Dans l’expérience de Van Deen (hémisection de la
(1) Voir pour tout ce paragr. Déjerine et Thomas. Un cas d’hémiparapl. avec anestn. croisée. Syndr. de Brown-Séquard suivi d’aut. Arch. de physiol., 1888, p. 594.
(2) Fodera (1823) et Sciiops (1827) avaient entrevu le syndrome de Brown-Séquard.
(3) Vulpian. Art. Moelle épin. (Physiol.) in Dict. encycl. des sc. méd., 1874, 2e série, t. VIII.
(4) Voir l’art, cité de Déjerine et Thomas.
moelle vers la partie postérieure de la moelle dorsale et autre hémisection complémentaire à la région cervicale), les deux membres postérieurs restent sensibles, même si l’une des deux hémisections dépasse un peu la ligne médiane (chien : Vulpian; lapin : Schiff).
4. La section longitudinale du renflement lombaire sur la ligne médiane n’amène qu’une simple diminution de la sensibilité (Oré).
5. Plus récemment, Mott (1) est arrivé à des conclusions analogues pour le singe : les impressions douloureuses et thermiques peuvent être conduites parles deux côtés de la moelle, mais les impressions tactiles et de pression seraient surtout conduites par le même côté; il y aurait un retard assez considérable dans la transmission des impressions reçues par le côté paralysé et des erreurs de localisation. En résumé, chez le singe, l’anesthésie est surtout directe.
6. Gotch et Horsley (2) ont recherché les modifications électriques qui se produisent dans divers faisceaux de la moelle dorsale quand on excite électriquement le nerf sciatique ou les racines postérieures du plexus lombaire; ils mesurent en quelque sorte par l’intensité de cette modification électrique la quantité d’énergie nerveuse qui passe dans ces faisceaux de moelle quand le nerf en question est excité. Chez le chat et le singe, le courant dans la moelle est surtout unilatéral et du même côté dans la proportion de 80 0/0 et principalement par la colonne postérieure (3). Plusieurs mois après l’hémisection de la moelle, la modification électrique au-dessus de
(1) Mott. Res. of hemis. of the spin. Cord in Monkeys, Philos. Transact., 1891, Cit. Déjerine et Thomas. — Voir aussi la discussion de ces expér. par Marinesco in Setn. méd 1896, p. 263 .
(2) Gotch et Horsley. On the mammalian nerv. syst., its Funct. and their Localis. determ. by an electr. Meth. Philosoph. Transact., 1891. Cit. Déjerine et Thomas.
(3) Il serait utile d’établir que, chez ces animaux, l’excitation électrique est comparable, pour les voies de conduction intramédullaire, à l’excitation venue des organes sensitifs périphériques.
l’hémisection est trois fois moins forte que si l’excitation porte du côté opposé.
« En résumé, concluent Déjerine et Thomas, en groupant les données de la physiologie expérimentale (1), on pourrait conclure que l’entrecroisement des voies sensitives n’est pas total dans la moelle ; qu’il existe vraisemblablement un entrecroisement partiel ; que, sur certains animaux, les fibres entrecroisées sont plus nombreuses que les fibres directes ; chez d’autres animaux (le singe et le chat) c’est le contraire. »
Impressionné par toute cette argumentation, Brown- Séquard (2) lui-même a, à la fin de sa vie, abandonné sa première théorie. Il rappelle que la piqûre du cordon postérieur d’un côté peut produire le syndrome ; qu’après une première hémisection cervicale avec hémianesthésie consécutive, si on fait une deuxième hémisection dorsale, l’hyperesthésie remplace l’hémianesthésie et vice versa; que l’hémianesthésie consécutive à une hémisection de la moelle peut disparaître après l’élongation du sciatique du côté anesthésié. Et alors, pour lui, l’anesthésie dans son syndrome devient un fait d’inhibition et l’hyperesthésie un fait de dynamogénie.
Cette opinion, si nettement arrêtée, des physiologistes a un peu ébranlé les cliniciens. Et si Brissaud (3) a continué à défendre et à représenter dans un schéma la dissociation intramédullaire des voies sensitives, Raymond (4) paraît disposé à se rattacher à la dernière opinion
(1) Voir aussi Bottazzi. Sur l’hémis. de la moelle épin. Riv. sperim. di fren ., 1896, t. XXI, et Revue neurol., 1896, p. 372.
(2) Brown-Séquard. Rem. à propos des rech. du D1 2 3 4' Mott sur les effets de la sect. d’une moitié latér. de la moelle épin. Arch. de physiol ., 1894.
