexion par la rotation de dehors en dedans, comme le conseille M . Guersant. Dans cette dernière manœuvre MM. Martin et Collineau font remarquer qu’il y a tension du ligament de Bertin.

En même temps que la douleur, on constate une position vicieuse du membre ; quelquefois même cette dernière la précède et vous apprenez que le malade boitait avant de souffrir; la jambe est alors très-légèrement fléchie, la pointe du pied portée en dehors et dans la marche le pied ne fait qu’effleurer le sol, le malade n’ose pas s’appuyer sur la plante du pied. Le corps

éprouve un balancement alternatif que Delpech regardait comme caractéristique de la coxalgie.

A cette période, M. Giraldès (1) recommande de chercher le signe suivant : On place le jeune malade debout, les talons rapprochés, le corps d’aplomb sur les hanches, et l’on constate que les deux talons ne portent point également , celui du côté affecté relève un peu et détermine une légère inflexion du genou.

Dans cette première période on observe, mais rarement, du gonflement à la hanche et quelquefois même au genou.

Tel est le début de la maladie, marqué surtout par des douleurs vagues avec retentissement au genou et par une claudication légère.

Deuxième période. — C’est pendant la deuxième période que se produisent les attitudes permanentes ou vicieuses et les modifications de longueur des membres et que survient la suppuration.

Les douleurs deviennent plus vives, aiguës, exacerbantes, rarement elles restent obscures. Le processus inflammatoire gagne le tissu cellulaire péri-articulaire, ou intermusculaire; de la tuméfaction survient au niveau de la région inguinale et au-dessus et en arrière du grand trochanter. On sent de la chaleur à la peau, signe auquel Hilton attachait une certaine importance. Les abcès circonvoisins se forment quelquefois à cette époque de la maladie. L’inflammation exaspère la douleur qui provoque alors des contractions involontaires des muscles, dont le résultat est encore l'augmentation des souffrances du malade; c’est alors que le membre inférieur présente, par moments, un tremblement rapide; il y a des soubresauts la nuit.

La fesse est déformée, elle est tuméfiée au début. D’après Brodie, le pli fessier, la grande lèvre sont élevés; du reste, la position des membres influe sur la déformation de la fesse. Plus tard cette région est flasque, aplatie.

Les mouvements de la hanche sont très-limités, douloureux. La contracture musculaire tend à immobiliser l’articulation et si

(1) Bail. Soc. chir., 1 805 .

elle était un moment diminuée ou suspendue, elle revient de suite quand on veut imprimer des mouvements au membre.

La gêne plus grande de certains mouvements a une importance dans le diagnostic d’après quelques chirurgiens; nous avons vu M. Guersant s’attacher à la rotation de dehors en dedans; M. Verneuil insiste sur la difficulté et l’impossibilité de produire le mouvement d’abduction.

Le membre subit une atrophie par suite de l’immobilité prolongée, atrophie qui se manifeste sur toute la longueur et gagne même le pied. M. Verneuil a constaté que l’atrophie du pied et des orteils est quelquefois très-marquée, et il attache à ce signe une certaine valeur.

Le membre occupe une position vicieuse, dont la fixité augmente de jour en jour; cette position tient, comme l’a démontré Bonnet, à la situation que le malade prend dans son lit. Le coxalgique ne repose pas directement sur le dos, il est couché soit sur le côté malade, soit sur le côté sain.

S’il est couché sur le côté malade, le membre correspondant est dans la flexion, l’abduction et la rotation en dehors ; la cuisse saine est parallèle à la cuisse malade; le bassin est fléchi sur les cuisses et le côté qui répond à la hanche malade est situé plus bas et plus en avant que celui qui répond à la hanche saine. Il y a allongement apparent du membre malade; jamais il n’y a d’allongement réel.

Si le coxalgique est couché sur le côté sain, le membre malade est dans la flexion, l’adduction et la rotation en dedans ; le membre sain est parallèle au membre malade ; le bassin est fléchi et le côté qui répond à la hanche malade est situé plus haut et plus en arrière que celui qui répond à la hanche saine. Dans cette position le membre malade est raccourci, mais ce n’est encore qu’un raccourcissement apparent.

