CHAPITRE IV

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Diagnostic de la Pleurésie.

La pleurésie affecte tous les âges , plus fréquente chez les enfants après l’âge de cinq ans, et chez l’adulte entre vingt et trente ans. Sur 99 cas relevés par MM. Oulmont et Monneret , il y avait 62 hommes et 37 femmes. Le froid doit être placé en tête des causes hygiéniques, soit qu’il provienne de l’atmosphère et des variations rapides observées dans certaines saisons , soit qu’il dépende de l’ingestion de boissons glacées. Les causes pathologiques comprennent les affections des voies respiratoires, une excavation tuberculeuse, un abcès, la gangrène du poumon, l’apoplexie et la déchirure du tissu pulmonaire, la pneumonie notamment. Le rhumatisme articulaire aigu est une cause de pleurésie , ainsi que les exan-

thèmes et la maladie de Bright.

La pleurésie est aiguë ou chronique, primitive ou secondaire; elle occupe toute l’étendue de la membrane séreuse ou quelques-unes de ses parties , les deux côtés à la fois ou un seul côté ; elle est simple ou compliquée , plus fréquente à droite qu’à gauche. Un de ses premiers effets

est la sécrétion d’une certaine quantité de sérosité plus ou moins chargée de fibrine , et des fausses membranes , de formes très-variables , se déposent sur la surface pleurale ; d’autres fois la sérosité contient du sang liquide ou en caillots , une matière purulente qui a la même composition chimique et la même structure microscopique que le pus formé au sein des autres tissus.

Après des symptômes précurseurs qui durent un , deqx ou plusieurs jours, ou brusquement, au bout de quelques heures, un frisson se déclare avec une douleur thoracique appelée point de côté , point pleurétique ; une chaleur intense suit, et un mouvement fébrile plus ou moins prononcé se développe. La concentration du pouls, dit M. Cruveilhier (1), m’a toujours paru être en raison directe de l’intensité de la douleur. Pulsûs duri -

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, T. XIII.

ties, dit Baglivi , est signum ferè infallibile pleurilidum. Le frisson et la chaleur peuvent se succéder alternativement pendant les trois ou quatre premiers jours. La fièvre est irrégulière, et présente le soir des paroxysmes bien marqués.

La douleur pleurétique offre des variétés innombrables quant à son intensité, à sa durée, à sa marche et à son siège. Très-faible, elle est quelquefois constituée par une sensation de poids et de constriction , et ne se réveille que pendant les inspirations profondes ou les efforts de toux. Dans d’autres cas, elle est très-vive, lancinante, comme si un trait acéré traversait la poitrine départ en part; elle devient intolérable sous l’influence du plus léger mouvement, et les malades n’osent ni parler ni respirer. D’ordinaire elle atteint rapidement son maximum pour décroître ensuite avec la fièvre, quelquefois elle cesse brusquement dès le second jour ; mais il arrive aussi qu’elle reste excessive jusqu’à la fin , ou qu’après avoir disparu, elle se fait sentir de nouveau avec une grande violence. M. Yalleix a constaté la douleur thoracique 40 fois sur 46 cas de pleurésie ; 27 fois sur 34 cas , elle correspondait au niveau ou au-dessous de l’un ou de l’autre sein, ou au niveau des attaches latérales du diaphragme. Pourquoi ce siège, se demande M. Cruveilhier? Pourquoi un seul point douloureux, alors que le travail morbide occupe toute l’étendue de la plèvre? Quelle est la cause de la douleur? Et il répond que la douleur étant le résultat du frottement de la plèvre costale contre la plèvre pulmonaire, et que ces frottements étant plus considérables au niveau de la partie inférieure du poumon que dans tout autre point , c’est là que doit surtout se manifester la douleur. M. Piorry place la douleur dans les nerfs des parois thoraciques, et l’explique par la sympathie. M. Chomei préfère avouer que le siège et la délimitation de ce phénomène ne sauraient jusqu’à présent être rapportés à aucune raison satisfaisante.

La douleur est augmentée par les mouvements , par l’inspiration , la toux, l’éternuement, par le décubitus sur le côté affecté et par la percussion .

Dans la première période de la maladie, les sujets reposent sur le dos, le tronc penché en avant ou sur le côté sain. Lorsque la douleur a

diminué et que l'épanchement devient de plus en plus considérable, le décubilus a lieu sur le côté malade. Il y a de la toux : une toux petite , comprimée , très-douloureuse, qui a , selon M. Chomel, quelque chose de spécial et presque de caractéristique dans son rhythme ; elle est plus ou moins fréquente, mais jamais quinteuse. L'expectoration est nulle ou simplement muqueuse , à moins d'une complication. La respiration est gênée dès le début, et la dyspnée s’accroît et diminue avec la douleur; plus tard , s’il se produit un épanchement, les troubles reparaîtront et suivront, dans leur progression ascendante et descendante , la quantité du liquide; ils pourront devenir très-graves, au point de menacer les malades d'asphyxie. La face est pâle, vultueuse ou violacée, l’angoisse affreuse. M. Trousseau s’est cru autorisé dans des cas de cette nature à donner issue à la sérosité par la ponction de la poitrine. La liberté des mouvements

