EN HAUTEUR

Dans le précédent chapitre, en étudiant la séméiologie des divers systèmes de la moelle, nous avons tâché de faire le diagnostic en largeur du siège des lésions médullaires. Il nous reste à indiquer les éléments de ce diagnostic en hauteur.

Etant donnée une lésion de la moelle, on peut tirer des divers éléments suivants des renseignements utiles pour ce diagnostic du siège en hauteur :

1° Les signes extérieurs de la lésion initiale : fracture, luxation, déviation, gibbosité. Pour donner à ces signes (quand on peut les trouver) toute leur valeur séméiologique de siège médullaire, il faut avoir présente à l’esprit la correspondance entre les apophyses épineuses (partie la plus accessible à l’exploration clinique) et les corps vertébraux et par suite les racines des divers nerfs rachidiens.

Voici les indications que donne Chipault (1) sur les rapports des apophyses épineuses et des origines radiculaires : « Chez l’adulte, à la région cervicale, il faut

(1) Chipault. Sur les rapp. des apoph. épin. avec la moelle, les rac. médull. et les mén. Th. de Paris, 1894. — Cit. Raymond. Clin, des mal. du syst. nerv., 1896, t. I, p. 215.

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ajouter le chiffre un au numéro d’une apophyse déterminée pour avoir le numéro des racines qui naissent à son niveau; à la région dorsale supérieure, il faut ajouter le chiffre deux; à partir de la 6e apophyse dorsale jusqu’à la 11e, il faut ajouter le chiffre trois; la partie inférieure delà 11e et l’espace interépineux sous-jacent répondent aux trois dernières paires lombaires; la 12® apophyse dorsale et l’espace sous-jacent, aux paires sacrées (1). »

2° La paralysie motrice et l’ anesthésie fourniront de précieux renseignements par leur distribution et spécialement par leur limite supérieure.

Quand la lésion atteint une tranche entière de moelle, la paralysie et l’anesthésie portent sur tout le domaine au-dessous; mais si la lésion est partielle, les troubles peuvent ne porter que sur la région dont l’innervation dépend de la zone détruite.

3° Une question plus discutable et plus controversée encore aujourd’hui est celle de la valeur séméiologique de Y état des réflexes .

A première vue, la chose a paru fort simple aux cliniciens qui ont appliqué l’ancienne formule classique des physiologistes : le pouvoir réflexe de la moelle est augmenté dans les parties que Ion sépare, par une section, des centres supérieurs ; le cerveau exerce normalement sur le pouvoir réflexe de la moelle une action inhibitrice ; quand une section ou une lésion empêche l’arrivée de cette action inhibitrice, les réflexes sont exagérés audessous de la section ou de la lésion. D autre part, quand la lésion atteint une zone de moelle, les réflexes qui ont leur centre précisément dans cette zone seront naturellement abolis. De là, cette règle clinique qui était d’un puissant secours pour le diagnostic en hauteur du siège d’une lésion médullaire : quand une lésion occupe une

(1) On trouvera à la page 657 du Traité d anat. huna.de Iestut, 34 édit., 1897, t. II, un tableau complet des « origines spinales des nerff rachidiens rapportées aux apophyses épineuses»,

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tranche de moelle, il y a exagération des réflexes qui ont leurs centres au-dessous de la lésion et il y a abolition des réflexes qui ont leurs centres au niveau de la lésion. C’est la loi classiquement appliquée dans les myélites transverses et dans les compressions de la moelle.

Mais il y a des faits qui paraissent infirmer cette loi. En 1890, Bastian (1) a publié quatre cas dans lesquels la moelle cervicale ou dorsale était détruite en totalité et où les réflexes étaient abolis, la vessie et le rectum restant seuls indemnes. A partir de ce moment, l’attention a été attirée sur la paraplégie flaccide de certaines myélites transverses et de certaines compressions de la moelle, et divers cas ont été publiés, d’abord par Bowlby, Rooth, Babinski (2) et nous-même (3). Déjà Vulpian (4) avait mentionné la disparition des réflexes dans les cas de myélite transverse où la lésion est profonde et Kadner (1876), Weiss (1878), Kahler et Pick (1880), Schwarz (1882), Thorburn (5) (1887-1888), avaient publié des cas analogues. Plus récemment ont paru les observations de Jackson (1892), Bruns (1893), Gerhardt, (1894), Hitzig(1894), Egger (1895), Hoche (1896), Ilabel (1896) et les Mémoires importants de van Gehuchten (6), de Marinesco (7) et de Brissaud (8).