Nous avons vu que dans la coxalgie il n’y avait jamais d’allongement réel. En est-il de même pour le raccourcissement? Non. On observe un raccourcissement réel quand il y a usure, perforation du cotyle, de la tête fémorale, ou encore luxation iliaque.

Quelquefois le raccourcissement apparent succède à l’allongement; mais, comme Bonnet l’a démontré, ceci tient à ce que le

malade adopte une nouvelle position ; il était couché sur le côté atteint, il se couche sur le côté sain.

Tous les phénomènes locaux que nous venons d’indiquer sont accompagnés d’une réaction générale; la fièvre est légère, continue, avec des rémittences, le pouls s’accélère au moment des paroxysmes douloureux. L’appétit diminue, les forces s'affaiblissent. Rarement on observe des symptômes généraux graves.

Ces symptômes suivent une marche très-irrégulière ; la maladie semble parfois subir des temps d’arrêt, puis elle reprend sa marche progressive, et ces alternatives, dont le chirurgien est prévenu, doivent l’empêcher de porter trop tôt un pronostic favorable.

Troisième période. — Terminaison. — La coxalgie se termine par la résolution ou par la suppuration compliquée ou non de luxation spontanée, suivie d’ankylose, ou enfin suivie de mort.

La terminaison par résolution s’obtient surtout dans les premiers temps de la maladie par l’emploi d’un traitement rationnel; plus tard, la guérison devient problématique.

La suppuration est fréquente, elle survient à des époques diverses et se développe presque toujours lentement. Les symptômes généraux s’aggravent, on observe des frissons. Puis on rencontre au niveau de la hanche des abcès circonvoisins, des abcès fongueux péri-articulaires, ou enfin des collections purulentes venant de l’articulation. Ces abcès s’ouvrent en différents points, il reste des fistules; la fièvre hectique arrive et le malade meurt. Parfois il supporte toutes ces complications, et une ankylosé se forme.

La terminaison par luxation est plus rare qu’on ne le croyait autrefois; le déplacement peut se faire dans plusieurs directions; la résolution s’effectue quelquefois dans ce cas, ou bien la suppuration emporte le malade.

La terminaison par ankylosé peut s’effectuer dans toutes les positions ; elle survient généralement après la suppuration et quelquefois, mais rarement, sans suppuration.

Il est traité dans une autre partie de ce travail des fistules, des abcès et des luxations.

Variétés de Varlhrite fongueuse de la hanche. — Cette maladie débute tantôt par la synoviale et les parties molles, tantôt par

les os, et dans ce dernier cas elle peut avoir pour point de départ l’acétahulum ou le fémur; bientôt toutes les parties de l’articulation sont malades, mais les altérations portent surtout sur celles qui l’ont été les premières. Est-il possible, dans les premiers temps de la coxalgie, de reconnaître si elle débute par tel tissu ou par tel autre? Des tentatives ont été faites dans ce sens par Erichsen et par MM. Martin et Collineau. Si les caractères qu’ils indiquent ne permettent pas de porter toujours le diagnostic de la variété, ils pourront aider à préjuger de l’étendue et du siège principal des lésions.

MM. Martin et Collineau admettent dans la coxalgie deux formes : la coxalgie capsulaire et la coxalgie osseuse; leur division est basée, non sur la marche de la maladie qui est lente dans les deux cas, mais sur l'intensité des douleurs du début et sur la rapidité de l’épanchement articulaire.

Dans la forme capsulaire, les douleurs sont exacerbantes, trèsaiguës, et reconnaissent pour cause l'inflammation des parties fibreuses. Dans la forme osseuse, au contraire, elles sont obscures, tardives. Quant à l’épanchement articulaire, il est rapide dans la coxalgie capsulaire, et ne se fait qu’à la période de suppuration dans la coxalgie osseuse.

Enfin, M. Ollier a constaté que l’abduction et la rotation en dehors avec allongement du membre sont des signes de la synovite, tandis que dans l’ostéite de la tête et de l’os coxal le membre est raccourci et se place dans l’adduction et la rotation en dedans.

