SUBSTANCE GRISE CENTR0P0STÉR1EURE

Je n’ai pu citer autrefois qu’une expérience célèbre, mais non reproduite, de Schiff : il sectionne la moelle dorsale d’un lapin, en totalité, sauf les cordons postérieurs ; l’animal conserve la sensibilité tactile très nette et perd complètement la sensibilité thermique et la sensibilité à la douleur.

En 1894, Holzinger (1) a repris cette étude expérimentale dans le laboratoire de la Clinique de Bechterew à Saint-Pétersbourg. Il sectionne chez des chiens la moelle dorsale (au niveau des 3° et 4e paires) et il note : l°pour la sensibilité à la douleur : a) hyperesthésie transitoire (quelques jours) bilatérale par la section d’une moitié latérale de la moelle ; b) rien par la section simultanée des cordons postérieurs, de la substance grise et des cordons antérieurs, ni par la section de la moitié antérieure de la moelle, c’est-à-dire des cordons antérieurs et de la partie antérieure des cordons latéraux avec une partie des cornes antérieures ; c) analgésie de toute la région du corps au-dessous, par la section des deux cordons latéraux, ou par la section de la moitié postérieure de la moelle; seulement, dans ce dernier cas, il faut que la section porte un peu en avant des faisceaux pyramidaux ; 2° pour la sensibilité tactile et musculaire : anesthésie quand les cordons postérieurs sont détruits (et alors, il y a aussi ataxie).

Des résultats analogues, confirmatifs des mêmes conclusions, paraissent avoir été obtenus par Miinzer et Wiener (2).

De l’ensemble de ces documents physiologiques, et surtout cliniques, on peut déduire le trajet probable dans la moelle des conducteurs de la sensibilité à la douleur et à la température (3).

(1) Bechterew. Die sens. Bahnen in Riickenm. Neurol . Centralbl ., 1894, p. 647.

(2) Münzer et Wiener. Sur la destr. isolée de la subst. grise médull. Arch. f. experim. Pathol, u. Pharmak t. XXXV, p. 113, et Revue neurol., 1895, p. 586.

(3) Voir notamment sur ce point le travail déjà cité de Max

Tous ces conducteurs pénètrent par les racines postérieures, et immédiatement dans la corne postérieure du même côté : de là, l’anesthésie thermique et à la douleur dans certains cas de lésion limitée des cornes postérieures: analgésie du même côté que la lésion (1). Dans ces cas, l’analgésie et la thermanesthésie sont segmentaires, chaque segment de membre ayant son centre médullaire spécial (2).

Puis ces conducteurs passent du côté opposé (par une commissure) : de là, l’analgésie croisée quand la lésion siège plus haut que le centre de la région frappée (cas du syndrome de Brown-Séquard). Cet entrecroisement ne paraît pas s’effectuer à la même hauteur pour les diverses fibres, thermiques et algésiques, de la même région; car, pour une lésion limitée des cornes postérieures, les deux zones périphériques d’anesthésie ne se superposent pas nécessairement.

Après leur entrecroisement, ces conducteurs cheminent dans la substance grise et très probablement passent bientôt dans les faisceaux sensitifs des cordons antérolatéraux (notamment dans le faisceau de Gowers) .

Quant aux impressions tactiles et musculaires, elles ne passent pas obligatoirement par le neurone de relais (corne postérieure) de leur région. Quand ce neurone est détruit, elles continuent, soit par les neurones de relais plus élevés, soit par la seule substance blanche postérieure, et peuvent ainsi atteindre le cerveau : d’où la dissociation dite syringomyélique, dans un segment de membre du même côté que la lésion, quand la lésion

Laehr (1896) et celui de Schlesinger. Localisât, d. Schmerz u. Temperatursinnsbahnen in Rückenm. Wien. physiol. Club, 26 mars, Neurol. Centralbl ., 1895, p. 151.

(1) Tel est le cas présenté (avec autopsie) par Déjerine et Sottas à la Société de Biologie, le 23 juillet 1892 (p. 716 des

(2) Voir mes Leç. sur les Sympt. médull. à distrib. segment, publiées par mon chef de clin, le Dr Gibert, dans le Nouveau Montpellier médical (1899).

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siège dans la région correspondante de la corne postérieure.