respiratoires revient avec la résorption ou après l’évacuation de l’épanchement. Ne confondons pas les mouvements respiratoires avec les mouvements thoraciques; dans un cas, les mouvements de dilatation de la poitriae exaspèrent singulièrement le point de côté, et le malade reste immobile , rend ses inspirations courtes et fréquentes , uniquement pour étouffer la douleur ; dans l’autre, le thorax jouit de toute sa mobilité , et la respiration est pénible par la compression et l’affaissement des poumons. On a bien écrit que le côté affecté est immobile , et que les limites de cette immobilité établissent positivement les limites de la maladie ; mais M. Cruveilhier a démontré , le compas à la main , qu’à cet égard il n’a jamais trouvé de différence , soit entre les deux côtés du thorax, soit entre les divers points du même côté.

Mais arrivons aux signes physiques qui forment le trait distinctif du

diagnostic moderne pour les maladies de poitrine et des gros vaisseaux.

La poitrine est sonore à la naissance de la pleurésie ; elle devient mate

sous une percussion profonde pratiquée à la partie déclive de la cavité

pleurale , qui correspond au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate , à

sept ou huit centimètres environ en dehors des épines vertébrales, dès que

les premières gouttes du liquide commencent à s’accumuler. M. Damoiseau

assure que dans ce point on pouvait constater la présence d’un épanche-

ment de 90 , 60 et même 30 grammes (t). A mesure que l'épanchement augmente , dit cet auteur, la matité le suit , en décrivant des courbes em-* boîlées , irrégulièrement paraboliques, dont l’axe vertical correspond aux parties les plus déclives de la gouttière costale , et dont la moitié antérieure et la moitié postérieure sont fort inégales, l’une étant très-longue et l’autre très-courte, à mesure que le sommet de la courbe s’élève. La pé^ riode de décroissance et ta disparition complète du liquide s’annoncent par le retour de la sonorité dans l’ordre suivant : à la région sterno-claviculaire, le long de la gouttière vertébrale près de la racine des bronches et des parties supérieures aux parties inférieures, enfin, en dernier lieu, à la région sous-scapulaire. Le retrait du liquide, dit-il encore , et M. Piorry a confirmé ce résultat , n’est pas en général suivi de la sonorité pulmonaire dans son intégrité. Il s’établit ordinairement, sur les limites de la matité absolue, une série de nuances d’obscurité de son qui rendent très-difficile, et quelquefois même impossible, la délimitation exacte de la matité de l’épan? chement. Cela se rencontre surtout dans les deux tiers postérieurs des parois thoraciques , à cause des fausses membranes qui se déposent de préférence aux parties déclives et à cause de l’engouement bypostatique du poumon au-dessous des épanchements. Nous signalons cette particularité , qui peut occasionner de graves méprises.

L’auscultation donne le premier jour une diminution des bruits normaux de la respiration , sans altération aucune. On entend ensuite un bruit particulier pendant les deux temps de la respiration , qui ressemble à celui produit par le frottement de deux corps dépolis ou par le froissemeot d’un parchemin. Tous les observateurs sont d’accord sur l’existence de ce frottement pleural , ascendant et descendant; mais il revêt mille formes et peut simuler tous les râles bullaires, depuis le râle crépitant fin jusqu’au gargouillement à grosses bulles. Enfin , on obtient souvent le phénomène de la respiration trachéale ou bronchique et l’égophonie. Il ressort des recherches de M. Monneret que le souffle tubaire a existé 26 fois sur

(1) Recherches cliniques sur plusieurs points de diagnostic des épanchements pleurétiques, dans les Archives générales de médecine, T. III. — Du diagnostic et traitement de la pleurésie , 1845'.

39 pleurétiques , et qu'il se produit avec un épanchement de moyenne densité et peu considérable. L'égophonie consiste dans une résonnance particulière de la voix qui accompagne ou suit l'articulation des mots ; elle paraît être un écho de la voix du malade ; rarement elle s’introduit dans le tube , et presque jamais elle ne le traverse complètement. Elle se joint souvent à la bronchophonie, dans laquelle le timbre de la voix a quelque chose d’analogue à celui d’un porte-voix.

L’inspection de la poitrine, la palpation , la succussion peuvent, à leur tour, fournir des signes importants, sur lesquels nous n’avons pas besoin d’insister.

Ainsi, symptômes précurseurs , mouvement fébrile intense, douleur de côté, gêne de la respiration , toux saccadée, décubitus approprié, matité, frottement pleural, souffle tubaire, égophonie, hétéromorphies thoraciques , diminution ou absence de la vibration pectorale, fluctuation plus ou moins manifeste ; voilà les signes médicaux, plessimétriques et stéthos*copiques, qui servent au diagnostic de la pleurésie et des épanchements. Avec de l’attention , en ayant le soin de suivre pas à pas la marche de la maladie, en déterminant les points occupés par le cœur, le foie et la rate, il nous semble presque impossible de se tromper dans la majorité des cas.