Tout en regardant comme bien difficile le diagnostic des variétés établies par MM. Martin et Collineau, nous attribuons une grande valeur à l’acuité des douleurs comme symptôme de l’inflammation du ligament capsulaire, et nous nous appuyons pour cela sur les recherches intéressantes de M. le professeur Sappey (1).

« Tous les ligaments, dit M. Sappey, reçoivent des ramus- « cules nerveux, et tous en reçoivent un grand nombre. Sous ce « point de vue, ils pourraient être assimilés au périoste. Si « j’avançais qu’ils sont aussi riches en nerfs que l’enveloppe cu-

(1) Sappey, Traité d' anatomie, t. I, 18G7, p. 472.

« tanée, je me verrais sans aucun doute accusé d’exagération, et « cependant je resterais au-dessous de la vérité. La plupart des « ligaments, en effet, sont plus riches en nerfs que la peau du « tronc et des membres; mais ils en possèdent moins que la peau <• des doigts et des orteils.

« La sensibilité des ligaments est d’une nature spéciale, bien « différente de celle des parties superficielles du corps. Elle est « très-obtuse à tous les attouchements, à toutes les pressions, à « toutes les irritations mécaniques. Mis à nu sur un animal vi- « vaut, on peut toucher les ligaments, les comprimer, les diviser, « les cautériser même, sans qu’il manifeste de grandes souf- « frances. Mais que l’articulation soit soumise à des mouvements « de torsion ou d’élongation forcée, aussitôt il s’agite et fait en- « tendre un cri de douleur. La sensibilité des ligaments se trouve « donc en harmonie avec leur destination. Ils jouent le rôle de « liens, et comme tels ils sont doués d’une certaine somme de « résistance. Lorsque la force qui met cette résistance en jeu « est modérée, nous n’éprouvons aucune sensation pénible. « Lorsqu’elle devient assez énergique, pour l’égaler et surtout « la surpasser, l’intégrité des liens articulaires peut être compro- « mise; la sensibilité s’éveille alors et s’éveille vivement pour « nous révéler le danger qui les menace.

« Les ligaments sont donc particulièrement sensibles à l’action « de toutes les causes qui mettent en jeu leur résistance; de là « les sensations douloureuses qui se manifestent dans les articu- « lations maintenues quelque temps dans une attitude forcée ; <c de là les douleurs qui accompagnent l’entorse, celles qui suc- « cèdent aux luxations, celles qui se produisent au moment où « le chirurgien cherche à les réduire.

« Cette sensibilité s’exalte sous l’influence de toutes les inflam- « malions aiguës ou chroniques qui peuvent atteindre nos arti— « culations. Elle prend alors le caractère de la douleur et quel- « quetois de la douleur la plus atroce. C’est cette sensibiliité « exaltée par un état morbide qui fait le tourment des malades « atteints de rhumatisme articulaire aigu et cause leur effroi à « la perspective du moindre ébranlement ; c’est elle aussi qui « les porte instinctivement, lorsqu’ils sont affectés de tumeurs

« blanches, à placer leurs membres dans la demi-flexion, posi- .< lion qui a pour avantage de mettre les ligaments dans le plus « grand état de relâchement possible. »

La sensibilité du ligament capsulaire nous explique donc et l’acuité des douleurs qu’éprouvent les malades atteints de coxalgie, et la position que prend le membre pour diminuer la tension des ligaments.

Erichsen (1) décrit trois formes distinctes de coxalgie : 1° la coxalgie arthritique; 2° la coxalgie acétabulaire ; 3° la coxalgie fémorale.

La première a son point de départ dans les parties molles ou les cartilages; la description qu'en donne l’auteur répond, non à celle de l’arthrite fongueuse, mais bien à celle de l’arthrite suppurée. Laseconde forme commence dans les os du bassin ; la troisième, dans l’extrémité supérieure du fémur. Comme on le voit, Erichsen se propose de reconnaître l’étendue des lésions anatomiques, et il insiste sur l’importance de ce diagnostic quand il s’agit de faire la résection. Le but est bien difficile à atteindre, et il ne faut pas s’attendre à trouver des signes très-caractéristiques; néanmoins les observations d’Erichsen présentent un assez grand intérêt pour que nous croyions devoir les résumer ici.