(1) Bastian. Brit. med. Journ., 1890, p. 480. Anal, in Rev. des sc. méd., t. XXXVI, p. 520. — Premiers trav. du même sur ce sujet en 1882 et 1886.

(2) Babinski. Parapl. flasque par compress. de la moelle. Arch. de méd. expérim., 1891, p. 228.

(3) Mal de Pott et parapl. flasque anesthés. (leç. de 1893), in Leç. de clin, méd., 1896, 2e série, p. 372.

(4) Cit. Brissaud.

(5) Cit. Van Gehuchten.

(6) Van Gehuchten. Le mécan. des mouv. réfl. Un cas de compress. de la moelle dors, avec abolit, des réfl. Journ. de neurol ., 1897, p. 262, 282, 302 et 322; et Etat des réfl. et anat. pathol. de la moelle lombosacrée dans les cas de parapl. flasque dus aune lés. de la moelle cervicodors. Ibid., 5 juin 1898.

(7) Marinesco, Sur les parapl. flasques par compression de la moelle. Sem. méd., 1898, p. 150.

(8) Brissaud. La parapl. flaccide par compress. Revue neurol ., 1898, p. 350 ; et Congrès d’Angers, août 1898. {Ibid, p. 589.)

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De tous ces documents, il faut conclure que l’ancienne loi classique des réflexes n’est plus vraie, et que, dans un certain nombre de cas, il y a abolition des réflexes dont les centres médullaires sont situés au-dessous de la lésion. L’accord est moins facile quand il s’agit de donner la théorie de ces faits.

Bastian a pris le contrepied de la théorie classique : à l’état normal, l’action des centres supérieurs est nécessaire à la réflectivité médullaire; quand cette action dynamogénique est supprimée par une section ou une lésion complète, tous les réflexes au-dessous sont abolis ; les réflexes ne sont conservés ou exagérés que si la destruction transverse de la moelle n’est que partielle. Cette théorie explique très bien tous les faits nouveaux de paraplégie flaccide, mais a le grand tort de ne tenir aucun compte des faits de paraplégie spastique : or, ces faits (comme les observations des physiologistes chez les animaux) existent, sont peut-être encore la majorité. A l’encontre de l’opinion de Marinesco, Brissaud a montré qu’il y a des faits de lésion transverse et complète, vérifiés par l’autopsie, avec conservation ou exagération des réflexes. Tels sont ceux de Gerhardt, de Senator et celui que Brissaud a communiqué au Congrès d’Angers. — Donc, la théorie de Bastian est aussi impossible à soutenir que l’ancienne théorie classique : l’une et l’autre sont trop exclusives et aucune n’explique la totalité des faits.

La théorie de van Gehuchten dérive de celle de Bastian; seulement le professeur de Louvain ajoute la notion de la double voie corticospinale, maintenant le tonus médullaire par action des centres supérieurs : voie directe inhibitrice, voie indirecte (par le cervelet) excitatrice (1) : la lésion des faisceaux pyramidaux exagère les

(1) Ces idées ont été développées récemment par van Gehuciïten ( Congres de Paris et Le Névraxe) ; le centre des réflexes tendineux et du tonus serait dans le noyau rouge, tandis que le centre des réflexes cutanés serait plus haut, peut-être dans l'écorce cérébrale.

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réflexes; la lésion totale de la moelle supprime tous les réflexes. Cette théorie est passible des mêmes objections que celle de Bastian.

La théorie définitive ne paraît pas trouvée; cependant Brissaud a montré que dans un grand nombre d’observations de paraplégie flaccide on peut démontrer l’altération des nerfs ou des cellules médullaires au-dessous de la lésion, c’est-à-dire au niveau de la paralysie. Si cette manière de voir était acceptée, l’ancienne théorie classique persisterait. Quand la lésion est cervicodorsale, les réflexes de la région lombaire seraient exagérés tant qu’il n’y aurait pas de lésion secondaire des nerfs ou des cellules lombaires; quand cette lésion secondaire existerait, les réflexes ayant leurs centres dans cette région seraient naturellement abolis. C’est ce que j’exprimais théoriquement, en 1893, quand je disais (1) : « La gibbosité occupant la région cervicale ou dorsale, la paraplégie peut être dorsolombaire par son allure », et par sa lésion secondaire, ajoute Brissaud. Pierret (2) a accepté cette manière de voir et affirmé « que le défaut de contracture secondaire ne peut être attribué qu’à la névrite périphérique ».