Au-dessus de ce neurone de relais, les impressions thermiques et algésiques continuent par la substance grise et les cordons latéraux, tandis que les impressions tactiles suivent une autre voie (cordons postérieurs); dès lors, on comprend qu’une lésion limitée à ce niveau puisse produire la dissociation dite syringomyélique du côté opposé à la lésion si elle siège dans un point, et la dissociation inverse ou complémentaire (1) (tabétique) si elle siège dans un autre point.

Donc, pour résumer cet aperçu plutôt de physiologie pathologique, la dissociation dite syringomyélique n’est pas exactement le syndrome des cornes postérieures (2), mais plutôt le syndrome , très probable et habituel , du deuxième neurone sensitif ( premier neurone de relais ) dont les corps cellulaires sont dans les cornes postérieures et dont les prolongements cylindr a xiles sont dans le cordon latéral et surtout le faisceau de Gowers du côté opposé ; c’est dire que la dissociation est du même côté que la lésion, quand celleci porte sur les corps cellulaires de ce neurone, et que la dissociation est du côté opposé à la lésion, quand celle-ci porte sur les prolongements de ce même neurone (3).

(1) La dissociation inverse ou complémentaire est constituée par l’anesthésie tactile et musculaire avec conservation et souvent exaltation de la sensibilité à la température et à la douleur.

(2) Pour Marinesco (Soc. méd. des hop., 6 mars 1896), la dissociation syringomyélique est due à l’interruption du contact utile entre les collatérales et certains neurones de la corne postérieure ; ce phénomène d’addition et de renforcement n’ayant plus lieu quand la corne postérieure est détruite.

(3) Dans un récent travail sur « la dissociation syringomyélique de la sensibilité dans les compressions et les traumatismes de la moelle épinière, et son explication physiologique » (Sem. méd., 1899, n° 15, p. 113), van Geiiuchten conclut : « Nous croyons pouvoir maintenir la conclusion que nous avons formulée dès 1893 et admettre que les fibres du faisceau de Gowers, qui sont pour la plupart des fibres croisées, servent exclusivement à la transmission de la sensibilité douloureuse et thermique... la dissociation syringomyélique de la sensibilité ne peut plus être

D. — Pour faire le diagnostic différentiel de ce syndrome, il suffit, une fois la dissociation constatée, de discuter son origine : hystérique, névritique ou médullaire.

Dans l’hystérie, la distribution peut être segmentaire ; mais il y a tous les autres symptômes de la névrose qui permettront le diagnostic. La chose devient beaucoup plus difficile s’il y a association hystéroorganique : la suggestion me paraît être le seul moyen absolu de résoudre alors la question.

Quant à l’origine périphérique, je la crois rare, sans retentissement médullaire. D’autre part, la dissociation est alors distribuée suivant les territoires nerveux et non en segments de membres ; et il y a tous les autres symptômes ordinaires des névrites.

E. — Il y a lieu de penser que les troubles sudoraux et vasomoteurs font, eux aussi, partie du syndrome des cornes postérieures. Je ne leur consacre qu un appendice au chapitre général, parce que leur histoire physiologique et séméiologique n’est pas achevée.

Chez le malade que j’ai étudié en 1889, il y avait des sueurs exagérées et de l’hyperthermie du même côté que la thermanesthésie et l’analgésie. J’ai pu alors réu-

considérée comme un symptôme pathognomonique de la sjringomyélie et comme étant inévitablement liée à une lésion de la substance grise. Elle peut être et elle est souvent la conséquence immédiate d’une lésion de la substance blanche...; pour la syringomyélie. . . la dissociation est directe; dans les lésions du faisceau de Gowers, la dissociation est croisée. D’autre part, dans la syringomyélie, la dissociation de la sensibilité est limitée, et au-des6us d’une zone à sensibilité normale. Une lésion intéressant le faisceau de Gowers, quelque petite qu elle soit, entraîne toujours une dissociation syringomyélique étendue. Cette dissociation commence dans tous les cas par les extrémités des membres inférieurs... Enfin, quand la dissociation syringomyélique due à une lésion grise s’accompagne de troubles moteurs, ceux-ci surviennent du même côté que les troubles sensibles. Par contie, lorsqu’une dissociation syringomyélique de la sensibilité provoquée par une lésion du faisceau de Gowers s accompagne de troubles moteurs, ceux-ci se manifestent toujours dans le côté correspondant à la lésion médullaire et opposé aux désordies de la sensibilité (syndrome de Brown-Séquard). »

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nir29 faits, empruntés à divers auteurs (1), dans lesquels il y avait à la fois dissociation de la sensibilité d’une part, troubles sudoraux ou vasomoteurs de l’autre.