1° Coxalgie arthritique. — Elle offre les signes d’une inflammation aiguë; il y a, de la fièvre, des douleurs intenses dans l’articulation, des spasmes du membre avec exacerbation nocturne; la douleur s’exaspère au moindre mouvement. Le membre est dans l’abduction et immobile ; il y a de la tuméfaction en avant, sous le pectiné, et en dehors au-dessus du trochanter. La terminaison varie selon la constitution du malade et le traitement qui a été suivi. Tantôt on observe la résolution, une guérison lente, tantôt une ankylosé complète non précédée d’abcès, et enfin le plus souvent une suppuration avec érosion des os.

La description de la coxalgie arthritique d’Erichsen, comme nous le faisions remarquer plus haut, est donc bien celle d’une arthrite supput ée, et non d’une arthrite fongueuse; elle ne correspond pas non plus à la forme capsulaire de Martin et Collineau.

(1) Erichsen, The science and art of Surgery, t. II, 1809, p. 231.

2° Coxalgie acétabulaire. — Cette forme est plus fréquente chez les adultes ; c’est la plus grave, les symptômes du début sont obscurs ; la douleur est diffuse et siège autour de la hanche plutôt que dans l'articulation même. La suppuration est constante; les abcès se forment derrière l’article, sous les fessiers; ils peuvent s’ouvrir en ce point, ou fuser sous le fascia lata, contourner la cuisse ; fréquemment ils sont intra pelviens, se forment dans la fosse iliaque et se présentent au-dessus ou au-dessous du ligament de Poupart, ou bien ils fusent sur les côtés du rectum ou à travers l’échancrure sciatique et viennent s’ouvrir à la partie postérieure de la cuisse. La luxation spontanée est rare dans cette variété; on observe quelquefois la pénétration de la tête dans le bassin à travers le cotyle perforé.

3° Coxalgie fémorale. — Cette variété se montre ordinairement chez de jeunes enfants et est d’origine tuberculeuse. Les abcès se forment au côté externe de la cuisse, à la région fessière, à la partie antérieure, sous le pecliné. Du reste, les symptômes exposés par l’auteur anglais sont ceux de l'arthrite fongueuse, nous n’avons donc pas à les répéter.

Erichsen ajoute à ces signes les indications fournies par le siège et la direction des trajets fistuleux.

Fistules. — Elles occupent trois positions différentes qui varient selon l’os malade et le siège de l’abcès : 1° Si l’orifice fistuleux s’ouvre à 6 ou 8 centimètres au-dessous et un peu en avant du grand trochanter, vers l’extrémité du tenseur du fascia lata, la lésion siège presque toujours dans le fémur. 2° Quand la fistule occupe la région fessière, elle indique soit une affection du fémur, soit, moins souvent, une lésion du bassin portant sur le cotyle ou une autre partie de l’os iliaque. 3° Si la fistule s’ouvre dans la région pubienne au-dessus ou au-dessous de l’arcade crurale, elle dépend alors, presque toujours, d’une altération du bassin, et spécialement du côté pubien du cotyle. Si elle s’ouvre au-dessus de l’arcade, elle a probablement pour point de départ un abcès intra-pelvien; au dessous de l’arcade, elle indique une altération des branches des pubis ou de l'ischion.

En résumé les recherches que nous venons de rapporter ne permettent pas de reconnaître avec certitude l’étendue des lé-

sions et ce que disait M. Verneuil (1) à la Société de chirurgie en 1865 est encore vrai aujourd’hui :

« Il est un point du diagnostic qu’il importerait infiniment d’é- « tablir pour le pronostic etle traitement : je veux parler de l’état a anatomique des parties malades. Les os sont-ils malades ou les k parties molles seules affectées, y a-t-il suppuration intra ou » péri-articulaire, luxation ou seulement attitude vicieuse exagé- « rée, ankylosé vraie ou fausse, due â des brides étendues d’une « surface diarthrodiale à l’autre ou à la rétraction de la capsule « et des muscles périphériques, etc.?