Quoi qu’il en soit de ces théories encore discutables, retenons que, en fait, les réflexes ne sont pas toujours exagérés ou même conservés au-dessous de la lésion. Donc, quand ils sont exagérés, on peut tirer parti de la chose pour le diagnostic en hauteur du siège de la lésion médullaire; mais quand ils sont abolis, on ne peut pas toujours les utiliser pour le diagnostic dont nous poursuivons l’étude.

4° Cela dit, nous devons étudier successivement la séméiologie : du cône médullaire, de la moelle sacrée,

(t) Leç. citée sur le mal de Pott et la parapl. flasque anesth., p. 394.

(2) Pierret. Congrès d’Angers, août 1898, p. 583. Revue neurolk , 1898, ps 583:

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de la moelle lombaire, de la moelle dorsale, de la moelle brachiale et de la moelle cervicale.

Les syndromes à parcourir se divisent en deux groupes (1) : les syndromes à distribution radiculaire et les syndromes à distribution métamérique ou segmentaire (2).

On discute encore pour savoir si la localisation médullaire est radiculaire ou segmentaire. Déjerine (3) veut qu’elle soit exclusivement radiculaire ; van Gehuchten (4), qu’elle soit exclusivement segmentaire. Je crois que ces deux auteurs ont raison dans la partie affirmative et positive de leurs assertions, qui ne sont pas contradictoires.

Des faits positifs prouvent que la localisation médullaire peut être segmentaire . Pour la sensibilité (5), ces faits ont été observés dans la syringomyélie surtout, mais aussi dans la pachyméningite cervicale hypertrophique, les compressions de la moelle (Pott), les myélites (traumatique, transverse) et certains cas de tabes. — Pour la motilité, j-ai cité (6) un cas personnel de tremblement segmentaire dans la sclérose en plaques, des cas d’amyotrophie segmentaire de Crocq fils, van Gehuchten, Greeme Hammond, Marinesco, Joseph Collins et l’observation de Flatau (ancienne désarticulation de l’épaule). On y joindra les faits cités dans le travail de van Gehuchten et Nelis et notamment les observations faites par Sano, van Gehuchten et de Buck sur les moelles d’anciens amputés (7).

(1) Pour la moelle sacrée, je confonds la description en un seul symptôme, le syndrome radiculo-segmentaire.

(2) « Segmentaire » veut dire ici symptôme se distribuant « par segment de membre ».

(3) Déjerine. Traité de Pathol, génér. de Bouchard, t. V, 1901, p. 789 et 959.

(4) Van Gehuchten et Nelis. Journ. de neurol ., 1899, p. 301.

(5) Voir mes Leçons sur la distribution segmentaire des symptômes en séméiol. médull. Nouveau Montpellier médical, 1899.

(6) Anatomie clinique , p. 27.

(7) Voir aussi le très récent travail de de Neef. Rech. expériment. sur les localisations motrices médullaires chez le lapin et le chien. Le Névraxe, 1900, p. 69.

MAL. DE LA MOELLE ■ - 2e ÉDIT. 5

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Des faits non moins positifs prouvent que la localisation médullaire peut aussi être radiculaire. J’ai cité (1) notamment des faits démonstratifs de Déjerine et de van Gehuchten. On peut y joindre tous les documents contenus dans le dernier travail cité de Déjerine.

Donc, les deux localisations existent : cela dépend des cas.

Une question plus délicate est de savoir où siègent, dans la moelle, les centres radiculaires et les centres segmentaires. Pour les centres radiculaires, il faut sans hésitation les mettre dans les cornes antérieures, à l’entrée des racines antérieures (peut-être sont-ils même formés de centres spéciaux pour chaque muscle (2), comme le voudrait Sano). Quant aux' centres segmentaires, il est probable qu'ils sont aussi dans les cornes antérieures : les faits d’amyotrophie notamment semblent l’établir. Van Gehuchten les place plus spécialement dans le groupe postérolatéral de ces cornes antérieures.

Il v aurait donc à la fois dans les cornes antérieures le

neurone moteur d’émission et le dernier neurone de relais.

(1) Anatomie clinique , p. 28, note 8.

(2) Je crois qu’il faut même arriver à admettre trois groupements successifs des cellules antérieures : un premier groupement correspondant aux nerfs {type périphérique ) : à ce type appartiennent les polynévrites motrices, qui s’accompagnent toujours d’une certaine lésion cellulaire, un second groupement correspondant aux racines [type radiculaire ) et enfin un troisième groupement correspondant aux segments de membres [type segmentaire).

CONE MÉDULLAIRE