Mais cependant combien de variétés dans l’expression des phénomènes morbides , suivant l’àge , le sexe , le tempérament , l’idiosyncrasie , la constitution médicale, etc.! Que d’espèces dans le même fait pathologique, et dans la pleurésie en particulier, où on a admis des pleurésies sèches , des pleurésies sanguines, séreuses, purulentes, des pleurésies latérales, médiastines , diaphragmatiques , interlobaires , des pleurésies mobiles ou enkystées! Avons-nous des signes certains propres à faire toujours reconnaître pendant la vie le siège exact de la maladie, la nature du liquide épanché ? Dans la pleurésie chronique , la douleur est nulle ou peu marquée, fugace, irrégulière, le mouvement fébrile manque presque entièrement, le décubitus n’a rien de spécial, la dyspnée ne se manifeste que lorsque les sujets se livrent à un exercice un peu violent, la toux est nulle ou rare , les fonctions digestives ne sont nullement troublées. Et les

complications élémentaires et organiques n’apportent-elles pas quelquefois du vague et de rincerlilude dans le diagnostic? N’y a-t-il pas des cas de pleurésie latente, dans lesquels il n’existe ni frisson, ni fièvre, ni point de côté, ni toux, ni dyspnée, à aucune époque de la maladie ? Il n’est pas très-rare, dit Laennec, de voir la douleur passer à l’autre côté de la poitrine sans qu’il y ait pour cela transport de l’inflammation ; quelquefois même , dès l’origine de la maladie , le point pleurétique est à droite et la pleurésie est à gauche. On a vu des malades , dit M. Andral , affectés d’un épanchement très-considérahie , ne présenter aucun trouble notable de la respiration. Si on nous objectait que nous prenons plaisir à réunir en un même faisceau les faits exceptionnels, et que d’ailleurs toute difficulté disparaît pour les médecins qui sont familiers avec les procédés d’investigation , nous répondrions avec Laennec que les pleurésies partielles très-peu étendues , que les pleurésies sans ou presque sans épanchement peuvent rester latentes , malgré les avantages de la percussion et

du stéthoscope ; nous répondrions avec M. Cruveilhier que les praticiens

les plus habitués à reconnaître , à deviner en quelque sorte la pleurésie , se trompent dans leur diagnostic. Ce sont des faits exceptionnels, ditesvous ; mais les pleurésies partielles sèches sont assez nombreuses et ne se révèlent qu’à l’autopsie; la pleurésie interlobaire, si commune chez les enfants, ne donne lieu qu’à des symptômes obscurs , peu tranchés, et ne peut être reconnue le plus souvent pendant la vie. La profondeur de la douleur sous le sternum suffira-t-elle pour diagnostiquer la pleurésie médiastine? Quelle que soit l’importance des différents signes attribués à la pleurésie diaphragmatique , n’oublions pas , dit M. Andral, que la plupart de ces phénomènes peuvent être aussi produits par l’inflammation d’un ou plusieurs des nombreux organes qui sont logés dans la partie supérieure de l’abdomen. D’un autre côté, il ne faut pas perdre de vue que la pleurésie diaphragmatique peut exister sans être annoncée par aucun symptôme caractéristique.

Les difficultés du diagnostic sont plus nombreuses qu’on ne pense , même dans la pleurésie costo-pulmonaire , et les cas obscurs seraient-ils exceptionnels , le praticien doit toujours se comporter comme s’il se

trouvait en présence de l’exception. L’amour de l’humanité, l’érudition, la docilité aux règles consacrées par le temps et par l’usage , l’expérience, la perspicacité , celle attention stante qui dirige l’oreille du médecin vers les interrogations sans cesse renaissantes d’un être sacré , c’est-à-dire du malade » n’exemptent pas de l’erreur , cette loi générale de la faiblesse de notre nature , et l’homme sage doit toujours s’attendre à des mécomptes , à des revers. Les affections les plus simples prennent quelquefois des masques si étranges , que notre profession est peut-être celle qui soumet l’âme aux plus rudes épreuves. Si nous avons quelques instants de satisfaction et de joie , ditM. Cruveilhier, par quels chagrins ces rapides moments de bonheur ne sont-ils pas rachetés î L’issue fâcheuse d’une maladie nous afflige quelquefois au point qu’on a vu plus d’un médecin souhaiter, avec Vésaîe, d’être à la place du cadavre qu’il avait sous les yeux. Le regret d’avoir porté un faux diagnostic , de n’avoir pas fait tout ce qu’il aurait été possible de faire ou d’avoir agi à contre-sens, la douleur des familles , toutes ces impressions, comme autant de pointes aiguës , percent le cœur: supplice inouï qu’on pourrait appeler la douleur du médecin!

Et dire pourtant que nous sommes forcés d’avouer que, malgré de persévérants efforts, l’organisation vivante, pressée, frappée, décomposée, retournée en tout sens, garde des secrets qui se dérobent toujours! Aveu bien triste , qui nous conduit à déclarer que l’existence actuelle ou antérieure d’un point de côté, la marche de la maladie , la plessimétrie et le stéthoscope ne peuvent pas toujours dissiper le voile de la vérité!