« 11 est plus facile de poser ces questions que de les résoudre « au lit du malade, et cependant les indications et contre-indica- « tions opératoires en découlent. »

Passons maintenant au diagnostic de l’arthrite fongueuse avec les autres maladies de la hanche et des parties voisines, et remarquons que ces maladies ne sont pas les mêmes suivant la période de la coxalgie et que le diagnostic présente aussi quelques particularités suivant l’âge du malade.

Si la coxalgie est au début et permet au malade de marcher ou de ne pas garder tout à fait le lit, on pourra la confondre avec une affection nerveuse, une sciatique, une contracture hystérique, avec le rhumatisme musculaire ou avec une sacro-coxalgie commençante.

Quand la suppuration existe, les maladies qui peuvent simuler une coxalgie sont plus nombreuses; tous les abcès qui se forment à la hanche ou viennent s’y collecter peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic ; il faut alors rechercher si l’on a affaire à des abcès des parties molles ou à des abcès venant de l’os iliaque, du trochanter, d’une sacro-coxalgie, de la colonne vertébrale; l’abcès peut encore se former dans la gaine du psoas ou dans la bourse séreuse de ce muscle, enfin l’ostéite juxta-épiphysaire pourra également faire croire à une coxalgie.

A la dernière période de cette maladie le diagnostic devient moins difficile, mais on est toujours embarrassé pour préciser l’étendue des désordres et des déplacements des os.

(i) Bull. Soc. chirur., 1865, p. 58.

Diagnostic de la coxalgie du nouveau-né. — Chez le nouveau-né les symptômes sont bien peu caractéristiques; la hanche est gonflée et fait uue saillie peu considérable; le membre est fléchi sur la cuisse, immobile, si on lui communique des mouvements on détermine de la douleur. L'examen de la région donne des renseignements incertains, surtout s’il y a une collection purulente qui masque les symptômes. L’enfant étant maintenu dans une situation verticale, on remarque de suite la position et l’immobilité du membre malade qui contraste avec l’agitation du membre sain. Ce signe est chez l’enfant caractéristique d’une maladie douloureuse de la hanche.

Le diagnostic de la coxalgie du nouveau-né est très-diflicile, surtout si la maladie n’a débuté qu’après la naissance; si elle a commencé pendant la vie intra-utérine, les symptômes plus avancés vous éclairent davantage.

En pressant sur le grand trochanter on provoque dans l’articulation une douleur qu’on ne confondra pas avec celle qui résulte delà pression trop forte des langes (1); il suffira d’enlever la cause pour voir dans ce dernier cas bientôt cesser les souffrances. Le diagnostic avec la luxation congénitale sera facile, car cette dernière ne détermine aucune douleur ni aucune réaction.

Les maladies de la hanche que Ton peut confondre avec la coxalgie sont nombreuses, mais nous ne ferons que les indiquer puisque nous avons exposé leurs signes caractéristiques dans le courant de ce travail.

On ne confondra pas la coxalgie avec les traumatismes de la hanche, fractures ou luxations, etc.; mais il n’en sera pas de même avec la contracture hystérique, une carie du grand trochanter, une ostéite epiphvsaire, un abcès de la hanche, une tumeur développée dans les os ou les parties molles, etc.

Les maladies des parties voisines qui ont donné lieu quelquefois à des erreurs sont aussi asseznombreuses; nous distinguerons successivement le diagnostic de la coxalgie de celui de l’arthrite du genou, de la névralgie sciatique, de la sacro-coxalgie, de

(1) Labbé, De la coxalgie , p. 74.

"inflammation des ganglions de l'aine, des abcès froids de la gaine du psoas et de ceux de sa bourse séreuse.

Ces maladies extra-articulaires pourront être distinguées d’une maladie articulaire par l’examen attentif de l’articulation, par la recherche de la douleur à la pression en avant et en arrière, par la possibilité, dans certains cas, d’imprimer des mouvements à l’articulation sans augmenter les souffrances du malade ; enfin le cathétérisme du trajet fistuleux, l’emploi du chloroforme seront encore des éléments de diagnostic. Examinons maintenant chacune de ces maladies.

Affection du genou. — La coxalgie est accompagnée souvent dans les premiers temps d’une douleur du genou assez vive pour donner le change au chirurgien. Il suffira d’examiner la hanche pour éviter l’erreur. Quelquefois, comme l’a observé Holmes (1), le genou est malade en même temps que la hanche, c’est un fait dont il est bon d’être prévenu.