(3) Brissaud. Hémiparapl. spin, avec hémianesth. croisée, syndr. de Brow-Séquard , in Leç. sur les mal. nerv., 1895, p. 246 (leç. du* 15 déc. 1893). — Le double syndr. de Brown-Séquard dans la syph. spin. Progrès méd., 1897, n08 29 et 51. — Voir aussi Bonde. Double syndr. de Brown-Séquard dans le mal de Pott. Revue neurol ., 1898, p. 356.
(4) Raymond. Syndr. de Brown-Séquard d’orig. probabl. syringomyél. (leç. du 28 juin 1895), in Clin, des mal. du syst. nerv.,
de Brown-Séquard, et Déjerine et Thomas, tout en reconnaissant qu’elle est formulée en « termes bien vagues », sont tentés cependant « de prendre en considération la dernière opinion de Brown-Séquard, déjà soutenue d’ailleurs par Vulpian ». Et ils ajoutent : « Quoi qu’il en soit, il est impossible actuellement d’appuyer sur des hases solides une théorie quelconque du syndrome de Brown-Séquard, surtout quand on laisse de côté les schémas (1) pour se placer devant les faits (2). »
Il me semble que la question peut encore être présentée d’une manière moins décourageante.
Sans diminuer en rien la valeur des constatations accumulées par la physiologie expérimentale, il est permis de faire remarquer que toutes ces expériences peuvent établir une seule chose : le mode de transmission intramédullaire des impressions sensitives chez les animaux. Mais chez l’homme les choses peuvent se passer différemment : la spécialisation des fonctions dans le système nerveux va toujours en croissant, au fur et à mesure qu’on s’élève dans la série animale. Si on admet ce principe que je crois indiscutable, il faut reconnaître que la méthode anatomoclinique est la seule qui puisse décider si on doit ou non appliquer à l’homme les conclusions de la physiologie expérimentale.
C’est dire que les faits cliniques , s’ils sont assez nombreux et bien observés, gardent leur valeur, à côté et en face des faits physiologiques. Or, les faits cliniques me paraissent constituer un groupe absolument éloquent.
1896, t. I, p. 315, et sur un cas d’hémis. traumat. de la moelle (syndr. de Brown-Séquard), leç. du 20 nov. 1896, in Clin, des mal. du syst. nerv., 1898, t. III, p. 508.
(1) Le schéma qui est un moyen indispensable d’enseignement ne me parait pas si dangereux tant qu’il reste ce qu’il devrait toujours être, jamais un moyen de démonstration, mais seulement un résumé et une expression synthétique, toujours révisable, des faits observés.
(2) Voir aussi les idées de Déjerine dans la thèse (Paris, 1899) d© Long sur les Voies centrales de la sensibilité générale.
Aux 24 observations réunies par Brown-Séquard dans son Mémoire de 1863, est venu s’ajouter un très grand nombre de faits nouveaux, dont plusieurs récents et avec autopsie, et tous établissent la réalité du syndrome de Brown-Séquard, c’est-à-dire prouvent que, dans l’hémilésion de la moelle, il y a paralysie motrice directe et anesthésie croisée. Donc, la conclusion me parait irréfutable, les choses se passent , à ce point de vu e, différemment chez l'homme et chez les animaux.
Si on admet le syndrome de Brown-Séquard comme une loi clinique (et la chose paraît certaine), il faut bien admettre l’entrecroisement intramédullaire des conducteurs sensitifs chez l’homme. Nous revenons donc à la première théorie de Brown-Séquard, qui seule explique ou du moins exprime le fait clinique.
L’anesthésie est directe dans la région étroite dont les conducteurs sensitifs sont lésés dès leur entrée dans la moelle avant leur entrecroisement; elle est, au contraire, croisée dans la région plus étendue dont les conducteurs sensitifs sont lésés après leur entrecroisement intramédullaire- L’hyperesthésie se développe par irritation de voisinage dans les régions limitées dont les conducteurs sensitifs passent dans la moelle à côté de la lésion.
En combinant ce que nous venons de dire avec ce que nous avons dit plus haut sur la physiologie pathologique de la dissociation dite syringomyélique, on comprendra la dissociation croisée dans certains cas de Brown-Séquard.
D. — Le diagnostic différentiel peut être court. Le syndrome de Brown-Séquard, complet ou incomplet, est en effet caractéristique et correspond toujours au siège médullaire de la lésion.
Un seul cas doit être envisagé et distingué : c’estcelui d’une double lésion. Le syndrome n’est, en effet, pathognomonique de l’origine médullaire que si on veut expli-
60 DIAGNOSTIC EN HAUTEUR
quer par une seule lésion la paralysie directe et l’anesthésie croisée.
S’il y a double lésion (extramédullaire, radiculaire ou névritique), la distribution des troubles suivra en général le territoire des nerfs, au lieu d’être segmentaire ; de plus, les deux lésions auront en général apparu à des dates différentes et chacune d’elles aura sa symptomatologie propre et indépendante.