De cette association fréquente des deux ordres de phénomènes, on peut déjà induire que probablement les lésions correspondant à l’un et à l’autre symptôme ont le même siège ou deux sièges bien voisins.

Les physiologistes ne paraissent rien savoir de ce siège du centre médullaire vasomoteur (ou du grand sympathique). Quelques-uns font intervenir les cordons antérieurs (Brown-Séquard, Schiff) ou la colonne de Clarke (Jacubowitz, Gaskell), mais sans entraîner les convictions (2). L’hésitation des physiologistes est encore plus grande pour la localisation du centre médullaire des nerfs sudoraux (3).

En clinique, Bouveret avait montré (1880) l’hyperidrose dans diverses maladies de la moelle, mais sans parler du siège de la lésion. En 1882, Pierret (4) précise beaucoup plus et en appliquant la méthode anatomoclinique à l’étude des troubles vasomoteurs du tabes en place la lésion dans le tractus intermediolateralis de Clarke.

Voilà où nous en étions lors de mes Leçons de 1889.

Peu après paraissaient les observations de la Salpêtrière sur la dissociation syringomyélique dans l'hystérie et, chose remarquable, le malade sur lequel Charcot démontrait cette dissociation névrosique était étudié par Gilles de la Tourette (3) au point de vue des troubles

(1) Strumpell, Fürstner et Zacher, Glaser, Remak, Schultze, Will. Gull, Lockart-Clarke et Hcjghlings Jackson, Westphal, Krauss, Oppenheim, Freund, Roth, Morvan, Proust, Déjerine, Rumpf, Moutard-Martin.

(2) Voir les art. Vasomoteurs de Nuel et Sympathique de François Franck in Dict. encyclop. des sc. méd.

(3) Voir François Franck, art. Sueur in Dict. encycl. des sc. méd.

(4) Pierret. Acad, des sc., 1882, et Putnam. Th. de Paris,

(5) Gilles de la Tourette et Dutil. Contrib. à Tét. des tr. troph. dans l’hyst. Atr. musc, et œd. Nouv. Iconcgr. de la Salpêtr ., 1889, p. 251.

MAL, Dfî LA MOELLË, — • 2e ÉDIT. 4

trophiques, vasomoteurs et œdémateux. Chez ces hystériques qui « simulent » la dissociation syringomyélique, on trouve des mains gonflées, œdémateuses, froides, cyanosées, qui ressemblent singulièrement à la « main succulente » que Marinesco va nous décrire chez les syringomyéliques vrais.

Une fois de plus, l’hystérique faisait une physiologie assez exacte et associait dans ses manifestations des symptômes que les lésions organiques rapprochent souvent : la dissociation dite syringomyélique et les troubles trophiques et vasomoteurs.

C’est en 1897 que Marinesco (1) a repris la question des troubles vasomoteurs dans la syringomyélie à propos de cette main œdémateuse qu’avec P. Marie il a appelée la main succulente.

Il rappelle d’abord plusieurs faits que j’avais réunis; il en ajoute de plus récents: de Massius (1890), Hoffmann, Colemann et O’Caroll (1893), Dayot de Rennes (Louazell, 1890), plus quatre observations personnelles (services de P. Marie et de Raymond).

Pour le siège du centre médullaire des vasomoteurs, il déclare inadmissible l’opinion de Pierret et accepte plutôt celle de Remak (2) d’après lequel ce centre serait dans les cornes grises postérieures ; chaque segment de moelle contenant son centre moteur, sensitif et vasomoteur pour un segment correspondant d’un membre.

En fait, certains anatomistes (3) admettent aujourd’hui que l’influence motrice, partie de la moelle, sortirait par les racines postérieures et irait de là, par les rameaux communiquants, aux ganglions du sympathique. Il est donc permis de penser que ces fibres qui viennent de la

(U Marinesco. De la main succulente. Nouv. Iconogr. de la Salpêtr., 1897, p. 84 et 202.

(2) Remak. Berl. klin. Wochenschr., 1889, n° 3 (cit. Marinesco).

(3) Voir Van Gehuchten. Anat. du syst. nerv. de l’hom., 2e édit., 1897, p. 895, et Poirier. Traité d’anat. hum., 1884, t. III, p. 215.