Névralgie sciatique. — La sciatique a été prise quelquefois pour une coxalgie et réciproquement; elle présente des points douleureux à la hanche, au genou, et est accompagnée de douleurs spontanées et quelquefois même d’une attitude vicieuse. Néanmoins on arrivera au diagnostic en cherchant tous les points douloureux indiqués par Valleix, en remarquant que la douleur est très-limitée. Si l’on presse immédiatement auprès du lieu d’élection, la douleur est à peine marquée; ce fait ne s’observe jamais dans la coxalgie ou la douleur est toujours plus ou moins diffuse autour de l’articulation. De plus, l’attitude des malades atteints de sciatique est caractéristique, comme l’a remarqué Teissier (de Lyon) (2) : ils marchent courbés sur eux-mêmes et pour ainsi dire en saluant, tandis que dans la coxalgie le corps est dans une rectitude exagérée.

Sacro-coxalgie. — Cette maladie est au début facile à confondre avec la coxalgie; elle a avec cette dernière plusieurs symptômes communs tels que la douleur du genou, ainsi que

(1 ) Holmes, The surgical treatment of the diseuses of ivfancy and cliildhood, par T. Holmes, 1868, p. 446.

(2) Thèse de Bonnes, p. 60.

M. Laugier l’a observé, et la position vicieuse du membre. Cette dernière cependant ne survient que plus tard ; d’après M. Laroyenne (de Lyon), dans la sacro-coxalgie le côté du bassin affecté serait toujours abaissé.

Cette maladie peut se distinguer de la coxalgie par la conservation des mouvements de l’articulation coxo- fémorale et par l’absence de douleurs dans cette articulation, tandis que la pression sur le sacrum, sur l'os iliaque, sur l’épine iliaque postérosupérieure montre que la douleur a son point de départ au niveau de la symphyse sacro-iliaque; le toucher vaginal ou rectal pourra dans certains cas aider au diagnostic.

Inflammation des ganglions de Vaine. — Elles peuvent quelquefois, à première vue, faire croire à une coxalgie. — L’inflammation, la suppuration de ces ganglions forcent le membre à se placer dans l’abducation et la rotation en dehors, mais l’examen de l’articulation empêchera le plus souvent de tomber dans l’erreur.

M. Yerneuil (1) cite l’exemple d’un malade qui présentait à la partie antérieure de l’articulation un abcès, provenant des ganglions iliaques externes, qui fut pris pour une coxalgie.

Abcès dans la gaine du psoas. — Dans cette lésion, qui reconnaît fréquemment pour cause une maladie de la colonne vertébrale, le malade éprouve à la région lombaire une douleur plus ou moins vive qui augmente dans la station verticale et les mouvements du membre, surtout ceux d’extension et de rotation en dehors.

Un signe important, c’est celui de la sensation de flot que l’on observe à la partie inférieure de la tumeur quand le malade crie ou tousse, la partie inférieure de la tumeur augmente également dans la station verticale. Si l’abcès est ouvert, on constate que dans ces divers temps le pus sort en plus grande quantité par la fistule (2).

Le diagnostic sera généralement assez facile s’il s'agit d’un

(1) Bull. Soc , chir., 1865.

(2) Bonnes, Th., Montpellier, 1860.

abcès de l’aine ayant son point de départ dans une carie du bassin.

Suppuration de la bourse séreuse du psoas iliaque. — Le diagnostic sera parfois assez difficile dans ce cas; comme la bourse du psoas communique souvent avec l’articulation, son inflammation pourra se propager à cette dernière. L'inflammation aiguë de la bourse séreuse se reconnaîtra à la localisation de la douleur et du gonflement et à la gêne des mouvements d’extension et de rotation en dehors de la cuisse ; si une confusion était possible, comme dans le cas de psoïtis aiguë, ce serait avec une artrhite aiguë et non avec une arthrite fongueuse.

S’il s’agit au contraire d’un abcès développé lentement dans la bourse séreuse, comme M. Verneuil l’a observé (1), la confusion avec la coxalgie sera possible; chez le malade de .M. Verneuil, le membre était dans l’abduction et la rotation en dehors, il y avait un allongement apparent et une impossibilité des mouvements; aussi put-on croire pendant quelque temps à une coxalgie.

Carie du bassin. — La carie du bassin donne lieu à des abcès, à des fistules qui occupent parfois les mêmes points que dans la coxalgie ; on arrivera au diagnostic en recherchant les endroits où siège surtout la douleur, en étudiant la situation de l’abcès, en sondant les fistules.

M. Ollier a vu un cas d’ostéite limitée au voisinage de l’épine iliaque antérieure et inférieure dans lequel la flexion et l’adduction de la cuisse rendaient le diagnostic assez difficile; un stylet introduit par une des fistules conduisit sur les parties osseuses malades et permit de reconnaître la lésion. L’issue d’un petit séquestre amena la guérison.

§ 2. Arthrites rhumatismales chroniques de la hanche.

L’articulation coxo-fëmorale est parfois le siège d’arthrites chroniques qui se présentent avec un ensemble particulier de symp-

(1) Bull. Soc. chir., 1KG5.

tômes, et sont généralement attribuées à l’influence de la diathèse rhumatismale. Ces arthrites doivent nous occuper un moment, quoiqu'elles soient souvent au-dessus des ressources de l’art, mais elles ont parfois donné lieu à des erreurs de diagnostic. Leur aspect, leurs symptômes ne sont pas toujours les mêmes ; aussi peut-on admettre deux variétés principales, fondées sur l’existence ou la non existence des stalactites osseuses péri-articulaires, que la palpation permet de reconnaître.

Nous étudierons donc les caractères cliniques de :

1° L’arthrite chronique simple ;

2" L’arthrite chronique avec ostéophytes.

A. Arthrite chronique simple.

Cette variété, décrite par Robert Smith et Adams (de Dublin), ne s’observe guère qu’à partir de cinquante ans. Il se produit dans la tête du fémur et dans l’os iliaque une sorte de résorption interstitielle qui a pour résultat l’aplatissement de la tête, la diminution du col. l’élargissement du cotyle; les surfaces osseuses se recouvrent d’une incrustation ayant l’aspect de la porcelaine ; on n’observe pas de stalactites osseuses, comme dans l’autre variété.

Cette maladie se manifeste au début par une douleur dans l’articulation; le membre et le pied sont portés en dehors, le grand trochanter est plus proéminent ; les muscles de la cuisse sont atrophiés, mais ceux du mollet le sont peu. La pression de la tête sur le cotyle n’augmente pas les douleurs; dans l’exercice modéré la douleur et la roideur des membres diminuent; là comme dans toutes les arthrites, le bassin prend une position vicieuse qui agit sur la longueur apparente du membre Ajoutons que la connaissance des antécédents des malades révèle l’existence de la diathèse rhumatismale. L’absence de symptômes de réaction ne permet pas de confondre cette lésion avec les affections aiguës de la hanche. On va voir ce qui la distingue également de l’arthrite déformante.

Cette variété d’arthrite chronique, accompagnée de mouvements plus étendus et d’une solidité moindre du membre, a été obser-

vée par Miction (1). M. Laroyenne (de Lyon) a eu l’occasion de la rencontrer trois fois, et ses malades présentaient les symptômes que nous avons rapportés plus haut.

B. Arthrite chronique ostéophy tique.

Celte variété d’arthrite chronique, appelée encore arthrite sèche , a été étudiée sous les noms de morbus coxæ senilis, rhumatisme articulaire chronique primitif, coxarlhrocace senile (Hattier), arthrocace, arthrite déformante (Niemeyer), arthrite ostéophy tique (Ollier); elle est bien connue depuis les travaux de Robert Adams (5), de Plaisance (3), de Colombel (4), de M. Broca (5), de M. Dolbeau.

Celte maladie demeure longtemps à l’état latent avant de se déclarer par des symptômes physiques appréciables. Le malade ressent dans l’articulation de la hanche des douleurs vagues, passagères, avec une certaine gêne dans les mouvements; ces douleurs ne s’observent jamais sur des points éloignés, comme dans la coxalgie, elles ne sont pas provoquées par la pression. Quelquefois elles sont accompagnées d’une rétraction musculaire invincible qui influe sur la production des déviations des os. Plus tard, l’articulation se déforme et l’on reconnaît l’existence de productions osseuses nouvelles développées dans le ligament capsulaire, dans les muscles voisins; on les sent facilement dans la région inguinale, et aussi à la partie postérieure de la hanche; le grand trochanter augmente quelquefois de volume. Un bruit de craquement se fait entendre dans l’articulation, dont les mou- .. vements quelquefois très-restreints ne sont jamais complètement abolis. Quelquefois ils sont plus étendus : tel était le cas chez un malade de M. Valette (de Lyon). On remarque que la roideur et l’engourdissement sont plus prononcés avant la marche qu’a-

(1) Gaz. hôpit., 1818, p. 549.

(2) Adams, A treatiseou rkeumatic goût, London, 1857.

(5) Plaisance, Du rhum, artic. chroniq. primitif, TU., Paris, 1858.

(4) Colombel, Rech. sur l'arthrite sèche, Th. Paris, 1802.

(5) Broca, Bull. Soc. anat.

près. Le malade boite, et dans la marche, la pointe du pied est en dehors et la plante appuie sur le sol ; il éprouve de la difficulté à plier le corps en avant; la cuisse est atrophiée, mais d’après la remarque de Smith, le mollet conserve son volume normal.

A son degré le plus avancé, l’arthrite sèche, avec ses phénomènes combinés parfois de résorption et de production osseuse, peut amener une hypertrophie considérable de la tête du fémur, ainsi que l'ont observé MM. Bail et Ranvier; elle peut amener une fausse ankylosé, ou bien s’il y a atrophie delà tète avec élargissement du cotyle, on verra se produire des luxations; dans deux cas observés par M. Ollier, les déformations étaient telles que les malades pouvaient à volonté produire une luxation du fémur en portant le genou en dedans. Cette maladie apyrétique, sans réaction générale et à marche progressive inévitable, s'observe chez des individus qui présentent les caractères de la diathèse rhumatismale; il faudra donc insister sur les antécédents pour compléter le diagnostic.

L’arthrite sèche de la hanche se rencontre dans deux variétés de rhumatisme articulaire chronique; tantôt il existe en même temps des déformations sur un grand nombre d’autres articulations, particulièrement sur celles du membre supérieur: la lésion appartient alors au rhumatisme articulaire chronique progressif; tantôt, il n’y a qu’une ou deux articulations prises : c’est le rhumatisme articulaire chronique partiel ; dans cette variété, la hanche est un lieu d’élection, et l’on observe encore ici la loi de symétrie des arthrites rhumastimales chroniques, en ce que presque toujours on constate des altérations analogues dans la hanche du côté opposé.

L’arthrite sèche se distinguera facilement des affections aigues douloureuses de la hanche, on ne la confondra pas avec l’arthrite fongueuse; les antécédents, l’âge avancé du malade, l’état des autres articulations empêcheront une erreur semblable. Quelquefois les douleurs d’une sciatique chronique offriront les caractères de celles que l’on observe dans l’arthrite sèche, comme M. Gosselin l’a observé. Nous avons décrit plus haut les symptômes qui ne permettent pas de confondre l’une avec l’autre.

On sera souvent bien embarrassé pour porter un diagnostic sur un malade qui présente une hanche déformée, peu ou pas

douloureuse, avec des saillies osseuses, et une mobilité plus ou moins considérable; s’agit-il d’une arthrite sèche, d’une fracture ancienne ou d’une luxation ancienne (1), l’examen de la région laissera souvent dans le doute, mais les antécédents serviront à éviter l’erreur; d’ailleurs ici le diagnostic n’a qu’un intérêt secondaire, puisque aucun traitement efficace ne peut en être la conséquence.

Quelquefois les os, la tête du fémur, subissent une hypertrophie considérable qui peut faire penser à toutes sortes de maladies chroniques, à des tumeurs de la hanche, du bassin, etc. Nous ne pouvons que renvoyer pour chacune de ces maladies à la description que nous avons donnée de leurs symptômes caractéristiques.